CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH
Cơ sở lý luận
Hình 1: Mặt trước xương sọ
Xương đầu được chia thành hai phần chính: phần sọ và phần mặt Phần sọ bao gồm 8 xương tạo thành hộp sọ, trong đó phần trên gọi là vòm sọ và phần dưới được gọi là nền sọ.
- Xương trán ở phía trước, gồm 2 phần:
+ Phần đứng thuộc vòm sọ
+ Phần ngang thuộc nền sọ
- Xương chẩm ở phía sau gồm 2 phần:
+ Phần đứng thuộc vòm sọ
+ Phần ngang thuộc nền sọ và có lỗ chẩm để cho hành não đi qua
- Xương thái dương: hai xương thái dương ở 2 bên hộp sọ, hợp bởi xương trai, xương đã và xương chũm
- Xương đỉnh: hai xương đỉnh là hai tấm xương hình vuông ở 2 bên đỉnh sọ
+ Phía trước: hai xương đỉnh khớp với xương trán thành đường khớp vành
+ Phía sau: hai xương đỉnh khớp với xương chẩm thành đường khớp Lamda
+ Ở trên: hai xương đỉnh khớp với nhau thành đường khớp dọc
+ Hai bên: hai xương đỉnh khớp với hai xương thái dương thành đường khớp vảy
- Xương bướm: nằm giữa nền sọ
Xương sàng nằm ở vị trí trung tâm dưới phần ngang của xương trán, đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành một phần lớn của hốc mũi Bên cạnh đó, phần mặt bao gồm 14 xương xung quanh hàm trên, kết hợp với các xương thuộc nền sọ để tạo thành ổ miệng, hố mũi và ổ mắt.
1.1.2 Mạch máu đầu mặt cổ:
Động mạch cánh tay đầu tách ra từ cung động mạch chủ, di chuyển lên trên nền cổ bên phải và chia thành động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải Trong khi đó, động mạch cảnh chung trái cũng tách ra từ cung động mạch chủ, chạy thẳng lên trên nền cổ trái, nhưng dài hơn động mạch cảnh chung phải do có một đoạn nằm trong lồng ngực.
Cả 2 động mạch cảnh chung phải và trái từ nền cổ trở lên, có đường đi giống nhau , chạy dọc 2 bên cổ , dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm , tới bờ trên sụn giáp , động mạch hơi phình ra , gọi là xoang động mạch cảnh (phình cảnh) và chia thành 2 ngành cùng là : động mạch cảnh ngoài( nằm phía trong) và động mạch cảnh trong (nằm phía ngoài)
Động mạch cảnh ngoài chạy lên phía sau cổ lồi cầu xương hàm dưới và chia thành hai nhánh: động mạch thái dương nông và động mạch hàm, cung cấp máu cho da đầu và các vùng sâu ở mặt Trên hành trình của nó, động mạch cảnh ngoài cho ra sáu nhánh bên, bao gồm động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch chẩm, động mạch hầu lên và động mạch tai sau, mỗi nhánh cấp huyết cho các vùng tương ứng với tên gọi của chúng.
Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho toàn bộ vùng đầu mặt, ngoại trừ não bộ Trong khi đó, động mạch cảnh trong tiếp tục đi lên đến nền sọ, đi qua lỗ động mạch cảnh trong, nằm trong ống cảnh của xương đá Nó lướt qua lỗ rách và đến mặt bên hố yên của thân xương bướm, nằm trong xoang tĩnh mạch hang, trước khi chia thành bốn nhánh.
- Động mạch não trước: cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não
- Động mạch não giữa: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não
- Động mạch mạc trước: đi vào các não thất
- Động mạch thông sau:nối với động mạch não sau ( của động mạch nền) và nối với bên đối diện để tạo thành vòng động mạch não
Ngoài ra còn có 1 ngành bên nhỏ là động mạch mắt , đi vào ổ mắt, cấp huyết cho nhãn cầu
Động mạch cảnh trong là nguồn cung cấp máu chính cho não và nhãn cầu Động mạch dưới đòn trái, tách ra từ cung động mạch chủ, cùng với động mạch dưới đòn phải, nằm ở nền cổ và sau điểm giữa xương đòn sẽ đổi tên thành động mạch nách, cung cấp máu cho chi trên Trong hành trình của mình, động mạch dưới đòn cho ra 5 nhánh bên.
Động mạch đốt sống chui vào lỗ mỏm ngang của các đốt sống cổ và lỗ lớn xương chẩm, hai động mạch này sẽ nhập lại thành động mạch nền nằm ở rãnh nền của cầu não Từ động mạch nền, hai nhánh tận được hình thành là động mạch não sau, kết nối với hai động mạch thông sau (nhánh tận của động mạch cảnh trong), tạo nên vòng đa giác động mạch não.
- Động mạch thân giáp cổ: cho 4 nhánh tận:
- ĐM giáp dưới, ĐM cổ lên, ĐM ngang cổ, ĐM vai trên
- Động mạch ngực trong : đi hướng xuống vùng ngực, đi sau đầu ức của xương đòn và phía sau các sụn sườn
- Động mạch thân sườn cổ : cho 2 nhánh tận là ĐM cổ sâu và gian sườn trên cùng
Các nhánh bên của động mạch dưới đòn cung cấp máu cho các khu vực ở cổ và thành ngực, đồng thời kết nối với nhiều động mạch lân cận khác.
