Một khi cục máu đông đã hình thành trong tâm nhĩ, nguy cơ nó có thể bong ra, xuống tâm thất trái, vào vòng đại tuần hoàn gây tắc mạch là rất lớn, Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng hàng đầu là não, mạch tạng, mạch chi … RN là một một trong các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc, đặc biệt đột quỵ theo cơ chế thuyên tắc động mạch.
Nghiên cứu lâm sàng Framingham cùng cộng sự cho thấy RN làm tăng nguy cơ tương đối đột quỵ lên từ 2 đến 6 lần và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần [20].
Trong nghiên cứu gần đây của Hoàng Thị Kim Yến trên 191 bệnh nhân tỷ lệ tắc mạch là 27,7% [74].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tắc mạch là 30,9% (68BN). Trong số những bệnh nhân tắc mạch, tắc mạch não chiếm tỷ lệ cao nhất 77,9%, tắc mạch chi 10,3%, tắc mạch tạng 4,4% và tắc mạch nhiều vị trí 7,4% (Biểu đồ 3.9).
4.3.1. Liên quan giữa tắc mạch và giới tính
Trong nghiên cứu Roger A Winke năm 2013 tỷ lệ bệnh nhân nữ là 28,6%, có liên quan đến biến cố tắc mạch với p<0,05.
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Yến giới Nam trong nhóm tắc mạch là 17,3% giới nữ trong nhóm tắc mạch là 11% với p>0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi giới Nam trong nhóm tắc mạch là 31,4%
giới nữ trong nhóm tắc mạch là 30,3%, không có sự khác biệt về hai giới trong nhóm tắc mạch với p > 0,05.
4.3.2. Liên quan giữa tắc mạch và tuổi
Tuổi già được xem như là YTNC đột quỵ ở bệnh nhân không có bệnh van tim, và nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân RN bắt đầu tăng từ tuổi ≥ 65. Nguy cơ đột quỵ khi tuổi càng gia tăng là do tuổi già có liên quan đến sự giảm co hồi tiểu nhĩ trái và giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, điều này làm tăng sự ứ huyết tiểu nhĩ trái. Nhiều nghiên cứu cho thấy rõ ràng rằng bệnh nhân RN
≥75 tuổi (ngay cả không có YTNC phối hợp khác) có nguy cơ đột quỵ đáng kể và dùng kháng vitaminK có hiệu quả dự phòng đột quỵ tốt hơn Aspirin ở những bệnh nhân này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tắc mạch ở nhóm tuổi ≥75 là 32,8%
tỷ lệ tắc mạch ở nhóm tuổi 65-74 là 28,6% với p>0,05 (Bảng 3.14).
RN tăng 3-5 lần nguy cơ đột quỵ, tăng 3 lần nguy cơ suy tim sung huyết và tăng rõ ràng từ 1,5-3 lần nguy cơ tử vong.Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi
trung bình ở bệnh nhân RN bị tắc mạch là 76,5±7,2 (năm) cao hơn so với tuổi trung bình của nhóm không tắc mạch là 75,8±6,7 (năm) p>0,05 (Bảng 3.14).
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác (như nghiên cứu của Sun Y và cộng sự tuổi trung bình của bệnh nhân RN có biến cố tắc mạch là 73,3±9,1 (năm), của Bùi Thúc Quang là 70,4 ± 9,7 (năm), của Hoàng Thị Kim Yến là 71,24 ±10,36 (năm) lý do vì bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có tuổi ≥ 65.
4.3.3. Liên quan giữa tắc mạch và phân loại rung nhĩ
Tỷ lệ tắc mạch phụ thuộc một phần vào loại RN, vì nguy cơ hình thành huyết khối tại nhĩ, khả năng phục hồi co bóp của cơ nhĩ phụ thuộc rất nhiều vào thời gian bị RN. Trước đây người ta cho rằng RN kịch phát thường ít có nguy cơ tắc mạch (nghiên cứu Framingham Heart, tỷ lệ đột quỵ hàng năm của rung nhĩ kịch phát là 1,3%). Ngày nay các nghiên cứu cho thấy, RN kịch phát ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao thì khả năng tắc mạch tương tự như trong rung nhĩ dai dẳng và vĩnh viễn. Đặc biệt là nếu có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đột quỵ lâm sàng. Hơn nữa, tắc mạch có thể xảy ra ở những bệnh nhân RN kịch phát ít nhất là 72 giờ. Đây là điều quan trọng vì ở bệnh nhân RN kịch phát tới 90% cơn là không được bệnh nhân xác định và 40% bệnh nhân có cơn kéo dài trên 48 giờ không triệu chứng. Huyết khối có thể hình thành trong các cơn này và gây ra thuyên tắc trên lâm sàng. Chính vì thế việc điều trị chống đông dự phòng tắc mạch ở các loại RN là như nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 68 bệnh nhân tắc mạch, Rung nhĩ kịch phát là 15 bệnh nhân, tỷ lệ tắc mạch là 8,8% (1BN). Rung nhĩ vĩnh viễn có 135 bệnh nhân, tỷ lệ tắc mạch là 39,7% (53 BN) (Biểu đồ 3.9). Điều đó cho thấy sự cần thiết phát hiện và có biện pháp dự phòng sớm.
