Kết quả nghiên cứu (bảng 3.21, bảng 3.22) cho thấy, số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng ở cả 2 nhóm nghiên cứu đều nằm trong giới hạn bình thường, tuy có sự khác biệt ở các thời điểm nghiên cứu nhưng cả hai nhóm đều không có biểu hiện tăng số lượng bạch cầu và tốc độ máu lắng theo thời gian theo dõi. Điều đó chứng tỏ, tình trạng toàn thân của các bệnh nhân ổn định, không có biểu hiện viêm nhiễm sau điều trị THK gối bằng TBG mô mỡ tự thân cũng như tiêm sodium hyaluronate.
4.3.2.2. Đánh giá kết quả siêu âm khớp gối
Trong bệnh lý THK, siêu âm có khả năng phát hiện và đánh giá một loạt các bất thường như sụn trong, dịch khớp, màng hoạt dịch, sụn chêm, bao khớp và các túi hoạt dịch. Tuy nhiên, trong khuôn khổ của nghiên cứu này chúng tôi sử dụng siêu âm chỉ để đánh giá tình trạng tràn dịch khớp gối của các bệnh nhân trước và sau điều trị. Tỷ lệ tràn dịch khớp gối trên siêu âm có xu hướng giảm theo thời gian nghiên cứu ở cả 2 nhóm, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Kết quả bảng 3.23 cho thấy, ở thời điểm 12 tháng sau điều trị không còn bệnh nhân nào ở nhóm nghiên cứu có tràn dịch khớp gối (giảm từ 23,81% xuống 0%), điều này phản ánh rõ nét hiệu quả của phương pháp điều trị bằng TBG mô mỡ tự thân. Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 2 nhóm đều có tiêu chuẩn lựa chọn là THK gối giai đoạn I, II là giai đoạn khá sớm của bệnh nên cũng thường ít có tổn thưng thứ phát như viêm
màng hoạt dịch. Hơn nữa, giá trị siêu âm trong bệnh lý khớp chỉ phát huy tốt nhất trên khía cạnh khảo sát tràn dịch khớp hoặc tổ chức cạnh khớp, với sụn khớp còn những hạn chế nhất định, vì vậy trong bệnh lý cơ xương khớp cần phối hợp nhiều phương pháp thăm dò cận lâm sàng, trong đó đặc biệt để khảo sát sụn khớp thì MRI có ý nghĩa hơn cả.
Gần đây có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của siêu âm khớp trong phát hiện và theo dõi các tổn thương THK gối. Tác giả Lê Thị Liễu (2009) nghiên cứu siêu âm khớp gối của 43 bệnh nhân với 86 khớp gối thoái hóa cho thấy siêu âm phát hiện được 83,7% tràn dịch khớp, cao hơn so với khám phát hiện bằng lâm sàng là 72,1%; tỷ lệ phát hiện gai xương bằng siêu âm tương đương phương pháp chụp Xquang (83,7% so với 87%) và cao hơn so với xác định trên lâm sàng (11,6%) [12]. Một nghiên cứu khác của Lưu Thị Bình (2013) trên 60 bệnh nhân (103 khớp gối thoái hóa) cho thấy có 72,6% khớp gối có tràn dịch trên siêu âm, 65,1% khớp có viêm màng hoạt dịch, 75,5%
khớp viêm màng hoạt dịch trên siêu âm có biểu hiện đau nặng trên lâm sàng (dẫn theo [3]). Theo nghiên cứu của EULAR trên 600 bệnh nhân có đau khớp gối do thoái hóa cho thấy: 43,6% có tràn dịch với trị số trung bình là 4,0 ± 4,6 mm [37]. So với kết quả của các tác giả trên thì tỷ lệ tràn dịch khớp gối của chúng tôi thấp hơn nhiều, có lẽ là do nhóm bệnh nhân lựa chọn khác nhau; tuy nhiên kết quả của chúng tôi lại tương đồng với nghiên cứu của Bùi Hải Bình (2016), tỷ lệ tràn dịch là 20,5% [3].
4.3.2.3. Đánh giá kết quả tổn thương khớp gối trên Xquang
Xquang là một trong những xét nghiệm có giá trị trong chẩn đoán bệnh THK nói chung và THK gối nói riêng. Có 3 dấu hiệu cơ bản hay gặp trên hình ảnh Xquang đó là: gai xương, dày xương dưới sụn và hẹp khe khớp. Đồng thời Xquang còn giúp phân chia giai đoạn tổn thương THK (Kellgren- Lawrence) [11]. Chúng tôi nhận thấy trên hình ảnh Xquang khớp gối, tổn thương của 2 nhóm chủ yếu là giai đoạn II (80,95% và 88,1%) (bảng 3.24).
