CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIẾN
CƠ SỞ LÝ LUẬN
Sỏi ống mật chủ là các viên sỏi xuất hiện trong đường dẫn mật từ gan và túi mật xuống tá tràng (ống mật chủ)
Dựa theo thành phần, sỏi ống mật chủ được chia thành 2 loại chính: Sỏi cholesterol (chứa nhiều cholesterol), sỏi sắc tố (chứa nhiều sắc tố mật)
Sỏi ống mật chủ có thể xuất hiện một cách độc lập hoặc đồng thời với sỏi ở các vị trí khác như túi mật và đường mật trong gan Kích thước và số lượng sỏi ở mỗi bệnh nhân cũng khác nhau, với một số người chỉ có một viên, trong khi những người khác có thể có từ 2 đến 3 viên sỏi trong ống mật chủ.
1.1.2.1.1 Đau vùng hạ sườn phải
- Đau lăn lộn, chổng mông
- Đau lan lên vai phải hoặc ra sau lưng
- Sau khi ăn đau càng tăng hơn (do kích thích đường mật co bóp mạnh)
- Cơn đau kéo dài có khi 2 - 3 giờ
- Sốt: xảy ra đồng thời hoặc vài giờ sau khi đau; sốt cao 39 - 40oC kèm theo rét run và vã mồ hôi
- Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bự bẩn, mệt mỏi; người gầy sút, mạch nhanh; da, niêm mạc vàng
Vàng da và niêm mạc mắt là triệu chứng chính của sỏi ống mật chủ (OMC), thường xuất hiện muộn với dấu hiệu ban đầu là vàng nhẹ ở củng mạc mắt, sau đó tiến triển thành vàng thẫm ở cả da và niêm mạc Ba triệu chứng đặc trưng gồm đau, sốt và vàng da (tam chứng Charcot) diễn ra theo trình tự thời gian rõ ràng Nếu bệnh đã tồn tại lâu, bệnh nhân có thể có tiền sử những đợt đau, sốt và vàng da tương tự hoặc có tiền sử giun chui đường mật hay phẫu thuật mật trước đó.
Túi mật căng to có thể xuất hiện dưới bờ sườn phải, hình dạng giống như quả trứng gà, có bề mặt tròn, nhẵn và đều Khi sờ vào, người bệnh sẽ cảm thấy đau và túi mật di động theo nhịp thở Tỷ lệ phát hiện túi mật căng to qua phương pháp sờ nắn đạt từ 30 - 35%.
- Gan to dưới bờ sườn 2 - 3 khoát ngón tay, ấn đau
- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải hoặc cả vùng tá tụy rất đau, thường có phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải
- Nôn: đi kèm theo đau
- Nước tiểu ít và thẫm màu như nước vối, thường xuất hiện sớm
- Đôi khi có phân bạc màu do tắc mật hoàn toàn
- Ngứa ngoài da do nhiễm độc muối mật (ít gặp)
1.1.2.2.Triệu chứng cận lâm sàng
- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng
- Tốc độ máu lắng tăng từ 50 - 100 mm trong giờ đầu
- Bilirubin tăng cao (bình thường < 17 micromol/l) nhất là Bilirubin trực tiếp
- Urê và creatinin máu tăng cao nếu đã ảnh hưởng tới thận
Nước tiểu có nhiều sắc tố mật và muối mật
- Chụp bụng không chuẩn bị: bóng gan to, đôi khi phát hiện được sỏi túi mật (sỏi Cholesterol)
- Chụp đường mật với chất cản quang (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch): cho kết quả thấp (40 - 50%), hiện nay ít áp dụng
- Chụp đường mật qua da:
+ Chỉ định cho những bệnh nhân tắc mật mà đường mật dãn to
Chọc đường mật cho phép xác định hình ảnh đường mật, vị trí và kích thước sỏi, đồng thời giúp dẫn lưu dịch mật ra ngoài với tỷ lệ thành công cao (86 - 90%) Tuy nhiên, quy trình này có thể gặp một số tai biến như viêm phúc mạc mật và tràn mật vào máu, dẫn đến sốc mật và chảy máu đường mật Do đó, việc thực hiện cần được tiến hành tại cơ sở ngoại khoa và thường chỉ chọc trước khi phẫu thuật Hiện nay, kỹ thuật chọc đường mật bằng kim nhỏ (kim Chiba) dưới sự hướng dẫn của siêu âm đã cho thấy hiệu quả tốt và ít xảy ra tai biến.
Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng - Oddi là phương pháp hiệu quả để hình ảnh hóa đường mật và đường tụy, xác định vị trí sỏi và khảo sát vùng bóng Vater Phương pháp này còn giúp phân biệt ung thư vùng bóng Vater và có thể kết hợp cắt cơ vòng để lấy sỏi OMC, với tỷ lệ thành công đạt khoảng 90 – 95%.
Siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hiệu quả trong việc phát hiện sỏi mật, cho phép xác định vị trí và kích thước của sỏi cũng như kích thước đường mật và túi mật, với độ chính xác lên đến 95% Phương pháp này được sử dụng phổ biến trong việc chẩn đoán các bệnh liên quan đến gan mật Hình ảnh siêu âm điển hình của sỏi ống mật chủ (OMC) là hình đậm âm có bóng cản nằm trong OMC.
1.1.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CT) cung cấp hình ảnh chi tiết về gan, đường mật, túi mật và tụy, đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ ở gan và tụy Sử dụng công nghệ CT xoắn ốc giúp nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.
