CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở thực tiễn
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thành lập từ năm 1906, hiện là trung tâm ngoại khoa lớn nhất Việt Nam với 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ và 26 khoa lâm sàng Bệnh viện có gần 2.300 cán bộ chuyên môn hoạt động trong nhiều lĩnh vực ngoại khoa Năm 2020, bệnh viện đã thực hiện 56.030 ca mổ, chủ yếu là các ca phẫu thuật phức tạp Là bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối khu vực phía Bắc, bệnh viện thường xuyên tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng cần phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật từ các cơ sở y tế tuyến dưới chuyển lên.
Khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng là một trong những khoa lớn của bệnh viện, với đội ngũ 53 cán bộ và nhân viên, cung cấp 81 giường bệnh cùng 2 phòng mổ và 2 phòng khám chuyên khoa Khoa chuyên tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân gặp phải bệnh lý và chấn thương liên quan đến ổ bụng, bao gồm cả những trường hợp biến chứng sau mổ viêm phúc mạc được chuyển từ tuyến dưới lên.
Năm 2020, khoa đã thực hiện tổng cộng 1.018 ca phẫu thuật có kế hoạch và 387 ca phẫu thuật cấp cứu Nổi bật trong số đó là nhiều bệnh nhân mắc các vết thương phức tạp, bao gồm rò tiêu hóa, vết thương lóc da lớn do tai nạn, và các vết thương nhiễm trùng sau mổ viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng kèm theo rò dịch tiêu hóa.
Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:
1 Họ và tên người bệnh : Phùng Văn B
6 Địa chỉ : Thị trấn Thổ Tang- Vĩnh Tường- Vĩnh Phúc
8 Lý do vào viện : Bệnh viện tỉnh chuyển tuyến do Sốc nhiễm trùng sau mổ viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng ngày thứ nhất
9 Chẩn đoán : Sau mổ viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại tràng sigma ngày thứ nhất
10 Hoàn cảnh bản thân và gia đình: Khá
+ Bản thân: Chưa phát hiện các bệnh mãn tính như cao huyết áp, đái tháo đường và bệnh lý tim mạch.
+ Dị ứng: Không có cơ địa dị ứng với thời tiết, đồ ăn lạ và chưa phát hiện dị ứng các loại thuốc từ trước đến nay.
+Gia đình: Khỏe mạnh không ai mắc bệnh
Vào ngày 30/06/2021, bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc với triệu chứng bụng chướng và đau vùng thượng vị kéo dài hai ngày Sau khi chẩn đoán bị thủng tạng rỗng, bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt túi thừa đại tràng sigma và tạo hậu môn nhân tạo Sau ca mổ, bệnh nhân được duy trì Noradrenalin với liều 0.1mcg/kg/ph và tiếp tục hồi sức tích cực Trong ngày điều trị thứ nhất, bụng bệnh nhân mềm nhưng vẫn chướng, cần an thần và thở máy Vết mổ có hiện tượng thấm nhiều và sưng nề, do đó bệnh nhân đã được chuyển đến Bệnh viện Việt Đức để điều trị tiếp vào lúc 13 giờ ngày 01/07/2021.
Chẩn đoán: Sau mổ viêm phúc mạc do thủng túi thừa đại tràng sigma ngày thứ nhất
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ Glasgow 15 điểm.
- Thể trạng: Trung bình, nặng 55 kg, cao 167 cm, BMI: 19.7
+ NB Đau bụng, đau vết mổ, chướng bụng, không buồn nôn và không nôn NB chưa trung tiện Tiểu qua sonde không buốt.
+Người bệnh nhịn ăn uống, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
+NB mệt mỏi, không ngủ được 4 tiếng/ ngày.
- Bụng chướng, đau khắp bụng, Phản ứng thành bụng (+), không có cảm ứng phúc mạc.
Vết mổ dài 25 cm có nhiều dịch tiết, khâu chỉ thưa và đóng bụng 2 lớp Sonde dạ dày đúng vị trí, cho dịch màu nâu Có 5 dẫn lưu ổ bụng: 2 dẫn lưu ở hố chậu phải, 2 dẫn lưu ở mạn sườn bên phải, và 1 dẫn lưu ở mạn sườn trái với ít dịch màu vàng Hậu môn nhân tạo có ít phân và khí, đầu ruột hồng ấm, sonde tiểu cho nước tiểu vàng trong, bệnh nhân thở oxy qua kính mũi với lưu lượng 3 lít/phút.
