Những bệnh lý của các động mạch không phải động mạch vành, và thường được giới hạn ở những động mạch cung cấp máu cho não, tạng, chi trên và chi dưới, thường do huyết khối hoặc do xơ vữa [50].
1.6.2. Sinh bệnh học
Sinh lý học của huyết khối tắc mạch trên bệnh nhân RN thường phức tạp.
Khoảng 25% bệnh nhân RN bị đột quỵ có thể có bệnh mạch máu não tiềm ẩn, các nguồn thuyên tắc từ tim hoặc mảng xơ vữa từ động mạch cảnh.
Trên bệnh nhân RN tuổi từ 80-89, 36% đột quỵ là do RN [51].
Huyết khối ở bệnh nhân RN thường xuất phát từ tiểu nhĩ trái (TNT) và không được phát hiện thường quy bởi siêu âm tim qua thành ngực. Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp nhạy và đặc hiệu hơn để đánh giá chức năng TNT và phát hiện huyết khối. Huyết khối thường gặp ở bệnh nhân RN có đột quỵ hơn ở BN không đột quỵ. Về mặt lý thuyết huyết khối thường hình thành sau khi RN xuất hiện 48 giờ nhưng thực tế siêu âm tim qua thực quản đã phát hiện huyết khối nhĩ trái hoặc huyết khối TNT ở thời gian RN sớm hơn. Hàng loạt các nghiên cứu về nhĩ trái và TNT trong điều trị chuyển nhịp từ RN sang nhịp xoang đã cho thấy vận tốc dòng chảy TNT giảm có liên quan đến mất co hồi cơ học của nhĩ trong khi RN. Sự đờ đẫn (stunning) của cơ nhĩ dường như là nguyên nhân làm gia tăng các biến cố tắc mạch sau điều trị chuyển nhịp thành công bất chấp phương pháp chuyển nhịp là sốc điện, thuốc hay tự phát. Sự đờ đẫn của nhĩ ở mức tối đa ngay lập tức sau chuyển nhịp, giảm dần trong vài ngày nhưng đôi khi kéo dài đến 3-4 tuần, phụ thuộc vào thời gian RN. Hơn 80% các biến cố tắc mạch xảy ra trong 3 ngày đầu và hầu hết xảy ra trong vòng 10 ngày. Nhĩ trái bị đờ đẫn rõ rệt hơn ở bệnh nhân RN có bệnh tim thiếu máu cục bộ so với bệnh nhân RN có bệnh tim do THA hoặc RN đơn độc.
Mặc dù hiện tượng đờ cơ nhĩ có thể nhẹ hơn trong một số các bệnh lý phối hợp hoặc thời gian RN ngắn, điều trị chống đông được khuyên dùng trong khi chuyển nhịp ở tất cả các bệnh nhân RN kéo dài ≥ 48 giờ hoặc không xác định thời gian, kể cả RN đơn độc trừ khi có chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
Vận tốc dòng chảy trong TNT giảm trong khi RN liên quan với sự hình thành âm cuộn tự nhiên, huyết khối và các biến cố tắc mạch. Đặc biệt, âm cuộn tự nhiên có thể được phát hiện bởi siêu âm tim qua thành ngực hay siêu
âm tim qua thực quản ở các buồng tim và các mạch máu lớn trong các trường hợp dòng chảy chậm. Hiện tượng này liên quan với sự ngưng tụ hồng cầu qua trung gian fibrinogen và không được giải quyết bởi thuốc chống đông. Có bằng chứng rõ ràng âm cuộn tự nhiên là dấu ấn của sự ứ trệ được gây ra bởi RN. Các yếu tố tiên lượng độc lập của âm cuộn tự nhiên bao gồm giãn nhĩ trái, vận tốc TNT giảm, rối loạn chức năng thất trái, hematocrit, nồng độ fibrinogen [52].
Vận tốc dòng chảy TNT ở người bị cuồng nhĩ thấp hơn ở người có nhịp xoang nhưng cao hơn ở người RN. Tuy vậy, tỷ lệ huyết khối nhĩ trái, TNT hoặc tắc mạch liên quan đến cuồng nhĩ thấp hơn là điều không chắc chắn.
Cũng như RN, cuồng nhĩ có vận tốc làm rỗng TNT thấp sau chuyển nhịp nên nguy cơ tắc mạch tiềm ẩn do đó nên dùng thuốc chống đông như RN [53].
1.6.3. Các yếu tố nguy cơ tắc mạch và các thang điểm đánh giá
Nghiên cứu lâm sàng Framingham, Regional Heart Disease và Whitehall cho thấy RN làm tăng nguy cơ tương đối đột quỵ lên từ 2 đến 6 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần [20].
Mặc dù có nhiều thể lâm sàng của RN như: RN cơn, RN kéo dài, RN vĩnh viễn nhưng nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc mạch hệ thống thật sự không khác nhau [54]. Điều này đặc biệt quan trọng trong thực hành lâm sàng, đối tượng RN cơn không triệu chứng có nguy cơ đột quỵ tương đương với RN mạn tính nhưng thường bị bỏ sót trong chẩn đoán và không được điều trị phòng ngừa biến chứng thuyên tắc mạch.