1.1.2.2.6 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là phương pháp hiệu quả để quan sát các đường ống trong cây đường mật và tụy, có ưu điểm là không cần can thiệp hay sử dụng thuốc cản quang, khác với chụp mật - tụy ngược dòng qua soi tá tràng Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ chỉ phục vụ cho mục đích chẩn đoán hình ảnh, không cho phép can thiệp hay sinh thiết như phương pháp chụp mật - tụy ngược dòng.
1.1.3 Các phương pháp điều trị
1.1.3.1.Các phương pháp điều trị
Điều trị nội khoa tạm thời trong tắc mật nhiễm trùng cấp tính thường đi kèm với nhiễm trùng do tắc mật gây ứ đọng mật, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển Nhiễm trùng đường mật có thể bị phù nề và ôm sát sỏi, cản trở lưu thông dịch mật Phương pháp điều trị chủ yếu bao gồm kháng sinh chống vi khuẩn Gram (-) và thuốc dãn cơ trơn, nhằm tạm thời giảm triệu chứng và hạn chế biến chứng do sỏi gây ra.
- Dùng các hóa chất làm tan sỏi sỏi mật như:
+ Sử dụng các hóa chất làm tan sỏi như cho uống chenodeoxycholic và ursodeoxycholic
+ Hỗn hợp MTBE (Methyl – Tertiary – Butyl – Ether) bơm vào đường mật qua nội soi
4.2 Nội soi mật - tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ vòng Oddi
Hình 1 Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng (Nguồn: www.ceessentials.net/article41.html) Các chỉ định:
- Sỏi OMC sau cắt túi mật nội soi
- Sỏi OMC đơn thuần tái phát hay tiên phát trên bệnh nhân có nguy cơ khi mổ mở
- Viêm tụy cấp do sỏi phần thấp OMC
Viêm đường mật cấp nặng do sỏi có thể điều trị bằng cách lấy sỏi, nhưng thường thì cần đặt dẫn lưu mũi mật để giảm áp lực và bơm kháng sinh vào đường mật, kết hợp với kháng sinh toàn thân để đạt hiệu quả điều trị tốt nhất.
Hình 2 Sỏi kẹt Oddi (mũi tên) làm căng phồng nhú Vater
Biến chứng thường gặp nhất sau khi lấy sỏi đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) là viêm tụy cấp, với tỷ lệ 40-70% bệnh nhân có mức Amylase máu tăng nhẹ nhưng không biểu hiện triệu chứng lâm sàng và thường giảm sau 24-48 giờ Triệu chứng viêm tụy cấp chỉ xảy ra trong khoảng 5% trường hợp, trong khi các biến chứng khác như chảy máu và viêm đường mật cũng có thể xảy ra Hầu hết các biến chứng này có thể được điều trị bảo tồn, chỉ một số ít trường hợp cần can thiệp phẫu thuật như thủng tá tràng hay thủng dạ dày.
Nội soi tán sỏi đường mật bằng đường hầm xuyên gan qua da
Kỹ thuật điều trị sỏi mật được giới thiệu lần đầu vào năm 1979 bởi Perez và sau đó là Clouse, Stoke, nhưng phương pháp này có hiệu quả thấp đối với sỏi gan, sỏi lớn và cứng Hiện nay, nhờ vào sự phát triển của kỹ thuật nội soi mềm và tán sỏi trong cơ thể, các phương pháp này đã được kết hợp để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi đường mật chính, với tỷ lệ thành công đạt 93-100% và tỷ lệ biến chứng từ 13-21%.
Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr
Hình 3 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ [5]
- Sỏi đường mật chính đơn thuần
- Sỏi đường mật chính kết hợp sỏi túi mật Ưu điểm:
- Hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân ít đau sau mổ
- Thời gian nằm viện ngắn
- Là một phẫu thuật ít gây sang chấn
- Giảm nguy cơ dính ruột sau mổ về sau
Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi kinh điển
Vào năm 1890, Ludwig Courvoisier đã thực hiện ca phẫu thuật mở OMC lấy sỏi đầu tiên Đến năm 1896, Hans Kehr giới thiệu ống dẫn lưu đường mật hình chữ T nổi tiếng, sau này được đặt theo tên ông Năm 1897, Quenu trở thành người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và đặt dẫn lưu Kehr.
Hình 4.Ống dẫn lưu Kelr (Ống chữ T) [8]
Phương pháp phẫu thuật mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr đã được lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ nhờ tính an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện Phẫu thuật này có thể kết hợp với cắt túi mật hoặc không, với mục đích chính là dẫn lưu mật, giảm áp lực trong đường mật và bảo vệ đường khâu khỏi xì bục Thêm vào đó, ống dẫn lưu Kehr còn cho phép thực hiện chụp đường mật để phát hiện sỏi còn sót sau mổ và có thể tiến hành nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr.