4.3.4. Liên quan giữa tắc mạch và suy tim.
* Liên quan giữa tắc mạch và suy tim ứ huyết.
Suy tim có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của RN do áp lực nhĩ trái tăng và sự quá tải thể tích, thứ phát sau rối loạn chức năng van hoặc kích thích thần kinh thể dịch mạn tính.
Suy tim ứ huyết được xem là YTNC gây tắc mạch ở bệnh nhân RN không có bệnh van tim. Đặc biệt nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân suy tim có suy giảm chức năng tâm thu từ vừa đến nặng là rõ ràng (LVFF ≤ 40%), nguy cơ tắc mạch với suy tim và phân suất tống máu bảo tồn được xác định ít hơn.
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Yến tỷ lệ tắc mạch ở nhóm suy tim là 17,3%, nhóm không suy tim là 10,5% với p< 0,05. Tỷ lệ tắc mạch nhóm suy tim gấp 2,209 lần nhóm không suy tim với khoảng tin cậy 95% là [1,154-4,23].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tắc mạch ở bệnh nhân suy tim là 43,2%, nhóm không suy tim là 12,5% với p<0,05. Tỷ lệ tắc mạch nhóm suy tim cao gấp 5,32 lần so với bệnh nhân không bị suy tim với khoảng tin cậy 95% là [2,47-11,69] (Bảng 3.15).
* Liên quan giữa tắc mạch và chức năng tâm thu thất trái.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân suất tống máu thất trái trung mình của nhóm tắc mạch là 55,9±16,6 (%), sự khác nhau không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Ở nhóm tắc mạch tỷ lệ bệnh nhân có LVEF≤ 40% là 18,4%, tỷ lệ BN có LVEF> 40% là 33,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.16).
Theo Hoàng Thị Kim Yến bệnh nhân có LVEF ≤ 40% là 13,6% cao hơn LVEF> 40%, khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Theo Bùi Thúc Quang bệnh nhân RN có LVEF ≤ 40% có nguy cơ huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái với OR= 1,6 (độ tin cậy 95%: 1,1-2,4, p=0,032).
Vậy LVEF thấp đặc biệt LVEF ≤ 40% là YTNC có liên quan đến tắc mạch huyết khối, có lẽ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
* Liên quan tắc mạch và đường kính nhĩ trái.
Đường kính nhĩ trái lớn (≥45mm) cũng là YTNC quan trọng và có giá trị tiên đoán nguy cơ tắc mạch do rung nhĩ.
Theo Hoàng Thị Kim Yến Tỷ lệ tắc mạch ở nhóm ĐKNT< 45mm là 13,1%, ở nhóm ĐKNT≥ 45mm là 14,7%, khác nhau có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trong nhóm BN ĐKNT ≥ 45mm có nguy cơ tắc mạch cao gấp 1,405 lần BN có tỷ lệ ĐKNT< 45mm (độ tin cậy 95% là 1,223-1,736).
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tắc mạch đường kính nhĩ trái trung bình là 40,9±7 (mm). nhóm không tắc mạch đương kính nhĩ trái trung bình là 39,5±6,5 (mm) với p>0,05. Tỷ lệ tắc mạch ở nhóm ĐKNT< 45mm là 31,1%, ở nhóm ĐKNT≥ 45mm là 30,5% với p>0,05. (Bảng 3.17). Có lẽ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
4.3.5. Liên quan tắc mạch và THA
Tăng HA là nguy cơ đột quỵ thường gặp nhất ở bệnh nhận RN không có bệnh van tim. THA dẫn đến giãn nhĩ trái và ứ huyết nhĩ trái trung gian qua rối loạn chức năng thất trái tâm trương và đây chính là cơ sở của việc tạo thành huyết khối gây đột quỵ. Trong nghiên cứu SPAF bệnh nhân có tiền sử THA có tỷ lệ mắc huyết khối (3,6%/năm) cao hơn bệnh nhân không có THA (1,1%/năm, p<0,001) [20].
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Yến bệnh nhân bị THA có nguy cơ tắc mạch cao gấp 1,405 lần bệnh nhân không THA khoảng tin cậy 95%
nằm trong khoảng [1,223-1,736].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tắc mạch ở nhóm THA là 35,5% cao hơn tỷ lệ tắc mạch ở nhóm không bị THA là 16,7% khác biệt có ý
nghĩa thống kê p< 0,05. Bệnh nhân bị THA có nguy cơ tắc mạch cao gấp 2,93 lần bệnh nhân không THA khoảng tin cậy là 95% là [1,27 - 6,94] (Bảng 3.18). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn vì tiêu chuẩn lựa chọn BN của chúng tôi trên 65 tuổi, có nhiều yếu tố nguy cơ mắc các bệnh THA và các bệnh khác.
