SINH LÝ BỆNH TIÊU HOÁ
3. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CỦA GAN
3.3. RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT
Sắc tố mật từ nguồn hemoglobin giáng hoá và một phần từ nhân porphyrin đổ vào máu tới gan được chuyển thành b iliru b in kết hợp nhờ phản ứng liên hợp với acid
uridin diphospho-glucoronic với sự tham gia của enzym glucuronyl- transferase.
B iliru bin kết hợp được bài tiết ra đường mật.
Ở ruột, b iliru b in kết hợp được khử oxy (nhờ v i khuẩn đường ruột) thành urobilinogen và stercobilinogen. M ột phần urobilinogen được tái hấp thu về gan, tạo nên chu trình ruột gan của sắc tố mật. Urobilinogen và stercobilinogen ở ruột tiếp tục oxy hoá để thành urobilin và stercobilin rồ i đào thải ra phân (m ỗi ngày trong phân có chừng 0,1 - 0,2g).
Tại gan
Bilirubin tự do Glucuronyl
一Acid uridin di p glucuronic Transferase
Bilirubin kết hợp Uridin di p + Glucose
〇xy hoá
Tại ruột
Urobilinogen stercobilinogen
Ậ 〇xy hoá Urobilin stercobin
Sơ đồ chuyển hoá sắc tố m ật ở gan và ruộ t
3.3.2. R ối loạn chuyển hoá sác tô m ật
Vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường và ngấm vào da và niêm mạc.
Có nhiều cách xếp loại vàng da nhưng cách xếp loại theo cơ chế bệnh sinh là hợp lý nhất. Có 4 khâu chuyển vận sắc tố mật từ máu sang ống dẫn mật.
- Vàng da do nguyên nhân trước gan : Là vàng da do tăng dung huyết nên hemoglobin được chuyển thành biliru b in tự do quá nhiều.
Nguyên nhân : Nhiễm khuẩn (liên cầu khuẩn dung huyết, xoắn khuẩn •••)，ký sinh trùng (sốt rét), nhiễm độc (phenylhydrazin, sunfamit dinitrophenol...), và do truyền nhầm nhóm máu.
Tế bào gan
(4)
Những khâu chuyển vận sắc tố m ật từ mấu sang ông dẫn m ật
( ỉ ) Vận tả i trong mấu (2) Chuyển vận qua màng (3) K ết hợp tạ i m icrosom (4) B ài tiế t ra ngoài
Đặc điểm của loại vàng da này là b iliru b in tự do tăng cao trong máu nhưng không có trong nước tiểu vì biliru b in tự do không tan trong nước. Gan bình thường nên tăng cường thực hiện khả năng kết kợp. V ì vậy, b iliru b in kết hợp tăng, urobilinogen và tăng stercobilinogen, phân sẫm màu.
- Vàng da do tổn thương gan : Loại vàng da này rất phức tạp có thể chia làm ba nhóm chính :
Nhóm thứ nhất : (do rố i loạn khâu 2 của chuyển vận sắc tố mật), do rố i loạn vận chuyển b iliru b in tự do qua màng tế bào nhu ĨĨ1Ô gan. V í dụ : Bệnh vàng da có tính chất di truyền G ilbert.
Nhóm thứ hai : (do rố i loạn khâu 3)，do rối loạn quá trình chuyển biliru b in tự do thành b iliru b in kết hợp. V í dụ bệnh C rigler Najjara (thiếu enzym transferase) nên b iliru b in tự do tăng cao trong máu. Bệnh Dubin Johnson tăng hoạt động của enzym transferase) nên b iliru b in kết hợp quá tăng trong máu và trong nước tiểu.
Nhóm thứ ba: Do tổn thương tế bào nhu mô gan và rố i loạn bài tiế t mật nên trong máu tăng cả b iliru b in tự do (tế bào gan bị tổn thương) lẫn b iliru b in kết hợp (rối loạn bài tiế t mật) nên có vàng da nhưng phân nhạt màu.
Nguyên nhân gây vàng da loại này thường do nhiễm độc (phospho, benzol, iodofoc V.V.), nhiễm khuẩn (vừut gây viêm gan, nhiễm khuẩn huyết, giang mai).
- Vàng da do nguyên nhân sau gan: (vàng da do tắc mật) mật không xuống được ruột, vào máu gây vàng da, phân trắng, nước tiểu vàng. Các thành phần khác của mật như： cholesterol, acid mật tăng do ứ mật.
