CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở thực tiễn
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thành lập từ năm 1906, hiện là trung tâm ngoại khoa lớn nhất Việt Nam với 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ, 26 khoa lâm sàng và gần 2.300 cán bộ Năm 2020, bệnh viện đã thực hiện 56.030 ca mổ, chủ yếu là các ca phẫu thuật phức tạp Là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối tại khu vực phía Bắc, bệnh viện thường xuyên tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng cần phẫu thuật hoặc chuyển từ tuyến dưới lên.
Khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng tại Bệnh viện là một đơn vị lớn với 53 cán bộ và nhân viên, cùng 81 giường bệnh, 2 phòng mổ và 2 phòng khám chuyên khoa Khoa chuyên tiếp nhận và điều trị bệnh nhân mắc các bệnh lý và chấn thương liên quan đến ổ bụng, bao gồm cả những trường hợp biến chứng sau mổ viêm phúc mạc được chuyển từ tuyến dưới lên.
Năm 2020, khoa đã thực hiện phẫu thuật cho 1.018 bệnh nhân theo kế hoạch và 387 bệnh nhân trong trường hợp cấp cứu Đặc biệt, nhiều bệnh nhân gặp phải các vết thương phức tạp như rò tiêu hóa, vết thương lóc da lớn do tai nạn, và vết thương nhiễm trùng sau mổ viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng với rò dịch tiêu hóa.
Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:
1 Họ và tên người bệnh : Phùng Văn B
6 Địa chỉ : Thị trấn Thổ Tang- Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc
8 Lý do vào viện : Bệnh viện tỉnh chuyển tuyến do Sốc nhiễm trùng sau mổ viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng ngày thứ nhất
9 Chẩn đoán : Sau mổ viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại tràng sigma ngày thứ nhất
10 Hoàn cảnh bản thân và gia đình: Khá
+ Bản thân: Chưa phát hiện các bệnh mãn tính như cao huyết áp, đái tháo đường và bệnh lý tim mạch
+ Dị ứng: Không có cơ địa dị ứng với thời tiết, đồ ăn lạ và chưa phát hiện dị ứng các loại thuốc từ trước đến nay
+ Gia đình: Khỏe mạnh không ai mắc bệnh
Vào ngày 30/06/2021, bệnh nhân nhập viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc với triệu chứng bụng chướng và đau vùng thượng vị Sau khi thăm khám, bệnh nhân được chẩn đoán thủng tạng rỗng và đã trải qua phẫu thuật cắt túi thừa đại tràng sigma, đồng thời tạo hậu môn nhân tạo Sau mổ, bệnh nhân được duy trì Noradrenalin 0.1mcg/kg/ph và chuyển sang hồi sức tích cực Vào ngày điều trị thứ nhất, bệnh nhân có bụng mềm nhưng vẫn chướng, được an thần và thở máy, tuy nhiên vết mổ bị thấm nhiều và nề, dẫn đến việc chuyển đến Bệnh viện Việt Đức để tiếp tục điều trị vào lúc 13 giờ ngày 01/07/2021.
Chẩn đoán: Sau mổ viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại tràng sigma ngày thứ nhất
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ Glasgow 15 điểm
- Thể trạng: Trung bình, nặng 55 kg, cao 167 cm, BMI: 19.7
+ NB Đau bụng, đau vết mổ, chướng bụng, không buồn nôn và không nôn NB chưa trung tiện Tiểu qua sonde không buốt
+ Người bệnh nhịn ăn uống, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch
+ NB mệt mỏi, không ngủ được 4 tiếng/ ngày
- Bụng chướng, đau khắp bụng, Phản ứng thành bụng (+), không có cảm ứng phúc mạc
Vết mổ dài 25 cm thấm dịch, khâu chỉ thưa và đóng bụng 2 lớp Sonde dạ dày đúng vị trí với dịch màu nâu, có 5 dẫn lưu ổ bụng: 2 dẫn lưu ở hố chậu phải, 2 ở mạn sườn bên phải và 1 ở mạn sườn trái với ít dịch màu vàng Hậu môn nhân tạo có ít phân và khí, đầu ruột đưa ra ngoài hồng ấm Sonde tiểu cho nước tiểu vàng trong, bệnh nhân thở oxy qua kính mũi với lưu lượng 3 lít/phút.