Gian sườn bao gồm 9 khoang, trong đó cần chú ý rằng 3 cặp động mạch gian sườn trên không tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực mà xuất phát từ nhánh bên của động mạch dưới đòn.
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ các tĩnh mạch ở đầu, mặt và cổ, cũng như từ các xoang tĩnh mạch trong não như xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, thẳng và chẩm Máu được dẫn vào xoang tĩnh mạch ngang, tiếp theo là xoang tĩnh mạch xích-ma, rồi chảy vào lỗ tĩnh mạch cảnh trong, nằm sau xương đá Sau đó, máu đi vào tĩnh mạch cảnh trong, đồng hành với động mạch cảnh trong, và cuối cùng đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu, rồi vào tĩnh mạch chủ trên, trước khi vào tâm nhĩ phải của tim Các tĩnh mạch ở đầu và cổ bao gồm cả tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu.
Tĩnh mạch nông bao gồm tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch chẩm, tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch cảnh trước, tất cả đều đổ về tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch sâu là các xoang tĩnh mạch trong hộp sọ, với đặc điểm thành xoang chỉ có một lớp màng cứng của màng não, làm cho việc cầm máu khi vỡ trở nên khó khăn Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái nhận máu từ tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch chủ trên nhận máu từ đầu, mặt, cổ, chi trên và phần trên ngực, do sự hợp thành của thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải và thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
1.1.3 Vật liệu ghép khuyết sọ
Khuyết sọ có mảnh ghép tự thân là phương pháp quan trọng sau mổ chấn thương sọ não và các bệnh lý thần kinh Sau khi não phù cần giải ép, mảnh xương sọ sẽ được bảo quản tại ngân hàng mô Thông thường, sau khoảng một tháng, mảnh xương này sẽ được xử lý, chiếu xạ, khử trùng và đánh giá vô trùng trước khi được ghép lại cho bệnh nhân.
Khuyết sọ không có mảnh ghép tự thân thường xảy ra sau khi mổ chấn thương sọ não hoặc do các bệnh lý thần kinh, dẫn đến việc phải gặm bỏ xương sọ và để lại ổ khuyết xương Trong những trường hợp này, vật liệu nhân tạo sẽ được sử dụng để ghép vào vị trí khuyết sọ trong quá trình phẫu thuật.
Các lý luận về khoa học
1.2.1 Chăm sóc người bệnh sau mổ sọ não[4],[5]: các vấn đề cần quan tâm
- Tư thế: người bệnh nằm đầu cao 30 độ
- Hô hấp: đường thở có thông không, có ứ đọng đờm giãi không, bão hòa Oxy như thế nào, có ống NKQ hoặc MKQ không
- Có biến loạn về DHST không: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
- Vết mổ: băng vết mổ có thấm dịch không,
- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, vị trí cố định, loại dẫn lưu gì
- Tình trạng tri giác: theo thang điểm Glasgow
- Quản lý thuốc và dịch truyền của người bệnh
- Tình trạng vận động, tập phục hồi chức năng của người bệnh, người bệnh có liệt không
- Sự hiểu biết về bệnh của người bệnh
- Dự phòng các biến chứng sau mổ:
+ dự phòng viêm phổi, loét ép
Dẫn lưu sau mổ máu tụ ngoài màng cứng là một phương pháp quan trọng trong điều trị chấn thương sọ não Có hai loại dẫn lưu phổ biến: dẫn lưu ngoài màng cứng và dẫn lưu dưới da đầu.
* Dẫn lưu ngoài màng cứng;
Dẫn lưu được đặt ở khoang giữa màng cứng và bản trong xương sọ, thường được sử dụng trong các phẫu thuật như lấy máu tụ ngoài màng cứng và phẫu thuật lấy bỏ u não.
Dẫn lưu thường áp dụng với áp lực âm nhẹ, thông qua việc làm xẹp chai hút, nhằm đảm bảo màng cứng được kín hoàn toàn Điều này rất quan trọng để tránh tình trạng dò dịch não tủy qua dẫn lưu.
- Dẫn lưu thường được rút trong 48h, trường hợp bất thường phải có chỉ định của phẫu thuật viên
* Dẫn lưu dưới da đầu;
- Được đặt ở khoang giữa da đầu, tổ chức dưới da và xương sọ
- Có tác dụng hút dịch, máu tụ nằm dưới da đầu Hạn chế tình trạng phù nề dưới da sau mổ
Dẫn lưu hiện nay được nối với áp lực âm nhẹ, với phần dây truyền dịch không có bầu, giúp làm xẹp chai dịch truyền và đặt thấp hơn so với đầu bệnh nhân Hiện tại, dẫn lưu này đã được thay thế bằng dẫn lưu Hemovac, sử dụng áp lực âm Vị trí đặt dẫn lưu không bị quy định bắt buộc, miễn là dẫn lưu luôn được giữ trong trạng thái xẹp để tạo áp lực hút hiệu quả.
- Đảm bảo dẫn lưu thông tốt
- Dẫn lưu dưới da đầu thường dịch chỉ ra dưới 300ml máu và nước máu
- Dẫn lưu dưới da đầu thường được rút ở 48h sau mổ
* Dẫn lưu sau mổ máu tụ dưới màng cứng mãn tính;
Phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mãn tính là quá trình đưa ống dẫn lưu vào bao máu tụ nhằm bơm rửa, loại bỏ các cục máu đông và dẫn lưu phần dịch máu ra ngoài.
- Dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng thường là hệ thống kín, là hệ thống không hút áp lực(áp lực = 0)
Đặt đầu bệnh nhân ngang hoặc thấp hơn để đảm bảo dẫn lưu máu tụ hiệu quả, tránh tình trạng khí trong sọ Tránh đặt đầu quá cao vì có thể gây cản trở lưu thông máu và dẫn đến nguy cơ khí trong sọ Đồng thời, không nên đặt đầu quá thấp để ngăn chặn tình trạng chảy máu nhiều và giảm áp lực sọ nhanh chóng, điều này có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng.
- Dẫn lưu cũng được rút trong 48h sau mổ
* Dẫn lưu não thất ra ngoài;
- Là hệ thống kín, được đặt ở sừng trán của não thất bên đưa ra ngoài
Dẫn lưu não thất ra ngoài được chỉ định trong trường hợp:
- Dãn não thất cấp tính sau mổ(do chèn ép vào đường lưu thông dịch não tủy)
- Tùy vào mức độ kín của hệ thống, dẫn lưu có thể được lưu từ 3 - 15 ngày
- Càng để lâu dẫn lưu nguy cơ nhiễm trùng ngày càng lớn
- Vạch số 0 để ngang mức ống tai ngoài bệnh nhân
- Phần cao nhất của dây dẫn lưu là mức áp lực cần đạt (thường từ 12 -15 cm
Theo dõi dẫn lưu là rất quan trọng trong các trường hợp đặt dẫn lưu, với áp lực tối ưu nên điều chỉnh từ 10-12ml dịch não tủy thoát ra sau mỗi giờ.
Hệ thống dẫn lưu não thất là một hệ thống kín, do đó cần đảm bảo tuyệt đối vô trùng trong quá trình chăm sóc Các khớp nối giữa dẫn lưu, bình chứa và túi chứa dịch phải được đóng mở một cách hợp lý khi thực hiện thay thế và hút bớt dịch não tủy trong túi.
- Đảm bảo nguyên tắc một chiều trong hệ thống, không được để hở
- Luôn khóa dẫn lưu khi di chuyển bệnh nhân
- Rút dẫn lưu não thất ra ngoài phải có chỉ định của bác sỹ
- Khi rút dẫn lưu não thất ra ngoài phải khâu chân dẫn lưu
* Dẫn lưu não thất ổ bụng:
- Là hệ thống được đặt từ não thất bên đi dưới da vào ổ bụng (khoang phúc mạc)
- Được áp dụng đối với những bệnh nhân dãn não thất hoặc dấu hiệu tụt kẹt dù đã được dẫn lưu não thất ổ bụng
- Dẫn lưu não thất ổ bụng có thể có van với các mức áp lực khác nhau, hoặc không có van
* Nguyên tắc chăm sóc ống dẫn lưu
- Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối hê thống dẫn lưu
- Tư thế người bệnh giúp dịch dẫn lưu thông tốt
- Hệ thống dẫn lưu dây, ống nối nên có đường kính lớn hơn ống dẫn lưu để tránh tắc nghẽn
- Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu và ghi hồ sơ theo dõi
- Theo dõi da xung quanh chân ống dẫn lưu
- Hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc khi có ống dẫn lưu như cách ngồi ,di chuyển xoay trở để tránh bị tuột, gấp, tắc ốngdẫn lưu
- Theo dõi dấu hiệu sống; chú ý nhiệt độ xem có sốt không;
* Thời gian rút dẫn lưu
- Rút dẫn lưu khi có chỉ định
- Dẫn lưu dưới da đầu; thường rút sau 48h
- Dẫn lưu máu tụ thông thường sau 48h
- Dẫn lưu điều trị rút khi đạt mục đích điều trị hoặc rút khi dẫn lưu không còn hoạt động
Dẫn lưu não thất cần được thực hiện theo chỉ định, tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô trùng Cần theo dõi số lượng và màu sắc dịch, đồng thời kiểm tra nhiệt độ và các dấu hiệu tăng áp lực sọ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Các quy định hiện hành
1.3.1 Quy định về ghi hồ sơ [7],[8],[9]
Hồ sơ điều dưỡng là các biểu mẫu y học ghi lại diễn biến của bệnh nhân, việc thực hiện y lệnh điều trị và chăm sóc của điều dưỡng, theo quy định của Bộ Y tế Đây là tài liệu quan trọng cho việc trao đổi thông tin giữa các nhân viên y tế, đồng thời là bằng chứng để đánh giá hoạt động chăm sóc và là cơ sở pháp lý trong trường hợp khiếu kiện Hồ sơ cũng phục vụ cho nghiên cứu khoa học và học tập của sinh viên y khoa, do đó, điều dưỡng viên cần tuân thủ nghiêm túc các quy định về ghi chép hồ sơ điều dưỡng.
Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm việc hỗ trợ và đáp ứng các nhu cầu cơ bản như hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ nghỉ, cũng như chăm sóc tâm lý và hỗ trợ điều trị Đồng thời, cần tránh các nguy cơ từ môi trường bệnh viện để bảo vệ sức khỏe người bệnh Thông tư 07/2011/TT-BYT, ban hành ngày 26 tháng 1 năm 2011, quy định các tiêu chuẩn và hướng dẫn cụ thể cho công tác chăm sóc này.
Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm 12 điều như sau:
* Điều 4 Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe
- Bệnh viện có quy định và tổ chức các hình thức tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe phù hợp
Người bệnh trong thời gian nằm viện sẽ nhận được sự tư vấn và giáo dục sức khỏe từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên, giúp họ hiểu rõ về cách tự chăm sóc, theo dõi tình trạng sức khỏe và phòng bệnh, cả trong thời gian điều trị và sau khi ra viện.
* Điều 5 Chăm sóc về tinh thần
Người bệnh nhận được sự chăm sóc tận tình từ điều dưỡng viên, hộ sinh viên và các chuyên gia y tế khác, với thái độ ân cần và thông cảm trong giao tiếp.
Người bệnh và người thân cần được khuyến khích yên tâm trong quá trình điều trị, đồng thời hợp tác chặt chẽ với các chuyên gia y tế để đảm bảo hiệu quả trong việc khám bệnh và chăm sóc sức khỏe.
- Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc
- 4 Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của người bệnh
* Điều 6 Chăm sóc vệ sinh cá nhân
Chăm sóc vệ sinh cá nhân hàng ngày cho người bệnh bao gồm các hoạt động như vệ sinh răng miệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ trong việc đại tiện và tiểu tiện, cũng như thay đổi đồ vải.
- Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:
+ Người bệnh cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý thực hiện;
Người bệnh cần chăm sóc cấp II và cấp III có thể tự thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng viên và hộ sinh viên, đồng thời nhận được hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết.
* Điều 7 Chăm sóc dinh dưỡng
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh
- Hàng ngày, người bệnh được bác sĩ điều trị chỉ định chế độ nuôi dưỡng bằng chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
Người bệnh được cung cấp suất ăn bệnh lý tại khoa điều trị và chế độ ăn này được theo dõi qua Phiếu chăm sóc, đảm bảo thực hiện đúng yêu cầu dinh dưỡng trong quá trình điều trị.
Người bệnh sẽ nhận được sự hỗ trợ ăn uống khi cần thiết Đối với những trường hợp có chỉ định ăn qua ống thông, quy trình này phải được thực hiện trực tiếp bởi điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên.
* Điều 8 Chăm sóc phục hồi chức năng
Người bệnh sẽ nhận được sự hướng dẫn và hỗ trợ từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên trong việc luyện tập và phục hồi chức năng sớm, nhằm phòng ngừa các biến chứng và khôi phục các chức năng của cơ thể.
Phối hợp giữa khoa lâm sàng và khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng là rất quan trọng để đánh giá và tư vấn cho người bệnh Qua đó, các chuyên gia sẽ hướng dẫn và thực hiện các chương trình luyện tập nhằm phục hồi chức năng hiệu quả.
* Điều 9 Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật
Người bệnh nhận được sự hướng dẫn và hỗ trợ từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên để chuẩn bị trước phẫu thuật hoặc thủ thuật, theo yêu cầu của chuyên khoa và bác sĩ điều trị.
- Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
+ Hoàn thiện thủ tục hành chính;
+ Kiểm tra lại công tác chuẩn bị người bệnh đã được thực hiện theo yêu cầu của phẫu thuật, thủ thuật;
+ Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng người bệnh và báo cáo lại cho bác sĩ điều trị nếu người bệnh có diễn biến bất thường
Điều dưỡng viên, hộ sinh viên hoặc hộ lý có trách nhiệm chuyển người bệnh đến khu vực phẫu thuật hoặc thực hiện thủ thuật Họ cũng phải bàn giao người bệnh cùng hồ sơ bệnh án cho nhân viên được phân công tiếp nhận tại đơn vị thực hiện.
* Điều 10 Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh Khi dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
- Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị
Chuẩn bị đầy đủ và phù hợp các phương tiện cho bệnh nhân khi sử dụng thuốc là rất quan trọng Đặc biệt, khi tiêm thuốc, cần có sẵn hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc Đồng thời, cần chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong quá trình điều trị.
Kiểm tra thuốc là một bước quan trọng bao gồm việc xác nhận tên thuốc, nồng độ, liều dùng một lần, số lần sử dụng trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng, thời điểm và đường dùng thuốc theo y lệnh Ngoài ra, cần kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng thuốc qua cảm quan như màu sắc, mùi, và sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ thuốc.
- Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị
- Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc
- Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến của điều dưỡng viên, hộ sinh viên
- Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị
- Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP
Thông tin chung
1 Họ và tên người bệnh : Nguyễn Thanh T…
6 Địa chỉ : Phường Quang Trung-Q Hà Đông- Tp Hà Nội
8 Lý do vào viện : Khuyết sọ bán cầu trái
10 Phương pháp điều trị: mổ tạo hình hộp sọ
-Tiền sử mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103
+ Gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngôn
+ Có sẹo mở khí quản vùng cổ trước
-Tiền sử gia đình khỏe mạnh
-Thể trạng: Trung bình; cao 1m8, nặng 63kg(BMI.4)
-Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ
-Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều
-Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan, lách không sờ thấy
-Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường
-Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
-Đồng tử 2 bên đều=1.5mm; phản xạ ánh sáng(+)
2.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm :
-Công thức máu: nhóm “0”, Rh(+)
Na+: 136.9mmol/l, K+: 4.09mmol/l, Clo: 100.9mmol/l
URE4.92mmol/l; Creatinin:67.15umol/l, Ca++: 2.33 mmol/l;
-Kết quả chụp CLVT 64 dãy ngực và dựng hình khí quản:
+ Thanh quản có khẩu kính trong giới hạn bình thường
Khí quản có hình ảnh hẹp tại vị trí trên chạc ba khí phế quản với kích thước khoảng 36mm Đường kính hẹp nhất là 10mm trong đoạn dài 64mm, trong khi đường kính khí quản trên và dưới chỗ hẹp đều là 17mm.
