4.2.1.1. Tần số tim (bảng 3.9 và bảng 3.10)
Nhịp tim trung bình trước đặt ống GL nội soi (T1) là 112,3 ± 12,2 lần/phút, (tối đa 133 lần/phút, tối thiểu 80 lần/phút). Sau đặt ống GL (T2) thông khí bằng ống GL nhịp tim trung bình là 108,61±10,86 lần/phút (tối đa la 130 lần/phút, tối thiểu 75 lần/ phút) và nhịp tim ổn định trong suốt quá trình nội soi. Sau rút ống GL (T3) nhịp tim trung bình là 104,4 ± 7,9 lần/ phút (tối đa là 124 lần/phút, tối thiểu là 84 lần/phút).
Nhịp tim trung bình của thời điểm T2 so với T1 và thời điểm T3 so với T1 đều giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhịp tim giảm hơn trước khi tiến hành thủ thuật được giải thích do bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đã được bù một phần khối lượng tuần hoàn như máu, dịch natriclorua 0,9% hoặc dich cao phân tử nên nhịp tim cũng được giảm dần, bên cạnh đó việc sử dụng thuốc gây mê propofol cũng có tác dụng làm giảm nhịp tim [15], [17]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi nhịp tim thấp nhất là 75 lần/phút, do vậy không có bệnh nhân nào nhịp tim giảm gây hạ huyết áp, nguy hiểm cho bệnh nhân. Do điều kiện không gi được điện tâm đồ nhưng qua theo dõi trên monitoring chúng tôi chưa thấy biến đổi về hình thái các sóng của điện tim.
4.2.1.2. Huyết áp động mạch (bảng 3.11, bảng 3.12, bảng 3.13, bảng 3.14, bảng 3.15 và bảng 3.16)
Giá trị huyết áp động mạch tối đa trung bình thời điểm trước đặt ống GL (T1) là 96,1 ± 11,5 mmHg (tối đa là 150 mmHg, tối thiểu là 80 mmHg). Sau khi đặt ống GL (T2) huyết áp động mạch tối đa trung bình là 94,3 ± 7,9 mmHg (tối đa là 110 mmHg, tối thiểu là 80 mmHg) và ổn định trong quá trình làm nội soi. Huyết áp động mạch tối đa sau rút ống (T3) 101,0 ± 7,7 mmHg.
Huyết áp động mạch tối đa trung bình của thời điểm T2 so với T1 giảm không có ý nghĩa thống kê p > 0,05 do 2 nguyên nhân: trong quá trình nội soi có bệnh nhân tiếp tục nôn ra máu và do tác dụng của thuốc gây mê propofol [38], [61]. Trong nghiên cứu của chúng tôi sau đặt ống Gl tiến hành nội soi có 3 bệnh nhân huyết áp giảm xuống 80 mmHg, nhưng tất cả các bệnh nhân đó chúng tôi nhanh chóng truyền dịch với tốc độ nhanh thì huyết áp đều tăng lên
> 90 mmHg và không có bệnh nhân nào phải dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp. Khi so sánh huyết áp động mạch tối đa trung bình của T3 so với T1 chúng tôi nhận thấy huyết áp tối đa động mạch trung bình của T3 tăng hơn so với T1 có ý nghĩa thống kê p<0,05. Đây là thông số chứng tỏ hiệu quả và độ an toàn của thủ thuật cầm máu nội soi, bệnh nhân không còn tình trạng chảy máu nên huyết động đã được cải thiện và ổn định hơn giai đoạn trước nội soi.
Giá trị huyết áp động mạch trung bình sau đặt ống GL (T2) 70,9 ± 7,1 mmHg so với trước khi đặt ống GL (T1) 72,7 ± 8,4 mmHg. Giá trị trung bình của huyết áp động mạch trung bình của thời điểm T2 giảm so với T1 không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Tuy nhiên huyết áp động mạch trung của thời điểm sau đặt ống GL lớn hơn 65 mmHg, đủ để tưới máu các tạng không ảnh hưởng tới chức năng các cơ quan. Trong quá trình thông khí bằng ống GL, nội soi huyết áp động mạch trung bình (T3) 75,3 ± 5,0 mmHg, luôn ổn định cho đến khi rút ống GL. Huyết áp động mạch trung bình sau rút ống GL (T3) tăng so với thời điểm trước khi đặt ống GL với p < 0,05 có ý nghĩa thống kê. Kết quả này của chúng tôi khác với các tác giả trên thế giới như Hayrettin
Daskaya [11], Svitlana Melnyk [63] khi áp dụng ống GL cho bệnh nhân nội soi lấy sỏi ngược dòng không gặp bệnh nhân nào tụt áp và có một số bệnh nhân tăng huyết áp . Điều này được giải thích mặc dù các bệnh nhân đều được áp dụng ống GL trong nội soi nhưng đối tượng là các bệnh nhân có bệnh lý về dường mật có huyết động ổn định trước khi làm thủ thuật.
