CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Điều dưỡng là một nghề trong hệ thống y tế, có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe, dự phòng bệnh tật, và giảm đau thông qua chẩn đoán và điều trị Nghề này không chỉ tập trung vào việc chăm sóc cá nhân mà còn mở rộng ra gia đình, cộng đồng và toàn xã hội, nhằm tối ưu hóa khả năng sống khỏe mạnh cho mọi người.
Ngày nay, điều dưỡng đã trở thành một nghề nghiệp độc lập, hợp tác chặt chẽ với bác sĩ, dược sĩ, kỹ thuật viên và các thành phần khác trong hệ thống y tế để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện cho cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội Sự phát triển của y học toàn cầu đã dẫn đến việc điều dưỡng mở rộng thành các lĩnh vực chuyên môn, nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị và chăm sóc bệnh nhân theo từng chuyên ngành cụ thể Nhiệm vụ chuyên môn của điều dưỡng bao gồm việc chăm sóc và hỗ trợ người bệnh trong quá trình điều trị.
1.1.1.1 Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe
1 Bệnh viện có quy định và tổ chức các hình thức tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe phù hợp
2 Người bệnh nằm viện được điều dưỡng viên, hộ sinh viên tư vấn, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, theo dõi, phòng bệnh trong thời gian nằm viện và sau khi ra viện
1.1.1.2 Chăm sóc về tinh thần
Người bệnh nhận được sự chăm sóc tận tình từ điều dưỡng viên, hộ sinh viên và các chuyên gia y tế khác, những người giao tiếp với họ bằng thái độ ân cần và thông cảm.
Người bệnh và người nhà cần được khuyến khích yên tâm trong quá trình điều trị, đồng thời phối hợp chặt chẽ với các y bác sĩ để đảm bảo hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
+ Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc
+ Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của người bệnh
1.1.1.3 Chăm sóc vệ sinh cá nhân
Chăm sóc vệ sinh cá nhân hàng ngày cho người bệnh bao gồm việc vệ sinh răng miệng, chăm sóc thân thể, hỗ trợ trong việc đại tiện và tiểu tiện, cũng như thay đổi đồ vải.
+ Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:
- Người bệnh cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý thực hiện;
Người bệnh cần chăm sóc cấp II và cấp III phải thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng viên và hộ sinh viên, đồng thời nhận được sự hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết.
+ Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh
+ Hằng ngày, người bệnh được bác sĩ điều trị chỉ định chế độ nuôi dưỡng bằng chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
Người bệnh được cung cấp suất ăn bệnh lý tại khoa điều trị, đồng thời chế độ ăn này được theo dõi và ghi chép kết quả thực hiện vào Phiếu chăm sóc.
Người bệnh sẽ nhận được sự hỗ trợ về ăn uống khi cần thiết Đối với những trường hợp được chỉ định ăn qua ống thông, việc thực hiện phải do điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên trực tiếp đảm nhiệm.
1.1.1.5 Chăm sóc phục hồi chức năng
Người bệnh nhận được sự hỗ trợ và hướng dẫn từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên trong việc luyện tập và phục hồi chức năng sớm, nhằm ngăn ngừa biến chứng và khôi phục các chức năng của cơ thể.
Phối hợp giữa khoa lâm sàng và khoa Vật lý trị liệu – Phục hồi chức năng là cần thiết để đánh giá, tư vấn và hướng dẫn người bệnh trong quá trình luyện tập và phục hồi chức năng Đặc biệt, việc chăm sóc cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hoặc thủ thuật cần được thực hiện một cách chu đáo và chuyên nghiệp.
Người bệnh sẽ nhận được sự hướng dẫn và hỗ trợ từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên trong việc chuẩn bị trước phẫu thuật hoặc thủ thuật, theo yêu cầu của chuyên khoa và bác sĩ điều trị.
+ Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
- Hoàn thiện thủ tục hành chính;
- Kiểm tra lại công tác chuẩn bị người bệnh đã được thực hiện theo yêu cầu của phẫu thuật, thủ thuật;
- Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng người bệnh và báo cáo lại cho bác sĩ điều trị nếu người bệnh có diễn biến bất thường
Điều dưỡng viên, hộ sinh viên hoặc hộ lý có trách nhiệm chuyển bệnh nhân đến khu vực phẫu thuật hoặc thực hiện thủ thuật, đồng thời bàn giao bệnh nhân và hồ sơ bệnh án cho nhân viên y tế được phân công tiếp nhận tại đơn vị thực hiện.
