1 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trinh nghiên cứu riêng Các sô liệu kết luận án trung thực chưa công bố tài liệu khác Tác giá luận Ún Nguyễn Lê Lâm LỜI CẢM ƠN Trong hai năm học tập nghiên cứu Trường Đại học Y Dược Thái Bình, trang bị kiến thức ban phương pháp luận nghiên cứu khoa học, chuyên ngành cúc kiến thức khoa học chuyên môn khác, đến đà hoàn thành luận vân tốt nghiệp Nhãn dịp này, tỏi xin trân trọng cám ơn Dàng ủy, Ban Giám hiệu, phòng chức cùa Trường Đại học Y Dược Thủi Bình tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập Tôi xin chán thành cám ơn Phòng Quàn lý đào tạo sau đại học, khoa Y tế Công cộng Thảy Cô giáo đõ tận tình giúp đỡ, hướng dần trình học tập hoàn thành luận án tốt nghiệp Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Đăng Bích Thủy; TS Trần Thị Khuyên tận tình hướng dần, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đỏi định hướng cho tỏi trình thực luận án Tôi xin gửi lời cam ơn đặc biệt tới cấp ủy, lãnh đạo, chức nâng bệnh viện đa khoa huyện Thiệu Hóa tinh Thanh Hóa, điều tra viên, cán nhãn viên trạm y tế xã hợp tác bà mẹ có tuồi xã nghiên cừu nhiệt tình giúp đờ, tạo điều kiện cho tỏi trình học tập, thu thập thông tin đê luận án hoàn thành tiến độ Cuối cùng, xin gửi lỏng ân tình tới Gia đình, hạn hè tỏi ìà nguồn động viên truyền nhiệt huyết để hoàn thành khóa học Thái Bình, tháng 11 nàm 2014 Nguyễn Lê Lãm CÁC CHỮ VIẾT TẤT CBYT: Cán Y tế CSYT: Cơ sở Y tể NKHHCT: Nhiễm khuân hô hấp cấp tinh Kháng sinh KS: (Knowledge Atittude Practice) Kiõn t h C , th.i ®é, thùc KAP: h)Lxnh TYT: Truyền thông giáo dục sức khỏe (World TTGDSK: Organization) Tổ chức Y tế Thế giới Viêm amidan Trạm Y tế Health TCYTTG: VA: VP: VPN: Viêm phôi Viêm phôi nặng ĐẶT VẨN ĐÈ Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) trẻ em tình trạng viêm nhiễm đường hô hấp virus vi khuẩn loại bệnh phổ biến đồng thời nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em tuổi nước phát triển có Việt Nam Người ta ước tính ràng NKHHCT xảy trung bình 4-5 lần trẻ/năm, gánh nặng to lớn ngành y tế [4] Trước nguy đó, vào năm 1983, Tổ chức Y tế giới xây dựng Chương trình phòng chống NKHHCT tre em Mục tiêu Chương trình làm giảm từ vong NKHHCT, chủ yếu viêm phối Chiến lược đế đạt mục tiêu Chương trình phát sớm trẻ mắc NKHHCT gia đình, trẻ dưa đến sở y tế (CSYT) kịp thời điều trị Theo chiến lược đó, việc huấn luyộn cho cán y tế kỹ xử trí tre mắc NKHHCT theo phác đồ, cung cấp thuốc cho y té sở hiếu biết người chăm sóc trẻ đặc biệt người mẹ quan trọng Tại Việt Nam, tỷ lộ mắc NKHHCT chiếm hàng đầu