Tuổi trung bình của nhóm NNC là 56.94±10.47, phù hợp với thời gian tổn thương thận do đái tháo đường thường xảy ra từ độ tuổi <60 tuổi chiếm tỷ lệ 32,7 % ở nhóm ACR(+); Tuổi này cũng phù hợp theo tác giả Lê Quang Toàn, Tạ Văn Bình và cộng sự cho thấy độ tuổi trung bình của nghiên cứu là 54,9±9,4 [26]. Tác giả Phạm Quốc Toản, Hoàng Trung Vinh trong nghiên cứu cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 57,8± 10,9 [27].
Hầu hết các nghiên cứu về biến chứng thận ở BN ĐTĐ type 2 đều cho thấy tuổi trung bình cử nhóm BN có BC thận cao hơn nhóm BN ĐTĐ type 2 không có biến chứng thận.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ (+) của ACR ngẫu nhiên, trong nhóm tuổi <60 tuổi là 32,7%, đến ≥ 60 tuổi là 25,8% nguyên nhân do tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi không đồng đều, ngoài ra cỡ mẫu ít nên khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
4.3.2. Liên quan giữa giới với ACR ngẫu nhiên
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ ACR ngẫu nhiên (+)là 30,6% tỷ lệ này cao hơn ở nam là 30,0%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Không có mối liên quan giữa ACR ngẫu nhiên với giới tính.
Theo nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa cho kết quả phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ MAU (+) ở các bệnh nhân đái tháo đường nam là 56,6%
và ở các bệnh nhân đái tháo đường nữ là 43,4%. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về MAU ở hai giới (p > 0,05) [14].
Như vậy, các kết quả nghiên cứu có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tỷ lệ (+) nữ cao hơn nam về các chỉ số đánh giá nhưng cũng không thể khẳng định được ở Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh nhân ĐTĐ nữ nhiều hơn nam, do mẫu ngẫu niên của chúng tôi còn nhỏ và cách lựa chọn bệnh nhân phải đạt tiêu chuẩn như đã nêu ở phần đối tượng nghiên cứu.
4.3.3. Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh với ACR ngẫu nhiên
Thời gian phát hiện bệnh càng kéo dài thì cũng càng được quan tâm vì kèm theo các biến chứng của bệnh.Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có ACR ngẫu nhiên (+) có sự tăng dần theo thời gian, tỷ lệ BN mới điều trị ĐTĐ 22,6%, ≤ 5 năm là 23,3%; > 5 năm phát hiện ĐTĐ thì tỷ lệ 39,9 %. Thời gian phát hiện bệnh trung bình 6.1±5.61, trong khi đó thời gian phát hiện ACR (+) lại có từ nhóm bệnh nhân mới điều trị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,01.
Theo kết quả nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa cho kết quả tỷ lệ MAU(+) có xu hướng tăng dần theo thời gian phát hiện đái tháo đường, nghĩa là thời gian phát hiện ĐTĐ càng dài thi tỷ lệ BN ĐTĐ có MAU(+) càng tăng [14]. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Tuyết Mai cho kết quả tần suất Protein niệu (+) ở nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện ĐTĐ
> 5 năm cao gấp 2,02 lần ở nhóm BN có thời gian phát hiện bệnh < 5 năm.
4.3.4. Liên quan giữa Glucose lúc đói, HbA1C với ACR ngẫu nhiên.
Có rất nhiều nghiên cứu tìm ngưỡng kiểm soát Glucose máu ở BN ĐTĐ týp 2 nhằm hạn chế các BC tim, thận mắt…như UKPDS, ADVANCE, ACCORD, VADT. Kết quả nghiên cứu lâu dài của nghiên cứu UKPDS sau khi kết thúc cho thấy kiểm soát mức HbA1c < 7% trong vòng năm đầu ngay sau khi chẩn đoán làm giảm nguy cơ mạch máu lớn có ý nghĩa thống kê [49].
Trong một nghiên cứu của Salwa Selim Ibrahim Abougalambou cho thấy cứ tăng 1% HbA1c thì có liên quan với > 11 % sự phát triển microalbumin niệu.