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều, lồng ngực vững
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường
- Tâm thần kinh: Bình thường
- Tai- Mũi- Họng: Bình thường
- Răng- Hàm - Mặt: Bình thường
- Cơ- Xương- Khớp: Khung chậu vững- tứ chi không biến dạng, không liệt
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
2.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: Hồng cầu: 3,73 T/L, Huyết sắc tố: 128 g/L, Hematocrit: 0,32 L/L Tiểu cầu: 489 G/L Số lượng bạch cầu: 11,6 G/L
- Sinh hóa máu: Urê: 9,12 mmol/l, Creatine: 122,05 mol/l, Glucose: 18,05 mmol/l, SGOT: 22,99U/L, SGPT: 10,25 U/L, Bilirubine:
- Siêu âm ổ bụng: (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang) Ổ bụng chứa nhiều hơi, hạn chế đánh giá, sơ bộ thấy:
Gan có kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô gan hai bên có vài nang nhỏ đường kính dưới 5 mm và không phát hiện khối khu trú bất thường Đường mật trong gan và ống mật chủ không bị giãn, không có sỏi.
Túi mật có thành mỏng và không căng, với phần thân dày nhất đạt 6 mm Dịch mật trong túi không có sỏi, và tĩnh mạch cửa có kích thước bình thường, không có huyết khối.
+ Lách: nhỏ, dọc lách 46 mm, nhu mô đều không thấy bất thường
+ Tụy: Nhu mô kích thước bình thường, ống tụy không giãn
Thận phải có kích thước và nhu mô bình thường, không có dấu hiệu giãn nở ở đài bể thận và không có sỏi Tuy nhiên, thận phải có một số nang nhỏ với đường kính 8 mm Niệu quản cũng không bị giãn và không có sỏi xuất hiện.
Thận trái có kích thước và nhu mô bình thường, không có dấu hiệu giãn đài bể thận hay sự hiện diện của sỏi Tuy nhiên, có một số nang nhỏ với đường kính 6 mm Niệu quản cũng không giãn và không có sỏi.
+ Bàng quang thành nhẵn, có đầu sonde tiểu, không có sỏi Tiểu khung không có khối, có sonde dẫn lưu
+ Khoang Morrison, khoang lách thận và túi cùng Douglas không có dịch
Nhiều dịch tự do ổ bụng và khí, dịch không đồng nhất kích thước chỗ dày nhất 39 mm Dịch khoang màng phổi phải dày 40 mm, bên trái dày 27 mm
KL: Hình ảnh khí và dịch tự do ổ bụng, dịch màng phổi phải và màng phổi trái
Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ổ bụng cho thấy hình ảnh ổ dịch và khí khu trú gần đầu trên mỏm cụt đại tràng sigma, kèm theo thâm nhiễm và ít dịch rải rác ở mạc treo, mạc nối, cạnh đại tràng, quanh gan và cạnh sonde dẫn lưu Thành quai ruột tại vị trí hậu môn nhân tạo và manh tràng có dấu hiệu dày nhẹ Ngoài ra, phát hiện vài túi thừa đại tràng lên, cần theo dõi bệnh cơ tuyến túi mật, cùng với nang thận phải, nang gan, và lách nhỏ Có dịch màng phổi kèm xẹp đáy phổi hai bên, cùng với vài ổ tổn thương kính mờ nhỏ ở phổi trái cần theo dõi viêm.
- X quang phổi: Phổi 2 bên sáng đều, không thấy khối, nốt mờ bất thường
2.2.5 Các thuốc dùng cho người bệnh:
Meronem 1 g x 3 lọ pha mỗi lọ với Nacl 0.9% vừa đủ 50 ml SE trong 2h, chia 3 cách 8h
NatriClorid 0,9 % 100ml x 3chai pha meronem chia 3
Metronidazol Kabi 500 mg/ 100 ml x 2 lọ truyền tĩnh mạch chia 2 lần
Glucose 5 %/ 500 ml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút
Scilin R 400UI/10 ml x 0.04 lọ pha mỗi chai Glucose 5 % 8 UI
NatriClorid 0,9 % 500ml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút
Kali clorid 10%, 5 ml x 2 ống pha truyền NaCl
Calci Clorua 10% 5 ml x 4 ống pha truyền NaCl
Aminoplasmal 10%, 500 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/ phút
2.3 Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc vết thương
Chúng tôi có lập kế hoạch chăm sóc vết thương cho người bệnh từ khi vào viện như sau:
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt, thể trạng trung bình BMI.7
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/ phút, HA: 140/0 mmHg, Nhiệt độ: 36 0 7C, Nhịp thở: 18 lần/ phút có oxy hỗ trợ 3 lít/ phút
7 Ghi chép hồ sơ bệnh án
5 Chế độ dinh dưỡng và vận động sau mổ
1 Kiểm soát huyết động và đường huyết
2 Kiểm soát đau sau mổ
- Người bệnh đau vết mổ vừa (VAS: 4 điểm), bụng mềm, chướng, NB chưa trung tiện
Vết mổ dài 25 cm trên và dưới rốn có 10 mũi chỉ khâu thưa, thấm nhiều dịch tiết màu vàng Vùng xung quanh vết mổ chân chỉ có hiện tượng sưng nề nhưng không có mùi hôi Ngoài ra, có 5 dẫn lưu ổ bụng được đặt để kiểm soát dịch tiết.
Bài viết mô tả tình trạng dẫn lưu tại vùng hố chậu phải và mạn sườn bên phải với lượng dịch tiết ít Hậu môn nhân tạo có hiện tượng ra ít dịch hồng, trong khi đầu ruột được đưa ra ngoài có màu hồng ấm Đồng thời, sonde tiểu cho thấy nước tiểu có màu vàng trong.
- Xét nghiệm sinh hóa máu ngày 1/7 kết quả: Glucose: 18.05 mmol/l, Ure: 9.12 mmol/l, Creatinin: 122.05 umol/l, Calci toàn phần: 1.66 mmol/l
+ Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nhiễm khuẩn, nhiễm độc
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc
+ Nguy cơ chậm quá trình liền thương do đường huyết cao
* Lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc vết thương
- Kiểm soát về huyết áp và đường huyết
Người bệnh được theo dõi và chăm sóc cấp II tại phòng cấp cứu dành cho bệnh nhân nhiễm khuẩn Việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn được thực hiện 3 giờ một lần để đảm bảo có các can thiệp điều trị và chăm sóc phù hợp.
Theo dõi đường máu mao mạch theo chỉ định vào lúc 6h và 18h hàng ngày, kết quả cho thấy: Ngày 2/7, đường máu lúc 18h là 8.0 mmol/l; Ngày 3/7, lúc 6h là 7.0 mmol/l và 18h là 7.2 mmol/l; Ngày 4/7, lúc 6h là 6.8 mmol/l và 18h là 6.0 mmol/l; Ngày 5/7, lúc 6h là 6.5 mmol/l và 18h là 5.7 mmol/l, với xét nghiệm HbA1c là 5.9%; Ngày 6/7, lúc 6h là 7.0 mmol/l và 18h là 5.4 mmol/l Kết quả này đã được báo cho bác sĩ và đề nghị ngừng thử đường máu mao mạch vào lúc 6h và 18h hàng ngày.
- Kiểm soát đau vết mổ
Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về tình trạng đau tại vị trí và đau bụng thông qua thang điểm đánh giá VAS Đội ngũ y tế sẽ động viên, an ủi người bệnh và thông báo bác sĩ nếu có bất thường về mức độ đau Thuốc giảm đau sẽ được sử dụng theo y lệnh và mức độ đau của người bệnh sẽ được đánh giá lại sau khi dùng thuốc.
- Thay băng vết mổ: Chăm sóc vết mổ và đánh giá vết thương hàng ngày
BÀN LUẬN
Bài báo cáo ca bệnh này mô tả một bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, được chuyển từ tuyến dưới lên trong tình trạng sốc nhiễm trùng và nhiễm độc Bệnh nhân được thở oxy qua nội khí quản, an thần và sử dụng Noradrenalin với M: 100 l/p, HA: 130/90 mmHg Sau một ngày hồi sức tại phòng khám cấp cứu BV Việt Đức, bệnh nhân tỉnh táo, rút nội khí quản và thở oxy qua mask với SpO2 đạt 100% Vào ngày 2/7/2021, bệnh nhân được chuyển lên khoa với tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, nhưng vết mổ bị sưng nề, thấm nhiều dịch, và băng chân dẫn lưu cũng thấm nhiều dịch Hậu môn nhân tạo chỉ ra ít dịch hồng Sau 29 ngày chăm sóc vết thương, nhờ sự hợp tác và thảo luận giữa các điều dưỡng, bác sĩ điều trị và bác sĩ dinh dưỡng, quá trình liền vết thương của bệnh nhân đã diễn ra tốt đẹp.