Do nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân THK giai đoạn I-II, vì vậy hình ảnh gai xương trên Xquang hầu như không thay đổi trong suốt quá trình điều trị ở cả 2 nhóm đối tượng nghiên cứu. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Fereydoun Davatchi và CS (2011), không nhận thấy sự biến đổi nào trên hình ảnh Xquang khớp gối [38]. Điều này có thể được giải thích là, khi điều trị bằng phương pháp TBG, sự biến đổi chủ yếu ở tổ chức sụn nên không thấy được trên hình ảnh Xquang quy ước.
4.3.2.4. Đánh giá kết quả tổn thương sụn khớp gối trên MRI
Sụn khớp là tổ chức quan trọng nhất của khớp đảm bảo sự vững chắc cũng như sự linh hoạt của khớp. Sụn khớp bình thường dày từ 1-7 mm (tuỳ từng vị trí), có mầu trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, tính đàn hồi cao và chịu lực lớn. Sụn khớp bao bọc ở đầu các xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ xương và dàn đều lực lên toàn bộ mặt khớp. Trong bệnh THK gối, các tổn thương đầu tiên xảy ra tại sụn và thường nặng nề ở các vị trí bề mặt xương chày, xương đùi, khớp đùi bánh chè. Chúng có thể mòn bề mặt, mỏng dần, mất tính đàn hồi, khô và nứt, vỡ, bong ra. Những thay đổi này tiến triển ứng với từng giai đoạn bệnh. Để đánh giá tổn thương sụn, các biện pháp có thể kể đến lần lượt như: siêu âm, MRI, nội soi và mô bệnh học sụn khớp.
Mỗi phương pháp đánh giá đều có phân loại giai đoạn tổn thương riêng, tuy nhiên đều là tương đối. Để có thể theo dõi và đánh giá được thay đổi của sụn khớp trong phương pháp điều trị mới này, chúng tôi chọn bệnh nhân có giai đoạn tổn thương thoái hóa sớm và sử dụng phần mềm Image-J của viện sức khỏe Hoa Kỳ cung cấp để phân tích hình thái của sụn khớp gối. Các vị trí được khảo sát bao gồm sụn bọc lồi cầu xương đùi và sụn mâm chầy thông qua các chỉ số: độ dày sụn và chỉ số Circularity.
Độ dày sụn: được đo ở vị trí trung tâm, trước và sau của sụn lồi cầu xương đùi và tính ở vị trí trung tâm của sụn mâm chày. Ở những bệnh nhân THK gối, tổ chức sụn thường tổn thương chủ yếu ở các vị trí chịu lực của cơ
thể, trong đó có các vị trí trung tâm của các mặt sụn vùng khớp gối. Việc xem xét độ dày sụn trung tâm của các mặt sụn góp phần đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm khớp gối bằng TBG mô mỡ tự thân.
Chỉ số Circularity: là một chỉ số đánh giá mức độ mòn của sụn khớp đáng tin cậy. Ở sụn khớp gối của những bệnh nhân THK, do sự tổn thương bề mặt sụn dẫn đến độ trơn nhẵn giảm sẽ làm tăng chu vi bề mặt sụn hơn so với mô sụn thông thường, vì thế mà chỉ số Circularity giảm. Do vậy mà trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng chỉ số này để theo dõi mức độ bồi đắp bề mặt sụn khớp tổn thương, qua đó đánh giá được hiệu quả của liệu pháp điều trị.