Các mối quan hệ có ý nghĩa đã được tìm thấy giữa tỷ lệ đạm niệu vi và mức độ HbA1c đó là phù hợp với những phát hiện của nghiên cứu trước đây bởi Shekiba et [69]. Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa của bộ y tế năm 2015, mức độ kiểm soát HbA1C cho các BN ĐTĐ chấp nhận được là ≤ 7,5%.Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, mức độ kiểm soát đường huyết và HbA1C ở nhóm đối tượng có ACR ngẫu nhiên (+) ở nhóm bệnh nhân kiểm soát đường huyết chấp nhận được(24,2%) là thấp hơn so với nhóm kiểm soát đường huyết kém (36,9%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê,p< 0,01. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của nghiên cứu của một số tác giả như Bùi Thị Tuyết Mai cho thấy 105/145 BN có HbA1c > 7,5% chiếm 72,4%, nhóm BN được KSĐH tốt (HbA1c ≤ 7,5%) có Protein niệu là 32,5% thấp hơn rõ rệt so với nhóm KSĐH kém (HbA1c <7,5%) (51,4%). Tần suất xuất hiện Protein niệu ở nhóm BN KSĐH kém cao gấp 2,199 lần nhóm BN được KSĐH với P < 0,05. Trịnh Kim Giang (2010) tỷ lệ BN có BC cầu thận cao nhất ở những BN KSĐH kém với HbA1c > 7,5% (72,7%), tỷ lệ BN có BC cầu thận thấp nhất ở những BN KSĐH tốt (11,8%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001 [16].
Mức độ kiểm soát Glucose lúc đói là kém, trong đó có 25,4% là kiểm soát tốt và chấp nhận được và 33,7% là kiểm soát đường huyết kém.Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p. 0,05. Như vậy tỷ lệ kiểm soát đường huyết
và HbA1C của BN ĐTĐ là kém. Quá trình kiểm soát đường huyết và HbA1C càng kém thì tỷ lệ xuất hiện tổn thương thận càng tăng.
Như vậy, mức KSĐH có mối liên quan chặt chẽ với tiến triển của tổn thương thận do ĐTĐ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng KSĐH tốt sẽ làm giảm đáng kể các BC vi mạch trong đó có vi mạch cầu thận [56]. Vì vậy, vấn đề cần lưu tâm trong việc kiểm soát bệnh thận đái tháo đường là việc kiểm soát HbA1C và Glucose lúc đói.
4.3.5. Liên quan giữa THA với ACR ngẫu nhiên
THA là bệnh lý thường đi kèm với bệnh ĐTĐ, tuy nhiên để xác định được đây là 2 bệnh độc lập hay là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhiều khi rất khó phân biệt.
Klag et al đã thực hiện một nghiên cứu cho thấy rằng độ cao huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập mạnh mẽ đối với bệnh thận giai đoạn cuối và những can thiệp để ngăn chặn căn bệnh này cần phải nhấn mạnh công tác phòng chống và kiểm soát ở những BN có huyết áp cao và cả mức bình thường cao. Qua đó khuyến cáo với các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như thời gian mắc ĐTĐ lâu, cao huyết áp, kiểm soát rối loạn chuyển hóa kém, hút thuốc lá, béo phì và tăng Lipid máu dễ bị phát triển các biến chứng ĐTĐ [65].
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường có ACR ngẫu nhiên (+) kèm theo tăng huyết áp là 43,6%, không kèm theo tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 19,6%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu Đỗ Trung Quân (1998-2000) tỷ lệ THA ở BN ĐTĐ týp 2 tại khoa nội tiết BV Bạch Mai là 23,43% [21]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung vinh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có tổn thương thận chiếm 43,5% cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có tổn thương thận, cũng tương tự kết quả rút ra từ nghiên cứu UKPDS [19].
Qua bảng 3.19 cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp ở ĐTNC có ACR ngẫu nhiên (+) lần lượt là 43,6% và ở nhóm không tăng huyết áp là 19,6%. Như vậy các bệnh nhân cóACR ngẫu nhiên (+) nói chung có tần suất xuất hiện
tăng huyết áp hơn nhiều so với các bệnh nhân không có tăng huyết áp. Như vậy ở các ĐTNC có kèm theo THA thì tỷ lệ xuất hiện ACR ngẫu nhiên(+) càng cao. Điều này càng khẳng định rằng, THA không chỉ là hậu quả của bệnh thận do ĐTĐ mà THA còn đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ, THA có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ BC thận ở BN ĐTĐ týp 2. THA là một trong những nguyên nhân dẫn đến suy thận ở BN ĐTĐ týp 2 có BC thận.Vì vậy việc điều trị, kiểm soát huyết áp thường xuyên trong quá trình điều trị các bệnh nhân ĐTĐ là việc rất cần thiết.
