1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ
1.5.1. Các yếu tố làm tăng nguy cơ của rung nhĩ [1], [6], [35]
Tuổi
Tuổi làm tăng nguy cơ bị RN thông qua việc mất cô lập cơ nhĩ trái và các rối loạn dẫn truyền phối hợp. Tỷ lệ mắc RN gia tăng theo tuổi, cứ sau mỗi mười năm tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh tăng lên gấp đôi, từ < 0,5% ở lứa tuổi 40-50, đến 5-15% ở lứa tuổi 80 [5].
Bệnh lý tim mạch
Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ (YTNC) đối với RN và các biến chứng liên quan đến RN như là đột quỵ và các biến cố tắc mạch toàn thể.
Suy tim ứ huyết: (theo phân độ NYHA từ độ II - IV) gặp ở 30% bệnh nhân RN và RN được cho thấy chiếm đến 30-40% bệnh nhân suy tim, phụ thuộc vào nguyên nhân nền và độ nặng của suy tim. Suy tim có thể là hậu quả hoặc là nguyên nhân của RN do áp lực nhĩ trái tăng và sự quá tải thể tích, thứ phát sau rối loạn chức năng van hoặc kích thích thần kinh thể dịch mạn tính.
Có một mối quan hệ trực tiếp giữa phân độ suy tim theo NYHA và tỷ lệ RN.
Tỷ lệ RN tăng từ 4 - 40% theo phân độ suy tim NYHA từ I đến IV [36].
Bệnh van tim: được tìm thấy khoảng 30% ở bệnh nhân RN. RN được gây ra bởi giãn nhĩ trái là biểu hiện sớm của hẹp van hai lá và/hoặc hở van hai lá. RN xảy ra ở giai đoạn muộn của hở van động mạch chủ. Trong khi ‘RN do thấp’ thường gặp trước đây thì hiện nay tương đối hiếm ở châu Âu.
Khuyết vách liên nhĩ: liên quan đến 10-15% bệnh nhân RN trong các nghiên cứu trước đây.
Bệnh tim bẩm sinh: có nguy cơ RN gồm các bệnh nhân có tâm thất đơn độc, sau phẫu thuật Mustard hoặc sau phẫu thuật Fontan.
Bệnh mạch vành: chiếm trên 20% quần thể RN. RN xảy ra thoáng qua trong 6-10% BN có nhồi máu cơ tim cấp tính, có lẽ do thiếu máu cục bộ tâm nhĩ hoặc rung nhĩ kéo dài thứ phát dẫn đến suy tim [37]. Những bệnh nhân này có tiên lượng xấu hơn và thường có bệnh đi kèm hoặc tuổi già và suy tim.
Tỷ lệ RN là thấp hơn nhiều ở BN có cơn đau thắt ngực ổn định.
Trong phẫu thuật ĐMV, trong đó bao gồm hơn 18.000 bệnh nhân bị bệnh ĐMV, RN chỉ có 0,6%. Những BN này có lẽ đã có RN mãn tính, RN kết hợp với độ tuổi lớn hơn 60, giới tính nam, và suy tim; không có mối liên hệ giữa RN và số lượng ĐMV liên quan. Nghiên cứu của Cameron và các nghiên cứu
khác phát hiện ra rằng RN là một yếu tố dự báo độc lập tử vong tăng ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, nguy cơ tương đối là 1,98.
Bệnh nội tiết rối loạn chức năng tuyến giáp: có thể là nguyên nhân của RN và dẫn đến các biến chứng liên quan đến RN. Trong số BN cường giáp có 8,3% có biến chứng RN [38].
Béo phì: được tìm thấy khoảng 25% ở bệnh nhân RN và đa số BMI trung bình là 27,5.
Đái tháo đường (ĐTĐ): được điều trị gặp ở 20% bệnh nhân RN và có thể góp phần gây tổn thương nhĩ [35], liên quan làm tăng tỷ lệ RN trong nghiên cứu của Emelia J. Benjamin năm 1994 (OR 1.4 đối với nam và 1.6 đối với nữ) [39].
Hội chứng chuyển hóa: gồm tăng huyết áp, tiểu đường, béo phì có liên quan đến khả năng gia tăng sự phát triển của RN [40]. Nguy cơ phát triển thành RN lớn hơn đáng kể trong những cá nhân có hội chứng chuyển hóa (OR 1.61, CI 95% 1,21-2,15).
