ĐẶ T V ẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa bụng, với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu, gây khó khăn trong chẩn đoán Mặc dù hiện nay có nhiều phương tiện hỗ trợ chẩn đoán hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ, nhưng vẫn có nguy cơ bỏ sót các trường hợp VRT không có triệu chứng điển hình Điều này dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa.
Viêm ruột thừa là bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến cả nam và nữ ở mọi lứa tuổi, chiếm 60-70% các trường hợp cấp cứu về bụng Tỷ lệ mắc bệnh trong suốt cuộc đời dao động từ 6-9% Tại Pháp và Mỹ, hàng năm có khoảng 250.000-300.000 ca phẫu thuật cắt ruột thừa, chiếm 43% trong tổng số trường hợp cấp cứu bụng Theo thống kê, tần suất viêm ruột thừa ở châu Âu là 2-3/1000 dân số, trong khi tại Việt Nam, tỷ lệ này đạt 40-45% trong các ca mổ cấp cứu.
Viêm ruột thừa, được biết đến từ thế kỷ XVI, đã được Pitz R, giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston, báo cáo lần đầu tiên vào thế kỷ XIX và đề xuất tên gọi cho bệnh Đây là nguyên nhân phổ biến nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa, với tỷ lệ viêm ruột thừa ở Pháp từ 40 đến 60 trường hợp trên 100.000 dân và khoảng 1% các ca phẫu thuật tại Mỹ Tại Việt Nam, viêm ruột thừa chiếm 53,38% ca mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức Bệnh hiếm gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, thường gặp nhất ở thanh thiếu niên và giảm dần theo độ tuổi, nhưng vẫn có thể xảy ra ở người già Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3 và giảm dần ở người già còn 1/1 Thống kê cho thấy tỷ lệ viêm ruột thừa cấp đã giảm trong những năm gần đây và tỷ lệ tử vong thấp, với nghiên cứu tại bệnh viện Royal Peeth - Australia ghi nhận tỷ lệ tử vong chỉ 0,1%.
Nghiên cứu trong 10 năm (1996) cho thấy tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa là 0,29% Mặc dù Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, nhưng theo số liệu từ bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 1974 - 1978, viêm ruột thừa cấp chiếm trung bình 35,7% tổng số ca cấp cứu ngoại khoa Tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm 1998, tỷ lệ này lên tới 52% trong các ca cấp cứu bụng Viêm ruột thừa cấp có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở nhóm tuổi từ 11 đến 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65 tuổi.
Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho viêm ruột thừa (VRT), với tỷ lệ hồi phục cao sau phẫu thuật Tuy nhiên, nếu không được điều trị kịp thời, ruột thừa có thể vỡ, dẫn đến biến chứng nghiêm trọng và nguy cơ tử vong Kỹ thuật cắt ruột thừa qua đường mổ Mc-Burney, được Mc-Burney giới thiệu vào tháng 9 năm 1889, đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm ruột thừa cấp Mặc dù có nhiều nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng và kết quả phẫu thuật, nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu tập trung vào chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ruột thừa, tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Ninh Giang năm 2018” với hai mục tiêu chính.
1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại Bệnh viện Đa Ninh Giang năm 2018.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại Bệnh viện Đa Khoa Ninh Giang, cần triển khai một số giải pháp hiệu quả Trước hết, đội ngũ y bác sĩ cần được đào tạo thường xuyên về kỹ thuật chăm sóc hậu phẫu và quản lý đau Thứ hai, bệnh viện nên cải thiện cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế, đảm bảo môi trường sạch sẽ và an toàn cho bệnh nhân Thứ ba, việc tăng cường giao tiếp giữa nhân viên y tế và bệnh nhân sẽ giúp nâng cao sự hài lòng và giảm lo âu cho người bệnh Cuối cùng, việc theo dõi và đánh giá định kỳ chất lượng chăm sóc cũng rất quan trọng để kịp thời điều chỉnh và cải tiến quy trình chăm sóc.
C ơ sở lý lu ậ n và th ự c ti ễ n
Cơ sở lý lu ậ n
2.1.1 Giải phẫu ruột thừa a Bệnh học:
Viêm ruột thừa là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa phổ biến, thường gặp ở người trẻ và cần được điều trị kịp thời tại các bệnh viện Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này thường là do sự phì đại của các nang bạch huyết, sự ứ đọng của sạn phân trong lòng ruột thừa, hoặc sự hình thành bướu tại ruột thừa và thành manh tràng.
