CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.4. Phương tiện, kỹ thuật và một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
* Đo cân nặng, chiều cao
- Cách đo cân nặng:dùng cân bàn có độ sai số kiểm nghiệm <100g, tính kết quả bằng kilogam(kg).
- Cách đo chiều cao: dùng thươc đo gắn liền với bàn cân, lấy kết quả bằng centimet(cm)
- Tính chỉ số khối cơ thể BMI theo công thức
BMI = Cân nặng (kg)/ [Chiều cao (m)]2
*Đo vòng bụng, vòng hông:
- Đo vòng bụng (W): dùng thước dây đo ngang chỗ nhỏ nhất ở khoảng giữa xương sườn dưới cùng và mào chậu, đơn vị tính là cm.
- Đo vòng hông (H): dùng thước dây đo ngang mào chậu, qua 2 mấu chuyển lớn, đơn vị tính là cm.
* Đo huyết áp:
- Dụng cụ: huyết áp kế đồng hồ của Nhật Bản
- Chuẩn bị bệnh nhân: trước khi đo, bệnh nhân được nghỉ ngơi, thu giãn, không uống thuốc hoặc chất kích thích trước khi đo 30 phút.
- Tiến hành: Bn được đo ở tư thế ngồi dựa lưng vào ghế hoặc nằm, 2 cánh tay để trần, đặt lên bàn ngàn tim, mỗi bệnh nhân được đo 2 lần, lấy trị số trung bình.
- Đơn vị đo: tính theo mmHg.
* Tế bào máu ngoại vi: xét nghiệm máu tĩnh mạch lúc đói buổi sáng, làm tại khoa huyết học, bệnh viện Nội tiết Trung ương.
+ HC (Hồng cầu):
+ Hb (Hemoglobin):
+ MCV (thể tích trung bình hồng cầu):
* BC (bạch cầu):
- Hóa sinh máu: Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch lúc đói vào buổi sáng. Tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Nội tiết Trung ương, máu được quay ly tâm, tách lấy huyết thanh tươi và tiến hành định lượng đồng thời:
* Glucose máu lúc đói buổi sáng (mmol/l). Định lượng bằng phương pháp đo UV với hexokinase. Giá trị bình thường 3,9 – 6,4 mmol/l.
* HbA1c (%) định lượng bằng phương pháp trao đổi ion bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao. Bình thường < 6,5%.
* Định lượng C-Peptid: phương pháp miễn dịch hóa phát quang.Gía trị bình thường 0,47 – 1,47nmol/l.
* Định lượng các thành phần lipid máu: Cholesterol và triglycerid được định lượng bằng phương pháp enzym so màu với thuốc thử và chuẩn, LDL-C được định lượng trực tiếp. Bình thường: Cholesterol 3,9 – 5,2 mmol/l, TG 0,46 – 1,88 mmol/l, HDL-C ≥ 0,9 mmol/l, LDL-C ≤ 3,4 mmol/l.
* Phương pháp lấy mẫu nước tiểu làm xét nghiệm albumin và creatinin niệu:
- Đối với nhóm bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú, mẫu nước tiểu được lấy sáng sớm, lúc bệnh nhân đến khám.
- Đối với nhóm bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú, sau khi vào điều trị nội trú cho thực hiện lấy nước tiểu 24h.
+ Cách tiến hành lấy nước tiểu buổi sáng: sáng sớm, bệnh nhân đi vệ sinh bộ phận sinh dục – tiết niệu trước khi lấy nước tiểu. Đi tiểu phân đầu bãi bỏ đi, rồi hứng vào 1 hoặc 2 ống nghiệm (theo yêu cầu) mỗi ống từ 5 – 10 ml nước tiểu gửi đi xét nghiệm.
