Cơ sở lý luận
Vài nét về catheter tĩnh mạch trung tâm
Vào thế kỷ 17, Christopher Wren thực hiện thí nghiệm với đường truyền tĩnh mạch đầu tiên trên động vật bằng lông chim, nhưng việc tiệt trùng lông gặp khó khăn, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng Đến thế kỷ 19, sự phát minh của kim tiêm đã cho phép việc tiêm qua da trở nên tin cậy hơn.
Năm 1912, Frizt Bleichroeder, E Unger và W Loeb là những người đầu tiên đưa nòng thông vào mạch máu mà không cần sử dụng X-quang Đến năm 1929, Forssmann đã thành công trong việc đưa nòng thông từ tĩnh mạch cánh tay vào buồng tâm nhĩ phải, nhưng không thể lưu giữ lâu do chất liệu polymer hạn chế Năm 1940, sự phát triển của nòng thông bằng polymer silicol đã giảm thiểu tổn thương do polymer thông thường gây ra, đồng thời kéo dài thời gian lưu Hiện nay, các nòng thông mạch máu được chế tạo từ các chất dẻo như polyethylene và polyvinylchloride, được sử dụng rộng rãi tại các trung tâm hồi sức.
1.1.2 Khái niệm catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) là thiết bị y tế đặc biệt được sử dụng để đưa vào các mạch máu trung tâm, giúp truyền dịch, thuốc, chế phẩm máu hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài với lưu lượng lớn Ngoài chức năng truyền dịch, catheter TMTT còn hỗ trợ trong việc đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và thực hiện các thủ thuật can thiệp tim mạch khác.
1.1.3 Một số loại catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter TMTT được đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (PICC) là một kỹ thuật đưa catheter từ đường ngoại biên vào trung tâm, thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh, đi vào xoang tĩnh mạch trên Catheter này dài hơn 20 cm và có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết thấp hơn so với các loại catheter tĩnh mạch trung tâm không tạo đường hầm.
- Catheter TMTT tạo đường hầm (tunneled catheters): là kỹ thuật đặt catheter
Phương pháp 4 dưới da đi song song với mạch máu trước khi đâm vào các tĩnh mạch như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi, có chiều dài tùy thuộc vào kích thước bệnh nhân Nguy cơ nhiễm khuẩn (NKH) thấp, giúp cải thiện hình ảnh của bệnh nhân Tuy nhiên, khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật.
Catheter TMTT không tạo đường hầm (nontunneled catheters) là loại catheter được đưa qua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi Được làm từ vật liệu silicon, loại ống thông này có thể sử dụng trong thời gian dài, nhưng cũng là nguyên nhân chính dẫn đến nhiễm khuẩn huyết liên quan đến việc đặt catheter.
+ Catheter TMTT để lọc máu (1 nòng, 2 nòng)
+ Catheter TMTT để theo dõi và điều trị (1 nòng, 2 nòng, 3 nòng)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành đánh giá trên những bệnh nhân (BN) được đặt catheter TMTT không tạo đường hầm, loại 2 nòng, 3 nòng:
Hình 1.1: Catheter TMTT 2 nòng, 3 nòng được sử dụng trong nghiên cứu 1.1.4 Vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Tĩnh mạch nền đối với catheter TMTT đặt từ ngoại vi
Hình 1.2 Các vị trí các thể đặt catheter TMTƯ
A Giải phẫu tĩnh mạch của chi trên B Giải phẫu tĩnh mạch đùi
1.1.5 Chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
- Cần truyền lượng dịch lớn, tốc độ nhanh
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài
- Duy trì các thuốc vận mạch, dịch ưu trương, nhược trương
- Tạo đường truyền chắc chắn trong các tình huống cấp cứu
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm ngắt quãng hay liên tục
- Lấy máu xét nghiệm nhiều lần, số lượng nhiều
- Đặt máy tạo nhịp, ghi điện thế bó HIS
1.1.6 Chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần lựa chọn vị trí để hạn chế biến chứng
- Bệnh nhân rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu:
+ Dùng các kim nhỏ để đặt
+ Ổn định tình trạng rối loạn đông máu bằng: truyền plasma tươi, yếu tố đông máu, tiểu cầu,… trước khi làm thủ thuật
+ Đặt tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch nền
- Tránh đặt tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong nếu có:
+ Dị dạng xương đòn lồng ngực
+ Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
- Đang dùng thuốc chống đông
- Chống chỉ định tương đối khác
+ Nhiễm trùng vị trí đặt catheter
+ Bên cạnh có rò động - tĩnh mạch
+ Huyết khối tĩnh mạch gần chỗ đặt
1.1.7 Biến chứng catheter tĩnh mạch trung tâm
Tỉ lệ biến chứng khi đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm phụ thuộc vào vị trí đặt, với vị trí tĩnh mạch dưới đòn có tỉ lệ biến chứng thấp nhất, trong khi tĩnh mạch đùi có tỉ lệ biến chứng cao nhất Việc sử dụng siêu âm để hướng dẫn khi đặt ống thông tại vị trí tĩnh mạch cảnh trong có thể giúp giảm tỉ lệ biến chứng, giảm số lần chọc vào tĩnh mạch và rút ngắn thời gian thực hiện thủ thuật.
Quy trình đặt catheter có thể gặp một số biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tràn dịch khí màng phổi, tràn dịch khí trung thất, chọc nhầm vào động mạch, đứt catheter, thoát mạch, chảy máu tại vị trí đặt và nhiễm khuẩn tại vị trí đặt.
Quy trình chăm sóc có thể gặp phải nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm tắc nòng catheter, tuột catheter, đứt catheter, nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, nhiễm khuẩn huyết, và tắc mạch do khí hoặc huyết khối Việc nhận biết và xử lý kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
Nhiễm khuẩn bệnh viện (Nosocomial Infection - NI) là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra ở bệnh nhân sau khi nhập viện, không có triệu chứng tại thời điểm nhập viện hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh (48 giờ) Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể phát sinh ngay cả sau khi bệnh nhân đã xuất viện.
Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (CRBSI) là tình trạng nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở bệnh nhân có đặt catheter trong mạch máu ít nhất 48 giờ, với triệu chứng khởi phát không quá 48 giờ sau khi rút catheter.
1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm
Catheter TMTT đang trở nên phổ biến trên toàn cầu và tại Việt Nam, đặc biệt trong các đơn vị hồi sức, nhằm theo dõi và điều trị bệnh nhân nặng.
Tại Mỹ, mỗi năm các BV và các trung tâm chăm sóc sức khỏe sử dụng khoảng
Hơn 150 triệu thiết bị và dụng cụ được sử dụng để đưa vào tĩnh mạch nhằm tiêm và truyền thuốc, dịch, chế phẩm máu, dịch nuôi dưỡng, kiểm soát huyết động, cũng như lọc máu Trong số đó, có hơn 5 triệu catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT).
Nhiễm khuẩn catheter TMTT có thể làm giảm hiệu quả chăm sóc và điều trị bệnh nhân, dẫn đến tình trạng nặng hơn và thậm chí tử vong Tỷ lệ tử vong ở các đơn vị hồi sức thường cao hơn nhiều so với các đơn vị điều trị thông thường Một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có đặt catheter TMTT là 22.9%, trong khi nhóm không đặt chỉ là 0.2% (p