1.1.1.7 Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh
Khi dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
+ Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị
Chuẩn bị đầy đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh khi sử dụng thuốc là rất quan trọng Đặc biệt, khi tiêm thuốc, cần phải có sẵn hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc Đồng thời, hãy đảm bảo chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Kiểm tra thuốc là một bước quan trọng, bao gồm việc
+ Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị
+ Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc
+ Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến của điều dưỡng viên, hộ sinh viên
+ Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị
+ Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện
Cơ sở thực tiễn
- Thai kỳ bình thường kéo dài từ 280 ngày khoảng 37 – 41 tuần theo ngày kinh cuối cùng hoặc siêu âm quí I
- Thai quá dự kiến sinh là thai quá 41 tuần mà chưa có chuyển dạ
1.2.2.1 Nguyên nhân thai quá ngày sinh
Nguyên nhân gây tình trạng thai không sống (TQNS) vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng một số bệnh lý như thai vô sọ, giảm thượng thận của thai, không có tuyến yên, thiếu sulfatase rau thai và thai trong ổ bụng đã được ghi nhận Những bệnh lý này thường có đặc điểm là sản xuất estrogen ở mức thấp hơn bình thường, trong khi estrogen đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát chuyển dạ.
1.2.2.2 Các yếu tố liên quan
Liên quan đến số lần sinh và tuổi của sản phụ
Theo Phan Trường Duyệt, thai phụ trên 35 tuổi có nguy cơ thai nhi bị tật bẩm sinh (TQNS) cao gấp 4 lần so với thai phụ dưới 35 tuổi Đặc biệt, những thai phụ lớn tuổi và đã sinh từ 3 lần trở lên có nguy cơ TQNS tăng gấp 8 lần.
1.2.3.1 Dựa vào kỳ kinh cuối
Để xác định tuổi thai, thai phụ có chu kỳ kinh nguyệt đều từ 28 đến 30 ngày nên dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng Việc nhớ chính xác ngày bắt đầu kỳ kinh là rất quan trọng trong quá trình theo dõi sự phát triển của thai nhi.
1.2.3.2 Dựa vào siêu âm tính tuổi thai
- Dựa vào siêu âm 9 – 11 tuần với điều kiện hình ảnh siêu âm đúng tiêu chuẩn
Trong giai đoạn 9-11 tuần thai, việc áp dụng phương pháp đo chiều dài phôi thai trở nên quan trọng, vì đây là thời điểm phôi phát triển thẳng nhất Sai số của phép đo trong giai đoạn này rất nhỏ, chỉ khoảng ±3 ngày, giúp đảm bảo độ chính xác cao trong việc xác định tuổi thai.
Trong giai đoạn này, sự phát triển của thai nhi ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố bệnh lý Tuy nhiên, sau giai đoạn này, sự uốn cong của thai sẽ có tác động đến kết quả phép đo.
Áp dụng siêu âm chẩn đoán trong ba tháng đầu mang lại ý nghĩa quan trọng trong việc xác định tuổi thai, giúp giảm nguy cơ trong sản khoa, đặc biệt là tình trạng thai ngoài tử cung và các nguy cơ liên quan đến hội chứng thai ngoài tử cung.
1.2.3.3 Theo dõi nhịp tim thai bằng monitor sản khoa:
Monitor sản khoa là thiết bị theo dõi liên tục cả cơn co tử cung (CCTC) và nhịp tim thai, giúp phân tích tình trạng sức khỏe của thai nhi Việc sử dụng monitor sản khoa cung cấp thông tin quan trọng, hỗ trợ bác sĩ trong quá trình theo dõi và đánh giá sức khỏe của mẹ và bé.
Nữ hộ sinh lắp máy theo dõi nhịp tim thai và cơn co tử cung trong thời gian theo dõi tại khoa
Đường ghi nhịp tim thai cung cấp thông tin về nhịp tim thai cơ bản, độ dao động của nhịp tim thai, cũng như các biến đổi liên quan đến cơn co thắt tử cung (CCTC).
- Đường ghi CCTC cho biết trương lực cơ bản của tử cung, cường độ CCTC và tần số CCTC
* Phân tích nhịp tim thai cơ bản
Nhịp tim thai cơ bản trong phạm vi 120 – 160 l/p, nhịp tim thi cơ bản chậm là nhịp tim thai < 120 l/p [5], nhịp tim thai cơ bản nhanh là nhịp tim thai > 160 l/p
* Phân tích độ dao động tim thai Độ dao động tim thai được phân thành các mức độ sau
Dao động độ 0 : Nhịp tim thai dao động < 5 l/p
Dao động độ 1 : Nhịp tim thai dao động 6 – 10 l/p
Dao động độ 2 : Nhịp tim thai dao động 11 -25 l/p
Dao động độ 3 : Nhịp tim thai dao động > 25 l/p
Nhịp phẳng của tim thai chỉ xuất hiện trong trường hợp thai suy nặng, và có thể thấy ở thai ngủ; khi đánh thức thai, nhịp phẳng sẽ biến mất và được thay thế bằng các nhịp khác Sự dao động của nhịp tim thai cũng bị ảnh hưởng bởi thuốc mà mẹ bầu sử dụng Khi phát hiện nhịp tim thai bất thường, nữ hộ sinh cần ngay lập tức thông báo cho bác sĩ để có biện pháp xử trí kịp thời.
* Phân tích nhịp tim thai liên quan tới cơn co tử cung
Nhịp tim thai chậm sớm (Dip I) xảy ra khi nhịp tim thai giảm trùng với đỉnh cơn co tử cung (CCTC) hoặc chênh lệch dưới 20 giây Hiện tượng Dip I xuất hiện do cơ chế phản xạ đầu bị chèn ép Sự kéo dài của Dip I hoặc sự xuất hiện của Dip I trên theo dõi tim thai có giá trị quan trọng trong chẩn đoán thai suy.