+ Cách tiến hành lấy nước tiểu 24h: Lấy toàn bộ số lượng nước tiểu trong một ngày đêm (đủ 24h).Tối hôm trước tắm rửa, vệ sinh sạch bộ phận
sinh dục – tiết niệu, chuẩn bị bô có nắp đựng nước tiểu, bô đuợc rửa sạch. 6h sáng bệnh nhân đái bỏ đi, và bắt đầu ghi thời gian. Lưu lượng nước uống trong ngày khoảng 2 lít/ngày. Sau đó cả ngày đêm nước tiểu được đựng vào bô, kể cả lượng nước tiểu lúc đại tiện cũng phải gom cho vào. 6h sáng hôm sau đi tiểu lần cuối cùng vào bô. Đo số lượng nước tiểu trong bô (thể tích nước tiểu 24h) ghi vào giấy xét nghiệm và bệnh án. Lấy que thủy tinh sạch quấy nhẹ, đều. Lấy 10 ml mang tới labo xét nghiệm
+ Albumin niệu: Định lượng bằng kỹ thuật quang phổ so màu, được thực hiện trên máy Beckman Coulter AU2700
+ Creatinin (àmol/l): Định lượng bằng kỹ thuật quang phổ so màu, được thực hiện trên máy Beckman Coulter AU2700.
* Một số thông số khác: CRP (mg/dl), GOT, GPT, Protein, albumin máu 2.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 2.4.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2016: [38]
Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong bốn tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm khác nhau:
+ Glucose huyết tương bất kỳ trong ngay ≥ 11,1 mmol/l, kèm theo các triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, gầy sút cân không giải thích được.
+ Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7mmol/l (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)
+ Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l khi làm nghiệm pháp dung nạp đường bằng đường uống (OGTT).
+ HbA1C ≥ 6,5 % được thực hiện tại labo chuẩn.
Bảng 2.1: Phân loại type đái tháo đường
Đặc điểm Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 2 Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu
chứng
Chậm, thường không rõ triệu chứng
Biểu hiện lâm sàng
- Sút cân nhanh chóng - Đái nhiều
- Uống nhiều
- Thể trạng béo
- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ týp 2
- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao
- Chứng tiêu gai đen
- Hội chứng buồng chứng đa nang Nhiễm ceton Dương tính Thường không có
C - peptid Thấp hoặc mất Bình thường hoặc tăng
Kháng thể
- ICA dương tính - Anti - GAD dương tính
- IA dương tính
- ICA âm tính
- Anti - GAD âm tính - IA âm tính
Điều trị Bắt buộc dùng insulin
Thay đổi lối sống, các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống hoặc insulin
Kết hợp với bệnh tự miễn khác
Có Không
Nguồn: Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation - IDF) (2005)
Chữ viết tắt: ICA (Islet Cell Antibodies): kháng thể kháng bào tương tế bào tiểu đảo tuỵ; GAD (Glutamic Acid Decarboxylase): enzyme khử carboxyl của acid glutamic; IA (Insulin Autoantibodies): kháng thể kháng insulin.
* Đánh giá BMI:
Đánh giá thể trạng dựa vào BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2002
Bảng 2.2: Đánh giá BMI [9].
Thể trạng BMI (kg/m2)
Thiếu cân <18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân 23 – 24,9
Béo phì độ 1 25 – 29,9
Béo phì độ 2 ≥ 30
* Chẩn đoán THA
Bảng 2.3: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 [61].
Phân loại HA tâm thu (mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
Bình thường < 120 và < 80
Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100
Chẩn đoán THA khi bệnh nhân có HA TT ≥ 140 mmHg và/hoặc HA TTr ≥ 90 mmHg hoặc bệnh nhân đã được chẩn đoán THA và hiện đang dùng thuốc hạ huyết áp.
* Chẩn đoán rối loạn lipid máu
Đánh giá rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III
Bảng 2.4: Đánh giá rối loạn lipid máu [71].
Lipid huyết thanh Bình thường (mmol/l)
Rối loạn (mmol/l)
Cholesterol toàn phần < 5,2 ≥ 5,2
Triglycerid < 1,88 ≥ 1,88
LDL- cholesterol < 3,4 ≥ 3,4
HDL- cholesterol ≥ 1 < 1
Bệnh nhân được gọi là có rối loạn lipid máu khi có rối loạn một hoặc nhiều thành phần cholesterol.
* Chẩn đoán biến chứng thận ở BN ĐTĐ
Chẩn đoán biến chứng thận ở BN ĐTĐ theo Hội thận học quốc tế khi bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Xuất hiện microalbumin (MAU) trong nước tiểu - Xuất hiện macroalbumin (MAC) trong nước tiểu
- Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút; tăng ure, creatinin máu
* Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính:
Theo NKF-K/DOQI 2002(kidney/disease outcomes quality intiative) tổn thương thận tiến triển theo 5 giai đoạn
Bảng 2.5: Các giai đoạn tổn thương thận tiến triển [62].
