SINH LY BỆNH CHÚC NĂNG THẬN
5. SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ÔNG THẬN
Viêm cầu thận thực chất là viêm mạch máu ở cầu thận. Dựa vào diễn biến, tiên lượng và mô bệnh học người ta chia ra viêm cấp và viêm mạn tính; trong đó viêm thận mạn tính còn được chia thành ít nhất 4 nhóm khác nhau.
5Ếl . l ề Nguyên nhân và cơ chê bệnh sinh a) N guyên nhân :
- Là hậu quả rố i loạn miễn dịch, hay gặp ở trẻ em, do một nhiễm khuẩn kéo dài (ở họng, amiđan, xoang mũi, da...) mà thủ phạm dễ gặp là liên cầu tan huyết A. Sau vài ba tuần nhiễm khuẩn, kh i lượng kháng thể đã xuất hiện đủ để tạo thành phức hợp miễn dịch lưu hành lâu trong máu thì dễ gặp biến chứng viêm cầu thận cấp. Cơ chế là do phức hợp miễn dịch bị đào thải và lắng đọng ở các lớp tế bào của màng lọc cầu thận. Hình ảnh v i thể viêm cầu thận cấp ở người rất giống viêm trong thực nghiệm trên súc vật gây theo cơ chế miễn dịch : bằng cách tạo ra kháng thể chống cầu thận, hoặc tạo ra phức hợp miễn dịch lưu hành kéo dài trong máu.
b) C ơ ch ế bệnh sinh .ễ
Sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch gây ra một số hậu quả :
(1) các tế bào cầu thận phân triển, nhất là tế bào biểu mô và tế bào mesangial (2) Fc trong phức hợp miễn dịch hấp dẫn một số lớn bạch cầu tập trung tại cầu thận làm nhiệm vụ thực bào và phóng thích các enzym gây tiêu hủy.
(3) phối hợp với bạch cầu là sự hoạt hoá bổ thể tại chỗ. Đó là hai tác dụng gây viêm chủ yếu, mà đối tượng phá hủy là các lớp tế bào của màng lọc. Biểu hiện : sung huyết cầu thận; hồng cầu ứ đọng, dịch chuyển chậm lại, rồ i ngừng. Sự thoát huyết tương làm máu ở cầu thận cô đặc dần; hồng cầu liên kết và vón tụ lại thành khối. Đa số cầu thận hoàn toàn không thực hiện chức năng lọc; số ít còn lại hoạt động kém, đồng thời để thoát protein và tế bào vào lòng ống thận do màng lọc bị tổn thương nặng nề.
- Người ta đã đo được hiệu giá cao các kháng thể chống liên cầu đi trước bệnh sinh của bệnh đồng thời phát hiện được phức hợp miễn dịch ở dạng lưu hành ở máu và dạng bám vào cầu thận, luôn luôn gặp giảm hoạt tính bổ thể trong huyết thanh và có mặt thành phần C3 ở phức hợp miễn dịch tại cầu thận. Như vậy, viêm cầu thận cấp thuộc typ I I I quá mẫn (xem Quá Mẫn, sách M iễn Dịch Học)
- Theo cơ chế trên, có thể gặp viêm cầu thận cấp (và mạn trong một số trường h ợ p ):
(1) Thực nghiệm : tiêm huyết thanh bò cho thỏ, sau vài ba tuần, kh i xuất hiện kháng thể và hình thành phức hợp miễn dịch có 15 - 30% số thỏ bị viêm cầu thận cấp
(2) Trong bệnh lupus ban đỏ, rất nhiều bệnh hhân bị viêm cầu thận thứ phát mà sinh thiết thận cho thấy có lắng đọng phức hợp miễn dịch gồm acid nhân kết hợp với kháng thể chống nhân...
5.1.2. Biểu hiện và hậu quả
Diễn biến cấp. Thiểu niệu (hoặc vô niệu); nước tiểu có tỷ trọng cao, đục, đỏ, có chứa protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt... Trong máu, có ứ đọng các sản phẩm chuyển hoá (hợp chất nitơ phi protein và các acid, các muối vô cơ : natri, phosphat...) 5.1. VIÊM CẦU THẬN CẤP
đưa đến tình trạng gọi là hội chứng “ tăng urê-huyết’，，có thê gây hôn mê. Tăng áp lực thẩm thấu (chủ yếu do Na+) đưa đến phù.
Tất cả, thể hiện bệnh lý ở cầu thận : suy giảm chức năng cấp diễn và nặng nề, còn chức năng ống thận ít bị ảnh hưởng hơn (vẫn còn khả năng cô đặc), thể hiện ở tỷ trọng nước tiểu rất cao.
5.2. VIÊM CẦU THẬN MẠN
5.2.1. Nguyên nhân, cơ chê bệnh sinh a) Về nguyên n hân:
Viêm mạn tính là nhóm bệnh tạp; một số ít do viêm cầu thận cấp tính chuyển sang nhưng đa số là viêm mạn tính từ đầu, như một thể bệnh riêng và rất hay tiến tới suy thận không đảo ngược. Nét chung nhất của viêm cầu thận mạn tính là viêm mạch máu cầu thận (các lớp khác nhau của màng lọc) thể hiện ở phản ứng phân triển tế bào. Nguyên nhân chưa thật sáng tỏ trong m ọi trường hợp : đã nghĩ đến tự miễn, quá mẫn typ I I I ，hậu quả của một số bệnh hệ thống, có tính gia đình ...
Dựa vào mô bệnh học, người ta chia viêm thận mạn thành 4 hoặc 5 nhóm khác nhau tùy theo sự phân triển rơ i vào toàn bộ hay từng cấu phần của màng lọc; và phân triển có tràn lan hay không.
- T hể phân triển tràn lan (diffuse proliferative) : dưới kính hiển vi, các loại tế bào ở màng lọc phân triển mạnh mẽ, nhất là tế bào nội mạc và tế bào trung gian. Xảy ra tràn lan khắp thận. Kết quả phổ biến của sự*phân triển này là cầu thận tiến tới xơ hoá, teo đi và mất chức năng. Có lắng đọng phức hợp miễn dịch (IgG và bổ thể) ở giữa các lớp màng lọc, nhưng không đặc hiệu. Rất hiếm thấy bằng chứng nhiễm khuẩn hoặc từ viêm thận cấp chuyển sang. Đây là thể nặng nhất, hay tiến tớ i suy thận hoàn toàn.
- Thể phân triển từng ổ (focal proliferative) : giống trên, nhưng nhẹ hơn thể trên rất nhiều vì đa số cầu thận vẫn bình thường. Triệu chứng hay gặp nhất chỉ là hồng cầu-niệu v i thể và protein-niệu vi thể.
_ Thể phân triển màng đáy (membrano-proliferative): không rõ nguyên nhân;
một số trường hợp liên quan nhiễm khuẩn và gia đình. Đa số có giảm hoạt tính bổ thể do trong máu có “ yếu tố thận chống C3” (C3NeF = C3 nephretic factor) : đó là một yếu tố có khả năng gây hoạt hoá bổ thể theo đường thứ hai, do vậy chỉ làm giảm nồng độ từ C3 trở đi, còn C l, C2 và C4 vẫn tương đối bình thường.
- Thể viêm cầu màng (membranous glomerulo-nephretis) : chỉ có màng cơ bản phân triển do phức hợp miễn dịch chỉ lắng đọng ở đây, còn các lớp tế bào vẫn bình thường. Liên quan đến nhiều bệnh hệ thống đã và đang mắc : giang mai, toxoplasmose, viêm gan (A , B), sốt rét, carcinom... Có thể khỏi viêm thận loại này nếu chữa tốt các bệnh gây ra nó.
-Thể viêm cầu phân triể n tế bào mesangial (mesangial p ro life ra tio n ):
Phức hợp miễn dịch lắng đọng chọn lọc ở lớp tế bào này.
Viêm cầu thận mạn còn là hậu quả của bệnh lupus ban đỏ hệ thống, và cũng gồm nhiều thể, được Tổ chức Y tế Thế giới phân loại như sau:
-Nhóm I : không có tổn thương mô học ở thận;
- Nhóm I I : viêm thận tế bào mesangial (do) lupus (mesangial lupus nephritis);
- Nhóm I I I: viêm thận lupus phân triển ổ (focal proliferation lupus nephritis);
- Nhóm N : (diffuse proliferation lupus nephritis); hay gặp nhất và nặng nhất;
- Nhóm V : viêm thận lupus màng (membranous lupus nephritis); hiếm gặp.
b) Vê bệnh sin h :
Diễn biến chung : sau phân triển, cầu thận bị xơ hoá, mất dần cấu trúc, một số bị “ hoá trong，，(hyalin-hoá), do vậy toàn bộ nephron (do cầu thận này khởi đầu) cũng thoái hoá theo, gồm ống thận và mạng mao mạch quanh nó. Tốc độ phân triển và xơ hoá tùy thuộc vào từng thể bệnh. Phải mất đi trên 70% nephron m ới có một số biểu hiện lâm sàng. Thực tế, cơ thể vẫn không ứ đọng natri và nước kh i số nephron chỉ còn dưới 30% hay thậm chí 20%.
N ói chung, tiến trình diễn biến qua một số bước. Ban đầu, chỉ một số nephron thoái hoá không hồi phục, các nephron còn lạ i vẫn duy trì được sự hằng định nội m ôi về các chất cặn bã, H+，phosphat, natri và nước (không tích đọng trong cơ thể)ề Tuy nhiên, số nephron vẫn tiếp tục giảm đi, thận thích nghi bằng cách phì đại các nephron còn lại. v ề lâu dài, các cầu thận phì đại đều tiến dần tớ i xơ hoá, gánh riặng chức năng được trao cho số ít cầu thận còn lại, khiến tốc độ phì đại và xơ hoá càng nhanh hơn. Người ta cho rằng ở đây có một vòng bệnh lý tự duy trì.