Nhịp tim thai chậm muộn (Dip II) là hiện tượng nhịp tim thai giảm mạnh nhất, thường xuất hiện từ 20 đến 60 giây sau đỉnh của cơn co tử cung (CCTC) Dip II liên quan đến tình trạng thiếu oxy của thai nhi do CCTC gây ra, và vì vậy, nó có giá trị chẩn đoán quan trọng trong việc xác định suy thai.
Nhịp tim thai chậm biến đổi (Dip III) là hiện tượng nhịp tim thai giảm xuống mức thấp nhất, có thể xảy ra đồng thời với đỉnh cơn co hoặc không, và không tuân theo quy luật nào cụ thể Dip III thường gặp trong các trường hợp cuống rốn bị chèn ép, gây ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi.
TQNS làm gia tăng tỷ lệ can thiệp sản khoa do thai suy hoặc chuyển dạ thất bại, với tỷ lệ mổ lấy thai tại BVPSTƯ năm 1997 là 56,79%.
Trong tình trạng thai nhi nước ối giảm, tỷ lệ phân su trong nước ối có thể tăng lên đến 34%, dẫn đến nguy cơ thai nhi hít phải nước ối Điều này có thể làm giảm hoạt tính của chất căng bề mặt (surfactant) trong phế nang, gây ra rối loạn chức năng phổi.
Theo Phạm Thị Thanh Mai tại BVPSTƯ (2001), có 34,7% trẻ già tháng bị suy hô hấp phải thở oxy mà nguyên nhân hàng đầu là do ngạt và suy thai [24]
* Hội chứng thai già tháng
Những biểu hiện lâm sàng của hội chứng
Năm 1954 Clifford đã miêu tả thai già tháng như sau:
- Da sơ sinh mất lớp chất gây, lông tơ Da khô tựa như bằng giấy
- Lớp mỡ dưới da giảm làm da mặt, da bụng, mông nhăn nheo
- Bong da hay chợt da
- Xương sọ và bộ xương chắc
- Vẻ mặt ông cụ non, mắt mở to
- Da, móng tay, màng rau, bánh rau, cuống rốn nhuộm phân su
Clifford đã chia hội chứng thai già tháng thành 3 mức độ [43]
Thái độ chăm sóc thai nhi quá ngày dự sinh vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều Một số tác giả đề xuất nên lấy thai một cách hệ thống cho tất cả sản phụ có tuổi thai trên 41 tuần để ngăn ngừa các biến chứng tiềm ẩn Trong khi đó, một số tác giả khác lại ủng hộ việc chờ đợi chuyển dạ tự nhiên dưới sự giám sát chặt chẽ Nghiên cứu cho thấy, việc chấm dứt thai kỳ có thể giảm tỷ lệ các vấn đề như ối nhuộm phân su, hít nước ối, ngạt sơ sinh, hội chứng thai già tháng, và thai suy, mà không làm tăng tỷ lệ mổ so với những sản phụ được theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên.
1.2.5.2.1 Khái niệm về chuyển dạ
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Đặc điểm của đơn vị
Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, được thành lập theo Quyết định số 4951/QĐTC ngày 21/11/1979, đã phát triển thành bệnh viện chuyên khoa hạng I trong lĩnh vực Sản Phụ Khoa và Kế hoạch hóa gia đình sau 30 năm nỗ lực Hiện nay, bệnh viện có 3 cơ sở: Cơ sở chính ở La Thành, Cơ sở Cảm Hội và Cơ sở Hà Đông, với tổng số hơn 750 giường bệnh và hơn 1.600 cán bộ, công nhân viên chức Bệnh viện bao gồm 42 khoa phòng, bộ phận và trung tâm, trong đó có 11 phòng chức năng, 21 khoa bộ phận lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng và 3 trung tâm.
Các đơn vị và khoa phòng quan trọng tại cơ sở y tế đã được mở rộng, bao gồm Phòng khám, Phòng đẻ, Phòng mổ và khu vực dịch vụ Để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, cơ sở này áp dụng các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại, như máy siêu âm thế hệ mới, kỹ thuật nội soi và các phương pháp hỗ trợ sinh sản tiên tiến.
Hình 1: Hình ảnh bệnh viện Phụ Sản Hà Nội
Bệnh viện phụ sản Hà Nội ghi nhận sự gia tăng liên tục số lượng bệnh nhân khám và điều trị hàng năm Các dịch vụ khám chữa bệnh tự nguyện và ngoài giờ đã được triển khai và phát triển mạnh mẽ Mỗi năm, bệnh viện thực hiện hơn 40 nghìn ca đẻ, trên 20 nghìn ca phẫu thuật sản phụ khoa, cùng hàng chục nghìn thủ thuật và hơn 600.000 lượt khám, trong đó nhiều ca bệnh hiểm nghèo đã được điều trị thành công.