1.1.3.2.Quy trình tán sỏi đường mật chính qua da bằng LASER dưới hướng dẫn nội soi và DSSA
- Sỏi đường mật trong và ngoài gan có đường tiếp cận qua da
- Đang trong tình trạng rối loạn đông máu
- Đang trong tình trạng viêm phúc mạc mật
1 Người thực hiện: Bác sỹ điện quang can thiệp, Bác sĩ gây mê, Kỹ thuật viên điện quang can thiệp, kỹ thuật viên phụ mê, điều dưỡng được cấp chứng chỉ hành nghề theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh
- Máy chụp mạch số hoá xoá nền DSA
- Dàn nội soi ống cứng và ống mềm
- Phương tiện tán sỏi (máy laser Holmium)
- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
- Bộ toan trải vô khuẩn
- Dung dịch sát khuẩn (cồn 70 độ, Betadine)
- Xi lanh các loại 5ml, 10ml, 20ml
- Bộ dụng cụ mở đường vào (mạch máu) 8F
- Dây dẫn 0.035-in các loại mềm và cứng
- Thuốc cản quang loại 100ml
- Người bệnh được khám và làm các xét nghiệm, chụp chiếu cần thiết
- Được giải thích về mục đích, lợi ích của kỹ thuật
- Được thông báo và giải thích rõ ràng về các nguy cơ rủi ro phát sinh và chi phí
- Bệnh nhân ký giấy chấp thuận theo mẫu và ghi rõ ngày tháng
- Hướng dẫn người bệnh chuẩn bị trước khi thực hiện kỹ thuật: vệ sinh, nhịn ăn trước 8 tiếng…
- Tư thế ngằm ngửa trên bàn can thiệp
4 Hồ sơ bệnh án: Làm hồ sơ bệnh án đầy đủ theo quy định
1 Kiểm tra hồ sơ bệnh án
- Kiểm tra lại các thủ tục hành chính theo quy định
- Kiểm tra lại chỉ định/ chống chỉ định
- Kiểm tra lại các xét nghiệm cần thiết (nếu có)
- Kiểm tra họ tên, tuổi, giới người bệnh
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa trên bàn can thiệp, bộc lộ vùng bụng
- Thì 1: Dẫn lưu mật qua da, tạo đường hầm: (Dưới hướng dẫn siêu âm và máy chụp mạch số hoá xoá nền)
Sát khuẩn vùng thượng vị và/hoặc hạ sườn phải
Gây tê da, dưới da và bao gan vùng chọc kim
Chọc kim Chiba vào đường mật gan phải hoặc trái tuỳ thuộc vị trí sỏi
Bơm thuốc cản quang chụp đường mật, đánh giá số lượng, kích thước và vị trí sỏi
Đưa dây dẫn vào lòng dường mật
Nong và đặt 01 sonde pigtail 8F hoặc 9F vào lòng đường mật
Lấy dịch mật vào lọ vô khuẩn để cấy vi khuẩn
Cố định dẫn lưu, lắp sonde dẫn lưu vào túi vô khuẩn
Ghi hồ sơ bệnh án và giấy XN cấy dịch mật
- Thì 2: Tán sỏi qua da (sau thì 1 khoảng 7-10 ngày tuỳ từng trường hợp): dưới hướng dẫn máy chụp mạch số hoá xoá nền
Sát khuẩn quanh chân dẫn lưu, trải toan vô khuẩn
Chụp lại đường mật và đánh giá
Nong và thay dẫn lưu bằng Desilet (từ 8F đến 16F) tuỳ kích thước sỏi
Đưa ống nội soi và đầu tán vào đường mật, tán sỏi bằng laser Holmium thành các mảnh nhỏ
Nong cơ Oddi hoặc miệng nối mật ruột bằng bóng, đẩy sỏi xuống tá tràng (quai ruột) nếu cần
Rút toàn bộ dụng cụ hoặc đặt lại sonde dẫn lưu Pigtail 12F tuỳ từng trường hợp
Kết thúc thủ thuật và Ghi hồ sơ bệnh án
Nếu kiểm tra còn sót sỏi thì lặp lại thì 2
4 Liệu trình: tán sỏi mật được thực hiện theo quy trình trên, nếu sót sỏi hoặc tái phát tiến hành lặp lại quy trình
Theo dõi trong và sau can thiệp:
- Theo dõi các chỉ số sinh tồn: đường thở, nhịp thở, huyết động (mạch, huyết áp), SpO2…
- Tình trạng dị ứng với thuốc cản quang, thuốc gây tê
- Tình trạng dịch ổ bụng trên siêu âm sau can thiệp (thì 1 và 2)
- Dùng kháng sinh, truyền dịch
- Đánh giá cải thiện lâm sàng và xét nghiệm
- Đánh giá tình trạng dịch mật và chụp kiểm tra đường mật
- Ra viện sau thì 2 khoảng 3 ngày
1.1.3.2.6 Tai biến và xử trí
- Viêm tuỵ cấp: tỷ lệ khá thấp (dưới 5%, thường ở mức độ nhẹ) điều trị nội khoa
- Nhiễm khuẩn huyết: Cấy máu, điều trị kháng sinh
- Shock mật: Xử trí chống shock, điều trị kháng sinh
- Chảy máu đường mật: theo dõi, truyền máu cùng nhóm, nút mạch nếu có tổn thương động mạch
- Rò mật, viêm phúc mạc mật: điều trị kháng sinh, theo dõi hoặc chỉ định phẫu thuật
- Áp xe gan, áp xe quanh gan: Điều trị kháng sinh, đặt dẫn lưu hoặc chỉ định phẫu thuật tuỳ trường hợp
- Dị ứng thuốc tê, thuốc cản quang chứa iode: tuỳ theo mức độ, điều trị theo phác đồ chống dị ứng
1.1.4 Thực trạng về sỏi ống mật chủ trên thế giới và tại Việt Nam
CƠ SỞ THỰC TIỄN
1.2.1 Các nghiên cứu về thực trạng chăm sóc người bệnh sỏi ống mật chủ trên thế giới
Bệnh sỏi mật ngày càng phổ biến trong cộng đồng, khiến bệnh viện đa khoa tuyến huyện trở thành nơi cung cấp dịch vụ y tế thiết yếu Việc áp dụng kỹ thuật mổ nội soi kết hợp với chẩn đoán hình ảnh và can thiệp hiện đại đã tạo ra bước đột phá trong điều trị bệnh sỏi mật, giúp bệnh nhân nhận được sự chăm sóc kịp thời và hiệu quả Quy trình điều trị cho bệnh nhân được xây dựng dựa trên phác đồ cụ thể, tùy thuộc vào triệu chứng của từng người Dữ liệu liên quan được thu thập và phân tích một cách có hệ thống.
