BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
IX. Theo dõi biến chứng
Chỉ tiêu T0 T24 T48
Tổn thương thứ phát do tiêm Nhiễm khuẩn
Viêm khớp không do vi khuẩn Dò màng hoạt dịch
Dị ứng
Hà Nội, ngày………. tháng ……… năm ……
Bác sĩ
CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN TÌNH NGUYỆN THAM GIA ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI BẰNG TẾ BÀO GỐC
Kính gửi: Bệnh viện Quân y 103
Tên tôi là:………
Ngày sinh:………
Địa chỉ:………. ..
Điện thoại: ……….
Số chứng minh nhân dân:………do ………cấp Tôi đã đọc kỹ bản “Thông tin dành cho bệnh nhân về việc điều trị thoái hóa khớp gối bằng tế bào gốc mô mỡ tự thân” và đã được các bác sĩ của Khoa Khớp và Nội tiết (AM11), Bệnh viện Quân y 103 giải thích đầy đủ về phương pháp điều trị này.
Tôi đã hiểu về các lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi sử dụng phương pháp điều trị mới này; tôi cũng hiểu về quyền lợi và nghĩa vụ của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Tôi làm đơn này tình nguyện được tham gia điều trị thoái hóa khớp gối bằng tế bào gốc mô mỡ tự thân tại Bệnh viện Quân y 103.
Hà Nội, ngày……. tháng……..năm……..
Người làm đơn
DANH SÁCH BỆNH NHÂN (Nhóm nghiên cứu)
Tên đề tài: Nghiên cứu phân lập, hoạt hóa và đánh giá hiệu quả điều trị của tế bào gốc mô mỡ tự thân đối với bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
Chuyên nghành: Sinh lý bệnh. Mã số: 62720108.
Họ và tên nghiên cứu sinh: Tạ Việt Hưng.
TT Mã số bệnh nhân
Họ và tên Tuổi Địa chỉ Ngày
vào viện
Số bệnh
án
Số lưu Nam Nữ trữ
1 BV103-01 Hoàng A 44 Phú Thọ 8/5/14 419 591
2 BV103-02 Trịnh Thị T 60 Hà Nội 9/6/14 508 628
3 BV103-03 Đỗ Văn Đ 51 Hà Nội 9/6/14 506 627
4 BV103-04 Nguyễn Thị H 40 Hà Nội 12/6/14 528 643
5 BV103-05 Nguyễn Thị P 53 Hà Nội 16/6/14 535 662
6 BV103-06 Đỗ Thị Như H 48 Hà Nội 16/6/14 532 680
7 BV103-07 Nguyễn Thị N 64 Hà Nội 16/6/14 544 717
8 BV103-08 Phạm Thị T 52 Thái Bình 24/6/14 590 712
9 BV103-09 Nguyễn Thị Phương H 52 Hải Dương 25/6/14 595 730
10 BV103-10 Ngô Thị T 52 Ninh Bình 24/6/14 588 748
11 BV103-11 Hoàng Thị T 62 Hà Nội 23/6/14 579 1260
12 BV103-12 Phạm Thị N 62 Hà Nội 23/6/14 580 738
13 BV103-13 Phạm Lan H 42 Hà Nội 2/7/14 624 761
14 BV103-14 Nguyễn Thị Bích L 54 Hà Nội 3/7/14 627 771 15 BV103-15 Nguyễn Thị Minh T 54 Hà Nội 16/6/14 538 813 16 BV103-16 Nguyễn Thúy L 59 Hải Dương 11/7/14 656 856
17 BV103-17 Nguyễn Thị H 52 Hà Nội 21/7/14 701 844
18 BV103-18 Nguyễn Thị Thanh H 48 Hà Nội 22/7/14 Q171 879 19 BV103-19 Nguyễn Thị Bích N 44 Hà Nội 23/7/14 710 888
20 BV103-20 Đỗ Văn T 56 Hà Nội 28/7/14 722 886
21 BV103-21 Đỗ Đức V 54 Hà Nội 28/7/14 723 903
22 BV103-22 Nguyễn Thị L 65 Thanh Hóa 30/7/14 736 923
23 BV103-23 Nguyễn Thanh H 60 Hải Dương 4/8/14 756 920 24 BV103-24 Nguyễn Thị Phương T 51 Hà Nội 6/8/14 765 930
25 BV103-25 Nguyễn Thị L 52 Phú Thọ 7/8/14 769 938
