NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
Đặt vấn đề
Chấn thương sọ não (CTSN) là sự biến đổi về tâm thần và giải phẫu chức năng do va chạm vào đầu, thường gặp trong thực hành lâm sàng với chi phí điều trị cao và tỷ lệ di chứng cũng như tử vong lớn Hàng năm, từ 1,5 đến 8 triệu người Mỹ bị CTSN, trong đó khoảng 52.000 trường hợp tử vong và 100.000 người mang di chứng suốt đời Nghiên cứu gần đây tại Philadelphia cho thấy cứ mỗi 15 giây có một ca CTSN xảy ra tại Mỹ Khoảng 2% dân số Mỹ chịu di chứng từ CTSN, đây là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất ở người dưới 35 tuổi.
Bệnh viện Việt Đức điều trị khoảng 15.000 bệnh nhân mỗi năm, trong đó có hơn 1.200 trường hợp tử vong do chấn thương sọ não (CTSN), tương đương với 3 ca tử vong mỗi ngày Tỷ lệ tử vong do CTSN tại bệnh viện này là 17,4% Ở các nước phát triển, CTSN đứng thứ ba trong nguyên nhân gây tử vong, chỉ sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch, với tỷ lệ tử vong tại Mỹ là 45%, Anh 52%, và Pháp từ 50-70% Vấn đề này trở nên nghiêm trọng khi tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều di chứng nặng nề, chủ yếu ảnh hưởng đến những người trong độ tuổi lao động Trong số các tai nạn giao thông, CTSN chiếm 71% và dẫn đến 64% các trường hợp tử vong.
Chấn thương sọ não (CTSN) không chỉ gây ra tổn thương trong sọ mà còn dẫn đến nhiều rối loạn ngoài sọ như tim mạch, hô hấp và nội tiết Những rối loạn này có thể tiếp tục gây ra tổn thương thứ phát trong sọ, góp phần vào 54% các biến chứng nghiêm trọng.
Rối loạn hô hấp là một trong những yếu tố chính gây tử vong nhanh chóng trong các trường hợp chấn thương sọ não nặng, với tiên lượng lâu dài rất xấu Việc chẩn đoán và xử lý rối loạn hô hấp ngay sau chấn thương được coi là nguyên tắc quan trọng hàng đầu trong cấp cứu và hồi sức cho bệnh nhân chấn thương sọ não.
Trong hơn 20 năm qua, nghiên cứu về sinh lý bệnh chấn thương sọ não (CTSN) và tiến bộ công nghệ đã dẫn đến việc áp dụng nhiều phương pháp mới trong chẩn đoán và điều trị, giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng Để ngăn ngừa các biến chứng nặng và tử vong, bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng chặt chẽ trong thời gian nằm viện Điều dưỡng viên cần theo dõi các dấu hiệu tri giác qua thang điểm Glasgow Coma Scale, các dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người hay giãn đồng tử, và mức độ chảy máu qua dẫn lưu sau mổ hàng giờ Ngoài ra, tình trạng huyết động và nhiệt độ cơ thể cũng là những yếu tố quan trọng cần được theo dõi kỹ lưỡng trong quá trình điều trị.
Chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) là rất quan trọng để duy trì các chức năng sống trong giới hạn bình thường, từ đó cải thiện khả năng phục hồi và giảm thiểu di chứng sau chấn thương Trong quá trình chăm sóc, việc quản lý hô hấp đóng vai trò then chốt; việc giải phóng và thông thoáng đường thở cần được thực hiện sớm và coi là can thiệp hàng đầu.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, một bệnh viện hạng I, đang nỗ lực cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân tại khoa Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực Điều dưỡng tại đây thực hiện chăm sóc toàn diện theo thông tư 07, đặc biệt chú trọng đến bệnh nhân có vấn đề về thần kinh sọ não Tuy nhiên, quy trình chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân chấn thương sọ não vẫn chưa được thống nhất và chất lượng thực hiện còn hạn chế do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Với những lý do nêu trên và nhận thức rõ vai trò quan trọng của điều dưỡng ngoại khoa trong việc chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não, đặc biệt là trong lĩnh vực chăm sóc hô hấp, tôi đã quyết định chọn chuyên đề này.