Từ tháng 9 năm 1999 đến tháng 12 năm 2007, 1332 bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật đã được nghiên cứu, trong đó 249 bệnh nhân có triệu chứng cấp tính được tiếp nhận tại Tai nạn và Cấp cứu Điều trị nội soi có thể thực hiện cho tất cả trừ 8 bệnh nhân Nghiên cứu bao gồm 696 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi (LC) tại một trung tâm độc lập, với 257 bệnh nhân ngoại trú và 379 bệnh nhân nội trú Trong số đó, 67 bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính đã được phẫu thuật trong vòng 96 giờ Tỷ lệ mắc chung là 2,33%, với một số biến chứng như sỏi ống mật chủ còn sót lại và nhiễm trùng vết mổ, nhưng không có trường hợp tử vong nào trong 30 ngày theo dõi Chúng tôi tin rằng việc điều tra hình ảnh kịp thời và can thiệp nội soi, cùng với LC sớm bởi đội ngũ chuyên trách, là phương pháp hiệu quả để điều trị bệnh sỏi mật tại các bệnh viện đa khoa tuyến huyện Kinh nghiệm từ hơn 1000 bệnh nhân đã củng cố niềm tin của chúng tôi vào sự thành công trong điều trị sỏi mật.
Rất ít nghiên cứu đã khám phá kinh nghiệm của bệnh viêm túi mật từ góc độ bệnh nhân Một đánh giá cho thấy bệnh nhân có triệu chứng hưởng lợi nhiều hơn từ phẫu thuật cắt túi mật so với những người thực hiện thủ thuật tự chọn (Carraro, Mazloum, & Bihl, 2011) Nghiên cứu khác chỉ ra rằng các yếu tố ảnh hưởng đến việc trở lại làm việc của bệnh nhân sau phẫu thuật được xác định qua các cuộc phỏng vấn nhóm (Keus, de Vries, Gooszen, & van Laarhoven, 2010) Ngoài ra, một nghiên cứu đạo đức đã làm sáng tỏ quan điểm của bệnh nhân về quyết định phẫu thuật cắt túi mật (McKneally, Ignagni, Martin, & D'Cruz, 2004) Cuối cùng, một nghiên cứu định lượng đã xem xét cảm giác gắn kết của bệnh nhân như một yếu tố dự đoán cơn đau và sức khỏe sau cắt túi mật.
Nghiên cứu của Barthelsson, Nordström và Norberg (2011) nhấn mạnh rằng các y tá cần có sự hiểu biết sâu sắc hơn về giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật cắt túi mật cho bệnh nhân ngoại trú Kleinbeck và Hoffart (1994) cũng đã chỉ ra rằng bệnh nhân thường không được chuẩn bị đầy đủ cho trải nghiệm chu phẫu, dẫn đến cảm giác đau đớn sau các thủ thuật phẫu thuật vùng bụng, như được xác nhận trong một nghiên cứu hiện tượng học của Costa (2001).
Bệnh nhân viêm túi mật cấp tính thường gặp triệu chứng đau bụng hạ vị hoặc hạ sườn phải kéo dài từ 12 đến 24 giờ, kèm theo khó chịu, sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn và chán ăn (Elwood, 2008) Mặc dù một số bệnh nhân có thể được phẫu thuật cắt túi mật trong điều kiện ngoại trú, nhưng vẫn có một tỷ lệ đáng kể phải nhập viện sau quy trình Đặc biệt, khoảng một phần tư bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi cần chuyển sang phẫu thuật mở do nguy cơ biến chứng hoặc chảy máu không kiểm soát (Halpin & Gupta, 2011) Tuy nhiên, các câu hỏi về trải nghiệm sống của bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật trong quá trình phẫu thuật cắt túi mật điều trị nội trú vẫn chưa được giải đáp trong y văn.
Sự kết tủa sỏi mật là một vấn đề sức khỏe đa yếu tố, đặc biệt phổ biến ở các nước phát triển như Ấn Độ Nghiên cứu dịch tễ học về bệnh sỏi mật tại Madhya Pradesh cho thấy, nhóm tuổi từ 41-60 chiếm tỷ lệ cao nhất (26,6%), với 63,3% là nữ giới Đau hạ vị là triệu chứng thường gặp nhất (71,7%), tiếp theo là buồn nôn (46,6%), trong khi vàng da chỉ gặp ở 6,6% bệnh nhân Về hình thái học, 44 trường hợp có sỏi sắc tố, trong khi 33 trường hợp có sỏi hỗn hợp, kích thước sỏi từ 0,2 cm đến 2,2 cm và trọng lượng từ 0,34 gm đến 4,9 gm Kết luận cho thấy người không ăn chay có nguy cơ cao mắc bệnh sỏi mật hơn người ăn chay, và viêm túi mật mãn tính là chẩn đoán mô bệnh học phổ biến nhất.