26 BV103-26 Trần Thị N 65 Hà Nội 11/8/14 776 951
27 BV103-27 Vũ Thị H 51 Hà Nội 11/8/14 778 955
28 BV103-28 Nguyễn Thị T 61 Hà Nội 7/8/14 768 973
29 BV103-29 Phan Thị H 59 Hà Nội 19/8/14 814 1002
30 BV103-30 Phạm Thị M 51 Hà Nội 20/8/14 Q199 992
31 BV103-31 Trần Thị T 50 Hà Nội 20/8/14 823 1003
32 BV103-32 Đào Xuân T 46 Hà Nội 27/8/14 849 1042
33 BV103-33 Nguyễn Thị T 53 Hà Nội 3/9/14 864 1039
34 BV103-34 Lã Thị Đ 52 Hà Nội 4/9/14 872 1077
35 BV103-35 Nguyễn Thị C 44 Hà Nội 8/9/14 Q205 1092
36 BV103-36 Nguyễn Thị Kim D 51 Hà Nội 10/9/14 898 1099
37 BV103-37 Hà Thị T 66 Hà Nội 12/9/14 904 1108
38 BV103-38 Tống Đức T 56 Hà Nam 11/9/14 1346 1143
39 BV103-39 Nguyễn Thị Thu L 41 Tuyên Quang 16/9/14 923 1107
40 BV103-40 Hà Thị H 62 Hà Nội 12/9/14 905 1134
41 BV103-41 Lê Thị K 64 Hà Nội 10/10/14 1010 1238
42 BV103-42 Phạm Thị P 66 Hà Nội 17/10/14 1042 1288
- Bệnh viện Quân y 103 xác nhận đồng chí Tạ Việt Hưng đã thu thập số liệu nghiên cứu các bệnh nhân trên nằm điều trị nội trú tại khoa A11, Bệnh viện Quân y 103 trong khoảng thời gian từ tháng 05 năm 2014 đến tháng 10 năm 2014.
- Bệnh viện Quân y 103 đồng ý cho nghiên cứu sinh Tạ Việt Hưng sử dụng các số liệu thu thập được của các bệnh nhân trên làm đề tài tiến sĩ.
XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
DANH SÁCH BỆNH NHÂN (Nhóm chứng)
Tên đề tài: Nghiên cứu phân lập, hoạt hóa và đánh giá hiệu quả điều trị của tế bào gốc mô mỡ tự thân đối với bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
Chuyên nghành: Sinh lý bệnh. Mã số: 62720108.
Họ và tên nghiên cứu sinh: Tạ Việt Hưng.
TT Mã số bệnh nhân
Họ và tên Tuổi Địa chỉ Ngày
vào viện
Số bệnh
án
Số lưu Nam Nữ trữ
1 BV103-01Ch Hoàng Văn T 41 Cao Bằng 11/9/14 Q226 1117
2 BV103-02Ch Lê Thị C 50 Thanh Hóa 21/7/14 703 876
3 BV103-03Ch Bùi Văn H 62 Hòa Bình 28/7/14 727 916
4 BV103-04Ch Hà Văn C 46 Nghệ An 8/10/14 Q250 1268
5 BV103-05Ch Nguyễn Thị L 62 Hải Dương 5/8/14 755 957
6 BV103-06Ch Trần Anh T 38 Hà Nội 4/8/14 Q179 959
7 BV103-07Ch Nguyễn Văn T 39 Hải Phòng 23/7/14 Q172 860 8 BV103-08Ch Nguyễn Thị L 43 Hà Nội 7/10/14 Q247 1258
9 BV103-09Ch Lê Anh D 40 Nghệ An 19/8/14 Q196 1005
10 BV103-10Ch Đào Văn H 48 Hà Nội 7/7/14 Q155 834
11 BV103-11Ch Nguyễn Văn Đ 64 Hà Nội 18/9/14 930 1158 12 BV103-12Ch Trần Thị C 57 Nam Định 10/10/14 1013 1237
13 BV103-13Ch Dương Thị D 55 Hà Nội 16/7/14 680 847
14 BV103-14Ch Phạm Thị S 62 Nam Định 16/9/14 922 1159
15 BV103-15Ch Trần Thị L 65 Hà Nội 16/7/14 667 846
16 BV103-16Ch Lê Thị K 60 Thanh Hóa 11/8/14 773 1016
17 BV103-17Ch Lê Thị C 58 Sơn La 11/7/14 657 839
18 BV103-18Ch Nguyễn Thị H 53 Nghệ An 9/9/14 892 1127 19 BV103-19Ch Nguyễn Thị L 52 Phú Thọ 11/8/14 Q186 944
20 BV103-20Ch Đặng Thị H 52 Hà Nội 5/8/14 761 949
21 BV103-21Ch Nguyễn Thị Hà T 63 Hà Nội 16/6/14 533 711