BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HỒNG THỊ LIÊN NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC SẢN PHỤ GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG BƠM BÓNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐINH HOÀNG THỊ LIÊN NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC SẢN PHỤ GÂY CHUYỂN DẠ BẰNG BƠM BÓNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020 Chuyên ngành: Điều dưỡng sản phụ khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn TS Trương Tuấn Anh NAM ĐỊNH - 2020 i LỜI CẢM ƠN Hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp bệnh viện này, xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc bệnh viện, lãnh đạo tập thể nhân viên khoa Sản bệnh A4 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tạo điều kiện, giúp đỡ q trình thực chun đề Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bam Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành chương trình thực báo cáo chuyên đề Đặc biệt xin bày tỏ lịng biết ơn tơí Tiến sỹ Trương Tuấn Anh người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ bảo nhiều kinh nghiệm quý báu cho nhóm chúng tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành báo cáo Tôi xin chân thành thầy giáo,cô giáo hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm chấm chuyên đề tốt nghiệp đóng góp cho nhiều ý kiến quý báu để chuyên đề hồn thiện Cuối tơi xin chân thành cảm ơn sản phụ tham gia nghiên cứu cộng tác chúng tơi hồn thành chun đề Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2020 Học viên HỒNG THỊ LIÊN ii LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Thị Liên, học viên Chuyên khoa I, khóa 7, Chuyên ngành Sản Phụ khoa, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan: Đây chuyên đề thân trực tiếp thực hướng dẫn TS.BS Trương Tuấn Anh Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Học viên Hoàng Thị Liên iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.2 Cơ sở thực tiễn Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 15 2.1 Đặc điểm đơn vị 15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 16 2.3 Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu 20 2.4 Các phương pháp thăm dò phương tiện kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 21 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 22 2.7 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 23 2.8 Các tỷ lệ thành công nghiên cứu 24 Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai 24 2.9 Hiệu bóng cook thời gian chuyển 25 2.10 Ảnh hưởng bơm bóng cook lên tim thai 26 2.11 Tác dụng không mong muốn (ối vỡ bơm bóng, nhiễm trùng) 26 Chương 3: BÀN LUẬN 27 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 27 3.2 Hiệu khởi phát chuyển bóng Cook 28 3.3 Hiệu bóng cook thời gian chuyển 33 3.4 Tác dụng bơm bóng – lên co TC 35 iv 3.5 Các tác dụng không mong muốn 35 3.6 tình trạng thai nhi trẻ sơ sinh 36 3.7 Các tai biến 36 KẾT LUẬN 38 KHUYẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACOG Hiệp hội sản phụ khoa Mỹ ÂĐ Âm đạ CCTC co tử cung CTC cổ ĐKLĐ đường kính lưỡng đỉnh TC tử cung TQDKS thai dự kiến sinh vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Chỉ số Apgar 21 Bảng 2.2 Chỉ số Bishop 21 Bảng 2.3 Nghề nghiệp sản phụ 23 Bảng 2.4 Tỷ lệ TQNS theo tuổi thai 24 Bảng 2.5 Tỷ lệ khởi phát CD thành công theo tuổi thai 24 Bảng 2.6 Thời gian trung bình từ bơm bóng Cook đến gây chuyển thành công 25 Bảng2.7 Tác dụng bom bóng –lên co TC 25 Bảng 2.8 Ảnh hưởng bơm bóng Cook lên tim thai 26 Bảng 2.9 Tác dụng không mong muốn 26 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ 2.1: Phân bố theo nhóm tuổi 23 Biểu đồ 2.2: Số lần sinh sản phụ 24 Hình 1: Hình ảnh bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 15 ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc theo dõi sản phụ thai ngày sinh trường hợp mang thai 41 tuần hay 287 ngày theo ngày đầu KCC (với