1.2.2 Các nghiên cứu về thực trạng chăm sóc người bệnh sỏi ống mật chủ tại Việt Nam Ở Việt Nam, sỏi túi mật là một trong những nguyên nhân phải vào viện cấp cứu đứng hàng thứ hai trong phẫu thuật cấp cứu về tiêu hóa sau viêm ruột thừa cấp Sự hình thành sỏi túi mật cũng khác các nước Âu – Mỹ Tại Việt Nam, tỷ lệ sỏi khu trú ống mật chủ chiếm 80 – 90%, đường mật trong gan chiếm 30 – 36%, sỏi túi mật chiếm 10%
Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng, Hà Nội, từ năm 1989 đến 1993, có hơn 5700 ca siêu âm bụng, trong đó có 1711 trường hợp mắc bệnh gan mật, chiếm tỷ lệ 19,9% Tại bệnh viện Việt Đức, trong hai năm 1990-1991, trong số 1086 bệnh nhân gan mật, có 214 trường hợp mắc giun chui ống mật, tỷ lệ 19,75%, trong đó 108 ca có sỏi kèm theo Tại bệnh viện Khánh Hòa, từ năm 1987 đến 1992, siêu âm đã phát hiện 672 bệnh nhân mắc sỏi túi mật Những con số này cho thấy tình trạng sỏi túi mật đang ngày càng phổ biến và có xu hướng gia tăng tại Việt Nam.
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi lần đầu được thực hiện tại Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 1992 và tại bệnh viện Việt Đức vào năm 1993, sau đó phương pháp này đã nhanh chóng phát triển và lan rộng trên toàn quốc.
Biến chứng sớm sau mổ cắt túi mật nội soi thường xảy ra do tai biến không được phát hiện và xử trí kịp thời, hoặc do sai sót kỹ thuật trong quá trình phẫu thuật, đồng thời cũng phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Các nghiên cứu gần đây ghi nhận một số biến chứng phổ biến như tắc mật, rò mật, chảy máu, đọng dịch dưới gan, áp xe dưới cơ hoành và nhiễm trùng lỗ Troca Tỷ lệ biến chứng trong cắt túi mật nội soi được ghi nhận trong một số nghiên cứu của Nguyễn Văn Hải.
(2005) là 10,6% [7], Vũ Bích Hạnh (2010) là 11,6% [8], Beyrouti (2011) là 12,3%
Theo các nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật dao động từ 5,7% đến 13%, tùy thuộc vào thời gian chờ trước phẫu thuật (Banz, 2011), trong khi các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ này là 9,6% (Cho, 2010) và 9,5% (Triantafyllidis, 2009) Điều đáng chú ý là các báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ có xu hướng giảm, chủ yếu là các biến chứng nhẹ Sự cải thiện này có thể được lý giải bởi trình độ ngày càng cao của các phẫu thuật viên và sự phát triển của trang thiết bị phẫu thuật nội soi hiện đại.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
THỰC TRẠNG CỦA VẤN ĐỀ
2.1.1 Chăm sóc người bệnh sau can thiệp lấy sỏi ống mật chủ qua da dưới hướng dẫn điện quang
Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật
+ Người bệnh có sốc không?
+ Nhận định tư thế người bệnh sau lấy sỏi
+ Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dạ dày?
+ Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu do chức năng gan kém)? Có nhiễm khuẩn không?
+ Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm không?
+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật
2.1.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Người bệnh không nằm đúng tư thế sau lấy sỏi
Mục tiêu: Người bệnh nằm đúng tư thế sau lấy sỏi
Tư thế nằm của người bệnh:
+ Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa
Khi bệnh nhân tỉnh táo, nên đặt họ ở tư thế Fowler và nghiêng về phía có ống dẫn lưu Cần theo dõi biến đổi dấu hiệu sinh tồn do có nguy cơ chảy máu sau khi thực hiện lấy sỏi.
Mục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật
Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
Tùy thuộc vào tình trạng và giai đoạn bệnh của người bệnh, điều dưỡng sẽ theo dõi dấu hiệu sinh tồn 30 phút hoặc 60 phút/lần trong ngày đầu, với thời gian theo dõi có thể kéo dài từ 12 giờ đến 24 giờ sau can thiệp Trong những ngày tiếp theo, nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định, việc theo dõi sẽ được thực hiện 2 lần mỗi ngày.
Chăm sóc hô hấp là rất quan trọng, bao gồm việc theo dõi nhịp thở của bệnh nhân để xác định tính đều đặn Cần chú ý đến số lần thở trong một phút và biên độ thở, đặc biệt nếu số lần thở đạt ≥ 30 lần/phút hoặc ≤ 15 lần/phút, thì cần thông báo ngay cho bác sĩ để kịp thời xử lý các biến chứng ngạt.
Chăm sóc tuần hoàn là rất quan trọng, bao gồm việc theo dõi nhịp đập của mạch và số lần đập trong một phút Cần đo huyết áp tối đa và tối thiểu Nếu nhận thấy mạch đập tăng dần, huyết áp giảm và niêm mạc nhợt nhạt, có thể bệnh nhân đang gặp nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật, vì vậy cần báo cáo ngay cho bác sĩ.
