Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả lâm sàng tiến cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu thuận tiện
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân vào khoa được chẩn đoán XHTH cao được:
Khám cấp cứu ban đầu, chuẩn bị bệnh nhân.
Đánh chức năng sống để có thái độ xử trí phù hợp kịp thời.
Thực hiện các bước hồi sức.
Khai thác tiền sử (ngiện rượu, dùng thuốc, các bệnh kèm theo…)
Làm ngay các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, nhóm máu, chức năng gan, chức năng thận và các xét nghiệm khác tùy theo bệnh đi kèm có hay không.
Các bệnh nhân có sốc, suy hô hấp, rối loạn ý thức cần thực hiện các bước hồi sức, tùy theo biểu hiện của từng bệnh nhân, nhưng theo các bước cơ bản như sau:
+ Kiểm soát hô hấp: Thở oxy kính, oxy mask + Để nằm đầu thấp nếu huyết áp tụt
+ Xét nghiệm đường mao mạch, nhất là các trường hợp có rối loạn ý
thức, mất máu nặng, đến muộn, theo dõi phát hiện hạ đường huyết..
+ Đảm bảo huyết động: đặt đường truyền tĩnh mạch đủ lớn (kích thước 18G hoặc lớn hơn), tốt nhất đặt 2 đường truyền, cố định tốt và truyền dịch, trường hợp có sốc, người già có bệnh kèm theo nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi truyền dịch, đánh giá chỉ định truyền máu. Trường hợp
mất máu nặng, tụt huyết áp cần truyền dịch nhanh, truyền máu áp lực, để nâng huyết áp. Dịch truyền là dịch keo, dịch đẳng trương.
Truyền máu khi: Huyết áp tối đa < 100mmHg, mạch >110 lần / phút, tụt huyết áp tư thế, Hb < 80 g/l. Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/ mm3.
Đặt ống thông dạ dày để theo dõi lượng máu chảy và làm rỗng dạ dày Điều trị các bệnh kèm theo nếu có.
Dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI), thuốc glypressin dùng sớm trước khi nội soi.
Soi thực quản dạ dày tá tràng: Do các bác sỹ khoa thăm dò chức năng soi tại phòng soi hoặc tại giường bệnh khoa Cấp Cứu.
Chỉ định soi sớm trước 24 giờ
Bệnh nhân được tiến hành khi tình trạng bệnh nhân ổn định về huyết động và hô hấp cho soi dạ dày cầm máu, hoặc có thể vừa hồi sức vừa nội soi cấp cứu tại giường.
Chụp XQ tim phổi
Tiến hành đặt ống GL và thông khí bằng ống (GL)
* Chuẩn bị phương tiện:
Nguồn oxy, mask thở, máy hút, bóng bóp
Ống GL (ống nội khí quản, đèn soi thanh quản Macintosh nếu đặt ống GL thất bại)
Thuốc profopol
Bơm tiêm điện, dụng cụ lấy khí máu, bơm tiêm, các loại dịch truyền.
Monitor theo dõi, đầu EtCO2
Máy nội soi
* Các bước đặt ống GL và thông khí Lấy khí máu trước khi đặt ống GL
Kỹ thuật đặt ống GL: Đặt theo phương pháp tiếp diễn nhanh có sửa đổi
+ Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân nếu bệnh nhân tỉnh và người nhà bệnh nhân
+ Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu 45 độ
+ Làm rỗng dạ dày bằng ống thông dẫn lưu dịch dạ dày
+ Cho bệnh nhân thở oxy: kính hoặc mask oxy trong vòng 3 – 5 phút đảm bảo SpO2 > 95 %
+ Tiêm thuốc mê: propofol 1mg/kg tiêm tĩnh mạch, duy trì 100mcg/kg/phút + Rút ống thông dạ dày
+ Đặt ống Gastro laryngeal sau khi đã khởi mê:
+ Bôi trơn đầu ống Gastro laryngeal bằng dầu paraffin - Vị trí đặt:
Cách đặt: Người đặt dùng ngón cái và 4 ngón kia của bàn tay trái giữ hàm dưới và phần sau lưỡi của bệnh nhân. Tay phải đưa ống gastro laryngeal vào lựa theo chiều cong của ống vào vùng hầu họng. Ống gastro laryngeal được đặt nhẹ nhàng sâu đến khi khớp đầu trên của ống ngang với cung răng. Cần chú ý
không nên để cho hai cuff này bị thủng hoặc bị rách.
Cách bơm cuff: Dùng bơm tiêm 60 ml bơm hai cuff sao cho đạt được áp lực trên áp lực kế là 60 cmH2O.
Kiểm tra khí vào đều hai phổi, hoặc EtCO2 bình thường.
Tiến hành thông khí bằng bóp bóng khoảng 14 lần/phút với oxy 3 lít/phút
Sau khi đặt ống chuyển tư thế bệnh nhân: đầu bằng nghiêng trái để nội soi, đồng thời theo dõi các thông số độ bão hòa oxy, EtCO2, mạch, huyết áp liên tục trên monitor trong suốt quá trình tiến hành thủ thuật
Bác sỹ nội soi tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên cho bệnh nhân.
Sau khi kết thúc soi cho bệnh nhân đánh giá tình trạng bệnh nhân: có nhịp tự thở, độ bão hòa oxy, mạch, huyết áp → tiến hành rút ống GL
Theo dõi bệnh nhân sau rút ống: Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân: Y thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bão hòa oxy tình trạng đau họng sau rút ống, khàn tiếng, khó nuốt…
Lấy khí máu sau rút ống GL thời điểm ổn định sau 10 phút.
Lưu bệnh nhân tại khoa khoảng 48 giờ. Nếu bệnh nhân có triệu chứng sốt, đờm đục tiến hành chụp XQ phổi kiểm tra.
Hình 2.1: Các bước đặt ống Gastro Laryngeal
Các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu
- Đặt ống GL thành công: Ống nằm đúng vị trí hầu họng, bóp bóng nhẹ tay, nghe phổi rõ rì rào phế nang hai bên phổi, xuất hiện EtCO2 có 3 sóng liên tiếp trên máy capnogram, bác sỹ tiến hành nội soi dễ dàng qua kênh nội soi của ống GL
- Tỉ lệ thành công lần đầu: thực hiện luôn lần đầu thành công
- Thời gian đặt ống GL: tính từ lúc mở miệng cho đến khi xác định đã đặt thành công.
- Viêm phổi sặc sau đặt ống GL: Bệnh nhân xuất hiện sốt, đờm dịch đục, XQ phổi có hình thâm nhiễm mới trong vòng 48 giờ sau đặt và thông khí bằng ống GL