Bệnh viện không chỉ thực hiện nhiệm vụ chính mà còn tham gia vào nghiên cứu khoa học, chỉ đạo tuyến, đào tạo và quan hệ quốc tế với nhiều kết quả đáng khích lệ Hàng năm, bệnh viện hỗ trợ khoảng 10 nghiên cứu từ ngân sách của mình, đồng thời triển khai các chương trình nghiên cứu và can thiệp cộng đồng hợp tác với các tổ chức quốc tế như Tổ chức Y tế thế giới và Global Fund Ngoài ra, bệnh viện thường xuyên tổ chức các khóa đào tạo về làm mẹ an toàn và phá thai an toàn cho nhân viên y tế và các cơ sở khác Bệnh viện cũng thực hiện giám sát các tuyến y tế, tìm hiểu nhu cầu và cung cấp hỗ trợ khi cần thiết.
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào các thai phụ được chẩn đoán thai quá ngày dự kiến sinh, sử dụng bóng Cook để khởi phát chuyển dạ Thời gian nghiên cứu diễn ra từ tháng 1/6/2020 đến 10/8/2020.
Thai quá ngày sinh: theo ngày đầu kỳ kinh cuối nếu chu kỳ kinh nguyệt 28-
30 ngày hoặc siêu âm đúng tiêu chuẩn tại thời điểm thai 9 – 11 tuần
Một thai, ngôi chỏm, thai sống
- Chưa có dấu hiệu CD
- Sản phụ không có bệnh lý toàn thân (bệnh lý nội khoa, bệnh lý ngoại khoa)
- Tiên lượng đẻ đường âm đạo
- Không có dấu hiệu suy thai: test âm tính
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ thông tin theo yêu cầu của nghiên cứu
Thai phụ không thể sinh đường âm đạo do một số nguyên nhân như bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu, ngôi thai bất thường, có sẹo mổ cũ ở tử cung, rau tiền đạo hoặc tình trạng suy thai.
- Thai phụ có chỉ định đình chỉ thai nghén vì OVS, OVN, rỉ ối
- Sản phụ không chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.2.3 Đánh giá trước khi bơm bóng Cook gây CD
- Khai thác các dữ liệu cần thiết theo mẫu bệnh án
- Làm các xét nghiệm cơ bản: xét nghiệm máu, siêu âm, CRP
- Làm test quỳ để xác định xem bệnh nhân có tình trạng ối vỡ hay không:
Mở âm đạo bằng mỏ vịt vô khuẩn và sử dụng kẹp vô khuẩn để cặp giấy chỉ thị màu pH vào dịch ở cùng đồ sau âm đạo, tránh để giấy chạm vào CTC Sau 30 giây đến 1 phút, so sánh kết quả với bảng màu; nếu pH từ 6,5 đến 7,5, kết luận là dịch ối Những bệnh nhân có kết quả test quỳ (+) sẽ không được sử dụng bóng Cook để gây chuyển dạ chủ động.
Khám lâm sàng và theo dõi tim thai cùng với cơn co tử cung thông qua monitoring là phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng tim thai và xác định sự chưa có dấu hiệu chuyển dạ.
- Trên cơ sở các kết quả thu được qua lâm sàng và xét nghiệm đánh giá + Tình trạng mẹ
+ Đánh giá chỉ số Bishop
2.2.4 Đặt bóng Cook gây CD theo quy trình
- Kỹ thuật đặt bóng Cook
Trước khi tiến hành, cần sát trùng tầng sinh môn và sử dụng mỏ vịt để bộc lộ và sát trùng cổ tử cung cùng âm đạo bằng dung dịch Betadin 10% Sau đó, nới lỏng đầu trên que thăm và điều chỉnh để đầu que thăm chạm đến cuối quả bóng.
- Bóng tử cung dung tích tối đa 80 ml: ký hiệu “U”
- Bóng âm đạo dung tích tối đa 40 ml: ký hiệu “ V”
Sau khi bơm bóng Cook, bệnh nhân cần nằm ngửa trong khoảng 10 đến 15 phút Trong thời gian này, bác sĩ sẽ nghe tim thai bằng máy Doppler và theo dõi tình trạng ối để kiểm tra có bị vỡ hoặc rỉ ối hay không Nếu phát hiện có vỡ ối hoặc rỉ ối, bóng Cook sẽ được rút ngay lập tức.
- Theo dõi dấu hiệu chuyển dạ của bệnh nhân (cơn co tử cung, chỉ số Bishop)
- Bệnh nhân được uống kháng sinh dự phòng Klamentin 1g x 2 viên/ 24h (875mg Amoxicilin và 125g Acid clavulanic)
2.2.5 Theo dõi sau khi đặt bóng
+ Toàn trạng thai phụ về mạch, huyết áp, nhiệt độ 2 giờ/lần
CCTC: Theo dõi tình trạng sản phụ thông qua thăm khám lâm sàng và sử dụng máy monitoring sản khoa Thực hiện thăm âm đạo để đánh giá tiến triển của chuyển dạ và chỉ số Bishop tại các thời điểm 4 giờ, 6 giờ và 12 giờ.