Sau phẫu thuật, nhiệt độ của bệnh nhân thường tăng từ 0,5 đến 1 độ C Nếu sốt cao do nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc rối loạn nước điện giải nghiêm trọng, cần chườm mát tại vùng cổ, nách, bẹn, cởi bớt quần áo và thông báo cho bác sĩ để sử dụng thuốc hạ sốt Ngược lại, nếu hạ nhiệt độ do sốc truyền máu, truyền dịch hoặc sốc nhiễm trùng nặng, cần ngừng truyền dịch và máu, ủ ấm và dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.
Người bệnh vận động kém do mệt mỏi, đau
Mục tiêu: Người bệnh sau lấy sỏi không có các biến chứng
Sau thủ thuật lấy sỏi ống mật chủ qua da, người bệnh thường cảm thấy mệt mỏi và lười vận động Do đó, việc vận động sớm là rất quan trọng để tránh yếu cơ Ngay khi người bệnh tỉnh lại, nhân viên y tế nên hướng dẫn họ thực hiện các bài tập vận động tĩnh trên giường Khi tình trạng của người bệnh ổn định, cần khuyến khích họ ngồi dậy sớm, thực hiện các động tác vỗ lưng, tập thở sâu và ho để phòng ngừa viêm phổi.
Nguy cơ tắc do gập/tụt ống dẫn lưu
Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc và theo dõi tốt các ống dẫn lưu, ống sonde
Chăm sóc ống dẫn lưu …
- Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dạ dày, sonde niệu đạo - bàng quang:
Các ống dẫn lưu cần được kết nối với túi hoặc chai vô khuẩn chứa dung dịch sát khuẩn để ngăn ngừa nhiễm khuẩn ngược dòng Bệnh nhân nên nằm nghiêng về phía ống dẫn lưu để giúp dịch thoát ra dễ dàng và tránh gập, tắc ống Cần theo dõi số lượng, màu sắc và tính chất của dịch thoát ra; ống dẫn lưu ổ bụng thường có dịch ít dần và không có mùi hôi Nếu dịch bất thường hoặc có máu, cần báo ngay cho bác sĩ Thay băng chân ống dẫn lưu hàng ngày để đảm bảo vệ sinh.
Ống dẫn lưu dưới gan được sử dụng để dẫn lưu dịch dưới gan, thường được rút sớm sau 2-3 ngày nếu ống không còn dịch Việc theo dõi số lượng và màu sắc của dịch là rất quan trọng để đảm bảo tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
+ Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr
Nếu bệnh nhân vẫn còn ống hút dạ dày, cần theo dõi tình trạng ổ bụng và ghi lại số lượng cũng như màu sắc dịch chảy qua ống sonde dạ dày Điều này giúp bác sĩ điều chỉnh lượng nước và điện giải cần thiết Ống sonde dạ dày sẽ được rút khi bệnh nhân có dấu hiệu trung tiện.
Chăm sóc sonde niệu đạo và bàng quang là rất quan trọng, bao gồm việc cố định ống thông đúng cách và vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày để ngăn ngừa nhiễm khuẩn ngược dòng Hệ thống ống dẫn lưu nước tiểu cần được giữ khô ráo, đặc biệt là nơi màng lọc, phải kín, thông một chiều và thấp hơn bàng quang 60 cm Khi không cần theo dõi nước tiểu mỗi giờ, nên khóa ống lại và xả ra 3 giờ một lần để tập phản xạ cho bàng quang Cần theo dõi tính chất, số lượng và màu sắc nước tiểu trong suốt thời gian đặt thông tiểu và rút ống thông sớm khi không còn cần thiết cho việc điều trị.
Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém
Mục tiêu: người bệnh đảm bảo dinh dưỡng tốt
Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh cần được chú trọng, đặc biệt khi họ chưa có trung tiện Trong trường hợp này, việc cung cấp dinh dưỡng qua truyền dịch, đạm hoặc máu là rất quan trọng để tránh tình trạng suy kiệt Khi người bệnh đã có thể trung tiện, nên cho họ ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu hóa và hạn chế mỡ, đặc biệt nếu họ đã trải qua phẫu thuật cắt túi mật.
Người bệnh vệ sinh không tốt do không tự vệ sinh được
Mục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt
Chăm sóc vệ sinh: Hướng dẫn người bệnh/người nhà vệ sinh cá nhân, vệ sinh thân thể hàng ngày, thay ga trải giường
Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh
Mục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc bản thân
Giáo dục sức khỏe cho người bệnh
Hướng dẫn cho người bệnh sau khi xuất viện:
+ Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ
Giáo dục cho người bệnh về việc phát hiện sớm các triệu chứng và đi khám ngay khi có dấu hiệu tái phát sỏi thận là rất quan trọng Để phòng ngừa sỏi tái phát, người bệnh cần chú ý tránh các nguyên nhân như nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn ít rau và tiêu thụ nhiều thực phẩm chứa mỡ.
+ Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật.
CƠ SƠ THỰC TIỄN
2.2.1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi dựa trên tình trạng bệnh nhân, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật Trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, người điều dưỡng kiểm tra dấu hiệu sinh tồn mỗi 30-60 phút Nếu các dấu hiệu sinh tồn ổn định, từ ngày thứ hai trở đi, tần suất theo dõi sẽ giảm xuống còn hai lần mỗi ngày.
