1.8.1. Một số đinh nghĩa về đường thở khó
Trong hướng dẫn thực hành xử trí đường thở khó hội gây mê Mỹ đã đưa ra một số định nghĩa sau:
Đường thở khó: Là tình huống lâm sàng ở đó một bác sỹ được đào tạo gặp phải khó khăn khi thông khí bằng úp mask hoặc đặt nội khí quản hoặc cả hai Thông khí khó: Là tình huống người bác sỹ đó không thể duy trì được SpO2 trên 90% bằng cách thông khí úp mask áp lực dương với oxy 100% ở một bệnh nhân có SpO2 trước khi gây mê (không có trợ giúp) không thể ngăn ngừa hoặc hồi phục được các dấu hiệu thiếu thông khí trong quá trình thông khí áp lực dương bằng úp mask.
Các dấu hiệu thiếu thông khí bao gồm: tím tái, không có CO2 thở ra, không có lưu lượng khí thở ra, không có rì rào phế nang và không có di chuyển lồng ngực. Các dấu hiệu nghe của tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng, khí vào
dạ dầy (căng phồng dạ dầy) vafcacs thay đổi huyết động liên quan đến giảm oxy máu, hoặc tăng CO2 máu như tăng huyết áp, mạch nhanh, loạn nhịp.
Soi thanh quản khó: là tình huống không thể nhìn thấy các dây thanh âm khi soi thanh quản thông thường
Đặt nội khí quản khó: Khi với một người gây mê có kinh nghiệm bằng cách soi thanh quản thông thường cần hơn ba nỗ lực hoặc hơn 10 phút để đặt được ống nội khí quản.
1.8.2. Các yếu tố tiên lượng đặt ống nội khí quản khó Há miệng ≤ 3cm
Khoảng cách giáp cằm là khoảng cách từ cằm đến khe chữ V của sụn giáp, để BN tư thế ngồi miệng ngậm đầu ngửa tối đa
• Độ 1: > 6,5 cm không có tiên lượng khó
• Độ 2: 6 - 6,5 cm tiên lượng khó
• Độ 3:< 6,5 cm rất khó
Khoảng cách cằm móng nhỏ hơn 2 chiều ngang hai đốt ngón tay
Khoảng cách ức cằm là khoảng cách từ cằm đến hõm ức, để bn tư thế ngồi miệng ngậm, đầu ngửa tối đa. Đo khoảng cách này được chia thành các độ từ dễ đến khó đặt ống:
• Độ 1: > 13 cm
• Độ 2: 12 - 13 cm
• Độ 3: 11 – 12 cm
• Độ 4: < 11 cm
Chiều ngang của xương hàm dưới: là khoảng cách từ cằm đến góc hàm dưới ≥ 9 cm
Hạn chế gập ngửa cổ (góc < 90 độ) Béo phì, lưỡi to
Thay đổi giải phẫu đường hô hấp.
Một số bệnh lý bẩm sinh: Hội chứng Down, dị dạng đầu mặt … Răng hàm trên vổ.
Hạn chế vận động xương hàm dưới (bình thường mở miệng lớn hơn chiều ngang của ba khoát ngón tay).
Vòm miệng cao dài và miệng bé
Một số bệnh lý mắc phải: áp xe thành sau họng, sẹo bỏng, sẹo mổ co kéo Phân độ Mallampati: ≥ 3
Đánh giá khả năng quan sát cấu trúc phía sau họng miệng khi khám bệnh nhân ở tư thế ngồi, mắt nhìn thẳng, miệng mở tối đa, lưỡi thè ra, đầu ở tư thế trung bình, phát âm A. Nó phản ánh mối liên hệ giữa mở miệng, kích thước của lưỡi và kích thước của họng miệng, nó thể hiện thông tin quan trọng đường vào khoang miệng và khả năng quan sát thanh môn.
Hình 1.5: Phân loại Mallampati [28]
- Độ I: nhìn thấy khẩu cái mềm, họng, lưỡi gà, các cột trụ trước và sau của amygdale
- Độ II: nhìn thấy khẩu cái mềm, họng và lưỡi gà - Độ III: nhìn thấy khẩu cái mềm và nền lưỡi gà
- Độ IV: chỉ nhìn thấy khẩu cái cứng, không thấy khẩu cái mềm Khi điểm Mallampati ≥ 3 thì có khả năng đặt ống NKQ khó.
Phân độ Cormark Lehaen độ III và độ IV.
Hìn h 1.6: Phân loại Comark – Lehaen [29]
Hình ảnh trên thể hiện mối tương quan của đánh giá Mallampati với Cormack-Lehane.