chu kỳ kinh nguyệt 28-30 ngày) hay siêu âm đo chiều dài phôi lúc – 11 tuần Thai ngày sinh lo lắng nhiều sản phụ Ngày với tiến khoa học kỹ thuật đặc biệt tiến y học, cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản tốt nhiều, trình độ dân trí nâng cao y học đại cho phép thầy thuốc sản khoa phát sớm trường hợp thai ngày dự sinh Việc phát sớm chăm sóc theo dõi sát đánh giá sức khỏe thai nhi xử trí kịp thời làm giảm đáng kể tai biến sản khoa tỉ lệ tử vong chu sinh Hiện việc khởi phát chuyển cho sản phụ ngày sinh nghiên cứu nhiều Việc khởi phát chuyển định dựa việc mang lại lợi ích cho mẹ thai nhi nhiều so với việc tiếp tục kéo dài thai kỳ Có nhiều lựa chọn thực hành lâm sàng nhằm khởi phát chuyển truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch, tách màng ối, nong CTC sond foley, bóng Cook, bấm ối sử dụng prostanlandin (PGE1, PGE2, PGF2) hay phương pháp hóa học khác Các bác sĩ sản khoa lựa chọn dựa việc cân nhắc ưu làm chín mùi cổ tử cung và/hoặc tạo co tử cung hữu hiệu phương pháp kể tùy vào trường hợp lâm sàng cụ thể Bóng làm chín mùi CTC (bóng Cook) sản phẩm Utanl Medical công ty thiết bị y tế, cấp phép cục quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) vào tháng 9/2013: dụng cụ sử dụng sản khoa, chuyên dùng việc làm chín mùi CTC để khởi phát CD Theo kết nghiên cứu Eled Mei-Dan năm 2011 tỷ lệ khởi phát CD thành công bóng Cook 99% đẻ đường ÂĐ 80% Antonella-cromi năm 2012 tỷ lệ khởi phát CD thành công 91,4% tỷ lệ đường âm đạo 68,8% 28 3.1.3 Phân bố số lần đẻ Theo biểu đồ tổng số 100 sản phụ có 72 sản phụ so chiếm tỷ lệ 72% cao gấp lần 28% Theo Lê Hoài Chương nghiên cứu năm 2005 tỷ lệ so 60% 40% Theo Nguyễn Trung Kien năm 2010 tỷ lệ so 77,4% 22,6% Theo Cromi cộng tỷ lệ so 82% 18% Như vậy, nghiên cứu nước gây chuyển thấy tỷ lệ so cao rạ Nguyên nhân người so CTC chưa thử thách nên thường khơng thuận lợi cho chuyển dạ, q trình chuyển diễn lâu hơn, số Bishop thường ≤ Chính sản phụ thuộc đối tượng so hay thuộc đối tượng nghiên cứu sản phụ thuộc nhóm rạ 3.1.4 Tuổi thai Theo bảng 3.1.4 tuổi thai tuần 41 chiếm tỷ lệ 79 %, nhóm tuổi thai tuần 42 chiếm tỷ lệ 21% Điều cho thấy đa số sản phụ theo dõi thai tư vấn thai ngày sinh, nhiên 21% sản phụ thai đến tuần 42 Trong nghiên cứu đánh gía kết khởi phát chuyển thai ngày sinh nên khơng có tuổi thai nhỏ 41 tuần Qua bảng tuổi thai thấy ngày sản phụ theo dõi thai tư vấn nguy TQNS tốt nên sản phụ thai > 42 tuần 3.2 Hiệu khởi phát chuyển bóng Cook 3.2.1 Tỷ lệ thành công thất bại khởi phát chuyển Việc gây chuyển thành công đánh giá mức: + thành công mức độ 1: Bơm bóng Cook làm chín mùi cổ tử cung khởi phát chuyển dạ, đánh giá thành công cổ tử cung ≥ 3cm 29 + Thành công mức độ 2: chuyển tiến triển đến cổ tử cung mở hết + Thành công thực sản phụ sau khởi phát chuyển bóng Cook đẻ đường âm đạo Kết trình bày bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ thành công mức độ 94%, mức độ 80% thành công thực 73% Tỷ lệ khởi phát chuyển thất bại 6% Kết nghiên cứu số tác giả Năm Tác giả nghiên Thiết bị bóng sử dụng cứu Kết làm Kết đẻ mềm mở đường âm CTC (%) đạo Jack Atad 1997 Bóng Cook 94 86,7 Elad Mei - Dan 2011 Bóng Cook 99 80 Antonella - Cromi 2012 Bóng Cook 91,4 68,8 90 78,3 Lê Thiện Thái Đồn Thị Phương Lam 2015 Bóng cải tiến giống bóng Cook Như tỷ lệ đẻ đường ÂĐ thành công thấp so với số nghiên cứu nước nước ngồi Có nhiều ngun nhân để lý giải tỷ lệ gây CD thành công tỷ lệ đẻ đường âm đạo thấp so với số tác giả khác Nguyên nhân hàng đầu định lý xã hội, trường hợp sau đặt bóng Cook gây chuyển dạ, tiếp tục theo dõi tiến triển CD thầy thuốc lại định mổ lấy thai sức ép sản phụ gia đình họ Ngồi khác tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu khơng hồn tồn giống Ngun nhân thứ nghiên cứu định gây chuyển bóng Cook đa số trường hợp sản phụ có co tử cung tần số theo dõi không cho định truyền oxytocin để đủ co tử cung 30 tần số để đảm bảo động lực