''Thực trạng chăm sóc hô hấp bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa Ngoại
Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ '' với mục tiêu:
1 Mô tả thực trạng công tác chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não tại khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm
2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não tại khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017
2 2 Cơ sở lý luận và thực tiễn
2.2.1.1 Đại cương về chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu Từ thời Hyppocrat (460-
Từ năm 377 trước Công nguyên, đã có những nghiên cứu về chảy máu hộp sọ Tuy nhiên, chỉ đến đầu thế kỷ 18, cơ chế chèn ép do máu tụ trong chấn thương sọ não mới được hiểu rõ Trong gần 30 năm qua, chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não đã có những tiến bộ vượt bậc nhờ vào các ứng dụng mới trong sơ cứu, chẩn đoán hình ảnh, xử trí, điều trị, hồi sức và phục hồi chức năng.
Chấn thương sọ não được định nghĩa là những thương tổn xương sọ và/hoặc nhu mô não do chấn thương, theo Selecki và cộng sự (1981) Tuy nhiên, có nhiều quan điểm khác nhau về định nghĩa này, dẫn đến sự không đồng nhất trong các nghiên cứu Các tác giả như Field, Anderson & MacMillan, Jennett & MacMillan, Klauber, Kraus, Jagger và Brookes đã đưa ra bảy định nghĩa khác nhau Trong số đó, định nghĩa của Selecki và cộng sự được coi là đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng và chính xác nhất.
Chấn thương sọ não có nhiều cách phân loại phức tạp Theo Hội phẫu thuật thần kinh Mỹ (1997), chấn thương sọ não được chia thành ba nhóm chính: chấn thương nhẹ (GCS 15), chấn thương trung bình (GCS 9-12), và chấn thương nặng (GCS 3-8) Ngoài ra, chấn thương sọ não còn được phân loại thành chấn thương kín và chấn thương hở, trong đó chấn thương kín bao gồm vỡ nền sọ, vỡ xương vòm sọ, máu tụ trong sọ và giập não Phân loại chi tiết hơn có thể dựa vào thương tổn giải phẫu như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng và dập não.
- Nguyên nhân trực tiếp: do vật rắn đập vào đầu
- Nguyên nhân gián tiếp ngã đập đầu xuống nền cứng: ngã cao, tai nạn giao thông, tường đổ
- Ngoài tổn thương tại chỗ còn có những tổn thương do dồn ép, xoay gây máu tụ c Cơ chế bệnh sinh[12]
Cơ chế gây tổn thương sọ và não liên quan đến nhiều yếu tố như cơ học, động lực học của dịch não tủy, huyết quản, mạch máu và thần kinh nội tiết Trong trường hợp chấn thương sọ não cấp tính, não bị rung chuyển và kích thích, tuy nhiên, điều quan trọng nhất là xác định xem có tổn thương đến cấu trúc của thân não hay không.
Sự di chuyển của não trong hộp sọ theo các hướng thẳng và xoay chiều có thể gây ra tổn thương cho não, do não bị trượt lên các bề mặt khác nhau của hộp sọ.
Liên hệ thực tiễn
2.3.1 Thực trạng của vấn đề
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện hạng I Khoa Ngoại Thần Kinh
Khoa Lồng Ngực được thành lập vào ngày 20/8/2007 và hiện có 25 cán bộ, bao gồm 6 bác sĩ với 1 tiến sĩ, 2 bác sĩ chuyên khoa II, 2 bác sĩ và 1 thạc sĩ Ngoài ra, khoa còn có 18 điều dưỡng, trong đó có 12 cử nhân điều dưỡng đại học, 4 cao đẳng điều dưỡng và 2 trung cấp điều dưỡng.
Hình 12: Tập thể khoa Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực
Khoa Ngoại Thần kinh - Lồng ngực tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là chuyên khoa mũi nhọn, không ngừng phát triển và học hỏi kỹ thuật từ các bệnh viện tuyến Trung ương Mục tiêu của khoa là cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao, giúp người dân tiết kiệm thời gian, chi phí và công sức khi không phải di chuyển lên tuyến trên Kể từ khi thành lập, khoa đã trở thành địa chỉ tin cậy cho bệnh nhân tại Phú Thọ và các tỉnh lân cận.
Khoa có nhiệm vụ chính là áp dụng những tiến bộ khoa học và kỹ thuật tiên tiến trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về thần kinh lồng ngực Đồng thời, đây cũng là trung tâm nghiên cứu khoa học, đào tạo và thực tập cho sinh viên của các trường Đại học và Cao đẳng y dược.
Khoa Ngoại Thần kinh - Lồng ngực đã áp dụng hầu hết các kỹ thuật trong danh mục kỹ thuật của Bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, với nhiều dịch vụ kỹ thuật nổi bật.
- Phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não, chấn thương cột sống
- Điều trị các bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, thắt lưng
Điều trị các bệnh lý nghiêm trọng như u tủy cổ và lưng, lao đốt sống, ung thư thân đốt sống, cũng như các loại u não như u não bán cầu, u não cạnh đường giữa và u não nền sọ, cùng với các bệnh lý về thần kinh ngoại vi, đòi hỏi sự can thiệp chuyên sâu và phương pháp điều trị hiệu quả để đảm bảo sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
- Điều trị các bệnh lý mạch não (xuất huyết mạch máu não, phình mạch não, dị dạng mạch não )
Hình 13: Các Bác sỹ, ĐD đi buồng khám bệnh
Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt là những người bị chấn thương sọ não, khoa đã triển khai mô hình chăm sóc theo đội Mô hình này nhằm đáp ứng hiệu quả hơn những khó khăn mà bệnh tật mang lại cho người bệnh hàng ngày.
- Điều dưỡng gồm: điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng trưởng đội, điều dưỡng chăm sóc
- Sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng
- Người bệnh, người nhà của người bệnh
Đội chăm sóc hàng ngày đến từng buồng bệnh để đánh giá tình trạng bệnh nhân, ghi nhận những khó khăn và vấn đề cần can thiệp trong quá trình chăm sóc Sau đó, họ đưa ra các biện pháp và thực hiện kỹ thuật chăm sóc nhằm giúp bệnh nhân sớm phục hồi và trở lại với cuộc sống thường nhật Đặc biệt, đối với bệnh nhân chấn thương sọ não, công tác chăm sóc hô hấp của đội ngũ điều dưỡng tại khoa đã được triển khai hiệu quả.
Theo dõi Dấu hiệu sinh tồn người bệnh hàng ngày - chăm sóc cơ bản khi NB nằm viện
Điều dưỡng tại khoa theo dõi dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh và tình trạng bệnh của bệnh nhân Các dấu hiệu sinh tồn bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở.
Hình 14 : Hình ảnh đo dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh
Theo quan sát 100% điều dưỡng ở khoa thực hiện theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Bệnh nhân gặp khó khăn trong việc khạc đờm do tri giác kém hoặc do mở canuyn khí quản sẽ cần được chăm sóc đặc biệt để thông thoáng đường thở Việc chăm sóc này giúp giảm tình trạng ứ đọng và tăng tiết đờm dãi, đảm bảo bệnh nhân có thể thở dễ dàng hơn.
Làm sạch dịch ứ đọng ở canuyn mở khí quản và hầu họng là một quy trình quan trọng, thường bị bỏ qua hoặc thực hiện không đầy đủ bởi các dịch vụ y tế Việc hút đờm cần tuân thủ đúng các bước trong quy trình để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
Hình 15: ĐD hút đờm dãi cho NB
Theo dõi sát các thông số về hô hấp như: mức độ tím, tần số thở,sp02
Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, hướng dẫn người nhà vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân
Theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở là rất quan trọng, bao gồm sự gia tăng mệt mỏi, sốt, đờm chuyển màu đục, vàng hoặc xanh, cùng với sự tăng số lượng bạch cầu trong công thức máu.
Thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh
Khi bệnh nhân ổn định trong phòng điều trị, đặc biệt là những người có canuyn mở khí quản và được bác sĩ chỉ định, cần tiến hành vỗ rung và hướng dẫn cho người nhà để hỗ trợ quá trình phục hồi.
NB kết hợp cùng theo quy trình (Công tác vỗ rung chủ yếu do người nhà NB thực hiện)
Hình 16: Điều dưỡng vỗ rung cho người bệnh
NB có nguy cơ thiếu oxy sau CTSN sẽ được các điều dưỡng theo dõi và chăm sóc như sau:
Nhận định về kiểu thở, tần số thở, quan sát da niêm mạc, các thông số trên Monitor, khả năng tự thở của NB
Báo cáo BS các dấu hiệu bất thường
Thực hiện y lệnh cho NB thở oxy theo quy trình ở trên (ĐDV thường bỏ bước trong quy trình)
Đảm bảo buồng bệnh thoáng khí, ấm về mùa lạnh, đảm bảo đủ ấm và ẩm không khí thở cho NB
Thường xuyên thay đổi tư thế cho NB
Theo dõi tần số thở, mức độ tím tái, chỉ số PaO2, SaO2, và các biểu hiện thần kinh, tri giác là rất quan trọng Cần kịp thời báo cáo cho bác sĩ khi nhận thấy các diễn biến xấu như khó thở, ngáy ngủ, vật vã, kích thích hoặc cơn ngừng thở.
