Các YTNC lâm sàng đối với đột quỵ do tắc mạch là các yếu tố liên quan đến sự ứ huyết của nhĩ trái. Các yếu tố này bao gồm: Suy tim ứ huyết tuổi ≥ 65 và đặc biệt tuổi ≥ 75, tăng HA, đái tháo đường, tiền sử đột quỵ hoặc tai biến mạch máu não thoáng qua, bệnh mạch máu và Giới nữ. Tất cả các yếu tố này có thể góp phần gây ứ huyết nhĩ trái, dẫn đến tăng nguy cơ tắc mạch.
* Suy tim ứ huyết:
Suy tim ứ huyết làm tăng gánh nặng cho nhĩ trái bởi sự quá tải áp lực, do đó làm giãn nhĩ trái do xơ hóa nhĩ trái. Suy tim có thể là hậu quả của RN (đó là bệnh cơ tim nhịp nhanh hoặc mất bù trong RN khởi phát cấp) và là nguyên nhân của loạn nhịp này do áp lực nhĩ trái tăng và sự quá tải thể tích, thứ phát sau rối loạn chức năng van hoặc kích thích thần kinh thể dịch mãn tính. Có nhiều cơ chế được đưa ra gồm những thay đổi thần kinh thể dịch, stress oxy hóa, sự xơ hóa, những thay đổi về huyết động và áp lực động mạch dẫn đến những bất thường về dẫn truyền điện. Một khi được hoạt hóa, một trong các con đường này sẽ thúc đẩy hoạt hóa các cơ chế còn lại theo kiểu vòng phản hồi (feedback-loop) và kết quả làm suy tim nặng thêm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ suy tim ứ huyết chiếm 60,0% (Bảng 3.10) suy tim mức độ NYHA IV chiếm tỷ lệ cao nhất 36,8% (Biểu đồ 3.6)
Trong đó nghiên cứu của Sun Y, tỷ lệ này là 33,9% [84], theo nghiên cứu của Framingham, suy tim ứ huyết (NYHA II-IV) gặp 30% bệnh nhân RN, và
RN cho thấy chiếm đến 30-40% bệnh nhân suy tim, phụ thuộc vào nguyên nhân nền và độ nặng của suy tim [85].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thúc Quang tỷ lệ suy tim ứ huyết là 37,0% [73], Hoàng Thị Kim Yến tỷ lệ suy tim ứ huyết là 48,2% [74].
Suy tim ứ huyết là YTNC gây tắc mạch huyết khối ở bệnh nhân RN không có bệnh van tim. Đặc biệt nguy cơ tắc mạch huyết khối của suy tim có giảm chức năng tâm thu từ vừa đến nặng là rõ ràng (LVFF ≤ 40%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tắc mạch trong nhóm có LVEF ≤ 40%
là 18,4% và của nhóm LVFF > 40% là 33,5% với p>0,05. Lý giải về điều này có lẽ số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
* Tuổi già: Tỷ lệ mắc RN gia tăng theo tuổi, cứ sau mỗi mười năm tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh tăng lên gấp đôi. Tuổi làm tăng nguy cơ bị rung nhĩ thông qua việc mất cô lập nhĩ trái với các rối loạn dẫn truyền phối hợp.
Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi tuổi ít nhất là 65 tuổi, tuổi cao nhất là 91 tuổi, tuổi rung nhĩ trung bình là 76±6,8 (năm). Nhóm tuổi 65-74 tuổi chiếm tỷ lệ 44,5%, nhóm ≥75 tuổi chiếm tỷ lệ 55,5% (Bảng 3.1)
Nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Sun Y và cộng sự trên 3425 bệnh nhân có rung nhĩ không có bệnh van tim tuổi trung bình là 69,5±11,8(năm), nghiên cứu của Bùi Thúc Quang là 70,4 ± 9,7 (năm), của Hoàng Thị Kim Yến là 71,24 ±10,36 (năm). Lý do vì bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi ≥ 65.
* Giới nữ:
Giới nữ cũng được xem như là yếu tố tiên lượng độc lập của tắc mạch trong nghiên cứu. Bệnh nhân RN trong nghiên cứu của ATRIA giới nữ có
nguy cơ tương đối là 1,6 (95% CI: 1,3-1,9).Trong nghiên cứu SPAF có sự tương tác giữa giới và tuổi, nhưng điều này không rõ ràng trong ATRIA.
Trong nghiên cứu của chúng tôi nữ chiếm 45% so với nam là 55%. Tỷ lệ nữ của chúng tôi cao hơn của Zobalgatia là 24,0% [81], của Bùi Thúc Quang là 23,6% [73] và của Hoàng Thị Kim Yến là 36,6% [74].
* Đái tháo đường.