Tắc nghẽn trong lòng ruột thừa là nguyên nhân chính dẫn đến viêm ruột thừa, làm tăng áp lực và ngăn cản lưu thông máu, từ đó tạo điều kiện cho vi khuẩn tấn công và gây nhiễm trùng Giai đoạn đầu của viêm ruột thừa biểu hiện qua sự sung huyết của mạch máu dưới thanh mạc, khiến thanh mạc dày lên và có dấu hiệu đỏ Tiếp theo, sự gia tăng neutrophil dẫn đến mưng mủ quanh thanh mạc, hình thành áp-xe ở thành ruột thừa và xuất hiện các nốt hoại tử Các biến chứng nghiêm trọng của viêm ruột thừa bao gồm viêm phúc mạc, áp-xe ruột thừa, tắc mạch và hoại tử ruột thừa.
Ruột thừa lần đầu tiên xuất hiện trong quá trình phát triển của phôi thai vào tuần thứ 8 của thai kỳ, với hình dạng như một chỗ nhô lên ở phần cuối của manh tràng.
- Ruột thừa là phần thoái hóa của manh tràng
Ruột thừa là một ống dài từ 3-13 cm, nối với manh tràng qua lỗ ruột thừa có van đậy Vị trí của ruột thừa nằm dính với phần đầu manh tràng của ruột già, cách góc hồi manh tràng khoảng 2-3 cm Gốc của ruột thừa nằm tại điểm hội tụ của ba dải cơ dọc trên ruột già, là điểm giữa của đoạn thẳng nối từ gai chậu trước trên đến rốn, với tỷ lệ 1/3 ngoài và 2/3 trong.
Hình 1 Xác định điểmMc–Burney 2.1.2 Định nghĩa:
Ruột thừa là một bộ phận nhỏ hình dạng giống ngón tay cái, nằm ở phía dưới bên phải bụng, với 90% vị trí của nó ở hố chậu phải Ruột thừa có một đầu bịt kín và một đầu thông với manh tràng, đoạn đầu tiên của ruột già Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn do sỏi phân, phì đại tổ chức bạch huyết hoặc dị vật, ruột thừa sẽ sưng lên và nhiễm trùng, dẫn đến tình trạng viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa phổ biến, thường khởi phát với cơn đau từ vùng quanh rốn và di chuyển xuống bụng dưới bên phải Nhiều người tự chẩn đoán tại nhà, dẫn đến nhầm lẫn và không điều trị kịp thời, làm bệnh nặng hơn và có thể đe dọa tính mạng.
Hình 2 Vị trí ruột thừa
Viêm ruột thừa có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi
Hiếm khi xảy ra 11.000 g/l, bạch cầu đa nhân > 80%, và CRP (C-reactive protein) tăng 4-6 lần so với mức bình thường, thường > 10 mmol/dl, cho thấy có khả năng biến chứng Siêu âm bụng là phương pháp an toàn để chẩn đoán viêm ruột thừa, với kết quả dương tính khi kích thước ruột thừa > 6 mm theo đường kính ngang, nếu không thể ép ruột thừa theo chiều trước sau Hình ảnh siêu âm cũng giúp phân biệt viêm ruột thừa với các bệnh lý khác có triệu chứng tương tự, như viêm hạch bạch huyết quanh ruột thừa.
Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp bằng siêu âm có độ nhạy từ 78-96% và độ đặc hiệu từ 85-98% Chụp phim bụng thẳng không hữu ích trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, trong khi X-quang đại tràng cản quang không có giá trị chẩn đoán Các phương pháp hình ảnh khác như CT scan và MRI được chỉ định khi siêu âm và dấu hiệu lâm sàng khó chẩn đoán, đặc biệt trong trường hợp có nhiều bệnh phối hợp CT scan là phương pháp chẩn đoán ưa thích với độ nhạy hơn 95%, cho thấy hiện tượng mất tương phản và dấu hiệu trương nở của ruột thừa Siêu âm cũng rất hữu ích trong việc thăm dò nguyên nhân phụ khoa gây đau bụng ở phụ nữ mang thai, vì CT scan không phải là lựa chọn hàng đầu trong trường hợp này Chẩn đoán phân biệt phụ thuộc vào ba yếu tố chính.
- Vị trí giải phẫu của ruột thừabị viêm.
- Giai đoạn viêm: viêm đơn thuần hay đã vỡ.
- Tuổi và giới của bệnh nhân.
