Cơ sở lý luận
Huyết áp là áp lực của máu tác động lên thành động mạch, giúp cung cấp máu nuôi dưỡng các mô trong cơ thể Đơn vị đo huyết áp thường được sử dụng là mmHg hoặc cmHg.
Huyết áp bao gồm hai thành phần:
+ Huyết áp tâm thu: nói lên khả năng bơm máu của tim
+ Huyết áp tâm trương: nói lên trương lực của động mạch để duy trì dòng máu chảy trong hệ thống mạch máu [9]
1.1.2 Định nghĩa và phân loại THA
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một người lớn được xác định là mắc tăng huyết áp (THA) nếu huyết áp tâm thu (HATT) đạt mức ≥140 mmHg, huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị huyết áp hàng ngày Ngoài ra, THA cũng có thể được chẩn đoán bởi bác sĩ ít nhất hai lần.
Bảng 1.1: Phân loại THA theo JNC VII (năm 2003)
Phân độ THA Huyết áp
Bảng 1.2: Phân loại THA ở Việt Nam hiện nay
THA độ 1:tăng HA nhẹ 140-159 90-99
THA độ 2:Tăng HA vừa 160-179 100-109
THA độ 3:Tăng HA nặng ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 55, nữ > 65) Ngoài ra, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 65, nữ < 55) cũng là yếu tố quan trọng Các yếu tố khác như béo phì, ít hoạt động thể lực, sang chấn tinh thần và nghiện rượu cũng góp phần vào nguy cơ mắc THA.
1.1.4 Cơ chế bệnh sinh THA
Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (THA) vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn THA động mạch thường đi kèm với những thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, chức năng thận, hệ thống Renin-angiotensin, cũng như các cơ chế huyết động và thể dịch khác.
Biến đổi về thể dịch: a) Hệ Renin – Angiotensin – Aldosterone (RAA)
Angiotensin II đóng vai trò quan trọng trong việc gây tăng huyết áp (THA) thông qua các thụ thể trong não, bên cạnh tác dụng ngoại vi Chất này được tổng hợp từ Angiotensinogene ở gan, qua quá trình chuyển hóa bởi Renin thành Angiotensine I và sau đó thành Angiotensine II, một chất gây co mạch và tăng cường sản xuất Aldosterone Sự phóng thích Renin được điều chỉnh bởi ba yếu tố: áp lực tưới máu thận, lượng natri từ ống lượn xa và hoạt động của hệ thần kinh giao cảm Việc thăm dò hệ RAA thường dựa vào định lượng Renin trong huyết tương, có thể thực hiện trực tiếp hoặc qua phản ứng miễn dịch, cùng với việc đo lường Angiotensine II.
Vasopressin (ADH) đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp (THA), với tác dụng trung ương làm giảm huyết áp thông qua việc tăng cường tính nhạy cảm của hệ thần kinh trung ương đối với phản xạ từ xoang động mạch cảnh và quai động mạch chủ Bên cạnh đó, vasopressin còn có tác dụng ngoại vi gây co mạch, cả trực tiếp và thông qua việc kích hoạt các sợi Adrenergic Chất Prostaglandin cũng góp phần vào cơ chế này.
Chất prostaglandin tác dụng trung ương làm THA, tác dụng ngoại vi làm giảm
HA d) Hệ Kalli – Krein Kinin (K.K.K)
Hệ kalli-Krein Kinin (K.K.K) đóng vai trò quan trọng trong bệnh tăng huyết áp (THA), bên cạnh đó, một số hệ thống như hệ Angiotensin trong não và các encephaline, cũng như hệ cường dopamine, có ảnh hưởng đến hoạt động của thụ cảm áp lực Các cơ chế điều hòa liên quan đến thụ cảm áp lực đã được nghiên cứu, đặc biệt là các thụ thể imidazolique ở trung ương và ngoại biên, từ những năm 80 với sự phát triển của thuốc huyết áp tác động lên thụ cảm imidazole, gây giãn mạch Đồng thời, vai trò của natri cũng được nhấn mạnh trong việc điều chỉnh huyết áp.
Chế độ ăn nhiều muối có thể dẫn đến tăng huyết áp (THA) do sự mất cân bằng natri trong cơ thể Dưới điều kiện bình thường, hormone và thận phối hợp để duy trì mức natri ổn định trong máu Tuy nhiên, khi lượng natri nạp vào vượt quá khả năng điều chỉnh, hiện tượng ứ natri xảy ra, dẫn đến việc giữ nước gia tăng Điều này làm cho hệ thống mạch trở nên nhạy cảm hơn với angiotensin và noadrenalin, ảnh hưởng đến sức khỏe tim mạch.