1.9. Giải phẫu liên quan đến đặt ống Gastro Laryngeal [37],[38],[54],[55]
1.9.1. Mũi
Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc mũi. Ngoài chức năng là một phần của đường dẫn khí, là một bộ phận khứu giác, mũi còn tham gia vào quá trình phát âm, quá trình làm ẩm, làm ấm và làm sạch không khí thở vào.
Hố mũi gồm:
- Vòm mũi: Cấu tạo bởi các xoang trán, xương sang và xương bướm.
- Nền mũi: Chính là vòm ổ miệng, phía trước là xương hàm, phía sau là xương khẩu cái.
- Vách mũi: Tạo sụn vách mũi xương lá mía và mảnh thẳng góc xương sang - Thành ngoài: Tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm – các xương xoăn tạo với thành mũi các ngách mũi là nơi các xoang đổ vào.
- Lỗ mũi: Gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai xương hàm trên, vách sụn chưa lỗ này thành hai lỗ, lỗ mũi sau gồm hai lỗ cách nhau bởi vách xương lá mía.
- Mũi được chi phối bởi các nhánh động mạch mắt và động mạc hàm trong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt.
- Thần kinh gồm: Thần kinh khứu giác (dây I) và thần kinh cảm giác (là nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái.
1.9.2. Miệng
Là một khoang giới hạn, phía trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên là vòm miệng, ở dưới là nền miệng.
Gồm hai phần chính:
- Tiền đình miệng: Là khoang giữa môi, má và hàm răng, trong đó hai hàm răng gồm 8 răng cửa nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh, nhiều răng, răng linh lay làm cho việc thao tác đèn soi thanh quản khó khăn hơn.
- Ổ miệng chính gồm vòm miệng và nền miệng:
+ Trong miệng (phía trên miệng) là lưỡi, được cấu tạo bởi một trụ sợi xương và 17 cơ, đáy lưỡi dinh vào mặt trên sụn nắp thanh quản.
+ Khi kích thước to không tương xứng với kích thước trong khoang miệng, đặt ống nội khí quản có thể khó khăn, ngoài ra hạn chế há miệng (vận động khớp thái dương hàm) cũng gây khó khăn cho việc đặt ống
Hình 17: Giải phẫu đường hô hấp trên 1.9.3. Hầu
Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hóa làm thông mũi với thanh quản và miệng với thực quản.
Hầu là một ống cơ mặc gồm ba phần: Tỵ hầu, khẩu hầu và thanh hầu.
Hầu chạy thẳng trước cột sống từ nền sọ đến đốt sống cổ 6, hình phễu dài 15cm, rộng ở trên (5cm ở tỵ hầu, 4cm ở khẩu hầu), hẹp ở dưới (2cm) ở thanh hầu. Phía dưới hầu tiếp nối thực quản cách răng cửa khoảng 15cm, tương ứng vưới sụn nhẫn phía trước và đốt sống cổ 6 ở phía sau.
Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnh ngoài). Động mạch chân bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong).
Động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt).
Thần kinh: Chủ yếu tách ra từ đám rối hầu. Trong đó có các sợi cảm giác là xây IX, X, sợi vận động của dây X và sợi giao cảm của hạch cổ trên.
1.9.4. Màn hầu
Là một vách cân cơ dính ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liên tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống dưới và ra sau tách miệng khỏi hầu.
Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở hai bên, khi có làm cho màn hàu cử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phân cách tỵ hầu với khẩu hầu.
Ở giữa màn hầu có lưỡi gà (uvula): Dài ngắn tùy từng người (trung bình khoảng 1-1,5cm). Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: Hai trụ trước giới hạn eo họng chỗ thông miệng và hầu,hai trụ sau giới hạn eo hầu mũi. Giữa hai trụ là hố hạch nhân (dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi há miệng họng có thể dự đoán khả năng đặt nội khí quản khó).
Thần kinh: Cảm giác là 3 dây thần kinh khẩu cái trước, giữa và sau (là các nhánh của thần kinh hàm trên), trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là do thần kinh IX, X chi phí. Động tĩnh mạch giống như hầu.
1.9.5. Thanh quản
Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ hầu đến khí quản gồm các sụn (tiếp khớp hoặc rang buộc bởi các màng và dây chằng).
Các cơ vận động và niêm mạc lót ở mặt trong. Vận động của thanh quản nhờ vào các cơ khép mở đường thở và căng trùng các dây thanh âm. Với người lớn thanh quản nằm lộ ở phần dưới trước cổ đối diện với các đốt sống cổ 3, 4, 5, 6. Ở nam giới thanh quản to và dài hơn. Bình thường ở ngang mức xương móng ở phía trước, với phần trên của đốt đội (Atlas) ở phía sau. Phía dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ 6. Có hai loại sụn: Sụn đơn (gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chem, sụn vừng, sụn thác).