Nếu bạn nghi ngờ bị viêm ruột thừa cấp, không nên tự điều trị tại nhà Hãy ngay lập tức liên hệ với bác sĩ hoặc đến phòng cấp cứu, vì phương pháp điều trị duy nhất cho tình trạng này là phẫu thuật cấp cứu.
Viêm ruột thừa nếu để lâu có thể dẫn đến vỡ ruột thừa hoặc hình thành áp-xe, gây ra tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng trong ổ bụng và làm phức tạp quá trình điều trị Điều này không chỉ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng mà còn có thể đe dọa tính mạng Do đó, khi có dấu hiệu viêm ruột thừa, cần đến ngay bệnh viện để được khám và điều trị kịp thời Phương pháp điều trị chính cho viêm ruột thừa thường là cắt bỏ phần ruột thừa bị viêm, có thể thực hiện qua hai hình thức phẫu thuật khác nhau.
Phẫu thuật mở viêm ruột thừa là phương pháp điều trị truyền thống, trong đó bác sĩ loại bỏ ruột thừa bị viêm qua một vết rạch lớn ở bụng dưới bên phải Phương pháp này cũng được sử dụng để kiểm tra cấu trúc bên trong khoang bụng, thường được gọi là mở bụng thăm dò.
Phẫu thuật mở viêm ruột thừa được chỉ định thay thế trong những trường hợp người bệnh không thể phẫu thuật nội soi:
Người bệnh đã từng phẫu thuật mở ổ bụng trước đây
Trong phẫu thuật mở viêm ruột thừa, bệnh nhân sẽ được gây mê toàn thân để đảm bảo thư giãn hoàn toàn Bác sĩ sẽ thực hiện một vết rạch khoảng 2 - 3 inch ở bụng dưới bên phải, sau đó xác định vị trí ruột thừa và cắt bỏ nó cùng với các mô xung quanh bị tổn thương Sau khi kiểm tra kỹ lưỡng khu vực xung quanh để đảm bảo không có dấu hiệu hư hỏng hay nhiễm trùng, bác sĩ sẽ tiến hành đóng vết mổ Để ngăn ngừa nhiễm trùng, vết mổ sẽ được băng lại bằng băng vô trùng Toàn bộ quá trình phẫu thuật kéo dài khoảng 1 tiếng nếu không có biến chứng xảy ra.
Những triệu chứng này có thể là dấu hiệu của tình trạng nhiễm trùng cần được xử lý ngay.
So với phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở viêm ruột thừa có thời gian phục hồi lâu hơn và người bệnh thường cảm thấy đau nhiều hơn sau phẫu thuật Do đó, phẫu thuật nội soi hiện đang được ưa chuộng hơn Tuy nhiên, trong những trường hợp như ruột thừa bị vỡ hoặc bệnh tiến triển nặng, phẫu thuật mở lại là giải pháp phù hợp nhất.
Phương pháp phẫu thuật mở cắt ruột thừa bao gồm việc bác sĩ thực hiện một vết rạch dài khoảng 5 - 10 cm ở vùng bụng dưới bên phải để loại bỏ ruột thừa và sau đó khâu lại vết mổ Các trường hợp được chỉ định phẫu thuật mở thường liên quan đến tình trạng nghiêm trọng của bệnh nhân.
Bụng sưng quá to, ảnh hưởng tới tầm nhìn của bác sĩ phẫu thuật
Đã tiến triển thành viêm phúc mạc
Người bệnh đã từng phẫu thuật ở bụng nhiều lần trước đây
Hình 3: Phẫu thuật mở viêm ruột thừa
Với một số trường hợp không thể phẫu thuật nội soi, phẫu thuậtmở là phương pháp được lựa chọn:
Ruột thừa bị vỡ và hình thành một khối u được gọi là khối ruột thừa
Người bệnh đã từng phẫu thuật mở ổ bụng trước đây.
Bác sĩ sẽ tạo một vết rạch lớn ở vùng bụng phía dưới bên phải để cắt bỏ ruột thừa.
Th ự c tr ạng chăm sóc ngườ i b ệ nh ph ẫ u thu ậ t m ở viêm ru ộ t t ạ i Khoa Ngo ạ i
Đề xu ấ t các gi ải pháp
Đối với bệnh viện
- BV cần tạo môi trường làm việc thoải mái; khích lệ, động viên khuyến khích ĐD kịp thời, truyền cảm hứng và lòng yêu nghề cho ĐD.