4.3.6. Liên quan tắc mạch và đái tháo đường.
ĐTĐ là yếu tố tiên lượng độc lập đáng kể của đột quỵ với RR= 1,8 trong 4 nghiên cứu, ĐTĐ có thể làm xơ hóa nhĩ trái, ĐTĐ có thể làm tăng lắng đọng mỡ ở thành mạch và phát triển thành mảng vữa xơ. ĐTĐ làm tổn thương lớp nội mạc mạch máu kích hoạt sự xâm nhập tế bào viêm. Những yếu tố trên có thể gây nghẽn mạch bất cứ mạch nào trong cơ thể.
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Yến bệnh nhân có biến cố tắc mạch ĐTĐ là 6,3%, không ĐTĐ là 21,5%. Không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bị ĐTĐ ở các nhóm bệnh nhân RN có và không có biến cố tắc mạch với p > 0,05. Kết quả này tương tự của chúng tôi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi trong nhóm bệnh nhân có biến chứng tắc mạch thì tỷ lệ bệnh nhân bị đái tháo đường là 26%, không bị đái tháo đường là 32,4% không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Mặc dù đái tháo đường là yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến tắc động mạch do khối nhưng do số lượng bệnh nhân của chúng tôi chưa đủ lớn (Bảng 3.19).
4.3.7. Liên quan tắc mạch vời tiền sử đột quỵ hoặc TIA
Trong nghiên cứu AFI tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua thuộc nhóm nguy cơ cao, tỷ lệ đột quỵ 5,4%/năm (95% CI 4,2% - 6,5%/năm).
Bệnh nhân nguy cơ cao theo tiêu chuẩn SPAF (tiến sử đột quỵ hoặc thiếu máu
não thoáng qua, nữ > 75 tuổi hoặc suy tim mới) có tỷ lệ đột quỵ là 5,7%/năm (95% CI 4,4%-7,0%).
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Yến bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA có nguy cơ tắc mạch cao gấp 1,164 lần bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ/TIA với khoảng tin cậy 95% là [1,116 - 1,231].
Trong nghiên cứu của chúng tôi trong nhóm tắc mạch bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA chiếm tỷ lệ 74% bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ hoặc TIA là 7,7% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA có nguy cơ tắc mạch coo gấp 34,2 lần bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ/TIA với khoảng tin cậy 95% là [14,45-83,06] (Bảng 3.20).
Kết quả của chúng tôi cao như vậy vì nhóm nghiên cứu trên 65 tuổi, nghiên cứu tại Viện đầu nghành về Tim mạch, mặt khác các phương tiện để chẩn đoán bệnh ngày càng hiện đại, cũng như ý thức điều trị bệnh của bệnh nhân ngày càng tăng.
4.3.8. Liên quan tắc mạch và bệnh mạch máu.
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Yến tỷ lệ BN có bệnh mạch máu chiếm 21,5%, trong đó nhóm tắc mạch tỷ lệ BN có bệnh mạch máu cao gấp 1,326 lần nhóm không có bênh mạch máu với khoảng tin cậy 95% là [1,10-1,63], tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mạch máu chiếm 26,4% (58 BN). Tỷ lệ tắc mạch ở nhóm có bệnh mạch máu là 43,1% cao hơn tỷ lệ tắc mạch ở nhóm không có bệnh mạch máu là 26,5% với p < 0,05. Trong nhóm BN bị bệnh mạch máu có nguy cơ tắc mạch cao gấp 2,1 lần nhóm không có bệnh mạch máu (Bảng 3.21).
4.3.9. Liên quan giữa thang điểm CHADS2, CHA2DS2-VASs và tắc mạch
CHADS2 và CHA2DS2-VASc cho thấy có giá trị tiên lượng đột quỵ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi khi CHADS2 ≥ 3 điểm có nguy cơ đột quỵ OR= 14,65 (CI 95% là 6,36-34,17). Khi CHA2DS2-VASc ≥ 4 điểm có nguy cơ đột quỵ OR= 9,57 (CI 95% là 4,64- 21,8) (Bảng 3.23).
Trong nghiên cứu của Bùi Thúc Quang khi CHADS2 ≥ 3 điểm có nguy cơ đột quỵ OR= 9,7 (CI 95% là 4,3-21,8). Khi CHA2DS2-VASc ≥ 4 điểm có nguy cơ đột quỵ OR= 5,6 (CI 95% là 2,7-26,9).
Trong nghiên cứu của Hoàng Thị Kim Yến khi CHADS2 ≥ 1 điểm có nguy cơ đột quỵ OR= 1,469 (CI 95% là 1,324-1,63). Khi CHA2DS2-VASc ≥ 1 điểm có nguy cơ đột quỵ OR= 1,427 (độ tin cậy 95% là 1,296-1,572).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn 2 nghiên cứu trên vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi trên 65 tuổi và có nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng.