Theo hướng dẫn điều trị RN của ACC/AHA/ESC 2006 được cập nhật và bổ sung bởi ACC/AHA/ESC 2014 [20], [44]. [13], [45].
Nguyên tắc điều trị rung nhĩ: bao gồm:
- Kiểm soát tần số thất.
- Chuyển RN về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang - Dự phòng biến chứng tắc mạch.
1.7.1. Điều trị kiểm soát tần số thất
Kiểm soát tần số thất trong RN làm giảm triệu chứng lâm sàng và phòng nguy cơ suy tim do nhịp tim quá nhanh kéo dài. Mục tiêu khởi đầu là đạt tần số thất lúc nghỉ ngơi < 110 lần/phút và giảm tới khi bệnh nhân không còn triệu chứng hoặc các triệu chứng dung nạp được. Các thuốc thường được dùng là chẹn beta, chẹn canxi non-dihydropyridine và digitalis. Sự phối hợp các thuốc là cần thiết.
1.7.2. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang Chuyển nhịp bằng thuốc:
Tỷ lệ chuyển nhịp thành công với thuốc chống loạn nhịp thấp hơn sốc điện, nhưng không cần gây mê và có thể dễ dàng chọn thuốc điều trị chống loạn nhịp để dự phòng RN tái phát. Các thuốc thường dùng: Flecainid, Propafenone, Amiodarone, Ibutilide, Digoxin.
Sốc điện chuyển nhịp:
Sốc điện là phương pháp hiệu quả để chuyển RN về nhịp xoang. Sử dụng máy sốc điện hai pha được ưa chuộng vì nó sử dụng năng lượng thấp và hiệu quả lớn hơn so với máy đơn pha.
1.7.3. Các phương pháp điều trị không dùng thuốc
-Điều trị can thiệp qua ống thông (catheter ablation):
Nguyên tắc là cô lập các TMP, có thể kèm theo cô lập thành sau nhĩ trái.
Chỉ định chủ yếu là các trường hợp RN đơn độc, kịch phát hoặc dai dẳng, có hoặc không có triệu chứng, trơ với điều trị nội khoa [13].
-Triệt đốt nút nhĩ -thất ở bệnh nhân rung nhĩ và cấy máy tạo nhịp.
-Phẫu thuật Maze:
Nguyên tắc của phẫu thuật là tạo các đường sẹo bằng “cắt-khâu” hình thành các barier, ngăn đường đi của những vòng vào lại phổ biến nhất đồng thời dẫn xung động từ nút xoang xuống nút nhĩ - thất theo 1 đường duy nhất.
Chỉ định chủ yếu của phẩu thuật là RN có phối hợp với các bệnh tim thực thể cần điều trị phẫu thuật.
-Dự phòng biến cố tắc mạch: Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ hoặc là phẫu thuật cắt bỏ tiểu nhĩ trái.
1.7.4. Điều trị chống đông
+ Phác đồ điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân RN
Bệnh nhân có CHADS2 ≥ 2 điểm được khuyên điều trị với thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA), có điều chỉnh liều để đạt INR trong khoảng 2,0- 3,0 hoặc thuốc chống đông đường uống không phải kháng vitaminK như: nhóm ức chế trực tiếp thrombin (Dabigatran) và nhóm ức chế trực tiếp Xa (rivaroxaban, apixabab) trừ khi có chống chỉ định. Đối với bệnh nhân có CHADS2 từ 0-1 điểm, cần sử dụng thêm thang điểm CHA2DS2-VASc (bảng 1.6) [61], [62], [63].
Bảng 1.6. Phương pháp dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ Loại nguy cơ CHA2DS2-VASc Điều trị
1 YTNC chính hoặc
≥ 2 YTNC lâm sàng phụ ≥ 2 Chống đông bằng đường uống*
1 YTNC lâm sàng phụ 1
Chống đông đường uống* hoặc aspirin 75-325mg/ngày.
Chống đông đường uống được ưa chuộng hơn aspirin.
Không có YTNC 0
Hoặc aspirin 75-325 mg/ngày hoặc không điều trị chống đông.
Không điều trị được ưa chuộng hơn aspirin.
*Thuốc chống đông đường uống nhóm kháng vitamin K, dùng với liều đủ để đạt INR trong khoảng 2-3. Có thể dùng những thuốc chống đông uống mới đã được công nhận, ví dụ Dabigatran.
+ Các thuốc điều trị chống đông
- Thuốc chống đông kháng vitamin K (VKA)
VKA có điều chỉnh liều làm giảm nguy cơ tương đối đột quỵ RR 67%.
Nguy cơ xuất huyết não do dùng VKA thấp. Từ các kết quả nghiên cứu, điều trị VKA nên được xem xét ở những bệnh nhân RN có ≥ 1 YTNC đột quỵ theo thang điểm CHADS2 nếu không có chống chỉ định, đặc biệt với sự đánh giá cẩn thận tỉ nguy cơ - lợi ích.
- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Aspirin làm giảm 13% đột quỵ có di chứng và giảm 29% đột quỵ không di chứng. Khi chỉ xem xét đến các đột quỵ, aspirin làm giảm 19% đột quỵ (95% CI:1% -38%).
- Các thuốc chống huyết khối khác
Nhiều thuốc chống đông mới, chủ yếu trong 2 nhóm, các thuốc ức chế thrombin trực tiếp bằng đường uống như Dabigatran và các thuốc ức chế yếu tố Xa bằng đường uống (rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban, YM150…) đã được phát triển và chứng minh sự an toàn cũng như đặc tính ưu điểm trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ thông qua các nghiên cứu RE-LY (nghiên cứu quy mô lớn trong điều trị rung nhĩ), nghiên cứu ROCKET AF và nghiên cứu ENGAGE-AF.