Tỷ lệ bệnh nhân RN bị đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,7% tương đương các nghiên cứu khác, tỷ lệ là 15% ở nghiên cứu Zobalgatia M [81] và 22,0% nghiên cứu của Khunmri TM, cũng như Bùi Thúc Quang là 17,3% [73] và của Hoàng Thị Kim Yến là 22,5% [74].
Đái tháo đường được điều trị gặp ở 20% bệnh nhân RN và có thể góp phần gây tổn thương nhĩ. Đái tháo đường là yếu tố tiên lượng độc lập đáng kể của đột quỵ. Đái tháo đường có thể làm xơ hóa nhĩ trái, điều này cũng xảy ra tương tự như với tâm thất.
* Tăng huyết áp:
Tăng HA là YTNC đối với RN và các biến chứng liên quan đến RN như là đột quỵ và các biến cố tắc mạch hệ thống. THA là yếu tố tiên lượng mạnh, bền bỉ của đột quỵ với RR= 2.0 trong 5 nghiên cứu về tiên lượng độc lập THA. Tiền sử THA và HA tâm thu ≥ 160mmHg là yếu tố tiên lượng độc lập của đột quỵ trong nghiên cứu SPAF. Cũng trong nghiên cứu này, bệnh nhân có tiền sử THA có tỷ lệ tắc mạch huyết khối (3,6%/năm) cao hơn bệnh nhân không có THA (1,1%/năm, p<0,001) [20].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, THA là YTNC chiếm ưu thế 74,5%
(Bảng 3.10) tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu của Sun Y (56,3%) [84], nghiên
cứu của Zobalgatia M (54,0%) [81], nghiên cứu của Bùi Thúc Quang là 58,3% [73] và của Hoàng Thị Kim Yến là 60,7% [73].
* Bệnh mạch máu:
Bệnh mạch máu gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi hoặc sự hiện diện của mảng xơ vữa phức tạp của động mạch chủ được xem là yếu tố tiên lượng đột quỵ ở bệnh nhân RN không có bệnh van tim.
Sự hiện diện của mảng xơ vữa mạch máu có thể góp phần vào nguy cơ đột quỵ. Sự gia tăng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch huyết khối ở bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hiện diện ở hầu hết các nghiên cứu, RN mang lại tiên lượng xấu ở những bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên, và sự hiện diện mảng vữa phức tạp ở động mạch chủ xuống khi siêu âm tim thực quản là YTNC độc lập đối với đột quỵ và tắc mạch huyết khối.
Tỷ lệ bệnh nhân RN mắc bệnh mạch máu trong nghiên cứu của chúng tôi là 26,4% tương tự nghiên cứu của Zobalgatia M 26,0% [81] và cao hơn của Sun Y 8,3% [84], Bùi Thúc Quang là 11,8% [73] và của Hoàng Thị Kim Yến là 21,5% [74].
Trong bệnh mạch máu tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất (70,7%), mạch chi dưới chiếm tỷ lệ (12,1%), nhiều mạch tỷ lệ (8,6%), mạch tạng ít hơn là (5,2%) và mạch cảnh tỷ lệ thấp nhất (3,4%) (Bảng 3.9).
* Tiền sử đột quỵ hoặc TIA:
Tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua là YTNC cao của đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim. Nghiên cứu đa biến từ nghiên cứu Framingham đánh giá các YTNC đột quỵ trong số 705 bệnh nhân RN mới mắc, loại trừ những bệnh nhân bị đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua
hoặc tử vong trong vòng 30 ngày chẩn đoán. Các yếu tố tiên lượng đột quỵ duy nhất là tuổi (RR=1,3/10 năm), giới nữ (RR=1,9), tiền sử đột quỵ (RR= 1,9) và ĐTĐ (RR=1,8), phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Tương tự, trong nghiên cứu AFI tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua thuộc nhóm nguy cơ cao, tỷ lệ đột quỵ 5,4%/năm (95% CI 4,2%-6,4%/năm). Bệnh nhân nguy cơ cao theo tiêu chuẩn SPAF (tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua, nữ >
75 tuổi hoặc suy tim mới) có tỷ lệ đột quỵ là 5,7%/năm (95% CI 4,4%-7,0%) [20]. Trong một nghiên cứu 56 bệnh nhân với cơn thiếu máu thoáng qua hay đột quỵ, được đánh giá với một màn hình di động tim ở bệnh nhân ngoại trú trung bình trong 21 ngày, RN đã được phát hiện trong 23%.
Tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua ở bệnh nhân RN không có bệnh lý van tim trong nghiên cứu của chúng tôi là 35% (Bảng3.10) cao hơn so với các nghiên cứu của Sun Y năm 2009 là 23,3% [84], nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Yến năm 2013 tại Viện Tim Mạch là 26,3%.
* Điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc:
Sự xác nhận các YTNC lâm sàng của đột quỵ đa dạng dẫn đến các thang điểm nguy cơ đột quỵ khác nhau như thang điểm AFI, Thang điểm APAF, thang điểm Framingham. Hầu hết các nguy cơ đột quỵ được phân loại theo các tầng nguy cơ “cao”, “vừa” và “thấp”.Trong số các phương pháp phân tầng nguy cơ đột quỵ và tắc mạch huyết khối đối với bệnh nhân RN không do bệnh van tim, thang điểm CHADS2 thường được dùng nhất vì có giá trị và đã được kiểm chứng. Giá trị của thang điểm này được đánh giá trên 1733 bệnh nhân RN tuổi từ 65 đến 95 không được dùng Wafarin tại thời điểm xuất viện. Mặc dù điểm CHADS2 cao liên quan đến tỷ lệ đột quỵ cao ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, ít bệnh nhân có điểm CHADS2 ≥5 [20].
Năm 2010 Hội tim mạch Châu Âu đưa ra hướng dẫn mới về điều trị RN, trong đó đề cập đến thang điểm CHA2DS2-VASc [43]. So với thang điểm CHADS2, thì CHA2DS2-VASc có ưu điểm là phân tầng nguy cơ một cách chi tiết hơn.Trong thang điểm này có ba yếu tố mới được bổ sung ngoài các yếu tố đã đề cập CHADS2. Ba yếu tố trên mỗi yếu tố được tính một điểm.
Trong thang điểm CHADS2 nhóm bệnh nhân 0 điểm hoặc ≥ 2 điểm trở lên được khuyến cáo rõ ràng mức độ ưu tiên lựa chọn thuốc điều trị dự phòng là Aspirin hoặc VAK. Nhóm bệnh nhân 1 điểm không được khuyến cáo lựa chọn rõ ràng. Và như vậy sự lựa chọn thuốc sẽ phụ thuộc vào yếu tố khác như bệnh lý đi kèm, kinh nghiệm dùng thuốc của bác sĩ, sự hiểu biết của người nhà, sự tuân trị của bệnh nhân, khả năng tiếp cận cơ sở y tế để kiểm tra INR định kỳ, sự dung nạp thuốc, cơ địa không dung nạp… Vùng này còn được gọi là vùng xám.
Để giải quyết vùng xám, hướng dẫn mới về RN của ESC 2010, cập nhật một số điểm mới so với hướng dẫn 2006 đã đồng thuận với AHA/ACC trước đó, trong đó đưa ra thang điểm mới là thang điểm CHA2DS2-VASc, dùng áp dụng cho nhóm BN thuộc vùng xám khi sử dụng thang điểm CHADS2.
Thang điểm mới không thay thế thang điểm cũ, mà bổ sung thang điểm cũ, với ý nghĩa ứng dụng lâm sàng khác nhau thang điểm CHADS2 với đặc điểm ngắn gọn, dễ nhớ, dễ đánh giá, có thể ứng dụng trong thực hành lâm sàng ở các tuyến cơ sở.
Như vậy thang điểm CHADS2 được nhận định chưa đủ mạnh để xác định đối tượng thực sự có nguy cơ thấp. Hội Tim mạch châu đã điều chỉnh lại mức độ phân tầng và chiến lược điều trị tương ứng. Với CHADS2 từ 2 điểm trở lên nguy cơ được xem là cao và có chỉ định chống đông uống. Khi
CHADS2 bằng 0 hoặc 1 (nguy cơ thấp và trung bình), cần sử dụng thêm những mô hình chi tiết hơn (CHA2DS2-VASc) để định hướng điều trị.
Điểm CHADS2 trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 2,44±1,34 điểm. Phân tầng nguy cơ theo thang điểm CHADS2 thì PTNC thấp tỷ lệ 8,6%, PTNC trung bình tỷ lệ 16,8% và PTNC cao chiếm tỷ lệ 74,6%
(Bảng 3.11). Điểm CHADS2 thấp nhất là 0 điểm, cao nhất là 5 điểm (Biều đồ 3.7). Điểm CHADS2 CHADS2 tập trung chủ yếu ở điểm 2 và 3.
Điểm CHA2DS2-VASc trung bình trong nhóm nghiên cứ của chúng tôi là 4,17±1,57 điểm. PTNC thấp chiếm tỷ lệ 0%, PTNC trung bình chiếm tỷ lệ 3,2%, PTNC cao chiếm tỷ lệ 96,8 %. Điểm CHA2DS2-VASc thấp nhất là điểm1 và cao nhất là 8 điểm, điểm CHA2DS2-VASc tập trung chủ yếu ở điểm 4 và điểm 5 (Biểu đồ 3.7).