5.2.2. Biểu hiện, hậu quả
K hi số nephron giảm tớ i hạn (trên 70% ), dịch lọc cầu thận cũng giảm tớ i mức không chứa đủ lượng chất thải cần thiết, khiến chúng ứ đọng trong máu. Sớm nhất là creatinin và urê; tiếp đó là acid và nhiều chất khác; cuối cùng là natri và nước. Chức năng thận suy giảm nặng dần sẽ xuất hiện hội chứng gọi là “ tăng urê-huyết” : nhiễm độc nội sinh.
5.2.3. Vòng bệnh lý đưa đến suy thận mạn tính
Viêm thận mạn đưa đến suy thận mạn không hồi phục. Theo các kết quả thu được trong lâm sàng và thực nghiệm, người ta đưa ra một mô hình vỏng bệnh lý, mà yếu tố khởi động là áp lực máu tăng cao ở động mạch (và mao mạch) cầu thận, gây dãn mạch ở đó, làm tăng lưu lượng máu. Đây là phản ứng thích nghi giúp cho m ỗi cầu thận lọc được nhiều dịch, đồng thời phì đại thêm. Tuy nhiên, tăng áp lực máu và tăng dịch lọc lạ i đẩy nhanh quá trình xơ hoá và mô xơ sẽ bóp nghẹt cầu thận. Gánh nặng chức năng trao cho số ít cầu thận còn sót lại, càng đẩy nhanh tốc độ xơ hoá;
cuối cùng dẫn đến suy thận không hồi phục với quả thận teo lạ i rõ rệt.
Dưới dây là sơ đồ tóm tắt vòng bệnh lý.
Sơ đồ vòng bệnh lý tự duy trì đưa đến suy thận trong viêm cầu thận mạn tính
5.3. THẬN Hư NHIỄM MỠ
Gọi thế, vì chức năng giữ protein của cầu thận suy giảm đồng thời ở tế bào ống thận có hiện tượng nhiễm mỡ. Dưới kính hiển vi quang học, cấu trúc cầu thận bình thường, do vậy trước đây người ta cho rằng albumin thoát được qua cầu thận là do nó thay đổi cấu hình; tuy nhiên, khi truyền albumin của người thường cho người bệnh : nó vẫn bị cầu thận lọc ra nước tiểu đầu.
Thực chất, thận hư nhiễm mỡ là viêm cầu thận siêu vi thể, tràn lan, chỉ thấy được tổn thương bệnh lý dưới kính hiển vi điện tử. Tổn thương sớm nhất là sự dãn rộng của các lỗ lọc cầu thận khiến protein dễ dàng thoát ra, khiến huyết tương mất protein, có thể đến mức làm nồng độ chất này trong huyết tương giảm xuống mà chế độ ăn và sự sản xuất của gan không bù đắp được. Lượng protein trong nước tiểu nói lên phạm v i tổn thương cầu thận. Lượng dịch lọc từ cầu sang ống bình thường, do vậy không có ứ đọng chất đào thải trong cơ thể và không phù do tăng áp lực thẩm thấu, mà phù là do giảm áp lực keo trong máu. Chức năng ống thận bình thường.
Các rố i loạn khác cũng bắt nguồn từ mất protein huyết tương : lipid-huyết cao, phù, suy dinh dưỡng, thiếu máu... nhưng không nhiễm acid và không có hội chứng urê-huyết. Chính do lipid-huyết tăng lên, làm nồng độ lip id trong dịch lọc cầu thận
tăng theo, sẽ tớ i lúc vượt khả năng tái hấp thu của ống thận : biểu hiện bằng mỡ tích đọng trong bào tương ống thận, dưới cái tên “ nhiễm mỡ” .
Tuy nhiên, trong thực tế cũng hay gặp thể bệnh kết hợp thận hư nhiễm mỡ với một số thể viêm cầu thận khác. Bệnh cảnh sẽ là sự kết hợp triệu chứng hai bệnh này.
Do vậy, chúng được coi có cùng cơ chế bệnh sinh.
5.4. VIÊM ỐNG THẬN CẤP
Rât nhiều nguyên nhân cụ thể gây viêm ống thận và chỉ có viêm cấp mà không có viêm mạn tính. Chung quy, các nguyên nhân đều thông qua một số ít cơ chế để gây tổn thương và hoại tử cho ống thận, trong đó có hai cơ chế quan trọng n h ấ t:
- Thiếu máu, thiếu nuôi dưỡng (nhất là thiếu oxy); ví dụ, mất nước nặng, mất máu cấp, suy tim , suy hô hấp nặng; tắc mạch thận, dập nát cơ rộng (giải phóng myoglobin làm tắc ống thận), tan huyết nặng (hemoglobin có thể làm tắc ống then)...
- M ột số độc chất có ái tính với hệ enzym hết sức phong phú ở tế bào ống thận : muối kim loại nặng (chì, thủy ngân), độc chất trong gan cóc, mật cá trắm; endotoxin trong nhiễm khuẩn gram âm, một số thuốc.
Viêm ống thận đưa đến suy thận cấp diễn, chỉ một thời gian ngắn đã đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Thiếu máu thận gây viêm ống thận trong 50% trường hợp, còn độc chất chiếm 35% số trường hợp, còn lại do viêm cầu thận cấp (5%) và viêm thận kẽ (10%).
#