+ Nhịp tim thai: Theo dõi bằng Mornitoring
Xử trí các diễn biến bất thường trong quá trình bơm bóng:
+ Các trường hợp rối loạn CCTC: Cơn co mau, cơn co cường tính, tăng trương lực cơ bản cơ tử cung, dùng có thuốc giảm co
+ Ối vỡ, rỉ ối, phải tháo bóng
+ Suy thai: Hồi sức thai: Nằm nghiêng trái, thở Oxy
Tuỳ theo mức độ hồi sức không kết quả phải mổ lấy thai
Các biến số của nghiên cứu:
- Một số đặc điểm chung: tuổi thai phụ, nghề nghiệp, tiền sử thai nghén, tuổi thai, số lần sinh
- Chỉ số Bishop trước khi bơm bóng
- Chỉ số Bishop sau 6 giờ và sau khi tụt bóng
- Thời gian từ khi bơm bóng đến khi CTC mở 3 cm
- Thời gian từ khi bơm bóng đến khi CTC mở hết
- Thời gian kết thúc cuộc đẻ đường âm đạo
- Đặc điểm của CCTC sau khi bơm bóng 6 giờ: tần số, cường độ
- Phân bố cách đẻ: đẻ thường, đẻ forceps, mổ lấy thai
- Kết quả cho thai: Tỷ lệ suy thai, chỉ số Apgar sau sinh
- Tác dụng phụ của bơm bóng
+ Chảy máu: khi lượng máu mất trên 300 ml
+ Cơn co cường tính: có 6 cơn co trong 10 phút, thời gian kéo dài > 20 phút + Vỡ tử cung
+ Thai ngạt: chỉ số Apgar ≤ 7 điểm ở phút thứ nhất và phút thứ 5.
Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu
2.3.1 Tiêu chuẩn thai quá ngày sinh
- Tuổi thai tuần 41 (> 280 ngày, tính từ ngày đầu của KCC)
- Xác định chính xác dựa vào ngày đầu của KCC hoặc được xác định tuổi thai bằng siêu âm quý I của thai kỳ
2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá thành công và thất bại
+ Mức độ 1: gây được CD, CTC mở 3 cm, Bishop ≥ 7 điểm (hết pha tiềm tàng)
+ Mức độ 2: gây được CD, CTC mở 10 cm (hết pha tích cực)
+ Thành công thực sự: gây được CD và đẻ được đường âm đạo
Thất bại trong việc gây chuyển dạ có thể xảy ra khi sau 12 giờ bơm bóng, cổ tử cung (CTC) không tiến triển hơn 3cm, kèm theo các dấu hiệu như rỉ ối, vỡ ối, hoặc cần phải rút bóng Ngoài ra, việc ngừng theo dõi chuyển dạ cũng có thể cần thiết do các diễn biến bất thường như suy thai, nhiễm trùng, hoặc dọa vỡ tử cung.
- Apgar phút thứ nhất ≤ 7 điểm, phút thứ 5 ≤ 7 điểm
Chỉ số Apgar được sử dụng để đánh giá tình trạng của trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh, cụ thể là ở phút thứ nhất và phút thứ năm Việc đánh giá này giúp tiên lượng các nguy cơ có thể xảy ra cho trẻ, từ đó đảm bảo việc chăm sóc và can thiệp kịp thời.
Bảng 2.1 Chỉ số Apgar Điểm
Hô hấp Không khóc Khóc yếu Khóc to
Nhịp tim Không đập, rời rạc < 100 nhịp/phút > 100 nhịp/phút
Màu sắc da Tái nhợt Tím Hồng hào
Trương lực cơ Nhẽo Giảm nhẹ Bình thường
Phản xạ Không đáp ứng Đáp ứng kém Đáp ứng tốt
2.3.5 Chỉ số Bishop Đánh giá tình trạng CTC dựa vào chiều dài, độ mở, mật độ của CTC, mức độ xuống của ngôi và tư thế của CTC từng thời điểm Chỉ số Bishop càng thấp tiên lượng đẻ đường âm đạo càng khó khăn
10 điểm : tiên lượng để trong vòng 2 - 3 giờ
7 - 9 điểm : tiên lượng đẻ trong vòng 8 giờ
5 - 6 điểm : tiên lượng đẻ dè dặt
Dưới 5 điểm : nguy cơ khởi phát CD thất bại [3]
Bảng 2.2 Chỉ số Bishop Điểm
Yếu tố 0 1 2 3 Độ mở CTC (cm) 0 1 - 2 3 - 4 5 - 6 Độ xoá CTC (%) 0 – 30 40 - 50 60 - 70 80
Vị trí ngôi thai - 3 (cao) - 2 (chúc) - 1- 0 (chặt) +1 +2 (lọt) Độ cứng CTC Cứng Vừa Mềm
Tư thế CTC Phía sau Trung gian Phía trước
Các phương pháp thăm dò và phương tiện kỹ thuật được sử dụng trong nghiên cứu
- Máy Monitoring sản khoa: Theo dõi CCTC, tim thai nhằm phát hiện bất thường về CCTC và tình trạng suy thai để có thể xử trí kịp thời
- Siêu âm: Xác định số lượng thai, cân nặng thai, vị trí bám của bánh rau, bất thường của thai; xác định chỉ số ối
- Chỉ số Bishop: Chỉ số Bishop càng thấp, tiên lượng đẻ đường dưới càng khó khăn
Chỉ số Apgar là một công cụ quan trọng để đánh giá sức khỏe của trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh, được thực hiện ở phút thứ nhất và phút thứ năm Mục đích của việc đánh giá này là để dự đoán các nguy cơ có thể xảy ra cho trẻ, từ đó giúp các bác sĩ và nhân viên y tế có thể chăm sóc và can thiệp kịp thời.
