7.1.1. Các dụng cụ kiêm soát đường thở
Trong thập kỉ qua do sự phát triển không ngừng của ngành nội soi nên nội soi đường tiêu hóa là dụng cụ xâm lấn được áp dụng nhiều trên lâm sàng.
Dựa vào các mức độ nặng của bệnh nhân, mức độ phức tạp của can thiệp nội soi nên việc đảm bảo chức năng sống luôn được quan tâm hàng đầu đặc biệt là chức năng hô hấp: cần phải tránh các biến chứng trong quá trình soi như giảm oxy máu, tăng CO2, sặc các chất trong dạ dày, viêm phổi hít, nguy hiểm hơn bệnh nhân thể chết trong khi soi.
Trước khi soi các bác sỹ cần phải khám, phân loại bệnh nhân để lựa chọn các dụng cụ, các phương thức kiểm soát đường thở cho bệnh nhân.
Trên thế giới đã áp dụng các phương thức kiểm soát đường thở cho bệnh nhân nội soi như: mask nội soi (face mask ventilation, endoscopy mask), mask thanh quản (laryngeal mask airway), ống nội khí quản (endotracheal intubation), ống dạ dày thanh quản (gastrolaryngeal tube)
Bảng 1.1. Các tác giả trên thế giới sử dụng các dụng cụ bảo vệ đường thở trong nội soi
Tác giả Năm Chỉ định Mức độ Dụng cụ
an thần đường thở
Gajraj NM 1996 Đường mật
ngược dòng Trung bình Mask thanh quản
Osborn 2002 Đường mật
ngược dòng Sâu Mask thanh quản
Davit 2007 XHTH Gây mê Ống nội khí quản
Hans 2010 XHTH Gây mê Ống nội khí quản
Gaitini LA 2010 Đường mật
ngược dòng Sâu Ống GL
Fabbri C 2012 Đường mật
ngược dòng Sâu Ống GL
Hayrettin Daskaya 2016 Đường mật
ngược dòng Sâu Ống GL
Tuy nhiên mỗi dụng cụ kiểm soát đường thở đều có ưu và nhược điểm khác nhau:
- Mask nội soi: là dụng cụ không xâm lấn đường hô hấp có thể thông khí bằng bóp bóng, hoặc thở máy không xâm nhập đảm bảo nồng độ oxy trong soi, nhưng có nguy cơ gây trào ngược dạ dày thực quản nhất trong bệnh nhân XHTH nặng.
Hình 1.1. Mask nội soi
- Mask thanh quản (Laryngeal mask airway): là dụng cụ không xâm lấn đường hô hấp được đặt ngay vùng hầu họng, đảm bảo thông khí cho bệnh nhân, áp dụng tốt cho bn nội soi đường mật ngược dòng nhưng cũng có tác dụng gây nôn, trào ngược dịch dạ dầy nhất là các bn có hội chứng dạ dày đầy, bệnh nhân XHTH cao chứa nhiều dịch máu trong dạ dày nên không được áp dụng trong nội soi bn XHTH cao
Hình 1.2: Mask thanh quản
- Ống nội khí quản (Endotracheal intubation): là dụng cụ cổ điển dùng để kiểm soát và thông khí rất tốt cho bệnh nhân đặc biệt với những bệnh nhân nặng phải cần hỗ trợ thông khí dài ngày mà các dụng cụ khác không thể thay thế được. Nhưng có nhiều nghiên cứu đã chứng minh đây là dụng cụ xâm lấn đường hô hấp gây tỉ lệ bệnh nhân viêm phổi sau soi cao hơn các dụng cụ khác như mask thanh quản, mask nội soi …
Hình 1.3: Ống nội khí quản
- Ống dạ dày thanh quản GL (Gastrolaryngeal tube): Là dụng cụ dễ dàng đặt ở vùng hầu họng không cần đèn soi, không xâm lấn đường hô hấp, có 2 kênh vừa nội soi vừa thông khí. Có nhiều nghiên cứu đã áp dụng thành công ống GL trong nội soi giảm biến chứng viêm phổi, hít phải máu do bệnh nhân nôn ra máu số lượng nhiều hay bệnh nhân ý thức không tỉnh hoàn toàn, không có khả năng bảo vệ đường thở. Nhưng cũng có mặt hạn chế chỉ sử
dụng thông khí trong thời gian ngắn.
Hình 1.4: Ống Gastrolaryngeal
1.7.2. Chỉ đinh đặt ống và cách thức đặt ống cho bệnh nhân XHTH cao [50], [51]
- Bảo vệ đường thở ở các bệnh nhân
Giảm mức độ tỉnh táo: tụt huyết áp, bệnh não gan…
Hít phải dịch dạ dày
Nguy cơ cao khi xuất huyết tiêu hóa càng nặng hơn
Đòi hỏi đặt ống khi các can thiệp nhiều hơn: nội soi … - Có các bệnh lý mạn tính: thiếu máu cơ tim, bệnh phổi mạn…
1.7.3. Cách thức đặt ống cho bệnh nhân XHTH cao [51], [52]:
Đối với các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao có chỉ định đặt ống bảo vệ đường thở trước khi soi, để hạn chế nguy cơ hít phải dịch máu trong dạ dày trong quá trình đặt ống ngày nay các trên thế giới đã áp dụng phương pháp đặt ống trình tự tiếp diễn nhanh sửa đổi (modification to rapid sequence intubation):
- Đảm bảo huyết động: Đặt đường truyền lớn, truyền dịch, truyền máu sớm - Vị trí đầu cao 45 độ (làm quan sát dễ hơn, giảm nguy cơ sặc)
- Cung cấp oxy trước đặt ống ngăn nguy cơ sặc: Cho bệnh nhân thở oxy 100% bằng mask trong khảng 3 – 5 phút.
- Làm dạ dày rỗng
+ Đặt shond dạ dày, dẫn lưu dịch dạ dày
+ Các thuốc tăng nhu động dạ dày: metoclopramide, erythromycin..
- Dùng thuốc an thần, giãn cơ:
+ Profopol 1 – 2,5 mg/kg hoặc midazolam 0,1- 0,3 mg/kg hoặc etomidate 0,3 – 0,4 mg/kg
+ Rocuronium 1,2 mg/kg
- Sử dụng đèn nội soi thanh quản có camera để đặt ống ở vị trí dầu 45 độ:
+ Có thể làm nghiệm pháp sellick (criciod pressure): tránh nguy cơ trào ngược dịch dạ dày.