Nguyên nhân: Cơ học (sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tụy, hạch to chèn ép đường dẫn mật v.v.) viêm sẹo, dây chằng, rố i ỉoạn thần kinh thực vật gây co thắt cơ oddi,
Đặc điểm: vàng da đậm, phân trắng, nước tiểu vàng, cholesterol, acid mật và b iliru b in kết hợp tăng. Nếu tình trạng tắc mật diễn biến lâu ngày, nhu mô gan ngày càng bị hư hại thì khả năng liên hợp của tế bào nhu mô gan để chuyển b iliru b in tự do thành b iliru b in kết hợp sẽ kém dần. Do đó, b iliru b in tự do sẽ tăng chứ không phải b iliru b in kết hợp tăng như ở giai đoạn đầu của vàng da, k h i chưa có tổn thương tế bào nhu mô gan.
3,4. RỐI LOẠN TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU 3.4.1. Đặc điểm tuần hoàn gan
Máu tới gan do hai nguồn cung cấp: động mạch gan là nhánh to nhất trong ba nhánh thân tạng, động mạch tách từ động mạch chủ ngay trước đốt sống 12 ở trên tuyến tụy. Động mạch gan cung cấp cho gan m ỗi phút 300ml máu: như vậy tính ra m ỗi ngày máu tớ i gan 400-500 lít. Máu động mạch giàu ôxy, m ỗi lít máu động mạch chứa 0,2 lít ôxy, m ỗi ngày gan sẽ được hưởng 80 - 90 lít ôxy. Cũng như các cơ quan khác, gan không lấy được 100% ôxy trong máu động mạch mà chỉ lấy được 30 - 40% mà thôi, do đó ít nhất gan m ỗi ngày ỉấy được 30 - 35 lít ôxy, chiếm 1/10 tổng thu nhập ôxy của toằn bộ cơ thể (360 lít), trong kh i đó gan chỉ nặng bằng 1/40 trọng ỉượng cơ thể. Tuy vậy, với số ôxy gọi là nhiều nói trên vẫn hoàn toàn không đủ đáp ứng nhu cầu của gan. Gan còn phải nhờ vào nguởn ôxy khác do tĩnh mạch cửa cung cấp. Tĩnh mạch cửa gồm tĩnh mạch mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phải ruột già; tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và dạ dày; tĩnh mạch mạc treo tràng dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già hợp với tĩnh mạch lách thành tĩnh mạch lách mạc treo tràng, thân này cùng với tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp thành tĩnh mạch cửa.
Tĩnh mạch cửa cung cấp máu cho gan gấp 4 lần động mạch gan, nghĩa là m ỗi ngày cung cấp 1400 - 1600 lít. V ì vậy tổng số máu qua gan m ỗi ngày gần 2000 lít.
Máu tĩnh mạch cửa giàu ôxy hơn tĩnh mạch khác, vì tĩnh mạch còn nhiều ôxy thừa và hai tĩnh mạch mạc treo còn nhiều ôxy thừa hơn. Hơn nữa khả năng tận dụng ôxy của gan lại rất tốt nên gan có thể vẫn lấy đủ ôxy cần thiết trong máu tĩnh mạch cửa.
Máu động mạch gan và tĩnh mạch cửa trộn lẫn tại các xoang máu ở kẽ tế bào kh i dồn về tĩnh mạch gan và tĩnh mạch trên gan.
Ở súc vật, người ta thấy máu của thùy trái của gan là máu của lách, dạ dày và của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Còn máu ở thùy phải là từ tĩnh mạch mạc treo tràng trên tức là máu của ruột non và đại tràng phải. Đặc điểm của tuần hoàn này ở người chưa được chứng minh. Nhưng dù sao nó cũng có thể giúp chúng ta giải thích cơ chế lan tràn của một số trường hợp bệnh lý từ ruột tới gan như amip hay gây túi mủ ở thùy gan phải hơn thùy gan trái vì amip hay sống ở manh tràng. V iêm gan hay bắt đầu ở thùy trái có lẽ do máu ở đại tràng xuống có nhiều vi khuẩn và chất độc hơn các đại tràng khác.
- Giảm lưu lượng tuần hoàn:
Nguyên nhân gây giảm tuần hoàn tại gan có thể do giảm lưu lượng tuần hoàn chung của toàn thân như sốc, troy tim mạch . ẩ. hay do giảm lưu lượng tuần hoàn cục bộ như co thắt động mạch gan, co thắt tĩnh mạch cửa.