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ.
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều, lồng ngực vững.
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường
- Tâm thần kinh: Bình thường
- Tai- Mũi- Họng: Bình thường
- Răng- Hàm - Mặt: Bình thường
- Cơ- Xương- Khớp: Khung chậu vững- tứ chi không biến dạng, không liệt.
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
2.2.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: Hồng cầu: 3,73 T/L, Huyết sắc tố: 128 g/L, Hematocrit: 0,32 L/L. Tiểu cầu: 489 G/L Số lượng bạch cầu: 11,6 G/L.
- Sinh hóa máu: Urê: 9,12 mmol/l, Creatine: 122,05 mol/l, Glucose: 18,05 mmol/l, SGOT: 22,99U/L, SGPT: 10,25 U/L, Bilirubine:
- Siêu âm ổ bụng: (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang) Ổbụng chứa nhiều hơi, hạn chế đánh giá, sơ bộ thấy:
Gan có kích thước bình thường, bờ đều, nhu mô gan 2 bên có một số nang nhỏ kích thước dưới 5 mm, không phát hiện khối bất thường Đường mật trong gan và ống mật chủ không bị giãn và không có sỏi.
Túi mật có thành mỏng và không căng, với khu vực dày nhất đạt 6 mm Dịch mật trong túi không có sỏi, trong khi tĩnh mạch cửa có kích thước bình thường và không thấy huyết khối.
+Lách: nhỏ, dọc lách 46 mm, nhu mô đều không thấy bất thường.
+Tụy: Nhu mô kích thước bình thường, ống tụy không giãn.
Thận phải có kích thước và nhu mô bình thường, không có dấu hiệu giãn đài bể thận hay sỏi Tuy nhiên, thận phải xuất hiện một số nang nhỏ có đường kính 8 mm Niệu quản vẫn giữ kích thước bình thường và không có sỏi.
Thận trái có kích thước và nhu mô bình thường, đài bể thận không bị giãn và không có sỏi Có một số nang nhỏ với đường kính 6 mm Niệu quản không bị giãn và cũng không có sỏi.
+Bàng quang thành nhẵn, có đầu sonde tiểu, không có sỏi Tiểu khung không có khối, có sonde dẫn lưu
+Khoang Morrison, khoang lách thận và túi cùng Douglas không có dịch.
Nhiều dịch tự do ổ bụng và khí, dịch không đồng nhất kích thước chỗ dày nhất 39 mm Dịch khoang màng phổi phải dày 40 mm, bên trái dày 27 mm
KL: Hình ảnh khí và dịch tự do ổ bụng, dịch màng phổi phải và màng phổi trái.
Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ổ bụng cho thấy hình ảnh ổ dịch và khí khu trú sát đầu trên mỏm cụt đại tràng sigma, kèm theo thâm nhiễm và ít dịch rải rác tại mạc treo, mạc nối, cạnh đại tràng, quanh gan và cạnh sonde dẫn lưu Thành quai ruột tại vị trí hậu môn nhân tạo và manh tràng có dấu hiệu dày nhẹ Một số túi thừa đại tràng được ghi nhận, cùng với việc theo dõi bệnh lý cơ tuyến túi mật Ngoài ra, phát hiện nang thận phải, nang gan và lách nhỏ Dịch màng phổi có kèm xẹp đáy phổi hai bên, cùng với vài ổ tổn thương kính mờ nhỏ ở phổi trái cần theo dõi viêm.
- X quang phổi: Phổi 2 bên sáng đều, không thấy khối, nốt mờ bất thường
2.2.5 Các thuốc dùng cho người bệnh:
Meronem 1 g x 3 lọ pha mỗi lọ với Nacl 0.9% vừa đủ 50 ml SE trong 2h, chia 3 cách 8h.
NatriClorid 0,9 % 100ml x 3chai pha meronem chia 3
Metronidazol Kabi 500 mg/ 100 ml x 2 lọ truyền tĩnh mạch chia 2 lần.