Sụn giáp: Là sụn to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên nối ở giữa theo một gách mở ra sau.
Sau nhẫn: Nằm dưới sụn giáp hình nhẫn với bản nhẫn ở sau và vòng nhẫn ở phía trước. Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phía sau, chỗ tựa của sụn giáp ở hai bên.
Sụn nắp thanh quản: Còn gọi là sụn thanh thiệt, trông hình một cái vợt mà cán dính vào góc sụn giáp đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan phía trên với đáy lưỡi có niêm mạc phủ. Mặt sau hướng vào thanh quản,có quan. Khi sụn này quá mềm hoặc di chuyển kém (canxi hóa) gây cản trở việc bộc lộ thanh môn.
Sụn phễu: Hình tháp tam giác, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt trước ngoài là nơi bám của dây thanh âm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau là nơi bám của cơ liên phẫu.
* Cấu tạo bên trong của thanh quản gồm 3 tầng (hình 1.2.)
- Tầng trên (tiền đình) giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụn phễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụng nắp tới sụn phễu.
Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu.
- Tầng giữa (thanh môn): Là khe giữa hai dây thanh âm dưới, khe này có hình tam giác, đỉnh ở dưới, nền ở sau. Các dây thanh âm dưới lấn vào đường giữa nhiều hơn dây thanh âm trên nền khi soi thanh quản thấy cả 4 dây (hai dây trên tức là dây thanh âm giả mầu hồng, hai dây dưới màu trắng ngà).
- Tầng dưới: Hình nón cụt hẹp ở trên là loe rộng ở dưới, nối tiếp với khí quản.
Động mạch cấp máu cho mỗi nửa thanh quản gồm:
- Động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ động mạch giáp trên). Các động mạch ở hai bên nối với nhau thành một khung mạch. Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
- Thần kinh: Do các nhánh của dây X chi phối, trong đó dây thanh quản trên cảm giác, dây thanh quản dưới (dây quặt ngược) vận động..
1.9.6. Khí quản
Khí quản tiếp theo thanh quản bắt dầu từ ngang mức đốt sống ở cổ 4 và tận hết trong lồng ngực (đốt sống ngực 4) bằng cách chia đôi thành hai phế quản.
Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải ở đoạn cổ, khí quản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phía sau. Chiều dài khí quản khoảng 10cm (nửa ở cổ nửa ở ngực), rộng từ 1,5 – 1,8cm, thay đổi tùy theo người, theo tuổi và giới. Đầu dưới của khí quản có hai lỗ thông với hai phế quản, ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi là cựa khí quản (Carina traches).
Cấp máu cho khí quản là động mạch giáp dưới (ở trên) và nhánh phế quản của động mạch chủ ngực (ở dưới).
Dây thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thân giao cảm cho các nhánh chi phố các cơ và niêm mạc khí quản.
1.9.7. Thực quản
Thực quản là một ống cơ – niêm mạc nối hạ họng ở phía trên với dạ dày ở phía dưới.
Trên là miệng thực quản tương ứng với bờ dưới sụn nhẫn, ngang tầm đốt sống cổ thứ 6 (C6).
Dưới tương ứng với tâm vị dạ dày, ngang mức sườn trái của đốt sống lưng D10 – D11.
Chiều dài của thực quản thay đổi theo tầm vóc người, tuổi và giới. Ở người lớn nó dài trung bình khoảng 25cm ± 5, đi từ trên xuống dưới, phía sau khí quản và trước cột sống.
Được chia làm 4 đoạn:
- Thực quản cổ: vùng cổ dưới, dài khoảng 5 – 6 cm.
- Thực quản ngực: là đoạn dài nhất khoảng 16 – 18cm.
- Thực quản hoành: đi qua cơ hoành, dài 1 – 1,5cm.
Ở đoạn trên, thực quản đi ngang sau khí quản và hơi chếch về bên trái rồi đi chéo qua mặt sau của phế quản gốc trái, xuống phía sau tim, đi trước động mạch chủ trước khi vào lỗ cơ hoành.
Phía dưới thực quản mở vào lỗ cơ hoành ở tâm vị.
Thực quản là một ống dẹt, nửa trên dẹt rõ theo chiều trước – sau, nửa dưới tròn. Đường kính trong thay đổi theo từng đoạn, trung bình khoảng 2 – 3cm theo chiều ngang và 2cm theo chiều trước sau.
Ở trạng thái nghỉ nó là một khoang ảo, hai thành ép vào nhau. Ở thực quản ngực do áp suất của lồng ngực, lòng thực quản mở ra trong thì thở vào.
Ở thực quản cổ và bụng, do áp suất cố định nên nó không mở ra khi mở vào.