4.2.2. Các chỉ số về hô hấp
4.2.2.1. Đánh giá về sự thay đổi oxy (bảng 3.17, bảng 3.18 và bảng 3.19) Các bệnh nhân XHTH có chỉ định đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở trong quá trình nội soi tiêu hóa cấp cứu. Thay vì được đặt ống nội khí quản bệnh nhân được đặt ống GL vừa bảo vệ đường thở bằng cuff lớn ở vùng thanh quản hầu họng, thông khí qua các lỗ ngay vùng hầu họng mà không xâm lấn vào phổi. Trên thế giới đã áp dụng ống GL để thông khí bằng thở máy trong các phẫu thuật nội soi với thể tích khí lưu thông thì hít vào trung bình 336 (57) ml, thể tích khí lưu thông thì thở rat rung bình 312 (72) ml, áp lực đỉnh duy trì <40 mmHg và nồng độ oxy > 92% [9].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không dùng máy thở để thông khí cho bệnh nhân do thời gian làm nội soi ngắn, chúng tôi chỉ hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân bằng bóp bóng với nồng độ 4 lít/ phút (nồng độ oxy 30%), nhịp bóp bóng khoảng 14 lần/phút và chỉ định rút ống GL sau khi kết thúc nội soi và bệnh nhân có nhịp tự thở tốt, nồng độ oxy SpO2 > 92%.
Chúng tôi nhận thấy SpO2 trước khi đặt ống GL (T1) trung bình là 96,1 ± 1,5 (%) (tối đa là 99%, tối thiểu là 92%). Sau khi đặt ống GL (T2) bệnh nhân được bóp bóng có nồng độ oxy trung bình là 98,6 ± 0,8 (%) (thấp nhất là 97% và cao nhất là 100%). Sau rút ống GT (T3) trung bình là 96,7 ± 1,2 (%) (thấp nhất là 95% cao nhất là 99%). Giá trị này chứng tỏ thông khí bằng ống GL đảm bảo được nồng độ oxy cho cơ thể [63].
So sánh giá trị trung bình của SpO2 ở thời điểm trước đặt ống (T1) vớ các thời điểm sau khi thông khí bằng ống GL (T2) và sau khi rút ống (T3) chúng tôi nhận thấy rằng:
Giá trị trung bình ở thời điểm T2 so với T1 tăng 2,4 ± 1,8 (%). Sự tăng này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Ngay sau khi thông khí bằng ống GL nồng độ SpO2 tăng và duy trì ổn định trong xuốt quá trình thông khí và làm nội soi. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới không có bệnh nhân nào giảm SpO2 trong và sau làm thủ thuật, nồng độ SpO2 luôn duy trì 97% – 99% [10], [64]. Các tác giả cho rằng sự tăng nồng độ SpO2 do bệnh nhân đươc hỗ trợ và kiểm soát về hô hấp tốt bằng ống GL trong quá trình nội soi.
Giá trị SpO2 trung bình ở thời điểm sau sau rút ống GT (T3) so với T1 tăng chậm dần 0,61 ± 1,80% có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên trong giai đoạn này cần theo dõi chặt chẽ các thông số về hô hấp và tuần hoàn và có thái độ xử trí kịp thời khi biến chứng xẩy ra sau khi nội soi do bệnh nhân có thể chảy máu lại, suy hô hấp, thủng tạng sau nội soi hay các biến chứng tràn khí trung thất sau đặt ống GL [65]. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi theo dõi không có bệnh nhân nào cần phải đặt ống nội khí quản hỗ trợ hô hấp sau nội soi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi do điều kiện bệnh nhân được đặt ống GL và nội soi tại phòng soi với thời gian ngắn nên không có điều kiện làm khí máu trong quá trình thông khí bằng ống GL. Nên việc theo dõi nồng độ SpO2
trong quá trình soi là thông số rất quan trọng để theo dõi hiệu quả của thông khí. Điều này cũng phù hợp với các tác giả trên thế giới [11], [63].
Do vậy chúng tôi chỉ làm được khí máu trước đặt ống GL (T1) và sau khi đặt ống GL(T3). Chúng tôi nhận thấy giá trị trung bình của PaO2 của thời điểm (T1) 93,34 ± 14,1mmHg, giá trị trung bình của PaO2 ở thời điểm (T3) là
111,2 ± 16,0 mmHg. So sánh giá trị PaO2 ở thời điểm trước và sau rút ống GL chúng tôi nhận thấy giá trị trung bình PaO2 của thời điểm sau rút ống GL cao hơn thời điểm trước khi đặt ống GL có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Không có bệnh nhân nào cần phải hỗ trợ máy thở sau cuộc nội soi và vẫn đảm bảo được oxy trong máu cao. Kết quả của chứng tôi cũng phù hợp với phân tích của tác giả E Cianciola [64], C Fabbri [10].
4.2.2.2. Đánh giá sự thay đổi CO2
* Sự thay đổi EtCO2 (bảng 3.21)
Theo các hướng dẫn quy trình đặt ống nội khí quản, sau khi ống vào phổi ngoài việc kiểm tra bằng nghe có thông khí vào đều hai bên phổi, không có hơi vào vùng dạ dày, một dụng cụ rất quan trọng không thể thiếu đó là dụng cụ đo nồng độ CO2 (EtCO2). Giá trị EtCO2 dùng để chẩn đoán sự hỗ trợ của hô hấp đã vào đúng đường thở hay không và là yếu tố chỉ điểm hiệu quả của quá trình thông khí.
Do điều kiện trang thiết bị chúng tôi chỉ làm đươc EtCO2 được 30 bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy giá trị trung bình của EtCO2 sau đặt ống GL được thông khí bằng bóp bóng là 34,6 ± 5,1 mmHg, thấp nhất là 20,3 mmHg, cao nhất là 43,7 mmHg và ổn định trong suốt quá trình nội soi. Kết quả của chúng tôi thấp hơn các tác giả trên thế giới: Gaitin M có EtCO2 là 44 ± 8 mmHg [9], Svitlana Melnyk có EtCO2 là 39,8 ± 3,1 mmHg [63]. Có kết quả trên do bệnh nhân của chúng tôi được bóp bóng theo nhịp thở của bệnh nhân không dùng máy thở. Trong quá trình bóp bóng chúng tôi nhận thấy quá trình hỗ trợ bằng bóp bóng đều nhẹ tay, không thấy khó khăn trong quá trình bóp bóng, không có sự tắc nghẽn trong khi bóp bóng nên đảm bảo được mục đích thông khí không có sự ứ đọng CO2.
Do các bệnh nhân của chúng tôi không thông khí bằng máy thở nên không có điều kiện đo áp lực đường thở mà chỉ cảm nhận bằng động tác bóp bóng, chúng tôi nhận thấy quá trình hỗ trợ bằng bóp bóng đều nhẹ tay, không thấy khó khăn trong quá trình bóp bóng, nên đảm bảo được mục đích thông khí không có sự ứ đọng CO2 . Giá trị này cũng đã được chứng minh bằng các nghiên cứu của tác giả Gaitin M [9], C Fabbri [10] áp lực đỉnh đường thở không vượt quá 40 cmH2O.
* Sự thay đổi PaCO2 (bảng 3.20)
Giá trị trung bình của PaCO2 trước khi đặt ống GL (T1) là 32,6 ± 6.6 (mmHg), giá trị trung bình PaCO2 sau rút ống GL (T3) 33,7 ± 5,4mmHg. Giá trị PaCO2 của cả hai thời điểm T1 và T3 đều thấp hơn các tác giả trên thế giới và ở dưới ngưỡng thấp của khoảng giá trị sinh lý bình thường (từ 35 – 45 mmHg). Do đặc điểm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân mất máu do chảy máu đường tiêu hóa nên có sự thở nhanh để bù. Tuy nhiên nồng độ PaCO2 không ảnh hưởng tới toan kiềm của bệnh nhân [66].
Trong quá trình bóp bóng để nội soi chúng tôi theo dõi bằng EtCO2
thấy nồng độ CO2 vẫn được đảm bảo như đã bàn luận phần trên.
4.2.2.3. Đánh giá sự thay đổi pH
Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy thời điểm trước đặt ống GL (T1) giá trị trung bình của pH là 7,41 ± 0,04. Giá trị trung bình của pH thời điểm sau rút ống GL (T3) là 7,42 ± 0,03.
So sánh giá trị pH ở hai thời điểm chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p > 0,05.
Tuy nhiên giá trị pH ở cả thời điểm T1 và thời điểm T3 đều nằm trong giới hạn sinh lý (từ 7,35 – 7,45) đảm bảo thăng bằng toan kiềm.
4.2.2.4. Đánh giá vè sự thay đổi HCO3-
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về giá trị HCO-3 cho thấy:
Trước khi đặt ống GL (T1) giá trị trung bình HCO-3 là 20,3 ± 4,6(mmol/l) thấp nhất là 15 mmol/l, cao nhất là 26,4 mmol/l.
Sau khi rút ống GL (T3) giá trị HCO-3 trung bình là 21,7 ± 5,8 mmol/l, thấp nhất là 14,7 mmol/l và cao nhất là 29,5 mmol/l
So sánh giá trị HCO-3 của hai thời điểm chúng tôi nhận thấy nồng độ HCO-3 ở thời điểm T1 và T3 khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Chúng tôi nhận thấy giá trị trung bình HCO-3 của cả hai thời điểm đều ngưỡng thấp của giá trị HCO-3 sinh lý bình thường do đặc điểm của các bệnh nhân XHTH như đã phân tích ở trên chiếm đa phần các bệnh nhân có huyết áp tụt, thiếu máu nặng, nên các bệnh nhân có tình trạng toan hóa máu nhẹ.
Tuy nhiên trong quá trình thông khí bằng ống GL kết quả nghiên cứu cho thấy hệ đệm bicacbonat đóng vai trò quan trọng trong điều chỉnh toan kiềm giúp cho pH duy trì trong giới hạn bình thường [66].