Glucose 5 %/ 500 ml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút
Scilin R 400UI/10 ml x 0.04 lọ pha mỗi chai Glucose 5 % 8 UI
NatriClorid 0,9 % 500ml x 2 chai truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút Kali clorid 10%, 5 ml x 2 ống pha truyền NaCl Calci
Clorua 10% 5 ml x 4 ống pha truyền NaCl
Aminoplasmal 10%, 500 ml x 1 chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/ phút
2.3 Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc vết thương
Chúng tôi có lập kế hoạch chăm sóc vết thương cho người bệnh từ khi vào viện như sau:
1 Kiểm soát huyết động và đường huyết
2 Kiểm soát đau sau mổ
Chăm sóc vết bệnh án thương
6 Giáo dục sức khỏe 5 Chế độ dinh dưỡng và vận động sau mổ
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt, thể trạng trung bình BMI.7
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/ phút, HA: 140/0 mmHg, Nhiệt độ: 36 0 7C, Nhịp thở: 18 lần/ phút có oxy hỗ trợ 3 lít/ phút.
- Người bệnh đau vết mổ vừa (VAS: 4 điểm), bụng mềm, chướng, NB chưa trung tiện.
Vết mổ dài 25 cm trên và dưới rốn có 10 mũi chỉ khâu thưa, hiện tại băng vết mổ thấm nhiều dịch tiết màu vàng Vùng xung quanh vết mổ chân chỉ có dấu hiệu sưng nề nhưng không có mùi hôi Ngoài ra, có 5 dẫn lưu ổ bụng được đặt để theo dõi tình trạng.
Hai ống dẫn lưu vùng hố chậu phải và hai ống dẫn lưu vùng mạn sườn bên phải cho thấy sự tiết dịch ít Hậu môn nhân tạo tiết ra một lượng dịch hồng nhẹ, trong khi đầu ruột được đưa ra ngoài với màu hồng ấm Ngoài ra, sonde tiểu cho thấy nước tiểu có màu vàng trong.
- Xét nghiệm sinh hóa máu ngày 1/7 kết quả: Glucose: 18.05 mmol/l, Ure: 9.12 mmol/ l, Creatinin: 122.05 umol/l, Calci toàn phần: 1.66 mmol/l.
+Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
+Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc
+Nguy cơ chậm quá trình liền thương do đường huyết cao
* Lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc vết thương
- Kiểm soát về huyết áp và đường huyết
Người bệnh nhiễm khuẩn sẽ được theo dõi và chăm sóc cấp II tại phòng cấp cứu, với việc đánh giá các dấu hiệu sinh tồn 3 giờ một lần nhằm đảm bảo các can thiệp điều trị và chăm sóc kịp thời và phù hợp.
Kết quả thử đường máu mao mạch theo y lệnh vào lúc 6h và 18h hàng ngày cho thấy: Ngày 2/7, đường máu lúc 18h là 8.0 mmol/l; Ngày 3/7, lúc 6h là 7.0 mmol/l và lúc 18h là 7.2 mmol/l; Ngày 4/7, lúc 6h là 6.8 mmol/l và lúc 18h là 6.0 mmol/l; Ngày 5/7, lúc 6h là 6.5 mmol/l và lúc 18h là 5.7 mmol/l, với xét nghiệm HbA1c là 5.9%; Ngày 6/7, lúc 6h là 7.0 mmol/l và lúc 18h là 5.4 mmol/l Sau khi xem xét kết quả, bác sĩ quyết định ngưng thử đường máu mao mạch vào lúc 6h và 18h hàng ngày.
- Kiểm soát đau vết mổ
Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về tình trạng đau tại vị trí và đau bụng thông qua thang điểm VAS Nhân viên y tế động viên và an ủi bệnh nhân, đồng thời báo cáo bác sĩ nếu có bất thường về mức độ đau Thuốc giảm đau được sử dụng theo chỉ định, và mức độ đau của bệnh nhân sẽ được đánh giá lại sau khi sử dụng thuốc.
- Thay băng vết mổ: Chăm sóc vết mổ và đánh giá vết thương hàng ngày
BÀN LUẬN
Bài báo cáo ca bệnh này mô tả một bệnh nhân viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, được chuyển từ tuyến dưới lên trong tình trạng sốc nhiễm trùng và nhiễm độc Bệnh nhân được thở oxy qua nội khí quản, an thần, và sử dụng Noradrenalin với thông số M: 100l/p và HA: 130/90 mmHg Sau 1 ngày hồi sức tại phòng khám cấp cứu BV Việt Đức, bệnh nhân tỉnh táo, được rút nội khí quản và thở oxy qua mặt nạ với SpO2 đạt 100% Ngày 2/7/2021, bệnh nhân được chuyển lên khoa với tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt, nhưng vết mổ sưng nề và thấm nhiều dịch Hậu môn nhân tạo chỉ ra ít dịch hồng Sau 29 ngày chăm sóc vết thương với sự hợp tác giữa các điều dưỡng, bác sĩ điều trị và bác sĩ dinh dưỡng, quá trình liền vết thương của bệnh nhân đã đạt kết quả tốt.