Giai đoạn Mức độ tổn thương MLCT
(ml/phút/1,73m2) 1 Có bệnh thận mạn tính nhưng chưa suy thận ≥ 90 ml/phút
2 Suy thận nhẹ 60-89
3 Suy thận vừa 30-59
4 Suy thận nặng 15-29
5 Suy thận rất nặng và giai đoạn cuối ≤15
Bảng 2.6: Phân giai đoạn suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang [11]
Mức độ suy thận Mức lọc cầu thận ml/phút
Cretinin máu àmol/l
Bình thường 120 70-130
1 60-41 <130
2 40-21 130 – 299
3a 20-11 300 – 499
3b 10-5 500 – 900
4 < 5 >900
+ Công thức tính mức lọc cầu thận theo Cockroff và Gault (1976) [45].
MLCT(ml/phút) = (140 – tuổi) x Cân nặng (kg) Creatinin HT (mmol/l)*0.815
(nếu là nữ, nhân với 0,85 vì khối lượng cơ ở nữ thấp hơn ở nam)
* Phân loại và giới hạn Albumin niệu [7]
Bảng 2.7: Kết quả xét nghiệm albumine trong nước tiểu
Bình thường Bất thường
Tỷ lệ
albumine/creatinine niệu (ACR)
<30mg/g
<3mg/mmol
≥30mg/g
≥3mg/mmol Albumine niệu 24 giờ <30mg/24h ≥30mg/24h
+ Công thức tính ACR(albumin/creatinin niệu)
Albumin/creatinin niệu(mg/mmol) = Albumin (mg/L) Creatinin (mmol/L)
Bảng 2.8: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương thận theo StepC.Jones và cộng sự năm 2004 [6].
Bình thường Microalbumin niệu Bệnh thận lâm sàng Nồng độ Al. niệu < 20 mg/l 20-300 mg/l > 300 mg/l(30
mg/dl) Mẫu qua đờm < 20 àg/phỳt 20-199 àg/phỳt >200 àg/phỳt
Mẫu 24h < 30 mg/24h 30-299 mg/24h >300 mg/24h Tỷ lệ
Al/Cr
Nam < 2,5
mg/mmol 2,5-3 mg/mmol >3 mg/mmol
< 25 mg/g 25-300 mg/g >300 mg/g Nữ < 3,0
mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol
< 30 mg/g 3-30 mg/g >30 mg/g
* Đánh giá tình trạng kiểm soát đái tháo đường týp 2: dựa vào tiêu chuẩn xác định mức độ kiểm soát đa yếu tố ở BN đái tháo đường týp 2 theo khuyến cáo của hội nội tiết - đái tháo đường Việt Nam [9].
Bảng 2.9: Đánh giá tình trạng kiểm soát các chỉ số
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém
Glucose máu mmol/l
- Lúc đói 4,4 – 6,1 6,2 – 7,0 > 7,0
- Sau ăn 4,4 – 8,0 ≤ 10,0 > 10,0
HbA1c % < 6,5 ≤7,5 > 7,5
Huyết áp mmHg ≤ 130/80 >130/80-≤140/90 > 140/90
BMI Kg/m2 18,5 – 22,9 18,5 – 22,9 ≥ 23
Cholesterol TP mmol/l < 4,5 4,5 – 5,2 ≥ 5,3
HDL-C mmol/l > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9
Triglycerid mmol/l 1,5 1,5 – 2,2 > 2,2
LDL-C mmol/l < 2,5 2,5 – 3,4 ≥ 3,4
Non-HDL mmol/l 3,4 3,4 – 4,1 > 4,1
a. Nếu có suy thận số đo huyết áp cần được duy trì ở mức ≤ 125/75 mmHg.
b.ATP III (2004) còn yêu cầu chỉ số lý tưởng của LDL ở người có các yếu tố nguy cơ cho bệnh mạch vành là dưới 1,8 mmol/lít (70 mg/dl).