bệnh trẻ tuổi, tần suất mắc NKHHCT trung bình hàng năm trẻ tuổi 4,1 lần/tré/năm.Tỷ lệ trẻ tuổi đến khám điều trị NKHHCT chiếm tỷ lệ cao mô hình bệnh tật tré tuổi sở y tế, đồng thời tử vong NKHHCT chiếm tỷ lệ cao tồng số tử vong trỏ tuổi, bệnh viện có khoảng 30% đến 35% số trẻ tuổi tử vong NKHHCT đa phần tử vong vòng 24 đầu sau nhập viện [11] Các nghiên cứu giới Việt Nam tử vong NKHHCT chi nguyên nhân khiến cho tỷ lộ tử vong đầu trẻ đến sở y tế trẻ không đưa tới sớ y tế kịp thời, trẻ bà mẹ tự điều trị nhà, không xử trí trước đưa đến viện xử trí không thích họp, với yếu tố trẻ không bú sừa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, cân nặng sinh thấp, không ticm phòng sởi đầy đu [6] Huyện Thiệu Hóa tỉnh Thanh Hoá, thụ hưởng lợi ích từ chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trước từ năm 1994 với nhiều giải pháp can thiệp, phòng bệnh địa phương Nhưng thời gian cỊua tinh hình mắc bệnh hô hấp cấp tré em phổ biến, có nhiều nguyên nhân làm ảnh hướng đến tỷ lệ mắc bệnh hô hấp cấp tính tré em, có nguyên nhân từ phía cán y tế công tác chăm sóc, quán lý khám chữa bộnh hô hấp cấp tính địa phương Từ trước đến chưa có đề tài nghiên cứu mang tính đặc thù địa bàn huyện Thiệu Hóa khó có bàng chứng thuyết phục giải pháp nâng cao hiệu quản lý phòng chống bệnh nhiềm khuân hô hấp cấp tính trê em Vi tiến hành đề tài: ” Tinh hình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tỉnh trẻ em tuổi công tác chăm sóc, quăn lý xã thuộc huyện Thiệu Hóa, tỉnh Thanh Hóa năm 2014" với mục tiêu sau: Xác định tỳ lộ mắc số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em tuối huyện Thiệu Hóa, tỉnh Thanh Hỏa năm 2014 Mô tả kiến thức, thực hành cùa bà mẹ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thực trạng công tác quán lý, chăm sóc NKHHCT cua cán Y tế địa bàn nghiên cứu Chưong TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điềm dịch tễ học tình hình NKHHCT Thế giói Việt Nam năm qua / / / Một số khái niệm chung + Nhiễm khuân hô hấp cấp tính: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) bệnh thường gặp trẻ em, đặc biệt trẻ tuồi Tý lệ mắc bệnh cao, tần suất mắc nhiều lần năm vả nguycn nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ độ tuổi nước phát triển [3],[4] Theo Chương trình phòng chống nhiễm khuấn hô hấp cấp tính trẻ em, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính bộnh viêm nhiêm đường hô hấp thời gian 30 ngày, thể qua triệu chứng nóng sốt, ho, sô mũi, thờ nhanh, khỏ thở Nguyên nhân gây bệnh thường siêu vi nên không cần uống kháng sinh Những yếu tố thuận lợi dần đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trẻ em: -Trẻ suy dinh dưỡng nặng, bệnh tật, tré sinh thiếu tháng, không bú sữa mẹ, tiêu chảy kéo dài - Tuôi nhỏ dễ bị NKHHCT thường gặp trẻ tuồi, đặc biệt trẻ tuổi - Thay đối thời tiết thường gặp vào mùa đông xuân, thời tiết lạnh chuyển mùa - Mỏi trường sống thiếu vệ sinh, thiếu thông thoáng (bụi, khói thuốc, khói bếp, ẩm thấp) - Không tiêm phòng đầy đủ - Cơ địa: Những trẻ có địa dị ứng, thề tạng tiết dịch Như vậy, nhiễm khuẩn hô hấp cấp bao gồm nhiễm trùng vị trí đường hô hấp, bao gồm mũi, tai, họng, quán, khí quản, phế quản, tiếu phế quán, phối Thời gian bị bệnh không 30 ngày, ngoại trừ viêm tai cấp 14 ngày [3],[4J - Viêm phôi: Là tình trạng tổn thương vicm nhu mô phổi, có thồ lan tỏa phổi tập chung nhu mô phổi - Viêm phôi cộng đồng: Là viêm phổi cộng đồng 48 nằm viện 1.1.2 Tóm tắt giải phẫu sinh lý phận hô hấp trẻ em Ị4Ị Bộ phận bao gồm đường dần khí từ mùi họng, quản, khí quản, phế quản, phổi màng phối Ở trỏ em phận hô hấp có khác biệt so với người lớn giải phẫu, sinh lý tố chức tế bào trẻ chưa hoàn toàn biệt hóa giai đoạn phát triển * Mũi: Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lóp niêm mạc gồm: Các biểu mô hình trụ, giàu mạch máu bạch huyết, tổ chức hàng rào niêm mạc mũi yếu khả sát trùng niêm dịch kém, trẻ dề bị viêm nhiễm mũi họng, hô hấp đường mũi hạn chế mũi khoang hầu tương đối ngắn nhỏ, lỗ mũi ống hẹp * Họng - hầu: Họng hầu trẻ em tương đối hẹp ngắn, có hướng thẳng đứng, hình phều, sụn mềm nhẵn , vòng bạch huyết quản phát triển, hai hạt nhân bé, cuối năm đầu nhìn thấy rõ nên trẻ nhỏ bị viêm hạt nhân mạnh (amidan) Ngược lại vòng bạch huyết quanh hầu mủi lại phát triền mạnh dễ bị viêm VA (amidan vòm), đén lủc lớn tuổi vòng bạch huyết nhỏ dần Niêm mạc họng phủ lớp biêu mô rung hình trụ Vòng bạch huyết waldayer phát triển mạnh từ 4- tuổi tuổi dậy Ớ trẻ tuổi tổ chức bạch huyết phát triển, thường thấy VA( Amidan vòm) mà chưa thấy amidan phát tricn, từ tuổi trở lcn amidan phát triển rõ nhìn thấy Khi tố chức bạch huyết bị viêm nhiễm ảnh hưởng đến chức hô hấp trẻ phải thở bàng miệng Thở miệng không sâu, không khí không sưởi ấm * Thanh- khí - quán: Đặc điếm lòng - khí - phế quán trẻ em tương đối hẹp tố chức đàn hồi phát triền, vòng sụn mềm, dề biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu Vì trẻ cm dồ bị bệnh đườnc hô hấp, niêm mạc - khí - phế quản dề bị phù nề, xuất huyết biến dạng trinh mắc bệnh * Phổi: Phối trẻ em lớn dần theo tuổi, trọng lượng phổi trẻ sơ sinh từ 50-60g (1/34 1/54 trọng lượng thể) Đến tháng tuổi tăng gấp lần đến 12 tuồi