Người bệnh sau mổ cần vận động sớm để tăng nhu động ruột và giảm nguy cơ liệt ruột Việc này cũng giúp cải thiện tưới máu, giảm nguy cơ loét tỳ đè và tắc tĩnh mạch Đối với bệnh nhân mổ cấp cứu viêm phúc mạc có hậu môn nhân tạo, việc tuân thủ kỹ thuật vô khuẩn và chăm sóc vết mổ là rất quan trọng để phòng ngừa nhiễm trùng Cần theo dõi sức khỏe và vết thương để kịp thời báo bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường Chăm sóc cần chú ý đến các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, cao huyết áp và dinh dưỡng sau mổ Bệnh nhân được bù đủ khối lượng tuần hoàn và dinh dưỡng hàng ngày theo chế độ ăn phù hợp với từng giai đoạn hồi phục Trong 2 ngày đầu, bệnh nhân cần sự hỗ trợ hoàn toàn từ điều dưỡng theo mô hình chăm sóc của Dorotea Orem, đồng thời cần được nghỉ ngơi để gan có thời gian phục hồi.
Đảm bảo vệ sinh buồng bệnh là rất quan trọng, bao gồm việc giữ cho không gian thoáng mát và sạch sẽ, vệ sinh thân thể cho bệnh nhân, cùng với việc cung cấp chăn, ga và quần áo sạch Những biện pháp này không chỉ giúp bệnh nhân cảm thấy yên tâm trong quá trình điều trị mà còn giảm thiểu nguy cơ mắc các nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn hô hấp trong thời gian nằm viện.
Virginia Henderson định nghĩa điều dưỡng là hỗ trợ cho bệnh nhân hoặc người khỏe mạnh trong khả năng phục hồi và duy trì sức khỏe, với điều kiện họ có đủ nghị lực, kiến thức và ý chí hợp tác Mục tiêu của điều dưỡng là giúp bệnh nhân đạt được tính độc lập nhanh chóng, dựa trên 14 nhu cầu cơ bản, bao gồm hô hấp bình thường, dinh dưỡng đầy đủ, chăm sóc bài tiết, nghỉ ngơi, vận động đúng tư thế, mặc quần áo phù hợp, duy trì nhiệt độ cơ thể, vệ sinh cá nhân, tránh nguy hiểm, an toàn, và giao tiếp hiệu quả với nhân viên y tế cũng như những người xung quanh.
Theo Dorotea Orem (1971), việc chăm sóc điều dưỡng cần tập trung vào khả năng tự chăm sóc của người bệnh Orem nhấn mạnh rằng người bệnh cần được hướng dẫn để tự chăm sóc bản thân, từ đó họ sẽ cảm thấy cuộc sống có ý nghĩa hơn và sức khỏe được cải thiện dần dần Mục tiêu của học thuyết Orem là trang bị cho người bệnh năng lực tự chăm sóc, phát triển khả năng này cho đến khi họ có thể tự thực hiện mọi hoạt động chăm sóc cần thiết.
Bà đã đưa ra 3 mức độ có thể tự chăm sóc:
Người bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào sự chăm sóc của điều dưỡng hoặc người chăm sóc, không có khả năng tự theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình.
Khi người bệnh gặp khó khăn trong việc tự chăm sóc, việc hỗ trợ từ điều dưỡng trở nên cần thiết Điều dưỡng không chỉ cung cấp sự giúp đỡ mà còn đảm bảo rằng người bệnh nhận được sự chăm sóc cần thiết để cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống Sự chăm sóc này giúp người bệnh cảm thấy an tâm và được quan tâm hơn trong quá trình điều trị.
Người bệnh có thể tự chăm sóc bản thân mà không cần phụ thuộc vào người khác, nhờ vào sự hướng dẫn và tư vấn từ điều dưỡng Việc áp dụng học thuyết của Dorotea Orem (1971) giúp điều dưỡng xác định chính xác các vấn đề của người bệnh, từ đó xây dựng các kế hoạch và hành động phù hợp Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị bệnh, đồng thời xây dựng mối quan hệ tốt đẹp với người bệnh.