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đối tượng tham gia nghiên cứu tự nguyện sẽ được thông báo rằng nếu việc sử dụng bóng Cook để gây chuyển dạ chủ động không thành công, họ sẽ cần chuyển sang phương pháp can thiệp khác.
Đảm bảo an toàn cho sản phụ và thai nhi là ưu tiên hàng đầu, bao gồm việc đánh giá kỹ lưỡng tình trạng của cả hai Quy trình thực hiện thủ thuật cần được giám sát chặt chẽ và có kế hoạch cấp cứu kịp thời để xử lý các tác dụng không mong muốn.
2.6 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 2.1: Phân bố theo nhóm tuổi 2.6.2 Nghề nghiệp của sản phụ
Bảng 2.3 Nghề nghiệp của sản phụ
2.6.3 Số lần sinh của sản phụ
Biểu đồ 2.2: Số lần sinh của các sản phụ 2.6.4 Tỷ lệ TQNS theo tuổi thai
Bảng 2.4 Tỷ lệ TQNS theo tuổi thai
2.7 Các tỷ lệ thành công của nghiên cứu
Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai
Bảng 2.5 Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai
Thành công Thất bại n % n % tuần 41 75 79 20 21 tuần 42 4 80 1 20
2.8 Hiệu quả của bóng cook đối với thời gian của chuyển dạ
2.8.1 Tác dụng của bơm bóng lên thời gian CD (X +-SD)
Bảng 2.6 Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển dạ thành công
Kết quả N Trung bình Min-max
2.8.2 Tác động của bơm bóng cook đối với cơn co tử cung
Tác dụng bơm bóng –lên cơn co TC
Bảng2.7 Tác dụng bom bóng –lên cơn co TC Kết quả
Thành công Thất bại Tổng n % n % n %
2.9 Ảnh hưởng của bơm bóng cook lên tim thai
Bảng 2.8 Ảnh hưởng của bơm bóng Cook lên tim thai
2.10 Tác dụng không mong muốn (ối vỡ khi bơm bóng, nhiễm trùng)
Bảng 2.9 Tác dụng không mong muốn
BÀN LUẬN
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi của sản phụ dao động từ 18 đến 35 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 19 và cao nhất là 35 Tuổi trung bình của sản phụ là 27,5 ± 3,8 tuổi, trong đó nhóm tuổi từ 25 đến 29 chiếm tỷ lệ cao nhất với 51% Kết quả cho thấy sản phụ chủ yếu tập trung ở độ tuổi sinh đẻ, tương tự như những nghiên cứu trước đây.
- Jack Atad tuổi trung bình của các sản phụ gây chuyển dạ bàng bóng cook là 29,5
- Elad Mei – Dan tuổi trung bình của sản phụ gây chuyển dạ là 27,7
Chúng tôi nhận thấy tuổi trung bình của các sản phụ tham gia nghiên cứu cũng tương tự như một số nghiên cứu khác của nước ngoài
3.1.2 Phân bố về nghề nghiệp
Theo bảng 3.2, nghề nghiệp của các sản phụ rất đa dạng, được chia thành 4 nhóm chính: viên chức, công nhân, tự do và nông dân Trong đó, nhóm sản phụ làm nghề tự do chiếm tỷ lệ cao nhất với 45% Điều này phản ánh đúng đặc thù của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nơi tiếp nhận nhiều bệnh nhân từ các tỉnh lân cận và khu vực ngoại thành.
Công nhân chiếm tỷ lệ 26 %,viên chức chiếm tỷ lệ 21%
Trong nghiên cứu, có 7% sản phụ là nông dân, cho thấy sự gia tăng nhận thức về y tế và sức khỏe, đặc biệt là sự quan tâm đến thai nhi Sự lo lắng của sản phụ và gia đình khi thai quá ngày dự sinh đã thúc đẩy họ đến bệnh viện phụ sản Hà Nội để được theo dõi và sinh đẻ an toàn cho cả mẹ và thai nhi.