+ Phổi trái: trường phổi sáng đều, không thấy tổn thương dạng nốt, dạng khối, không giãn phế quản, phế nang
+ Phổi phải: trường phổi sáng, thùy trên sát màng phổi có nốt mờ kích thước 12x14mm, không giãn phế quản, phế nang
+ Trung thất cân đối, không thấy khối choán chỗ hay hạch to trong trung thất
+ Tim và các mạch máu lớn trong trung thất không có hình ảnh bất thường
+ Không thấy tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi 2 bên
+ Xương và phần mềm thành ngực không thấy bất thường
- Bệnh nhân đã được hội chẩn liên khoa, ý kiến hội chẩn: sẹo hẹp khí quản độ 1; đủ điều kiện gây mê NKQ
-Kết quả chụp CLVT 16 dãy sọ:
+ khuyết sọ xương trán thái dương đỉnh (T)
+ ổ giảm tỷ trọng không đều thùy trán và thùy thái dương (T) dạng tổn thương cũ thoái hóa dịch
+ Không thấy máu tụ NMC, DMC, máu tụ nhu mô não
+ Hệ thống não thất cân đối, không giãn
- Xquang tim phổi: Bình thường
-Siêu âm ổ bụng: bình thường
2.1.4 Các thuốc dùng cho người bệnh:
Truyền TM 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai
Thời điểm NB nhập viện tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
- Bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, liệt nửa người phải
- NB ngủ được, ăn kém
- NB cần sự hỗ trợ của người nhà trong chăm sóc vệ sinh cá nhân Các hoạt động cá nhân còn hạn chế
- Hoàn cảnh gia đình : Khá
+ Bản thân: mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103
Bệnh nhân được cạo tóc, tắm gội vệ sinh cá nhân
Bệnh nhân và gia đình được gặp bác sĩ phẫu thuật nghe giải thích trước mổ và ký cam đoan đồng ý mổ
Bác sĩ gây mê cũng đã tham khám bệnh nhân và giải thích cho bệnh nhân và gia đình về việc gây mê trước mổ
Trước ngày phẫu thuật, điều dưỡng buồng sẽ thông báo cho bệnh nhân và gia đình về nội quy cũng như hướng dẫn chế độ ăn uống và nghỉ ngơi cần thiết.
Vào lúc 6h00, bệnh nhân thực hiện vệ sinh răng miệng và vệ sinh cá nhân, sau đó được đo dấu hiệu sinh tồn và ghi vào hồ sơ bệnh án Trong thời gian chờ chuyển lên phòng mổ, bệnh nhân cần nhịn ăn uống hoàn toàn.
- 7h30, bệnh nhân được thay đồ vải và được điều dưỡng buồng chuyển lên phòng mổ bằng cáng vận chuyển bệnh nhân
- 12h30, bệnh nhân mổ về khoa
+bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh, thất ngôn,
+bệnh nhân liệt nửa người phải, đồng tử 2 bên đều= 1.5mm; phản xạ ánh sáng(+), không nôn và buồn nôn
+ bệnh nhân đau đầu Vas= 4 điểm
+ băng vết mổ khô, dẫn lưu dưới da đầu ra ít dịch đỏ
+ bệnh nhân không có sonde tiểu, tự tiểu được, nước tiểu màu vàng + bệnh nhân có 01 ven truyền ngoại vi, đường truyền thông, ven truyền được cố định chắc
-Thuốc dùng cho người bệnh
Tiêm tĩnh mạch chậm 8h 30 1 lọ; 16h00h 1 lọ
Truyền tĩnh mạch 40g/p 9h 1 lọ; 21h 1 lọ
Truyền tĩnh mạch 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai
Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ nhất sau mổ ghép khuyết sọ bằng xương tự thân
Trong 6 giờ đầu, điều dưỡng theo dõi các thông số quan trọng của bệnh nhân mỗi giờ, bao gồm nhịp thở, tình trạng da niêm mạc, tri giác và đồng tử, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng đau, tình trạng vết mổ có tấy đỏ và thấm dịch hay không, tình trạng đường truyền có phồng, tắc hay tấy đỏ không, cũng như số lượng nước tiểu, dịch dẫn lưu và tổng dịch vào- ra trong 24 giờ.