- Cung cấp đầy đủ các trang thiết bị cần thiết cho GDSK như: máy chiếu, tờ rơi, bảng, bút dạ…
- BV cần có chính sách phù hợp, chế tài thưởng, phạt rõ ràng
- Nâng cao tinh thần thái độ quy tắc ứng xử của NVYT tạo môi trường thân thiện giữa người bệnh và NVYT
- BV đầu tư xây dựng cơ sở hạ tầng duy trì môi trường xanh sạch đẹp tiến tới bệnh viện vệ sinh
- Đầu tư cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị y tế, phát triển chuyên môn kỹ thuật mới phục vụ công tác KCB.
Để nâng cao chất lượng dịch vụ, cần tăng cường nhân lực cho đội ngũ điều dưỡng Cần tạo điều kiện thuận lợi và lập kế hoạch cho các điều dưỡng viên tham gia các lớp đào tạo ngắn hạn chuyên ngành tại Bệnh viện Bạch Mai.
- ĐDT khoa tăng cường công tác tập huấn, huấn luyện, đào tạo lại, đào tạo tại chỗ cho ĐD cả về kiến thức và thực hành.
- ĐDT khoa tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chăm sóc,thay băng của ĐD
- Khoa cần xây dựng nội dung GDSK về bệnh viêm ruột thừa và có những buổi truyền thông GDSK về bệnh viêm ruột thừa dành cho NB.
4.3 Đối với nhân viên điều dƣỡng khoa:
- Luôn có tinh thần học tập vươn lên: nắm vững các bước trong chăm sóc thay băng và chăm sóc ống DL ổ bụng.
Để đảm bảo quy trình thay băng và vệ sinh cá nhân đúng cách, cần có hướng dẫn chi tiết nhằm tránh các biến chứng có thể xảy ra do người nhà bệnh nhân thiếu kiến thức Việc chăm sóc đúng cách không chỉ giúp vết thương mau lành mà còn bảo vệ sức khỏe tổng thể của bệnh nhân Hướng dẫn cần bao gồm các bước cụ thể trong việc thay băng, giữ gìn vệ sinh và theo dõi tình trạng vết thương để phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường.
Để thực hiện tốt kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật mổ mở VRT, việc thường xuyên tự cập nhật kiến thức và duy trì tinh thần học tập vươn lên là rất quan trọng.
K Ế T LU Ậ N ……………………………………………………………………… 31 TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O
5.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa Khoa Ninh Giang.
–Tình trạng đau sau mổ: giảm nhiều từ 74,3% xuống còn 0% trong 72 giờ đầu sau mổ, thời gian đau trung bình là 1,7 ngày
– Tình trạng nhiễm trùng sau mổ: đa số các BN không bị nhiễm trùng vết mổ (97,1%)
- Thời gian trung tiện sau mổ: 77,92% BN có trung tiện sau 12 – 24 giờ sau mổ, thời giantrung tiện sớm nhất là 15,7 giờ
– Chế độ ăn: 71,4% BN được chỉ định chế độ ăn từ 12 –24 giờ sau mổ
– Chế độ vận động: 57,1% BN được hướng dẫn vận động nhẹ nhàng tại giườngtừ 12 – 24 giờ sau mổ
–Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện trung bình là 5,5 ngày ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 13 ngày, 50% BN được xuất viện trước 7 ngày
- Biến chứng sau mổ: 1 BN (2,1%) mắc biến chứng áp xe tồn đọng, hiện chưa phát hiện trường hợp có biến chứng muộn sau mổ (tắc ruột)
5.2 Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mở viêm ruột thừa tại khoa ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đa Khoa Ninh Giang
- Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đauvà chảy máu của người bệnh trong hai tuần đầu sau phẫu thuật để can thiệp kịp thời
Đào tạo thường xuyên cho cán bộ y tế về kỹ năng giao tiếp với người bệnh là rất quan trọng Đồng thời, việc xây dựng quy trình chăm sóc người bệnh phẫu thuật mổ mở ruột thừa theo 5 bước (Nhận định, chẩn đoán, lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch, đánh giá) sẽ giúp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc và điều trị.
Để thực hiện tốt kỹ thuật chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật mổ mở VRT, việc thường xuyên tự cập nhật kiến thức và duy trì tinh thần học tập vươn lên là rất quan trọng.
- Lập chương trình đào tạo thường xuyêncho điều dưỡng để họ có thời gian chăm sóc toàn diện hơn.
- Nâng cao trình độ chuyên môn cao cho điều dưỡng trẻ tuổi.