Hình 17: ĐD cho người bệnh thở oxy
Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn đường thở do tích tụ đờm dãi lâu, vệ sinh răng miệng kém và chăm sóc ống nội khí quản không đúng cách Để phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn đường thở, cần thực hiện các biện pháp chăm sóc hợp lý và vệ sinh đúng cách.
Làm sạch dịch ứ đọng bằng các biện pháp đã đề cập
Chăm sóc canuyn khí quản cần tuân thủ quy trình đã nêu, nhưng nhiều đơn vị dịch vụ thường bỏ qua một số bước và không dành đủ thời gian cho các quy trình, đặc biệt là việc rửa tay thường xuyên.
Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, hướng dẫn người nhà vệ sinh răng miệng cho NB
Đề xuất các giải pháp
Bệnh viện triển khai kế hoạch bổ sung nhân lực, đặc biệt là đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên, nhằm ứng phó với tình trạng quá tải bệnh nhân, từ đó đảm bảo chất lượng chăm sóc và phục vụ người bệnh.
- Tăng cường công tác kiểm tra giám sát các hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
- Có chế tài khen thưởng, xử phạt cụ thể đưa vào tiêu chuẩn bình xét thi đua và tổ chức xét thi đua của đơn vị
Để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh trong bệnh viện, cần thiết phải triển khai kế hoạch đào tạo lại và đào tạo liên tục cho đội ngũ điều dưỡng viên.
- Quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện hỗ trợ cho ĐDV học tập nâng cao trình độ
Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ quy trình chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân và tổ chức các cuộc họp định kỳ để rút kinh nghiệm cho những điều dưỡng viên không tuân thủ đúng quy trình.
- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào các buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa
- Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chăm sóc
- Định kỳ triển khai thăm dò, lấy ý kiến của người bệnh và người nhà trước khi ra viện về công tác chăm sóc của điều dưỡng
- Tổ chức thi điều dưỡng giỏi giữa các khoa trong bệnh viện
- Không ngừng tham gia học tập nâng cao trình độ chuyên môn
Tập huấn đội ngũ Điều dưỡng về kỹ năng phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng và sau mở khí quản Áp dụng các kỹ thuật như vỗ và rung lồng ngực nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại khoa NTK-LN.
2.4.3 Đối với người điều dưỡng viên:
Cần nâng cao ý thức tự giác và lòng yêu nghề trong công tác chăm sóc người bệnh, đồng thời duy trì đạo đức nghề nghiệp và tinh thần trách nhiệm Việc chăm sóc bệnh nhân không nên giao phó cho người nhà, mà phải chủ động thực hiện để đảm bảo chất lượng dịch vụ chăm sóc.
Việc hỗ trợ chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân là rất quan trọng, và có thể khuyến khích sự tham gia của người thân Tuy nhiên, cần phải hướng dẫn cẩn thận và đảm bảo có sự giám sát trong quá trình này để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong việc chăm sóc vệ sinh, đồng thời giám sát để tránh các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, loét ép và viêm phổi Điều này không chỉ giúp giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị mà còn cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.
Kết luận
Trong quá trình điều trị, chăm sóc của điều dưỡng đóng vai trò quan trọng, nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân chấn thương sọ não Việc chăm sóc hô hấp tốt giúp giảm thiểu tổn thương thứ phát Tại khoa ngoại thần kinh - lồng ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, điều dưỡng đã thực hiện cấp cứu và chăm sóc khẩn trương, hiệu quả và toàn diện, với thái độ ân cần và chu đáo Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế trong quy trình cấp cứu và chăm sóc hô hấp, như thiếu bước trong quy trình và kỹ thuật phục hồi chức năng chưa thành thạo Để nâng cao chất lượng chăm sóc, bệnh viện cần bổ sung nhân lực, tổ chức thi điều dưỡng giỏi, và hướng dẫn quy trình chăm sóc hô hấp thống nhất Cần lập kế hoạch chăm sóc toàn diện, thường xuyên tổ chức lớp tập huấn và kiểm tra giám sát quy trình chăm sóc Điều dưỡng cần trực tiếp hỗ trợ chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân, khuyến khích sự giúp đỡ từ người nhà nhưng dưới sự giám sát chặt chẽ.