Trong chuyên đề này, tôi nhận thấy rằng việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn của người bệnh chưa được thực hiện đúng quy định Trong 12 giờ đầu, các chỉ số huyết áp, mạch, nhịp thở và nhiệt độ được theo dõi đầy đủ Tuy nhiên, trong những ngày tiếp theo, dấu hiệu sinh tồn chỉ được kiểm tra một lần mỗi ngày, chủ yếu tập trung vào huyết áp và nhiệt độ, trong khi các chỉ số mạch và nhịp thở lại bị bỏ qua.
Việc các điều dưỡng không thực hiện đúng quy trình thông báo và cho người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo các chỉ số sinh tồn đã ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả.
2.2.2.1 Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu dưới gan:
Hình 5: Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình
- Không có tình trạng trào ngược
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình
- Không có nhiễm trùng ngược dòng, gập/ tụt ống dẫn lưu do được chăm sóc đúng quy trình đảm bảo vô khuẩn, vệ sinh tốt, chỉ định rút sớm.
CHĂM SÓC VẾT CHỌC
Chăm sóc vết chọc là rất quan trọng, đặc biệt trong những ngày đầu khi có nguy cơ chảy máu và vào ngày thứ 4 trở đi khi dễ xảy ra nhiễm khuẩn Người điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý và chăm sóc vết chọc để giảm thiểu biến chứng và đảm bảo sự hồi phục tốt nhất cho bệnh nhân.
- Môi trường Bệnh viện sạch sẽ, thoáng mát
Mỗi bệnh nhân sẽ được cấp một bộ dụng cụ thay băng riêng biệt, được đóng gói cẩn thận và cung cấp bởi khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, nhằm đảm bảo tiêu chuẩn vô khuẩn.
- Người điều dưỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã được ban hành theo Bộ Y tế quy định
Chăm sóc vết mổ vẫn còn hạn chế do người điều dưỡng chưa chú trọng đến vệ sinh tay Việc không tuân thủ đầy đủ 5 thời điểm vệ sinh tay là nguyên nhân chính dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn chéo giữa các bệnh nhân.
CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH
Chế độ ăn uống là yếu tố quan trọng đối với bệnh nhân sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ, vì họ thường gặp khó khăn trong việc ăn uống và dễ bị suy kiệt Do đó, cần chú trọng xây dựng một chế độ ăn cân đối giữa các thành phần dinh dưỡng, đồng thời thiết lập chế độ ăn riêng biệt phù hợp với từng loại bệnh để hỗ trợ quá trình hồi phục.
Chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân chưa đảm bảo, đặc biệt trong ba ngày đầu khi bệnh nhân phải nhịn ăn và chỉ được truyền 1000ml dung dịch Glucose 5% qua đường tĩnh mạch Khi có nhu động ruột, việc ăn uống chủ yếu do người nhà đảm nhiệm, dẫn đến chế độ dinh dưỡng không phù hợp và không được điều dưỡng kiểm soát Điều này ảnh hưởng đến quá trình phục hồi sau phẫu thuật Mặc dù khoa dinh dưỡng đã triển khai suất ăn bệnh lý, nhưng thực tế bệnh nhân thường không tuân thủ mà tự phục vụ theo sở thích cá nhân.
CHĂM SÓC VẬN ĐỘNG
- Vận động đúng sau phẫu thuật sẽ giúp cho người bệnh tránh được nhiều biến chứng như: viêm phổi, viêm đường hô hấp
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng việc vận động của bệnh nhân chủ yếu phụ thuộc vào sự hỗ trợ từ gia đình, trong khi điều dưỡng chỉ đóng vai trò hướng dẫn Điều này dẫn đến việc không có sự giám sát trực tiếp, khiến cho chất lượng chăm sóc bệnh nhân bị ảnh hưởng, do không thể xác định liệu bệnh nhân có thực hiện đúng theo hướng dẫn hay không.
CHĂM SÓC VỆ SINH
Trong chuyên đề này, kết quả vệ sinh cho bệnh nhân tại bệnh viện cho thấy bệnh nhân được cung cấp đầy đủ quần áo và chăn màn, đồng thời được thay đổi quần áo hàng ngày theo quy định Tuy nhiên, việc vệ sinh cá nhân lại phụ thuộc vào người nhà bệnh nhân Đặc biệt, những bệnh nhân được chỉ định đặt sonde niệu đạo bàng quang cần chú ý vệ sinh bộ phận sinh dục để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, ảnh hưởng đến sức khỏe Nếu bệnh nhân không được vệ sinh thân thể sạch sẽ, có thể dẫn đến nhiễm trùng vết mổ, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có ống dẫn lưu kehr, dẫn lưu dưới gan hoặc ổ bụng.
CÁC ƯU, NHƯỢC ĐIỂM
Trong quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ đã đạt được kết quả:
- Người điều dưỡng chăm sóc đúng quy trình như kỹ thuật bơm rửa Kehr, thay băng vết mổ, quy trình tiêm an toàn v.v.v
- Bệnh viện được trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh
Các điều dưỡng viên đã thực hiện quy trình thay băng theo chuẩn năng lực, đảm bảo chăm sóc vết mổ hiệu quả Người bệnh đánh giá cao sự chăm sóc này và cảm thấy hài lòng với việc giao tiếp của điều dưỡng viên với họ và người nhà.