tàng gấp 10 lần so với lúc sinh Thể tích phôi trỏ em phát triển tăng nhanh (trẻ sơ sinh 65-75 ml đến 12 tuổi tăng gấp 10 lần) Ỡ trỏ sơ sinh có 30 triệu phế nang đến tuổi số phế nang tăng lên £ấp 10 lần Phổi trẻ em, trỏ nhỏ có nhiều mạch máu, bạch huyết sợi nhiều Vì vậy, phổi trẻ em có khả co bóp lớn tái hấp thu chất dịch phế nang thành mao mạch * Mùng phoi: Màng phôi trẻ em trẻ sơ sinh, mòng, dẽ bị giãn hít vào sâu tràn dịch, tràn khí màng phối * Lồng ngực: Lồng ngực trẻ sơ sinh trẻ nhỏ ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần đường kính ngang, xương sườn nằm ngang thẳng góc với cột sống, hoành nằm cao, liên sườn chưa phát trien đầy đủ trẻ thờ lồng ngực thay đổi đồng thời tre nhỏ lồng ngực dỗ bị biến dạng làm ảnh hưởng đến chức hô hấp 1.1.3 Đặc điểm dịch tễ học f4/,f4IJ: - Hàng năm đa số trẻ em bị mắc 4-6 lần NKHHCT, chiếm phần lớn bệnh nhân đến khảm sờ y tế - Theo thông báo cùa WHO, năm giới có khoảng 4,3 triệu trẻ em < tuổi chết vi viêm phối, chủ yếu xảy nước chậm phát triển - Tình hình mắc bệnh viêm phối cộng đồn£ nước phát trien chiếm 7-18 %/năm trẻ < tuôi - Tại Việt Nam, số tre mắc bộnh hô hấp đến khám sớ y tế hàng năm 30 - 40 %/ tổng số trẻ em đến khám - Tỷ lệ tử vong viêm phổi trẻ em tuôi tinh phía Nam chiếm 5,2%, xã vùng đồng sông Hồng 2,7 % Tính chung Việt Nam tỷ lộ tử vong NKHHCT chiếm l/3( 30- 35% so với tử vong chung) - Như NKHHCT gánh nặng cho xã hội vì: + Tỉ lệ mắc bệnh tứ vong cao + Chi phí tốn cho điều trị + Ảnh hưởng ngày công lao động bố mẹ 1.1.4 Nguyên nhân gãy bệnh - Đa số NKHHCT trẻ em virus ( 60-70 %) phần lớn virus có lực với đường hô hấp, khả lây lan dề dàng, tỷ lệ người lành mang virus cao, khả miễn dịch virus yếu ngắn Qua nghiên cứu so virus thường gặp: Virus hợp bào hô hấp, cúm, cúm, sởi, adenovirrus - Theo tổng kết TCYTTG, qua tìm hiểu nước chậm phát triển, nguyên nhân gây NKHHCT thường gặp Vi trùng: Phế cầu, Tụ cầu, Haemophilus Influenza - Trên thực tế, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh NKHHCT không dề dàng / / Một số yếu tố nguy Trên giới Việt Nam, nhiều yếu tố nguy có ảnh hưởng đến NKHHCT đâ nghiên cứu xác định Có khoảng 22 yếu tố nguy ảnh hưởng đến NKHHCT Các yếu tố nguy cỏ thể xếp vào nhóm sau [41,[ 15], [37]: * Các yếu tố môi trường' Ô nhiễm môi trường; ô nhiễm nội thất (nơi cư trú ẩm thấp, thông khí kem) gồm khói bép, thuốc lá, thuốc lào; nơi cư trú chật hẹp; khí hậu lạnh,thời tiết chuyến mùa thường tháng 4-5 tháng 9- 10 tháng chuyến từ xuân sang hè từ hè sang thu đỏng * Các yếu tố nội sinh hay yếu tố địa Trẻ nam hay mac NKHHCT trẻ nữ; trẻ nhò