-Từ giờ thứ 7, các thông số trên của bệnh nhân được theo dõi 3 giờ/ lần
-Từ giờ thứ 25, tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, theo dõi 5-6 giờ/ lần hoặc 2 lần/ ngày
6h00 ngày 12/9/2020; hậu phẫu giờ thứ 18 sau mổ ghép khuyết sọ
-Các thông số của bệnh nhân ổn định, dẫn lưu dưới da đầu ra 300ml dịch đỏ ( đã xả)
Truyền TM 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai
- Theo dõi sát diễn biến bệnh
+ Hiện tại bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngôn +bệnh nhân liệt nửa người phải, đồng tử 2 bên đều= 1.5mm; phản xạ ánh sáng(+)
+ dẫn lưu ra ít dịch đỏ
+ bệnh nhân đau đầu Vas= 4 điểm
+ Các dấu hiệu bất thường: mặt sưng nề, băng vết mổ thấm dịch đỏ( bệnh nhân đã được thay băng)
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho NB
+ Động viên NB ăn hết khẩu phần, điều dưỡng tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn
Để đảm bảo sức khỏe cho người bệnh, cần cung cấp thực phẩm mềm, dễ tiêu hóa và giàu chất xơ Bữa ăn phải đầy đủ dinh dưỡng, cân đối về thành phần và cung cấp đủ năng lượng Ngoài ra, việc uống đủ nước mỗi ngày cũng rất quan trọng.
+ Bệnh nhân ăn hết 2/3 xuất cháo Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân uống thêm sữa vào bữa phụ
- Nhắc nhở NB vệ sinh cá nhân hàng ngày
+ Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh cá nhân, đánh răng ngày 2 lần buổi sáng dậy và trước khi đi ngủ
+ Theo dõi sát tình trạng tri giác của bệnh nhân
+ Thường xuyên theo dõi giám sát người bệnh
+ Đi tua buồng bệnh 3 giờ /lần
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của người bệnh để cùng phối hợp
- Bệnh nhân có cơn động kinh toàn thân
- Tri giác giảm (cấu hé mắt, co tay), đồng tử T > P, chân tay co cứng
- Băng đầu thấm dịch đỏ
Tình trạng bệnh nhân đã được báo bác sĩ, bệnh nhân được làm xét nghiệm máu, chụp CLVT 16 dãy sọ, được đặt sonde tiểu đảm bảo vô khuẩn
- Kết quả chụp CLVT 16 dãy sọ:
Máu tụ ngoài màng cứng ở bán cầu trái (42x131x60mm) gây ra hiệu ứng khối, đẩy lệch đường giữa sang phải 14mm, dẫn đến tình trạng đè xẹp não thất bên cùng bên và giãn não thất bên đối diện.
Bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu, chuyển mổ cấp cứu lúc 20h36 phút ngày 12 tháng 9 năm 2020
Bệnh nhân được mổ lấy máu tụ, cầm máu (nguồn chảy máu từ một nhánh động mạch nuôi cơ thái dương)
Sau mổ bệnh nhân nằm tại hồi tỉnh 3 từ ngày 12 đến 15/9/2020
10h00 ngày 15/9/2020, bệnh nhân từ hồi tỉnh 3 về khoa:
- Mở mắt tự nhiên, cấu gạt đúng, đồng tử 2 bên đều , PXAS(+)
- Tự thở NT 19L/phút, SpO2: 100%; HA 130/80mmHg; Nhiệt độ: 37 độ 2
- Không có dẫn lưu đầu, băng vết mổ khô
- Bệnh nhân tiểu qua sonde, nước tiểu vàng, 500ml dịch trong
- 01 ven tĩnh mạch dưới đòn, 01 ven ngoại vi: cả 2 ven thông, dịch chảy tốt, chân ven không viêm tấy đỏ, ven được cố định chắc
- Ăn sữa , súp qua sonde dạ dày
Cefotaxim 1g x 3lọ, tĩnh mạch chậm chia 3 sáng- chiều- tối
Natriclorua 0.9% 500ml x 4 chai; truyền tĩnh mạch 30 giọt / phút / 24 giờ Apotel 1g x 2 lọ pha Natri clorua 0.9% 100ml, pha truyền 30 giọt / phút chia 2 sáng - tối
Natri Valproate 400mg/4ml x 2ống pha 50 ml muối 0.9% , SE 2ml/h Vancomy cin 1g x 2lọ tĩnh mạch chậm chia 2 sáng- tối
Truyền đạm nuôi dưỡng: túi 3 ngăn
Các chăm sóc từ 15/9 đến 1/10/2020:
Bệnh nhân được theo dõi tri giác 3 giờ / lần Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần / ngày (6h00 14h00)
Bệnh nhân được chăm sóc vết mổ
Bệnh nhân được chăm sóc các ống thông: sonde dạ dày, sonde tiểu, ven tĩnh mạch dưới đòn, ven tĩnh mạch ngoại vị
Bệnh nhân được tập PHCN tại giường
Bệnh nhân được tắm, thay đồ vải hàng ngày; được thay đổi tư thế 3 giờ / lần
Bệnh nhân được vệ sinh răng miệng 2 lần / ngày
*Tóm tắt quá trình điều trị của bệnh nhân:
- Bệnh nhân vào mổ theo kế hoạch
- Bệnh nhân nam 21 tuổi, vào viện 14h00 ngày 10 tháng 9 năm 2020:
+Bệnh nhõn gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngụn, liệt ẵ người bên( P), đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+), có sẹo mở khí quản vùng trước
+ Tiền sử mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103 + Tiền sử gia đình khỏe mạnh
- 7h30 ngày 11 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân được chuyển phòng mổ
- 12h30 ngày 11 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân mổ về khoa
- 6h00 ngày 12 tháng 9 năm 2020; hậu phẫu giờ thứ 18, các thông số bệnh nhân ổn định, dẫn lưu đầu ra 300 ml- dịch đỏ
- Trong ngày 12 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân được theo dõi toàn trạng + 10h00: băng đầu thấm dịch, đã thay băng
Vào lúc 19h15, bệnh nhân trải qua cơn động kinh toàn thể, sau đó tri giác giảm sút với dấu hiệu như cấu hé mắt, co tay và đồng tử không đều Bệnh nhân đã được chụp phim CLVT 16 dãy và ngay sau đó có chỉ định mổ cấp cứu Đến 20h36, bệnh nhân được chuyển vào phòng mổ để thực hiện phẫu thuật khẩn cấp.