Để phân tầng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân RN, nhiều thang điểm lâm sàng đã được đề nghị dựa trên các phân tích các quần thể nghiên cứu được theo dõi tiến cứu trong các thử nghiệm lâm sàng mà ở đó liệu pháp chống huyết khối được kiểm soát. Sự xác nhận các yếu tố nguy cơ lâm sàng của đột quỵ đa dạng dẫn đến các thang điểm nguy cơ đột quỵ khác nhau như thang điểm AFI, thang điểm SPAF (stroke prevention in atrial trial for atrial fibrillation), thang điểm Framingham. Hầu hết các nguy cơ đột quỵ được phân loại theo các tầng nguy cơ ‘cao’, ‘trung bình’ và ‘thấp’ [55], [56].
Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch đối với bệnh nhân RN không có bệnh van tim, thang điểm CHADS2 thường được dùng nhất vì có giá trị và đã được kiểm chứng (Bảng 1.3). Giá trị tiên lượng của thang điểm này được đánh giá ở 1733 bệnh nhân RN không do bệnh van tim tuổi từ 65 đến 95 không được dùng wafarin tại thời điểm xuất viện. Theo
“Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) của ACC/AHA/ESC 2006 thang điểm CHADS2 được dựa trên tập hợp các YTNC lâm sàng và được viết tắt bởi các chữ cái đầu tiên [43], [20], [44], [58], [59].
Bảng 1.3. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc
Các yếu tố nguy cơ lâm sang CHADS2 CHA2DS2-VASc Suy tim ứ huyết (Congestive heart failure)
Tăng huyết áp (Hypertension) Tuổi ≥75 (Age)
Đái tháo đường (Diabetes mellitus) Tiền sử đột quỵ hoặc TIA (Stroke) Bệnh mạch máu (Vascular disease) Tuổi ≥65 (Age)
Giới nữ (Sex)
1 1 1 1 2
1 1 2 1 2 1 1 1
Tổng cộng 6 9
Năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị rung nhĩ, trong đó đề cập đến thang điểm CHA2DS2-VASc. So với thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ một cách chi tiết hơn. Ba yếu tố mới được bổ sung trong thang điểm này đó là: V (Vascular disease – bệnh mạch máu gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi và mảng vữa phức tạp động mạch chủ), A (Age – tuổi 64-75) và S (Sex – giới nữ). Cách tính điểm của thang điểm CHA2DS2-VASc như sau: A2 hoặc S2 mỗi thành phần được 2 điểm do đột quỵ làm tăng nguy cơ tái nhồi máu não lên 2,5 lần trong rung nhĩ, vì vậy đột quỵ hay cơn thiếu máu
não thoáng qua được cho 2 điểm; C, H, D, V, A hoặc S mỗi thành phần được 1 điểm [43], [44], [60].
Có mối quan hệ rõ ràng giữa điểm CHADS2, CHA2DS2-VASc và tỷ lệ đột quỵ hàng năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim (Bảng 1.4, 1.5) [44], [61], [62].
Bảng 1.4. Điểm CHADS2 và tỷ lệ đột quỵ/năm [59]
Điểm CHADS2 Bệnh nhân (n= 1733) Tỷ lệ đột quỵ (%/năm) 95% CI
0 120 1,9 (1,2- 3,0)
1 463 2,8 (2,0- 3,8)
2 523 4,0 (3,1- 5,1)
3 337 5,9 (4,6- 7,3)
4 220 8,5 (6,3- 11,1)
5 65 12,5 (8,2- 17,5)
6 5 18,2 (10,5- 27,4)
Bảng 1.5. Điểm CHA2DS2-VASc và tỷ lệ đột quỵ/năm [60]
CHA2DS2-VASc Bệnh nhân (n=7329) Tỷ lệ đột quỵ (%/năm)
0 1 0%
1 422 1,3%
2 1230 2,2%
3 1730 3,2%
4 1718 4,0%
5 1159 6,7%
6 679 9,8%
7 294 9,6%
8 82 6,7%
9 14 15,2%
Phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc từ năm 2010 được lấy làm cơ sở cho việc điều trị bằng thuốc kháng Vitamin K. Theo đó, chỉ khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ (CHA2DS2-VASc = 0) thì mới không có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K, bệnh nhân có từ 1 điểm CHA2DS2-VASc trở lên đều có chỉ định sử dụng kháng Vitamin K.
Thang điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân [63].
Năm 2010 khuyến cáo ESC đưa ra thang điểm HAS-BLED. Thang điểm HAS-BLED được áp dụng theo kết quả của công trình nghiên cứu EURO HEART SURVEY công bố năm 2010.
Căn cứ vào 03 yếu tố gồm điểm HAS-BLED, bối cảnh lâm sàng (đặt stent chương trình hay cấp cứu), loại stent đặt (stent thường hay stent phủ thuốc), khuyến cáo đưa ra phác đồ điều trị chi tiết cho nhóm bệnh nhân RN không do bệnh van tim kèm đặt stent mạch vành.