hay mắc VP dề dẫn đến tử vong hơn; trẻ sinh có cân nặng 2500 gram; trẻ không nuôi sữa mẹ; trẻ ăn sam sớm; suy dinh dưỡng; thiếu vitamin A; có tiền sử nhiễm trùng cúm, HIV, cư trú thường trực số vi khuẩn gây bệnh vùng tỵ hầu, đặc biệt phế cầu II.influenzae; tiêm chủnc không đầy đủ * Các yếu tố kinh tế, văn hoáy xã hội tập quán: Thu nhập thấp (nghèo); học vấn thấp mù chừ; thiếu hiểu biết chăm sóc trẻ; tập quán thói quen chăm sóc trẻ lạc hậu; bà mẹ lớn tuổi; khoảng cách sinh dày; nhà đông 1.1.6 Tinh hình NKHHCT Thế giới Việt Nam * Ị ren Thê giới: Nhiễm khuẩn hô hấp cấp mối quan tâm hàng đầu tổ chức y te giới ( TCYTTG) vi tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao, đặc biệt trẻ em tuồi, bệnh 1= Giữ ấm 2= Làm thông mũi họng 3= Theo dõi dấu hiệu lâm sàng 4= Đảm bào chế độ ăn tốt 5= uống thuốc theo hướng dẫn 6= Tái khám sau ngày dấu hiệu nặng lên C20- Theo Chị trẻ bị NKHHCT nên dùng thuốc sau hợp lý? 1= Kháng sinh 2= Thuốc hạ sốt 3= Giảm ho 4= Thuốc bổ 5= Cả bốn ý C21- Theo Chị, tre bị NKHHCT dùng kháng sinh đúng? l=Dưới ngày 2= Từ 3-5 ngày 3= Trên ngày C22- Khi trẻ bị bệnh NKHHCT, chị cần cho trẻ ăn ? (bà mẹ kể, người vấn ghi 1= Ăn đầy đù chất dinh dưỡng (thịt,cá,trứng, sữa ) 2= Không kiêng cữ ( dầu mỡ, tôm ,cua ) 3= Cho trẻ ãn làm nhiều bữa , bừa 4= Cho trẻ ăn thường ngày 5= Cho tré ăn bình thường 6= Khác (Ghi rõ) C23- Theo chị cháu sổ mũi làm mũi cho cháu cách ? (bà mẹ kê, người vần ghi) Hút mũi bàng miệng Sc mũi bắng giấy thấm vải mềm Lau mũi khăn Không làm Khác (Ghi rõ) C24- Theo chị để phòng ngừa bệnh NKHHCT cần làm ? (bà mẹ kể, người vấn ghi): 1= Giữ ấm cổ ngực vào mùa lạnh 2= Tránh khói bụi cho bé 3= Tránh khói thuốc cho bé 4= Cho bé bú sữa mẹ 5= Tiêm chúng cho bé đầy đù 6= Không biết 7= Khác (Ghi rõ) C25 Cần giữ bếp nhà khói đề trẻ bị NKHHCT chị có đồng ý không ? Rắt đồng ý Đồng V Không đồng ý c 15.Không nên hút thuốc nhà đồ trẻ bị NKHHCT chị có đồng ý không? Rất đồng ỷ Đồng ỷ Không đồng ý C26.Dc cho trẻ không bị NKHHCT cần phái giử ấm cho trẻ thời tiết lạnh chị có đồng ý không ? Rắt đồng ỷ Đồng V Không đồng ỷ C27 Các bà mẹ nên cho tre bú sừa mẹ, trê bú sữa mẹ đầy đủ bị NKHHCT , chị có chấp nhận không ? / Rất đồng ỷ Đồng ỷ Không đồng ỷ C28.Các bà mẹ nên đưa trẻ tiêm chủng đầy đủ , vi tiêm chủng đầy đủ trẻ bị NKHHCT , chị có chấp nhận không ? Rất đồng ỷ Đồng ý Không đồng ỷ C29 Khi thấy tré bị sốt - ho bà mẹ cần phải đưa trẻ đến bác sĩ , sở y tế đê khám , trị cách chị có đồng ý khôniỉ ? ỉ Rất đồng ý Đồng ỷ Khỏng đồng ỷ C30 Khi trỏ bị NKHHCT cần cho ăn đầy đủ dinh dường, chị có chấp nhận không ? Ị Rất