3.1.3 Phân bố số lần đẻ
Theo biểu đồ trong tổng số 100 sản phụ có 72 sản phụ con so chiếm tỷ lệ 72% cao gấp 2 lần con dạ là 28%
Theo Lê Hoài Chương nghiên cứu năm 2005 thì tỷ lệ con so là 60% và con dạ là 40%
Theo Nguyễn Trung Kien năm 2010 thì tỷ lệ con so là 77,4% và con dạ là 22,6%
Theo Cromi và cộng sự thì tỷ lệ con so là 82% và con dạ là 18%
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chuyển dạ ở phụ nữ mang thai lần đầu (con so) cao hơn so với những người đã sinh (con rạ) Nguyên nhân là do cổ tử cung (CTC) của phụ nữ con so chưa từng trải qua quá trình chuyển dạ, dẫn đến việc không thuận lợi cho việc sinh nở, thời gian chuyển dạ kéo dài và chỉ số Bishop thường ≤ 4 Do đó, các sản phụ thuộc nhóm con so thường được nghiên cứu nhiều hơn so với nhóm con rạ.
Theo bảng 3.1.4, tỷ lệ thai tuần 41 chiếm 79%, trong khi thai tuần 42 chiếm 21% Điều này cho thấy rằng phần lớn các sản phụ được theo dõi và tư vấn về thai quá ngày sinh, nhưng vẫn còn 21% sản phụ mang thai đến tuần 42.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đánh giá kết quả khởi phát chuyển dạ ở những thai quá ngày sinh, với điều kiện không có thai nào nhỏ hơn 41 tuần Dựa trên bảng tuổi thai, có thể thấy rằng hiện nay, các sản phụ được theo dõi thai kỹ lưỡng và được tư vấn về các nguy cơ của thai quá ngày sinh, do đó không có sản phụ nào có thai lớn hơn 42 tuần.
Hiệu quả khởi phát chuyển dạ của bóng Cook
3.2.1 Tỷ lệ thành công và thất bại của khởi phát chuyển dạ
Việc gây chuyển dạ thành công được đánh giá ở 2 mức:
+ thành công mức độ 1: Bơm bóng Cook làm chín mùi cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ, được đánh giá thành công khi cổ tử cung ≥ 3cm
+ Thành công mức độ 2: khi cuộc chuyển dạ tiến triển đến khi cổ tử cung mở hết
+ Thành công thực sự là sản phụ sau khi khởi phát chuyển dạ bằng bóng Cook đẻ đường âm đạo
Theo bảng 3.4, tỷ lệ thành công ở mức độ 1 đạt 94%, mức độ 2 là 80%, trong khi tỷ lệ thành công thực sự là 73% Đáng chú ý, tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thất bại chỉ ở mức 6%.
Kết quả nghiên cứu của một số tác giả
Thiết bị bóng sử dụng
Kết quả làm mềm mở CTC (%)
Kết quả đẻ đường âm đạo
Elad Mei - Dan 2011 Bóng Cook 99 80
Lê Thiện Thái Đoàn Thị Phương Lam 2015 Bóng cải tiến giống bóng Cook 90 78,3
Như vậy tỷ lệ đẻ đường ÂĐ thành công của chúng tôi thấp hơn so với 1 số nghiên cứu trong nước và nước ngoài
Tỷ lệ gây chuyển dạ thành công và tỷ lệ sinh đường âm đạo của chúng tôi thấp hơn so với một số tác giả khác do nhiều nguyên nhân Nguyên nhân chính là những chỉ định vì lý do xã hội, trong đó nhiều trường hợp sau khi đặt bóng Cook gây chuyển dạ lại chuyển sang mổ lấy thai do sức ép từ sản phụ và gia đình Hơn nữa, sự khác biệt cũng có thể xuất phát từ tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng trong nghiên cứu không hoàn toàn giống nhau.
Nguyên nhân thứ hai trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng việc chỉ định gây chuyển dạ bằng bóng Cook dẫn đến hầu hết các trường hợp sản phụ có cơn co tử cung với tần số cao.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công thấp hơn so với các nghiên cứu khác do không chỉ định truyền oxytocin để đảm bảo cơn co tử cung đạt tần số 3, mà chỉ theo dõi và chỉ định mổ lấy thai khi cổ tử cung không tiến triển.
Một số nguyên nhân khác ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của nghiên cứu bao gồm sự lo lắng của sản phụ và gia đình khi thai quá ngày sinh, việc điều chỉnh tốc độ truyền oxytocin chưa đủ cường độ và tần số cơn co tử cung, cũng như đánh giá của bác sĩ về sự tiến triển của cổ tử cung Những yếu tố này có thể dẫn đến việc ngại theo dõi, từ đó làm giảm hiệu quả của quá trình nghiên cứu.
Nghiên cứu của Jack Atad năm 1997 tuổi trung bình là 33 ( 20 -45 ) và của Elad Mei – Dan là 27,7 ± 5,1
3.2.4 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo số lần sinh
Theo bảng 3.7, tỷ lệ gây chuyển dạ thành công ở sản phụ sinh lần đầu là 93,1%, trong khi tỷ lệ này ở sản phụ sinh con rạ đạt 96,4% Mặc dù sự khác biệt giữa hai tỷ lệ này không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nhưng việc sử dụng bóng Cook để gây chuyển dạ cho sản phụ sinh con rạ cho thấy tỷ lệ thành công cao hơn 1,97 lần so với sản phụ sinh lần đầu.