Tuy nhiên còn một số nhược điểm trong chăm sóc:
- Người điều dưỡng chưa tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật:
+ Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, tuân thủ 5 thời điểm rửa tay,
+ Tạo thói quen vệ sinh bàn tay trong chăm sóc người bệnh
- Người bệnh chưa được chăm sóc toàn diện như chăm sóc về dinh dưỡng, chăm sóc về vận động chủ yếu là do người nhà người bệnh đảm nhiệm
- Kỹ năng tư vấn sức khỏe của người điều dưỡng cho người bệnh còn hạn chế
Nhân lực còn ít mà lượng người bệnh đông thường xuyên trong tình trạng quá tải
2.8 NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC VIỆC ĐÃ LÀM ĐƯỢC VÀ CHƯA LÀM ĐƯỢC
Trình độ đầu vào của nhân lực điều dưỡng hiện nay chưa đồng đều, chủ yếu là ở trình độ đào tạo điều dưỡng Sự thiếu hụt nhân lực trong lĩnh vực này đã dẫn đến việc không đáp ứng đủ yêu cầu nhiệm vụ của từng vị trí được giao.
Số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, nhưng họ chưa nhận được sự tư vấn đầy đủ Hiện tại, chưa có phòng tuyên truyền riêng để bệnh nhân có thể tiếp cận nhân viên y tế, giúp họ hiểu rõ hơn về bệnh tật và giải đáp các thắc mắc của mình.
Người bệnh và gia đình thường thiếu hiểu biết về cách chăm sóc sau phẫu thuật sỏi ống mật chủ, do đó cần cung cấp kiến thức cần thiết để họ có thể tự chăm sóc bản thân và phòng ngừa các biến chứng.
- Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc người bệnh còn quá trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN
- Cần phát động và tổ chức thực hiện chương trình vệ sinh bàn tay cho người điều dưỡng
Tổ chức các khóa đào tạo nhằm nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng, đồng thời cập nhật kiến thức mới để cải thiện công tác chăm sóc và tư vấn cho bệnh nhân.
- Thường xuyên tập huấn kỹ năng giao tiếp, tư vấn sức khỏe cho điều dưỡng.
ĐỐI VỚI KHOA
Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn của điều dưỡng viên, đảm bảo việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi được thực hiện đầy đủ Ngoài ra, việc tổ chức họp rút kinh nghiệm thường xuyên cho các điều dưỡng viên cũng rất quan trọng để nâng cao chất lượng chăm sóc.
- Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực hiện quy trình của điều dưỡng viên
- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào các buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa.
ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNG VIÊN
Để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh, nhân viên y tế cần phát huy ý thức tự giác, lòng yêu nghề và đạo đức nghề nghiệp Họ phải có tinh thần trách nhiệm trong việc thực hiện các nhiệm vụ chăm sóc, không nên giao phó trách nhiệm cho người nhà bệnh nhân Cần tự kiểm tra số lượng dịch và chất thải, cũng như màu sắc của chúng, và ghi chép đầy đủ vào hồ sơ và bảng theo dõi trước khi hướng dẫn người nhà bệnh nhân xử lý chất thải.
- Cần tuân thủ 5 thời điểm rửa tay và thực hiện thành thạo quy trình rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay trong chăm sóc người bệnh
Cần trực tiếp hỗ trợ vận động cho người bệnh, khuyến khích sự giúp đỡ từ người nhà nhưng phải hướng dẫn cẩn thận và có sự giám sát chặt chẽ.
Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong việc chăm sóc vệ sinh, đồng thời giám sát để tránh các biến chứng có thể xảy ra do thiếu kiến thức Việc này giúp ngăn ngừa tình trạng tụt ống dẫn lưu Kehr, tắc hoặc gập ống dẫn đến trào ngược dịch.
1- Thực trạng công tác chăm sóc một người bệnh sau can thiệp lấy sỏi ống mật chủ qua da dưới hướng dẫn Điện quan can thiệp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020
- Người điều dưỡng chăm sóc đúng quy trình như thay băng vết mổ, quy trình tiêm an toàn v.v.v
- Bệnh viện được trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh
- Người bệnh được hướng dẫn chế độ ăn uống tập luyện sau phẫu thuật, được tư vấn chế độ ăn bệnh lý phù hợp với bệnh
- Người bệnh sau khi ra viện được hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, tái khám lại sau khi có bất thường
Các điều dưỡng đã thực hiện quy trình thay băng theo chuẩn năng lực, giúp chăm sóc người bệnh và vết mổ một cách hiệu quả, được đánh giá cao trong quá trình chăm sóc.
2- Đề xuất một số kiến nghị trong chăm sóc người bệnh sau can thiệp lấy sỏi ống mật chủ qua da dưới hướng dẫn Điện quan can thiệp tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020
Người điều dưỡng cần tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật trong việc lấy dấu hiệu sinh tồn và thực hiện 5 thời điểm rửa tay Việc tạo thói quen vệ sinh tay trong quá trình chăm sóc người bệnh là rất quan trọng để đảm bảo an toàn và sức khỏe cho bệnh nhân.
- Người bệnh chưa được chăm sóc toàn diện như chăm sóc về dinh dưỡng, chăm sóc về vận động chủ yếu là do người nhà người bệnh đảm nhiệm
- Kỹ năng giao tiếp, tư vấn sức khỏe của người điều dưỡng cho người bệnh còn hạn chế
- Đội ngũ điều dưỡng trẻ kinh nghiệm chưa nhiều việc thực hành còn chưa thành thạo
- Vẫn còn một số ít điều dưỡng viên khi thay băng cho người bệnh còn bỏ sót các bước : Quan sát đánh giâ tình trạng vết mổ