Hậu quả của sự giảm lưu lượng tuần hoàn tại gan có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn chung, vì gan thiếu ôxy, gan sẽ sản xuất ra V D M (vaso-dilatator material) làm giãn mạch, hạ huyết áp.
- ứ máu tại gan:
Tất cả các nguyên nhân cản trở máu tuần hoàn về tim phải, đều làm cho ứ máu ở gan, như suy tim phải, viêm ngoại tâm mạc co thắt, bệnh phổi mạn tính, tắc tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan do viêm hoặc do chèn ép, đều làm rố i loạn chức năng gan.
Hậu quả tùy thuộc vào thời gian ứ máu. Đầu tiên gan có thể to ra. Tình trạng gan lúc này được gọi là gan đàn xếp. K hi máu ứ ở gan lâu ngày, gan sẽ bị thiếu ôxy kéo dài dẫn đến hoại tử tế bào nhu mô gan quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức xơ phát triển dẫn đến hình thái bệnh lý gan hạt cau. Cứ như vậy kéo dài gan sẽ bị thoái hoá mỡ, xơ hoá，to, rắn và bờ sắc.
- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Gan là một cơ quan trữ máu, điều hoà hoạt động của tim , làm giảm áp lực trong tĩnh mạch chủ dưới m ỗi khi áp lực đó lên cao nhưng mao mạch gan lạ i gây một trở lực lớn cho tuần hoàn gan (áp lực tĩnh mạch cửa bình thường 6 - 1 0 cm nước) cao hơn áp lực ở tất cả các tĩnh mạch khác. Trong bệnh lý áp lực có thể tăng lên tới 25 - 30cm nước.
Nguyên nhân gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể do huyết áp tĩnh mạch toàn thân tăng, do hệ thống tĩnh mạch cửa bị tắc ở một đoạn nào đó trước hoặc sau xoang, do xơ gan, do u chèn ép. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa lấy xoang làm mốc dựa trên cơ sở nghiên cứu về huyết động và cấu tạo mao mạch trong gan. Giúp cho việc xác định rõ nguyên nhân và chọn phương pháp điều trị thích hợp. Tăng áp lực tại lách đặc trưng cho tăng áp lực máu trước xoang, có độ chênh lệch áp lực cao giữa tĩnh mạch gan và lách và tăng áp lực máu trên gan đặc trưng cho tăng áp lực máu ở sau xoang, có độ chênh lệch áp lực thấp hoặc bằng giữa tĩnh mạch gan và lách.
Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Tổ chức xơ của gan dễ phát triển do trung tâm tiểu thùy thiếu dinh dưỡng, 1/3 máu qua gan phải đi theo tuần hoàn bên giữa nhánh tĩnh mạch gánh quanh tiểu thùy và nhánh tĩnh mạch trên gan, cho nên tổ chức gan chỉ được nuôi dưỡng nhờ động mạch gan.
Tuần hoàn bên ngoài gan phát triển:
3.4.2. Rối loạn tuần hoàn gan
Gây ra nôn ra máu do tăng áp lực vòng nối ở thực quản giữa tĩnh mạch vành vị của hệ thống cửa với tĩnh mạch đơn của hệ thống chủ, đổ về tĩnh mạch chủ trên.
Gây nên tr ĩ do tăng áp lực vòng nối ở trực tràng giữa tĩnh mạch trĩ trên của hệ thống cửa với tĩnh mạch trĩ giữa và dưới của hệ thống chủ đổ về tĩnh mạch chủ dưới.
Gây nên tuần hoàn bàng hệ do tăng áp lực vòng nối ở quanh rốn giữa tĩnh mạch rốn và cạnh rốn của hệ thống cửa với tĩnh mạch thượng vị, hạ vị của tĩnh mạch chủ dưới. Biểu hiện lâm sàng là những chùm tĩnh mạch ngoằn ngoèo nổi dưới da bụng.
Tuần hoàn bên ngoài gan thấy ở 97% trong những trường hợp có tăng áp lực ở tĩnh mạch cửa song tuần hoàn này không làm thay đổi áp lực hệ thống cửa. Theo Russelot 1959，nếu đường kính tiết diện bình thường của tĩnh mạch cửa là 2cm thì theo định luật Poiseuille cần phải có 400 tĩnh mạch bên có đường kính 0,5cm mới đảm bảo được một dòng máu tương đương. Điều này không thể có được, do đó tuần hoàn bên làm giảm áp lực không nhiều mà chính nó gây hiện tượng giãn mạch ở các vòng nối, trong đó quan trọng nhất là vòng nối thiic quản. Giãn tĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực cửa là 52% (Nguyễn Trinh Cơ), 50% (Palmer), 67% (B rick), 90%
(Đỗ K im Sơn), gây tử vong trong 24 giờ đầu và chảy máu là 50% (V iệt Đức).