- Hệ thần kinh giải phóng ra quá nhiều catecholamin, dopamin, serotonin cũng làm THA
- Hệ thống thành mạch dày lên do sự phát triển quá nhiều collagen
- Prostaglandin E và F của thận là yếu tố chống THA tự nhiên nếu thiếu các chất này sẽ gây THA
- Yếu tố di truyền được chứng minh ở động vật còn ở người chỉ mới đánh giá yếu tố gia đình trong THA
1.1.4.2 THA thứ phát a) Bệnh về thận:
Bệnh thận ở nhu mô thận có thể dẫn đến tăng huyết áp thứ phát Cơ chế gây tăng huyết áp do thận liên quan đến thể tích lòng mạch, tăng hoạt động của hệ Renin-angiotensin-aldosterone, giảm sản xuất các chất giãn mạch như bradykinin và prostaglandin, cũng như giảm khả năng bất hoạt các chất giãn mạch và kém thải trừ natri, dẫn đến tình trạng giữ natri và gây tăng huyết áp Ngoài ra, tăng huyết áp cũng có thể do dị dạng động mạch thận.
Giảm tưới máu tới nhu mô thận do hẹp nhánh chính hoặc nhánh phụ động mạch thận kích hoạt hệ R.A.A, dẫn đến sự giải phóng Angiotensine II gây co mạch trực tiếp Ngoài ra, u tủy thượng thận cũng có thể là nguyên nhân hiếm gặp do khối u tế bào ưa crom sản xuất và phóng thích một lượng lớn catecholamine Cường Aldosteron và hội chứng Cushing cũng góp phần vào tình trạng này.
Angiotensine II kích thích sản xuất Aldosteron, dẫn đến việc giữ Natri và nước, làm tăng thể tích tuần hoàn và gây ra huyết áp cao (THA) Cường Aldosteron có thể do khối u hoặc quá sản vỏ thượng thận hai bên Hẹp eo động mạch chủ, thường xảy ra ở đoạn dưới nơi xuất phát động mạch dưới đòn trái, có thể gây THA ở chi trên trong khi làm giảm huyết áp ở chi dưới, với sự chênh lệch huyết áp giữa hai chi ≥ 30mmHg Ngoài ra, THA cũng có thể xảy ra ở phụ nữ mang thai.
Bệnh tăng huyết áp (THA) có thể trở nên nghiêm trọng hơn trong thời kỳ mang thai, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao cho cả mẹ và thai nhi, với 10% cho mẹ và 33% cho thai nhi Một trong những nguyên nhân phổ biến của THA thứ phát trong thai kỳ là do estrogen, khi hormone này kích thích hệ thống R.A.A, làm tăng tổng hợp Angiotensin và dẫn đến sự gia tăng Angiotensin II, từ đó cường Aldosteron thứ phát Ngoài ra, còn có nhiều nguyên nhân khác góp phần vào tình trạng này.
THA kết hợp với tăng kali máu, bệnh to đầu chi, tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp [2] [4]
1.1.5 Triệu trứng của bệnh THA
- Đa số người bệnh THA không có triệu trứng gì cho đến khi phát hiện ra bệnh
Một số triệu chứng không đặc hiệu có thể xuất hiện như đau đầu vùng chẩm và thái dương, hồi hộp, mệt mỏi, khó thở và mờ mắt Đo huyết áp là bước quan trọng nhất trong quá trình chẩn đoán Sử dụng máy đo huyết áp thủy ngân để có kết quả chính xác, đặc biệt chú ý đến chỉ số huyết áp tâm thu tương ứng với pha 1.
Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên) huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập)
- Các dấu hiệu lâm sàng khác:
Người bệnh có thể béo phì, mặt tròn, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ
Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái
Khám bụng phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận,phồng động mạch chủ, thận to, thận đa nang
Khám thần kinh có thể phát hiện tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ [2] [4]
Máu: ure, creatinin, điện giải đồ, cholesteron,glucose, acid uric trong máu
Nước tiểu: protein, hồng cầu
Soi đáy mắt, điện tim, Xquang, siêu âm ổ bụng, siêu âm tim…
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA trên thế giới
Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch toàn cầu Nhiều nghiên cứu lớn đã chứng minh rằng việc điều trị THA có thể giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, biến chứng và tử vong do các vấn đề tim mạch Mặc dù hiện nay có nhiều loại thuốc hạ huyết áp hiệu quả và các hướng dẫn điều trị từ WHO, tỷ lệ tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp.