Bệnh hô hấp
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: gặp ở 10-15% bệnh nhân RN, và có thể là dấu ấn cho nguy cơ tim mạch chung hơn là YTNC đặc hiệu của RN [41].
Ngừng thở trong khi ngủ: đặc biệt liên quan với THA, ĐTĐ và bệnh tim cấu trúc, có lẽ là một yếu tố sinh bệnh đối với RN do những gia tăng về áp lực và kích thước nhĩ gây ra do ngưng thở [20].
Bệnh thận mãn tính: cũng làm tăng nguy cơ rung nhĩ là 1,32 lần đối với bệnh nhân mức lọc cầu thận từ 30-59 ml/min/1,73m2 so với những người có chức năng thận bình thường. Rung nhĩ cũng liên quan với gia tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận (OR 95% CI là 1,77 [1,50-2,10]) và rối loạn protein niệu (OR 95% CI là 2,20 [1,92-2,52]) [40].
Nhiễm trùng: Thambidosai và cộng sự đã chứng minh yếu tố viêm đặc biệt là CRP gia tăng trên bệnh nhân RN và tương quan với nguy cơ đột quỵ [42].
1.5.1.1. Phân loại rung nhĩ
Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 và bổ sung năm 2011của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hội Tim mạch châu Âu (ESC) [43],[44] và Guideline điều trị rung nhĩ năm 2014 của AHA/ACC/HRS [45] RN được phân loại dựa vào sự xuất hiện và thời gian của RN bao gồm các loại cơ bản sau:
RN kịch phát (paroxysmal AF): là RN tự chấm dứt trong vòng 7 ngày, thường trong 24 giờ.
RN bền bỉ (persistent AF): là RN hoặc kéo dài hơn 7 ngày, nhỏ hơn 1 năm hoặc cần phải được chấm dứt bởi khử rung, hoặc bằng thuốc hoặc bằng sốc điện.
RN dai dẳng kéo dài (long-standing persistant AF): là RN kéo dài ≥ 1 năm, được quyết định thực hiện chiến lược kiểm soát nhịp.
RN vĩnh viễn (permanent AF): là RN dai dẳng kéo dài hơn 1 năm được chấp nhận bởi bệnh nhân (và thầy thuốc), sốc điện đảo nhịp không hiệu quả. Do vậy, các can thiệp kiểm soát nhịp không đặt ra với bệnh nhân RN vĩnh viễn.
RN không có bệnh van tim: RN không kèm bệnh van hai lá do thấp,van tim nhân tạo, sửa van.
1.5.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của rung nhĩ Triệu chứng lâm sàng [1].
Có thể không có triệu chứng gì.
Thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên (có thể là khởi phát rung nhĩ) như bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi...
Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh van tim kèm theo (nếu có).
Phân độ rung nhĩ theo triệu chứng lâm sàng
Theo Hội Nhịp Tim châu Âu (ERHA) 2010, RN được phân làm 4 độ [43]
Bảng 1.2. Phân loại các triệu chứng liên quan rung nhĩ
Độ ERHA Triệu chứng
I Không triệu chứng
II Triệu chứng nhẹ, các hoạt động hàng ngày không bị ảnh hưởng III Triệu chứng nặng, hoạt động hàng ngày thường bị ảnh hưởng IV Tàn phế, hoạt động bình thường hàng ngày bị gián đoạn Các xét nghiệm chẩn đoán [1], [46]
Điện tâm đồ:
Sóng P mất, thay thế bởi sóng lăn tăn gọi là sóng f (fibrillation) Sóng f có đặc điểm:
- Tần số không đều = 300 - 600 ck/phút.
- Các sóng f rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian
-Thấy rõ sóng f ở các chuyển đạo trước tim phải (V1, V3R), và các chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF), còn các chuyển đạo trước tim trái thường không thấy (D1, aVL, V5, V6).
Nhịp thất rất không đều về tần số (các khoảng RR dài ngắn khác nhau), và rất không đều về biên độ (biên độ sóng R thay đổi cao thấp khác nhau) không theo quy luật nào. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
Tần số thất nhanh hay chậm, phụ thuộc vào dẫn truyền của nút nhĩ - thất Hình dạng sóng QRS nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng một chuyển đạo có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời gian,…
Hình 1.6. Rung nhĩ: sóng f nhĩ rõ ở chuyển đạo V1 Siêu âm tim:
Giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim hay không hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện tượng tăng đông trong các buồng tim).