- Sau mổ bệnh nhân nằm tại phòng hồi tỉnh 3 từ ngày 12 đến ngày 15 tháng 9 năm 2020.
BÀN LUẬN
Bàn luận cụ thể về trường hợp chăm sóc đã lựa chọn báo cáo
3.1.1 Những việc đã làm được
*Công tác tiếp nhận và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
-Bệnh nhân đã được bác sĩ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê thăm khám trước mổ một ngày, đúng theo quy định của quy chế bệnh viện [9]
-Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm đầy đủ theo quy định của bênh viện với nhóm người bệnh mổ có kế hoạch
Trước khi thực hiện phẫu thuật, các chỉ định cận lâm sàng bất thường đều được hội chẩn với chuyên khoa, đảm bảo tuân thủ đúng quy chế hội chẩn Ví dụ, bệnh nhân có sẹo mở khí quản vùng cổ trước sẽ được chụp CLVT 64 dãy ngực có dựng hình khí quản, sau đó hội chẩn liên khoa để đánh giá đủ điều kiện gây mê.
Công tác chuẩn bị người bệnh trước mổ được thực hiện hiệu quả, với sự chú trọng đến mặt tâm lý Bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê đã thăm khám và giải thích rõ ràng các nguy cơ có thể xảy ra trước, trong và sau mổ, cũng như những rủi ro liên quan đến gây mê.
+ Người bệnh đã được cạo tóc, tắm và vệ sinh vùng mổ,
+ Người bệnh được thay đồ vải sạch trước khi đi mổ;
Công tác chuẩn bị hồ sơ và các thủ tục pháp lý trước khi tiến hành mổ được thực hiện đầy đủ theo quy chế của khoa phẫu thuật - gây mê hồi sức.
+ Người bệnh và gia đình người bệnh đã ký cam đoan phẫu thuật trước mổ
Khi bệnh nhân nhập viện, họ sẽ được cấp giường, đồ vải và nhận hướng dẫn về nội quy bệnh viện, cũng như thông tin về các khu vực vệ sinh, tắm giặt và ăn uống theo đúng quy chế.
*Công tác chuẩn bị và chăm sóc người bệnh ngày mổ:
-Người bệnh được hướng dẫn nhịn ăn uống, người bệnh hiểu và thực hiện đúng
-Người bệnh được đo dấu hiệu sinh tồn và thay đồ vải trước khi chuyển lên phòng mổ
-Người bệnh được theo dõi tình trạng bệnh đầy đủ
*Công tác chăm sóc và theo dõi người bệnh ngày sau mổ:
-Người bệnh được nhận định đầy đủ khi chuyển từ phòng mổ về khoa
Các quy định về tần suất theo dõi và các chỉ số cần theo dõi phải được thực hiện đúng theo quy định Cụ thể, các chỉ số như nhịp thở, tình trạng da niêm mạc, tri giác, đồng tử, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng đau, tình trạng vết mổ (có tấy đỏ, thấm dịch hay không), tình trạng đường truyền (có phồng, tắc, tấy đỏ hay không), số lượng nước tiểu, số lượng dịch dẫn lưu, và tổng dịch vào-ra trong 24 giờ cần được ghi nhận Trong 6 giờ đầu, tần suất theo dõi là 1 giờ/lần; từ giờ thứ 7 là 3 giờ/lần; và từ giờ thứ 25 là 5-6 giờ/lần hoặc 2 lần/ngày tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh.
*Công tác quản lý thuốc và dịch truyền:
-Việc dùng thuốc cho người bệnh theo quy chế sử dụng thuốc[9]
-Người nhà người bệnh được công khai thuốc theo quy định
* Công tác xử trí khi bệnh nhân có diễn biến cấp cứu:
-Người bệnh được xử trí khi có diễn biến biến xấu kịp thời
3.1.2 Những việc làm chưa tốt
Những việc còn chưa tốt cần điều chỉnh nằm trong giai đoạn theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ
* Về chăm sóc vết mổ: việc ghi chép hồ sơ cần cụ thể và đầy đủ hơn
Khi bệnh nhân báo có dịch thấm trên băng vết mổ, băng đã được thay nhưng hồ sơ ghi chép sau thủ thuật lại không phản ánh rõ tình trạng dịch thấm, không xác định được nguồn gốc dịch thấm từ dẫn lưu hay vết mổ.
-Trên hồ sơ không thể hiện được thông tin diễn biến băng thấm máu có được báo phẫu thuật viên không
* Về chăm sóc dẫn lưu vết mổ:
-Trên hồ sơ không thể hiện được màu sắc của dịch dẫn lưu
Dẫn lưu hemovac chỉ hoạt động hiệu quả khi được làm xẹp để tạo áp lực âm, tuy nhiên hồ sơ theo dõi không thể hiện rõ tình trạng hoạt động của dẫn lưu này.