Một số nghiên cứu cho thấy rằng tuân thủ thuốc kém không nhất thiết liên quan đến hiệu quả điều trị tăng huyết áp (THA) Chẳng hạn, Nuesch và cộng sự không phát hiện sự khác biệt về tỷ lệ kiểm soát huyết áp giữa nhóm bệnh nhân tuân thủ tốt và kém, cho thấy rằng các yếu tố khác có thể ảnh hưởng nhiều hơn đến việc kiểm soát huyết áp Tuy nhiên, nghiên cứu này không đề cập đến tác động của các tác dụng phụ trong quá trình điều trị và không nhấn mạnh lợi ích của việc giám sát tuân thủ điều trị để cải thiện kiểm soát huyết áp Nghiên cứu của Wetzels và cộng sự cũng đã tổng quan về vấn đề này.
Nghiên cứu về thuốc điều trị tăng huyết áp (THA) cho thấy không có mối liên hệ rõ ràng giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp Tuy nhiên, các thử nghiệm được phân tích chủ yếu sử dụng phương pháp giám sát điện tử, khiến bệnh nhân biết rằng họ đang được theo dõi, từ đó có thể cải thiện mức độ tuân thủ và kiểm soát huyết áp Thêm vào đó, một số nghiên cứu chỉ ra rằng huyết áp của nhóm bệnh nhân THA kháng trị cũng được cải thiện mà không cần thay đổi phác đồ điều trị khi họ nhận thức được việc tuân thủ đang được theo dõi.
Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp (THA) cần ít nhất hai loại thuốc, trong khi khoảng 30% cần ba loại thuốc hoặc nhiều hơn Tuy nhiên, một nửa số bệnh nhân ngừng điều trị trong vòng một năm sau khi được chẩn đoán, và chỉ có một nửa tuân thủ điều trị Sự tuân thủ này bị ảnh hưởng bởi lựa chọn thuốc, bệnh lý kết hợp và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế Nhiều khảo sát chỉ ra rằng 75% bệnh nhân THA không đạt được huyết áp tối ưu, với nguyên nhân thất bại phức tạp do không phát hiện sớm, tuân thủ điều trị không đầy đủ, thiếu sự hướng dẫn từ bác sĩ và các liệu pháp chưa đầy đủ.
Giá thành của liệu pháp dùng thuốc có thể giảm bằng cách lựa chọn thuốc giá rẻ và thuốc có tên gốc Đối với bệnh nhân tăng huyết áp (THA) có nguy cơ cao, ưu tiên sử dụng thuốc là cần thiết, sau đó mới đến bệnh nhân có nguy cơ trung bình, đặc biệt ở những khu vực có nguồn thuốc hạn chế Đối với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp, quyết định sử dụng thuốc hay chỉ theo dõi nên dựa vào ước tính nguy cơ tim mạch hoặc sự lựa chọn của bệnh nhân.
Một nghiên cứu của Yu-Pei và Ying-Hsiang (2007) cho thấy tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị tăng huyết áp (THA) ở người cao tuổi tại Taiwan City chỉ đạt 57,6% Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ bao gồm giới tính, liều dùng hàng ngày, thu nhập thấp, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và tác dụng phụ Tại Việt Nam, tình hình tuân thủ sử dụng thuốc điều trị THA cũng rất đáng lo ngại, đặc biệt khi tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng do sự phát triển kinh tế THA thường diễn biến âm thầm với triệu chứng nghèo nàn, dẫn đến nhiều bệnh nhân chủ quan không uống thuốc hoặc tự điều trị, làm giảm hiệu quả điều trị.
Nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự cho thấy, trong số 818 người dân trên 25 tuổi sống tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam bị tăng huyết áp (THA), chỉ có 94 người (11,5%) đang sử dụng thuốc điều trị, với tỷ lệ điều trị hiệu quả chỉ đạt 19,1% Hơn nữa, nghiên cứu năm 2002 của cùng tác giả chỉ ra rằng THA ở người trẻ tuổi thường bị bỏ qua hơn so với người cao tuổi, mặc dù việc điều trị ở nhóm này có thể đạt hiệu quả cao hơn.
Nghiên cứu của Bùi Thị Hà tại Hải Phòng cho thấy chỉ 12,62% bệnh nhân tăng huyết áp (THA) thực hiện điều chỉnh lối sống, trong khi chỉ có 5,85% tuân thủ điều trị Đáng chú ý, 64,62% bệnh nhân không điều trị mặc dù biết mình bị THA, và 29,54% có điều trị nhưng không uống thuốc đều đặn Nguyên nhân chính dẫn đến việc bỏ thuốc hoặc không uống thuốc là do thiếu kiến thức (68,95%), vấn đề kinh tế (20,92%), và sự hỗ trợ từ cán bộ y tế (8,17%) Chỉ có 1,58% bệnh nhân sở hữu máy đo huyết áp.
HA 34,75% biết nên duy trì HA