chuyển mà theo dõi sau định mổ lấy thai cổ tử cung khơng tiến triển Chính mà tỷ lệ thành cơng thực nghiên cứu thấp so với nghiên cứu khác Ngồi cịn số ngun nhân lo lắng sản phụ gia đình theo dõi chuyển thai ngày sinh, điều chỉnh tốc độ truyền oxytocin chưa đủ cường độ tần số co tử cung, đánh giá bác sĩ tiến triển cổ tử cung, ngại theo dõi, điều dẫn đến làm giảm tỷ lệ thành công nghiên cứu Nghiên cứu Jack Atad năm 1997 tuổi trung bình 33 ( 20 -45 ) Elad Mei – Dan 27,7 ± 5,1 3.2.4 Tỷ lệ khởi phát chuyển thành công theo số lần sinh Theo bảng 3.7: Tỷ lệ gây chuyển thành công người so 93,1 %, tỷ lệ thành công sản phụ đẻ rạ 96,4 % Sự khác tỷ lệ khơng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, nhiên gây chuyển bóng Cook người tỷ lệ thành công cao người so 1,97 lần Từ kết nói bóng Cook có hiệu cao việc gây chuyển nhóm so rạ Ở sản phụ đẻ rạ, sản phụ đẻ ≥ lần, cổ tử cung mở nên dễ mềm mở tác dụng bóng Cook So sánh với kết nghiên cứu tỷ lệ thành công người so rạ số tác giả khác thấy kết tương tự: Theo Jack Atad tỷ lệ thành công so 89% 100% Theo Nguyễn Trung Kiên [19] tỷ lệ gây chuyển thành cơng nhóm so 74,1%, tỷ lệ thành cơng nhóm rạ 86,8% Lại Thị Nguyệt Hằng [14] tỷ lệ thành cơng nhóm so 90%, rạ 95,5% Như nghiên cứu nước gây chuyển cho thấy tỷ lệ thành cơng nhóm cao hẳn nhóm so Ngồi yếu tố CTC người thuận lợi có lý tâm lý, sản phụ 31 trải qua lần sinh đẻ nên tâm lý thoải mái hơn, lo lắng đa phần tâm đẻ thường nên thường trình tư vấn dùng bóng Cook gây chuyển trình theo dõi dễ dàng sản phụ so 3.2.5 Tỷ lệ khởi phát chuyển thành công theo tuổi thai Theo bảng 3.8 Tỷ lệ thành công khởi phát chuyển sản phụ tuần thai 41 94,9%, tỷ lệ khởi phát chuyển thành công sản phụ tuần thai 42 90,5% Ở sản phụ có tuổi thai 41 khởi phát chuyển thành công tăng gấp 1,97 lần so với sản phụ có tuần thai 42 Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Như nhận thấy tuổi thai lớn khả gây chuyển thành cơng thấp Vì thai già tháng gặp nhiều nguy trình gây chuyển thai to Như vậy, bóng Cook có hiệu cao với việc làm mềm chín muồi cổ tử cung TQNS Tuy nhiên hiệu gây chuyển giảm dần theo tuổi thai : tuổi thai lớn hiệu gây chuyển giảm, tuổi thai lớn có nhiều yếu tố nhiễu ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công nghiên cứu như: thai suy, thai to, tâm lý lo lắng gia đình sản phụ, tâm lý muốn mổ lấy thai mà không đồng ý theo dõi gây chuyển số lý xã hội 3.2.6 Tỷ lệ khởi phát chuyển thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh Theo bảng 3.10 tỷ lệ khởi phát chuyển thành cơng trường hợp sinh có cân nặng sơ sinh nhỏ 3500 gram chiếm 97,5% trường hợp sinh có cân nặng sơ sinh 3500 gram tỷ lệ khởi phát chuyển thành công chiếm 79% Ở trường hợp bà mẹ đẻ có cân nặng sơ sinh nhỏ 3500 gram tăng khả khởi phát chuyển thành công cao gấp 10,53 lần so với bà mẹ có có cân nặng sơ sinh lớn 3500 gram Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 3500g chuyển diễn biến khó khăn hơn, đầu thai nhi to 32 khó tỳ vào cổ tử cung khiến cổ tử cung không tiến triển thuận lợi, điều làm cho tỷ lệ thất bại cao hơn, tỷ lệ mổ lấy thai cao Tâm lý sản phụ gia đình lo lắng thai to yếu tố xã hội làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai 3.2.7 Liên quan tỷ lệ thành công dùng thuốc làm mềm CTC - Trong q trình gây CD chúng tơi có dùng số thuốc phối hợp papaverin, Buscopan, thuốc làm giãn trơn, mục đích để làm giãn mềm trơn cổ tử cung Chúng thường dùng thuốc phối hợp theo phác đồ sau: + papaverin 40mg x ống tiêm bắp + Buscopan 20mg x ống tiêm tĩnh mạch - Theo bảng 3.12 Trong sản phụ sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung, 100% sản phụ khởi phát chuyển thành cơng khơng có trường hợp khởi phát chuyển không thành công Trong trường hợp không sử dụng thuốc làm mềm cổ tử cung có 40% trường hợp khởi phát chuyển thành cơng, cịn 60% trường hợp khởi phát chuyển thất bại Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p