đồng ỷ Đồng ỷ Không đồng ỳ C31 Khi trẻ bị chảy mũi cần làm mũi bàng giấy thấmhoặc vải thấm , chị có chấp nhận không ? / Rat đồng V Đồng ỷ Khỏng đồng ý V-PHẦN PV BÀ MẸ CÓ TRẺ HIỆN ĐANG MÁC BỆNH NKHHCT (Chú ý: Chỉ hỏi bà mẹ co trê bị NKHHCT) C32- Chị đưa cháu khám chữa bệnh đâu? (bà mẹ kể, người vấn ghi) 1- Trạm y tế 2= Bệnh viện 3- Bác sĩ tư 4= Tự mua thuốc 5= Thầy thuốc đông y 6= Khác C33- Chị cỏ dược cản y tế hướng dẫn chăm sóc trẻ bị bệnh không? 1= Không 2= Có C33a- Chị đă thực đây? 1= Giữ ấm 2= Làm thông mũi họng 3= Theo dõi dấu hiệu lâm sànc 4= Đảm bảo chế độ ăn tốt 5= uống thuốc theo hướng dẫn 6= Tái khám nêu sau ngày không đờ có dấu hiệu nặng lên C34- Chị đà dùng nhũng nhóm thuốc cháu uống? 1= Kháng sinh 2= Thuốc hạ sốt 3= Giảm ho 4= Thuốc bổ 5= Cả bốn ý C35- Chị cho trẻ ăn ? (bà mẹ kế, người vấn ghi 1= Ăn đầy đu chất dinh dưỡng ( thịt,cá,trứng, sừa ) 2= Không kiêng cữ ( dầu mờ, tôm ,cua ) 3= Cho trẻ ăn lảm nhiều bừa, bừa 4= Cho trẻ ăn thường ngày 5= Cho trẻ ăn hon bình thường 6= Khác (Ghi rõ) C36- Chị làm mũi cho cháu cách nào? (hà mẹ kê, người vấn ghi ) Hút mũi miệng Se mũi bắng giấy thấm vải mềm Lau mũi khăn Không làm gi 10 Khác (Ghi rõ) C37- Cháu bị bệnh đến ngày thứ mấy? C38- Hiện cháu uống kháng sinh không? 1= Không 2= Có C39- Chị thấy kết điều trị bệnh cháu 1= Không giảm 2= Có giảm 3= Tăng lên 4= Gần khỏi C39a- Nếu bệnh không đờ, chị định làm gì? 1= Tự theo dõi tiếp 2= 2= Di khám lại 3= Đi khám sở y tế khác 4= Khác (ghi rõ) Xin cám ơn ông/hcỉ trá lời vấn viên Điều tra Phụ lục 2: PHIẾU PHỎNG VẤN CÁN Bộ Y TẾ VÈ KHÁM, QUẢN LÝ, CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ TRẺ BỊ NKHHCT MÀPHIÉU: Điều tra ngày / /2014 1- Hành H1 - Họ tên H2-Tuổi: H3-Giới: l=Nam 2- Nữ H4- Địa chi: H5- Trình độ chuvên môn: H6- Thâm niên nghề nghiệp: năm II- Nội dung BI Anh/Chị có biêt vê chương trình phòne chông NKHHCT? Có2 Không B2 Anh/Chị cỏ tập huấn huấn/hướng dẫn NKHHCT? Có2 Không B3 Anh/Chị có dược cập nhật NKHHCT? Thường xuyẽn Thi thoảng Khôna: có B4 Trước trẻ có dấu hiệu NKHHCT có cần thăm khám không? Rất cần Không cần vội Không trả lòi B5 Theo Anh/Chị, NKHHCT bệnh diền biến nào? Rất nhanh, phức tạp Dễ tử vong Cá ý trcn B6 Theo Anh/Chị trẻ bị NKHHCT cần khấn trương chấn đoán, điều trị tích cực? Đúng Không B7 Anh/Chị hày kể dấu hiệu thườne gặp NKHHCT? (PVV viên hỏi \ # A#• t f f t •> # > • •» < A « Dấ u hiệ u Ho Nhị p thở nhanh Rỳt lừm lồ ne ngực Ran ấ m nhỏ hạ t sốt>38°c Khũ Tớmkhố tỏi (cũ cử) phậ p phô ng Cònh Bỏ bỳ,mũ bỳikộm 10 Thở rờn 11 Ngủ li bỡ khú đ ỏnh thức 12 Cơn ngừng thở 13 Co giậ t 14 Ha nhiệt độ