-Số lượng dịch dẫn lưu cần được ghi cụ thể
-Trên hồ sơ không thể hiện được người bệnh được chỉ định chế độ ăn nào
*Về vận động - phục hồi chức năng:
-Hồ sơ không nhận định cụ thể tình trạng vận động của người bệnh
-Về vận động bệnh nhân có thể thực hiện được những hành động cụ thể nào
* Căn cứ cách thức mổ ngày 12/9/2020
- Nguồn chảy máu tại ổ mổ xuất phát từ một nhánh của động mạch nuôi cơ thái dương
* Căn cứ trên kết quả chụp phim CLVT 16 dãy sọ não:
Hình 3.2: Phim chụp CLVT Trên phim chụp cắt lớp sọ não, có nhiều tuổi máu tại ổ mổ
Chảy máu từ da đầu có thể được theo dõi hiệu quả thông qua việc kiểm tra tình trạng của dẫn lưu Hemovac, bao gồm hoạt động của dẫn lưu, số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu Nếu người điều dưỡng có phản xạ nhanh nhạy khi phát hiện các diễn biến bất thường, việc phát hiện biến chứng sau phẫu thuật sẽ diễn ra kịp thời hơn.
Việc dự phòng biến chứng sau mổ, đặc biệt là chảy máu, đòi hỏi người điều dưỡng phải nắm vững và theo dõi các thông số quan trọng Họ cần có khả năng phản ứng nhanh với các diễn biến bất thường của bệnh nhân, bao gồm tình trạng vết mổ và dẫn lưu ổ mổ Sự phát hiện sớm các biến chứng sẽ giúp xử lý kịp thời, từ đó hạn chế tối đa di chứng cho bệnh nhân.
Đề xuất một số giải pháp để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau mổ ghép khuyết sọ
Khi áp dụng hệ thống dẫn lưu Hemovac trong dịch vụ khám chữa bệnh, điều dưỡng cần được đào tạo và cập nhật kiến thức về cách thức hoạt động của thiết bị này Hiệu quả của dẫn lưu Hemovac phụ thuộc vào áp lực hút, và áp lực này có thể bị gián đoạn nếu hệ thống xuất hiện lỗ rò hoặc bình chứa đã đầy dịch Do đó, cần làm trống bình chứa mỗi 4 đến 8 giờ hoặc khi lượng dịch trong bình đạt mức đầy.
Nghiên cứu của Jason Williams và các cộng sự chỉ ra rằng khi lượng nước trong dẫn lưu tăng lên, lực hút giảm mạnh, chỉ còn từ 13 đến 20% so với giá trị ban đầu khi đạt 50% dung tích.
Vì vậy cần tổ chức lớp đào tạo, tập huấn về việc theo dõi và chăm sóc dẫn lưu Hemovac cho điều dưỡng
- Trên biểu mẫu “Phiếu theo dõi người bệnh sau mổ 24h đầu” , cần bổ sung thêm thông số của dẫn lưu là tình trạng áp lực hút của dẫn lưu
Tập huấn lại việc ghi chép “Phiếu chăm sóc người bệnh” trong hồ sơ điều dưỡng là cần thiết để nâng cao hiệu quả, đặc biệt trong các vấn đề phục hồi chức năng và dinh dưỡng Hồ sơ cần thể hiện rõ ràng tình trạng bệnh nhân như khả năng thay đổi tư thế, việc ra khỏi giường bệnh, cũng như chế độ ăn uống, tỷ lệ phần trăm thức ăn được tiêu thụ và nhu cầu can thiệp dinh dưỡng.
Trong trường hợp cụ thể này, công tác chăm sóc người bệnh sau mổ ghép khuyết sọ tại khoa đã được thực hiện chủ yếu đúng theo quy chế hiện hành.
-Người bệnh đã được chuẩn bị trước mổ cả về thể chất và tinh thần
-Công tác khám gây mê trước mổ và sàng lọc các chỉ định cần lâm sàng đã được thực hiện đầy đủ
-Các quy định về mặt pháp lý đã được chuẩn bị tốt trước mổ
-Công tác chuẩn bị và chăm sóc người bệnh ngày mổ, ngày sau mổ đã được điều dưỡng khoa thực hiện tương đối đầy đủ
Mặc dù đã đạt được nhiều thành tựu trong công tác chăm sóc người bệnh sau mổ, vẫn cần cải thiện và bổ sung một số hoạt động thông qua việc đào tạo và tập huấn định kỳ.
-Tổ chức lớp đào tạo, tập huấn về theo dõi và chăm sóc dẫn lưu Hemovac cho điều dưỡng
-Việc ghi chép trong mẫu “Phiếu chăm sóc người bệnh” cần cụ thể như:
+ Vấn đề vận động: bệnh nhân được hướng dẫn thay đổi tư thế như thế nào, bệnh nhân đã thực hiện được những hoạt động gì
+ Vấn đề dinh dưỡng: bệnh nhân được chỉ định chế độ ăn gì, bệnh nhân có ăn hết xuất ăn không
Cần bổ sung thông số tình trạng áp lực hút của dẫn lưu trong biểu mẫu “Phiếu theo dõi người bệnh sau mổ 24 giờ đầu” để đảm bảo việc theo dõi chính xác Đồng thời, cần thể hiện rõ tình trạng hoạt động của dẫn lưu nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.