Người bệnh sau mổ cần sớm vận động để tăng cường nhu động ruột, giảm nguy cơ liệt ruột và cải thiện tưới máu, từ đó ngăn ngừa loét tỳ đè và tắc tĩnh mạch Đối với bệnh nhân mổ cấp cứu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng và có hậu môn nhân tạo, việc chăm sóc vết mổ rất quan trọng để phòng ngừa nhiễm khuẩn Cần tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn, làm sạch vết thương hiệu quả, ngừa nhiễm khuẩn chéo, và theo dõi sát sao tình trạng bệnh nhân để kịp thời xử lý các dấu hiệu bất thường Kiểm soát các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, cao huyết áp, và thiếu hụt dinh dưỡng sau mổ là cần thiết Bệnh nhân cần được bù đủ khối lượng tuần hoàn, điện giải, và dinh dưỡng hàng ngày, với sự hỗ trợ từ bác sĩ dinh dưỡng Chế độ ăn cần phù hợp với từng giai đoạn hồi phục Trong hai ngày đầu, bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn vào sự chăm sóc của điều dưỡng theo mô hình của Dorotea Orem, đồng thời cần nghỉ ngơi để gan có thời gian phục hồi.
Đảm bảo vệ sinh buồng bệnh là rất quan trọng, bao gồm việc giữ cho không gian thoáng mát và sạch sẽ Vệ sinh thân thể và cung cấp chăn, ga, quần áo sạch sẽ cho bệnh nhân không chỉ giúp họ cảm thấy thoải mái mà còn ngăn ngừa các nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn hô hấp trong thời gian nằm viện.
Virginia Henderson định nghĩa điều dưỡng là hỗ trợ cho bệnh nhân hoặc người khỏe mạnh trong khả năng phục hồi và duy trì sức khỏe, với điều kiện họ có đủ nghị lực, kiến thức và ý chí hợp tác Mục tiêu của điều dưỡng là giúp bệnh nhân đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt Học thuyết của bà chỉ ra 14 nhu cầu cơ bản của bệnh nhân, bao gồm: hô hấp bình thường, dinh dưỡng đầy đủ, chăm sóc bài tiết, ngủ và nghỉ ngơi, vận động và tư thế đúng, mặc quần áo phù hợp, duy trì nhiệt độ cơ thể, vệ sinh cá nhân, tránh nguy hiểm, an toàn, và giao tiếp hiệu quả với nhân viên y tế cùng những người xung quanh.
Dorotea Orem (1971) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tự chăm sóc trong điều dưỡng, cho rằng người bệnh cần được hướng dẫn để tự chăm sóc bản thân Việc này không chỉ giúp người bệnh cảm thấy cuộc sống của họ có ý nghĩa, mà còn góp phần nâng cao sức khỏe một cách dần dần Mục tiêu của học thuyết Orem là trang bị cho người bệnh khả năng tự chăm sóc, phát triển từ nhu cầu tâm sinh lý đến xã hội, cho đến khi họ có thể tự thực hiện mọi hoạt động chăm sóc bản thân.
Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
Người bệnh phụ thuộc hoàn toàn không thể tự chăm sóc bản thân, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày Họ cần sự hỗ trợ từ điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp để đảm bảo các nhu cầu cơ bản được đáp ứng.
Chăm sóc hỗ trợ là rất quan trọng đối với những người bệnh gặp khó khăn trong việc tự chăm sóc Điều dưỡng đóng vai trò cung cấp sự giúp đỡ cần thiết, đảm bảo bệnh nhân nhận được sự chăm sóc một phần, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống của họ.
Người bệnh có thể tự chăm sóc và điều dưỡng bản thân mà không cần phụ thuộc vào người khác, nhờ vào việc áp dụng học thuyết của Dorotea Orem (1971) Điều này giúp điều dưỡng xác định chính xác các vấn đề của người bệnh, từ đó xây dựng kế hoạch và hành động phù hợp Vai trò của điều dưỡng rất quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị bệnh, cũng như trong mối quan hệ giữa điều dưỡng và người bệnh.
Khi người bệnh gặp vấn đề cần trợ giúp, điều dưỡng cần trao đổi với họ để giải thích rõ ràng về tình trạng và các phương án hỗ trợ Điều này giúp người bệnh hiểu rõ hơn về vấn đề của mình và nhận được sự hướng dẫn cần thiết từ điều dưỡng.