Sau khi khảo sát lần lượt, tỷ mỉ các vị trí, kết quả cho thấy ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng TBG, sự thay đổi về độ dày sụn như: sụn lồi cầu xương đùi, trung tâm của sụn mâm chày ở các thời điểm sau điều trị tuy có tăng hơn so với trước điều trị, tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (bảng 3.25 đến 3.28). Trong khi đó, chỉ số Circularity gia tăng, khác biệt so với trước điều trị và so với nhóm chứng (p < 0,05), điều này cho thấy vai trò sửa chữa tổn thương mang tính lan tỏa, tại các vị trí tổn thương, có lẽ đã phát huy được vai trò của các TBG nên việc đo độ dày sụn không phản ánh hết giá trị bằng chỉ số Circularity, đánh giá độ mòn của sụn khớp là thông tin đầy đủ hơn về tính toàn vẹn của sụn khớp. Kết quả nghiên cứu cho thấy, chỉ số Circularity cũng khác biệt có ý nghĩa thống kê trong chính nhóm nghiên cứu được tiêm TBG mô mỡ tự thân tại các thời điểm theo dõi, trong đó sau 6 tháng sự cải thiện rõ rệt nhất, tuy nhiên ở tháng thứ 12 thì chỉ số đã có phần giảm đi (bảng 3.29 đến 3.32). Điều này có lẽ liên quan đến thời gian sống của tế bào mô sụn mới được biệt hóa, thường chỉ tồn tại được sau khoảng thời gian, sau khoảng thời gian này chúng sẽ bị thoái hóa và mất dần đi. Nghiên cứu của Bùi Hồng Thiên Khanh và CS (2014) qua phân tích MRI cho thấy, các lớp sụn được tái sinh một phần tại các điểm bị tổn thương và dày hơn sau 6 tháng điều trị [68]. Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2014), cho thấy sau
điều trị 6 tháng, bề dày sụn khớp trung bình trên siêu âm có cải thiện, tăng từ 2,02 ± 0,3 mm lên 2,3 ± 0,4 mm, tuy nhiên, đây là kết quả của siêu âm và mức độ thoái hóa lúc đưa vào điều trị là độ III nên bề dày sụn thấp cũng như sự cải thiện sau điệu trị thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [10].
Theo nghiên cứu của Pak (2011) trên 2 ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ 70 tuổi và bệnh nhân nam 79 tuổi THK gối đều nhận thấy ở tuần thứ 12 độ dày của diện sụn vùng trước bên xương đùi gia tăng rõ rệt. Sự cải thiện này được tác giả cho rằng thông qua 2 cơ chế chính: (i) sự biệt hóa thành mô sụn của TBG ở các vị trí tổn thương của mô sụn diện khớp gối của bệnh nhân; (ii) ngoài ra, còn có sự góp mặt của các yếu tố tăng trưởng như TGFβ, FGF, IGF, và PDGF [88]. Jo và CS (2014) điều trị THK gối bằng tiêm vào ổ khớp TBG trung mô từ mỡ tự thân cho 18 bệnh nhân. Hình ảnh MRI cho thấy kích thước của vùng sụn tổn thương giảm tại vị trí trung tâm lồi cầu xương đùi ở nhóm tiêm liều cao từ 497,9 ± 29,7 mm2 còn 297,9 ± 51,2 mm2, giảm 40% (p = 0,004). Trong khi đó, tại vị trí trung tâm mâm chày, kích thước vùng sụn tổn thương giảm từ 333,2 ± 51,2 mm2 còn 170,6 ± 48,2 mm2, giảm 49% (p <
0,01). Ở nhóm tiêm liều cao cũng cho thấy khối lượng sụn tăng lên dần sau 6 tháng ở cả vị trí trung tâm lồi cầu xương đùi và mâm chày: 3313,7 ± 304,1 mm3 lên 3780,6 ± 284,4 mm3, tăng 14% (p = 0,044) và 1157,5 ± 145,8 mm3 lên 1407,7 ± 150,5 mm3, tăng 22% (p = 0,047) [65].
4.3.2.5. Đánh giá kết quả tổn thương mô bệnh học sụn khớp gối
Trong bệnh THK có sự mất cân bằng giữa hai quá trình tổng hợp và thoái hóa các thành phần của chất căn bản, từ đó gây ra hư hại chức năng của sụn khớp. Đã có các nghiên cứu mô tả hiện tượng khởi đầu của bệnh là mất các thành phần chính của chất nền của sụn khớp, bao gồm chất tạo keo collagen và aggrecan, đồng thời tăng hàm lượng nước trong mô sụn khớp của THK. Nếu quá trình sửa chữa xảy ra, các tế bào sụn tăng sinh và tụ thành từng đám.
Đánh giá tổn thương mô bệnh học trong nghiên cứu này được tiến hành trên 10 bệnh nhân tự nguyện (10 khớp), chia đều cho hai nhóm. Các bệnh nhân được tiến hành nội soi khớp gối và sinh thiết trước và sau điều trị 12 tháng. Quan sát trực tiếp qua nội soi khớp có thể cung cấp thông tin chính xác về đặc điểm của sụn khớp. Trước điều trị, tất cả các khớp khảo sát trong nghiên cứu này đều có tràn dịch mức độ nhẹ và tổn thương về mặt đại thể sụn khớp chủ yếu là độ II (8/10 khớp) (bảng 3.33, bảng 3.34). Sau điều trị 12 tháng, trong nhóm nghiên cứu có một bệnh nhân giảm mức độ thoái hóa từ độ II xuống độ I, mô sụn giảm phù nề, vùng mềm bất thường dưới ống thăm giảm và không còn bệnh nhân nào tràn dịch.