Kết quả nghiên cứu cho thấy bóng Cook có hiệu quả cao trong việc kích thích chuyển dạ ở cả hai nhóm sản phụ sinh lần đầu và sinh rạ Đặc biệt, ở những sản phụ đã sinh ≥ 1 lần, cổ tử cung thường đã mở sẵn, giúp cho việc làm mềm và mở cổ tử cung dễ dàng hơn khi sử dụng bóng Cook.
So sánh với các nghiên cứu khác về tỷ lệ thành công giữa con so và con rạ, chúng ta nhận thấy kết quả cũng tương đồng.
Theo nghiên cứu của Jack Atad, tỷ lệ thành công của việc sinh con so đạt 89%, trong khi con dạ là 100% Nguyễn Trung Kiên cho thấy tỷ lệ gây chuyển dạ thành công ở nhóm con so là 74,1%, trong khi nhóm con rạ đạt 86,8% Lại Thị Nguyệt Hằng cũng ghi nhận tỷ lệ thành công ở nhóm con so là 90% và con rạ là 95,5%.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công trong việc gây chuyển dạ ở nhóm sản phụ đã sinh con (con dạ) cao hơn so với nhóm lần đầu (con so) Yếu tố CTC của người con dạ thuận lợi hơn cùng với tâm lý thoải mái, ít lo lắng do đã có kinh nghiệm sinh đẻ trước đó, khiến họ thường quyết tâm sinh thường hơn Điều này giúp quá trình tư vấn và theo dõi khi sử dụng bóng Cook để gây chuyển dạ trở nên dễ dàng hơn so với nhóm sản phụ con so.
3.2.5 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo tuổi thai
Theo bảng 3.8, tỷ lệ thành công khi khởi phát chuyển dạ ở sản phụ tuần thai 41 đạt 94,9%, trong khi ở tuần thai 42 chỉ là 90,5% Sản phụ có tuổi thai 41 có khả năng khởi phát chuyển dạ thành công cao gấp 1,97 lần so với sản phụ tuần thai 42, mặc dù sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Tuổi thai càng lớn thì khả năng chuyển dạ thành công càng giảm Khi thai nhi lớn tuổi, nguy cơ gặp phải các vấn đề trong quá trình chuyển dạ, chẳng hạn như thai to, cũng tăng lên.
Bóng Cook cho thấy hiệu quả cao trong việc làm mềm và chín muồi cổ tử cung trong quá trình chuyển dạ Tuy nhiên, hiệu quả này giảm dần theo tuổi thai; tuổi thai càng lớn, khả năng gây chuyển dạ càng giảm Điều này là do nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công, bao gồm thai suy, thai to, tâm lý lo lắng của gia đình và sản phụ, cũng như mong muốn mổ lấy thai ngay mà không đồng ý theo dõi quá trình chuyển dạ vì các lý do xã hội.
3.2.6 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh
Theo bảng 3.10, tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công ở những trường hợp sinh con có cân nặng sơ sinh nhỏ hơn hoặc bằng 3500 gram đạt 97,5%, trong khi tỷ lệ này ở những trường hợp sinh con có cân nặng trên 3500 gram chỉ là 79% Điều này cho thấy, bà mẹ sinh con có cân nặng sơ sinh nhỏ hơn hoặc bằng 3500 gram có khả năng khởi phát chuyển dạ thành công cao gấp 10,53 lần so với bà mẹ có con nặng hơn 3500 gram, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 3500g chủ yếu do quá trình chuyển dạ khó khăn hơn, với đầu thai nhi to gây cản trở cho cổ tử cung, dẫn đến tiến triển không thuận lợi và tăng tỷ lệ thất bại, cũng như tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn Tâm lý lo lắng của sản phụ và gia đình khi thai to là yếu tố xã hội làm tăng khả năng mổ lấy thai Liên quan đến tỷ lệ thành công, việc sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung có thể ảnh hưởng đáng kể đến kết quả của quá trình sinh.
Hiệu quả của bóng cook đối với thời gian chuyển dạ
Thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi gây chuyển dạ thành công
Theo bảng 3.14, thời gian trung bình từ khi đặt bóng Cook gây chuyển dạ đến hết pha tiềm tàng là 8,87 ± 3,0 giờ, với thời gian ngắn nhất là 2 giờ và dài nhất là 12 giờ Thời gian trung bình từ khi đặt bóng Cook đến khi cổ tử cung mở hết là 17,6 ± 4,07 giờ, trong đó thời gian ngắn nhất là 10 giờ và dài nhất là 23 giờ.
Thời gian trung bình từ khi đặt bóng Cook đến khi sinh qua đường âm đạo là 18,93 ± 4,18 giờ, với thời gian ngắn nhất là 12 giờ và dài nhất là 24 giờ Không ghi nhận trường hợp nào có chuyển dạ kéo dài trên 24 giờ.
Nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình từ khi bơm bóng Cook đến khi cổ tử cung mở 3 cm có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm sản phụ Cụ thể, thời gian này ở người con so là 9,45 ± 2,75 giờ, trong khi ở người con rạ chỉ là 7,43 ± 3,16 giờ Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