Học thuyết của Florence Nightingale nhấn mạnh vai trò quan trọng của môi trường trong việc điều dưỡng và chăm sóc bệnh nhân Bà cho rằng điều dưỡng viên cần hiểu rõ các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến sức khỏe, từ đó tận dụng các yếu tố như thông khí trong lành, ánh sáng, nhiệt độ, sự sạch sẽ, yên tĩnh và vệ sinh cá nhân để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân.
Việc thực hiện Thông tư 07 trong chăm sóc người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh nội trú giúp đảm bảo sự chăm sóc toàn diện và an toàn cho bệnh nhân trong thời gian nằm viện, đồng thời đảm bảo các nhu cầu thiết yếu của họ được điều dưỡng đáp ứng kịp thời.
Mô hình chăm sóc theo đội, nhóm, với người bệnh làm trung tâm, giúp theo dõi liên tục và nâng cao hiệu quả chăm sóc Người bệnh sẽ được điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc ngay từ khi nhập viện, và thường xuyên đánh giá lại tình trạng bệnh để giải quyết kịp thời các vấn đề cần chăm sóc Điều này không chỉ hạn chế biến chứng mà còn ngăn chặn diễn biến xấu, đặc biệt là đối với vết thương nhiễm trùng ở bệnh nhân phẫu thuật viêm phúc mạc.
CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Chăm sóc vết thương theo chuẩn năng lực điều dưỡng yêu cầu điều dưỡng không chỉ thay băng mà còn cần có kỹ năng đánh giá bệnh nhân, vết thương và môi trường chăm sóc Việc sử dụng băng gạc phù hợp là rất quan trọng để hỗ trợ quá trình liền vết thương Để thực hiện tốt nhiệm vụ, điều dưỡng cần tự tin ra quyết định và liên tục học hỏi nhằm nâng cao năng lực chuyên môn Những điều dưỡng đã tham gia lớp chăm sóc vết thương sẽ hướng dẫn điều dưỡng mới, giúp nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành trong chăm sóc vết thương ngoại khoa.
Để đảm bảo an toàn trong phẫu thuật, cần duy trì các điều kiện vô khuẩn như dụng cụ và đồ vải được tiệt khuẩn đúng quy trình, sử dụng nước vô khuẩn cho vệ sinh tay và đảm bảo không khí sạch trong buồng phẫu thuật Bệnh viện cần giám sát chặt chẽ việc phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế, vì đây là biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Việc thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn và phát hiện NKVM ở bệnh nhân sau phẫu thuật là rất cần thiết.
Hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, chính xác, để có thông tin chính xác và liên tục trong chăm sóc người bệnh
Để xây dựng nhóm chăm sóc và điều trị hiệu quả, cần phát huy chức năng độc lập và kết hợp chức năng phụ thuộc của điều dưỡng Trong quá trình chăm sóc vết thương, kỹ năng làm việc nhóm với người bệnh làm trung tâm là rất quan trọng, bao gồm sự phối hợp giữa bác sĩ, điều dưỡng, người bệnh, gia đình và sinh viên thực tập Bệnh viện cần tạo ra môi trường xanh, sạch, đẹp và thân thiện, giúp người bệnh cảm thấy thoải mái khi trao đổi về tâm tư và lo lắng của họ, từ đó tạo niềm tin trong quá trình điều trị Việc phát tài liệu giáo dục sức khỏe về bệnh viêm phúc mạc do thủng đại tràng và chăm sóc hậu môn nhân tạo cũng rất cần thiết, giúp người bệnh và gia đình hiểu rõ về bệnh, tăng cường tính độc lập và chủ động trong suốt thời gian nằm viện và sau khi ra viện Sự độc lập và chủ động của người bệnh sẽ giúp họ phối hợp tốt hơn với nhân viên y tế, đặc biệt khi có các biểu hiện bất thường.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Công tác chăm sóc và theo dõi vết thương cho bệnh nhân mổ cấp cứu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021 đã giúp bệnh nhân sớm xuất viện và giảm chi phí điều trị Việc đánh giá tình trạng vết thương và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương là rất quan trọng, từ đó đưa ra chẩn đoán điều dưỡng phù hợp và xây dựng kế hoạch chăm sóc hiệu quả Điều dưỡng cần chú trọng kiểm soát nhiễm khuẩn và đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật Sự phối hợp làm việc nhóm giữa bác sĩ, điều dưỡng và bác sĩ dinh dưỡng đã góp phần cải thiện tình trạng vết thương của bệnh nhân mổ viêm phúc mạc.