Nhiều hệ thống đã được sử dụng để tính điểm tổn thương sụn khớp dựa vào kết quả nội soi khớp trong bệnh THK, trong nghiên cứu này đã sử dụng hệ thống của Outerbright vì hệ thống này không những cung cấp các thông tin khách quan về mức độ nặng của tổn thương, mà còn đánh giá sự tiến triển của các thương tổn ở sụn khớp. Các thương tổn mô sụn trong THK gối ở nhiều dạng khác nhau, được chia ra làm 4 độ theo Outerbridge [87]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mai Hồng (2011) cho thấy tỷ lệ tổn thương sụn khớp độ II là 26,3%, nhiều nhất là độ III (50%) [8]. Ginley B.J nghiên cứu trên 87 bệnh nhân cũng nhận thấy mức độ tổn thương thường gặp nhất là mức độ III (38/87 tổn thương), chiếm tỷ lệ 43,7%, cao hơn đáng kể so với 2 mức tổn thương còn lại là mức II (28,7%) và mức I (27,6%). Theo Beguin J.A và CS nội soi 27.040 khớp gối đã đưa ra kết quả về mối liên quan giữa mức độ tổn thương sụn và tuổi mắc bệnh trung bình của bệnh nhân. Kết quả cho thấy tổn thương ở mức độ nặng tương ứng với tuổi của bệnh nhân (dẫn theo [8]). Sở dĩ kết quả của chúng tôi khác biệt so với các tác giả trên vì chúng tôi chỉ tiến hành trên số ít các bệnh nhân với giai đoạn thoái hóa nhẹ (giai đoạn I, II), còn các tác giả nghiên cứu trên một số lượng bệnh nhân đông và mức độ thoái hóa nặng hơn (giai đoạn II, III).
Để đánh giá mức độ tổn thương vi thể sụn khớp trước và sau điều trị, chúng tôi dựa vào hệ thống phân loại của OARSI [36], [72]. Tất cả các bệnh nhân của cả hai nhóm trước điều trị đều có tổn thương sụn khớp độ I và độ II:
bề mặt diện khớp có thể bị gián đoạn, xơ hoá từ bề mặt qua vùng nông của sụn khớp tới tận vùng giữa của sụn. Biến đổi này có thể kèm theo với tăng sinh tế bào, chất căn bản tăng khả năng bắt màu thuốc nhuộm và/hoặc với tế bào hoại tử ở vùng giữa của sụn khớp. Sụn khớp không bị trợt loét, nứt nẻ và mất chất căn bản. Sau 12 tháng theo dõi, cả hai nhóm đều có sự hồi phục tổn thương sụn khớp so với trước điều trị. Hình ảnh vi thể phù hợp với những quan sát được đánh giá qua hình ảnh đại thể nội soi khớp gối. Đặc biệt, ở bệnh nhân có mã số BV103-37 có sự phục hồi vượt trội trên cả phương diện đại thể và vi thể. Sụn khớp không còn hình ảnh nứt và tràn dịch, các tế bào sinh sản của sụn khớp phát triển trở lại, không có thoái hóa tơ huyết và xơ hóa chất căn bản (bảng 3.35). Chúng tôi đánh giá có sự giảm mức độ thoái hóa từ độ II thành độ I. Các bệnh nhân còn lại của cả 2 nhóm không có sự thay đổi mức độ thoái hóa sụn khớp. Theo nghiên cứu của Stone K.R (2006), khi sinh thiết màng hoạt dịch và sụn khớp cũng chỉ ra rằng mật độ tế bào phụ thuộc vào độ dày của sụn. Tuy nhiên, trong THK, sụn khớp trở nên mỏng và thưa thớt tế bào [106]. Nghiên cứu của Jo và CS (2014) điều trị cho các bệnh nhân tại Hàn Quốc bằng TBG mô mỡ tự thân, kết quả mô học cho hình ảnh vùng sụn tái sinh dày và trong suốt [65]. Một kỹ thuật hiện đại, khách quan để xác định sự biệt hóa của TBG mô mỡ trong sụn khớp đó là hóa mô miễn dịch.
Tuy nhiên đây là một xét nghiệm phức tạp, hóa chất khá đắt tiền và đòi hỏi hệ
thống trang thiết bị đồng bộ nên chúng tôi chưa triển khai được.