Khi người bệnh gặp vấn đề cần hỗ trợ, điều dưỡng cần thảo luận và giải thích rõ ràng về tình trạng của họ cũng như các lựa chọn cần thiết Điều này giúp người bệnh hiểu rõ hơn và có thể tham gia vào quá trình điều trị, trong khi điều dưỡng sẽ hỗ trợ hoặc hướng dẫn họ thực hiện các bước cần thiết.
Học thuyết của Florence Nightingale nhấn mạnh vai trò quan trọng của môi trường trong việc chăm sóc bệnh nhân Bà cho rằng điều dưỡng viên cần hiểu rõ các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến sức khỏe, từ đó tận dụng những yếu tố như thông khí trong lành, ánh sáng, nhiệt độ, sự sạch sẽ, yên tĩnh và vệ sinh cá nhân để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân.
Việc thực hiện Thông tư 07 về chăm sóc người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh nội trú đảm bảo rằng người bệnh nhận được sự chăm sóc toàn diện và an toàn trong suốt thời gian điều trị Điều này cũng giúp đáp ứng kịp thời các nhu cầu thiết yếu của người bệnh từ đội ngũ điều dưỡng.
Mô hình chăm sóc theo đội, nhóm với người bệnh làm trung tâm giúp theo dõi liên tục và nâng cao hiệu quả chăm sóc Người bệnh được điều dưỡng theo dõi và lập kế hoạch chăm sóc ngay khi nhập viện, đồng thời thường xuyên đánh giá lại tình trạng sức khỏe Điều này không chỉ giải quyết kịp thời các vấn đề cần chăm sóc mà còn hạn chế các biến chứng và diễn biến xấu của bệnh, đặc biệt là đối với vết thương nhiễm trùng ở bệnh nhân mổ viêm phúc mạc.
CHƯƠNG 3: ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Chăm sóc vết thương theo chuẩn năng lực điều dưỡng yêu cầu người điều dưỡng không chỉ thực hiện việc thay băng vết mổ mà còn cần có kỹ năng đánh giá tình trạng vết thương một cách hiệu quả Việc này bao gồm việc nắm vững các quy trình chăm sóc vết thương, đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.
Để thực hiện tốt công tác chăm sóc vết thương (CSVT), điều dưỡng (ĐD) cần hiểu rõ và sử dụng các loại băng gạc phù hợp, giúp quá trình liền vết thương diễn ra thuận lợi ĐD cần tự tin trong quyết định và không ngừng học hỏi để nâng cao năng lực chuyên môn, cải thiện chất lượng chăm sóc cho bản thân và đồng nghiệp Những điều dưỡng đã tham gia lớp đào tạo chăm sóc vết thương theo chuẩn năng lực sẽ có trách nhiệm hướng dẫn các điều dưỡng mới tại khoa, nhằm nâng cao kiến thức, thái độ và kỹ năng thực hành trong chăm sóc vết thương ngoại khoa.
Để đảm bảo an toàn trong phẫu thuật, cần duy trì các điều kiện vô khuẩn như tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải, sử dụng nước vô khuẩn cho vệ sinh tay và đảm bảo không khí sạch trong buồng phẫu thuật Bệnh viện cần giám sát chặt chẽ việc phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của nhân viên y tế, vì đây là một biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Việc thường xuyên kiểm tra thực hành vô khuẩn và phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân cũng là điều cần thiết.
Hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, chính xác, để có thông tin chính xác và liên tục trong chăm sóc người bệnh.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Công tác chăm sóc và theo dõi vết thương cho bệnh nhân mổ cấp cứu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu Bụng - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2021 đã giúp bệnh nhân sớm ra viện và giảm chi phí điều trị Việc đánh giá tình trạng vết thương và các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương là cần thiết để đưa ra chẩn đoán điều dưỡng phù hợp Kỹ năng lập kế hoạch chăm sóc và xác định các vấn đề chăm sóc ưu tiên giúp theo dõi và chăm sóc vết thương một cách chuyên nghiệp và hiệu quả Điều dưỡng cần kiểm soát nhiễm khuẩn và đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân sau phẫu thuật Sự phối hợp hiệu quả giữa bác sĩ, điều dưỡng và bác sĩ dinh dưỡng trong việc đánh giá lại tình trạng bệnh nhân đã góp phần cải thiện tình trạng vết thương của bệnh nhân mổ viêm phúc mạc.