Cơ chế giãn tĩnh mạch thực quản là do áp lực vành v ị lớn, trong đó áp lực ở tĩnh mạch đơn chỉ 1 - 2 cm H20 , thành tĩnh mạch cửa là các sợi cơ trơn, mỏng nên dễ bị giãn và lòng tĩnh mạch cửa không có van nên kh i bị tắc, máu ở hệ thống cửa có thể trào ngược về hệ thống chủ qua các vòng nối đó.
Báng nước là kết quả của sự phối hợp nhiều rố i loạn:
Do tăng áp lực thủy tĩnh của hệ thống tĩnh mạch cửa
Do tăng tính thấm thành mạch v ì tình trạng thiếu ôxy và nhiễm độc mạn tính ở bệnh nhân suy gan
Do giảm áp lực keo huyết tương (gan giảm chức năng tổng hợp protid)
Do gan không phân hủy một số hormon giữ m uối như aldosteron và giữ nước như A DhT
xơ gan Giảm tổng hợp albumin
ị
Giảm albumin h|yết tương
Giảm áp lực keo
ị
Thay đổi ở màng
Tắc mạch trong gan
Cản trở tĩnh mạch gan V
Tăng áp lực tĩnh mạch gánh
V
Cơ ch ế bệnh sinh của báng trong gan xơ gánh (theo Scherìock và Seraldon 1963)
Báng nước trong xơ gan là báng nước nhiều nước, màu ehanh và hơi sánh.
Báng nước có thể gây chèn ép các tạng trong ổ bụng, ảnh hưởng đến hoạt động của cơ hoành gây khó thở. Nước báng là dịch thấm, rivalta (-), đậm độ protein trong dịch có thể lên tớ i 1000mg/l. V ì vậy, chọc nước báng liên tục sẽ không lợ i cho người bệnh, gây thiếu protein, làm cho người bệnh sụt cân nhanh. Chỉ nên chọc khi nào
nước báng quá nhiều ảnh hưởng đến các tạng trong ổ bụng. K hi chọc phải rút ra một cách từ từ va tốt nhất nên truyền trả lại bằng cách dẫn lưu vào tổ chức dưới da (Calla 1916) hoặc hiện nay, người ta thường tạo van Spitz-Holter một chiều vào tĩnh mạch cho kết quả tốt nhất.
3.4.3. Rối loạn chức phận cấu tạo máu
Bình thường gan là nơi tổng hợp protein, cần thiết cho quá trình cấu tạo hồng cầu. Gan là nơi vừa có tác dụng tăng hấp thu các vitam in tan trong mỡ nhờ chức năng bài tiết mật, lại vừa là kho dự trữ các vitam in ấy. 80% vitam in A trong cơ thể được dự trữ ở gan dưới dạng este của retiol với các acid panmitic. V itam in D dưới dạng ergocalciferol hấp thu từ ống tiêu hoá hay cholecalciferol tổng hợp ở da đều dự trữ ở gan. Vitam in E cũng được dự trữ ở gan chủ yếu trong các ty lạp thể của tế bào gan, hàm lượng dự trữ vitam in Bj2 trong gan cũng rất cao và được vận chuyển đến tủy xương để tạo hồng cầu. sắt cũng được dự trữ ở gan dưới dạng kết hợp với apoferitin. Vitam in K do vi khuẩn đường ruột tổng hợp được dự trữ ở gan không nhiều, do đó nếu dùng kháng sinh vài ngày đã thấy khả năng đông máu giảm xuống, vitam in K cần thiết cho sự hình thành yếu tố đông máu. Gan là nơi sản xuất các yếu tố đông máu của huyết tương, yếu tố chống chảy máu A, B, c ，phức hợp prothrombin, fibrinogen.
Trong bệnh lý của gan thường có những biểu hiện thiếu máu do thiếu protein, sắt, vitamin. Chảy máu do thiếu các yếu tố đông máu và chống chảy máu. H ội chứng chảy máu trong suy gan còn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giãn mạch làm tăng tính thấm thành mạch và lách xơễ