4.3.6. Liên quan giữa BMI với ACR ngẫu nhiên
Sự gia tăng giá trị bài tiết albumin trong nước tiểu (UAE) là một nguy cơ yếu tố cho thận và bệnh tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong. Bệnh tiểu đường, cao huyết áp, hút thuốc lá và các yếu tố khác được biết là có liên quan với sự phát triển và tiến triển của microalbumin niệu (MAU). Béo bụng, đo bằng chu vi vòng eo, gần đây đã nhận được sự chú ý như một yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với bệnh thận ở những người không bị tiểu đường. Nó đã được chứng minh rằng béo phì ở bụng có thể là một yếu tố đầu nguy cơ tăng albumin niệu, độc lập của glucose trong máu, huyết áp và chức năng thận [55].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, thừa cân và béo phì chiếm tỷ lệ 26,1% trong tổng số ĐTNC. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Bùi Thị Tuyết Mai cho tỷ lệ thừa cân và béo phì là 41,4% [16]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn thấy 34,9 % là BMI <23,0. Điều này có thể là do quá trình kiểm soát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân chưa được đảm bảo, nhiều bệnh nhân khi điều trị đái tháo đường lại kiêng khem quá mức, dẫn đến đường huyết không những không giảm mà còn dẫn tới những rối loạn khác như chuyển hóa lipid.Trong khi giá trị BMI trung bình của ĐTNC là 23,3±2,89, BMI thấp nhất là 15,81, và cao nhất là 31,89.
Trong nghiên cứu DEMAN, vòng bụng có liên quan với sự tiến triển của albumin niệu trong 12 tháng.Về giá trị tuyệt đối, khi tăng 5 cm chu vi
vòng eo, nguy cơ tiến triển ACR lên 7%. Lần đầu tiên, chỉ số BMI thay đổi so với ban đầu đến cuối của nghiên cứu có liên quan với những thay đổi trong ACR.Cụ thể, nguy cơ tiến triển của ACR tăng 17 % cho một đơn vị tăng lên trong chỉ số BMI. Nói cách khác, tăng 2,5-3 kg trọng lượng cơ thể là tăng nguy cơ tiến triển của ACR khoảng 20 % [55].
4.3.7. Liên quan giữa Rối loạn chuyển hóa Lipid máu với ACR ngẫu nhiên.
Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ gây vữa xơ động mạch, dẫn đến các bệnh tim mạch trầm trọng. Rối loạn lipid máu cũng gây xơ hoá các đơn vị chức năng của thận gây tăng thải albumin ra nước tiểu làm tăng nguy cơ microalbumin niệu dương tính. Người ĐTĐ có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2 - 3 lần người không ĐTĐ. Các nghiên cứu trên thế giới cũng như Việt Nam đều có chung một nhận xét có thể gặp 70 - 100% BN ĐTĐ có bất thường một hoặc nhiều thành phần lipid. Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nga nghiên cứu tổn thương thận ở BN ĐTĐ type 2 không có liên quan với rối loạn lipid máu (p > 0,05) [18]. Nghiên cứu của Hà Thị Hồng Cẩm cũng cho thấy không có mối liên quan giữa ACR và rối loạn chuyển hóa Lipid máu [10].
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự, không có mối liên quan nào giữa chuyển hóa rối loạn chuyển hóa lipid máu với sự thay đổi ACR ở bệnh nhân đái tháo đường (p>0.05).
Tác động của đái tháo đường type 2 đối với rối loạn chuyển hóa lipid khó được đánh hơn vì sự không đồng nhất của các yếu tố tham gia vào chu trình sinh lý bệnh học của bệnh, thậm chí cả các phương pháp điều trị bệnh đái tháo đường như ảnh hưởng của kiểm soát glucose máu, hiệu ứng nhiễu của béo phì, tình trạng sử dụng thuốc khác nhau cho các bệnh kết hợp và tác động của các biến chứng của bệnh.Trong thực tế, tăng triglycerid máu và giảm mức HDL –C thường tồn tại ở người bệnh đái tháo đường type 2 đã được điều trị và đôi khi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu.Những bất thường cong lại này được gọi là rối loạn lipid trong đái tháo
đường. Chúng bao gồm các hạt LDL-C nhỏ, đậm đặc, đây là sự tích lũy tàn dư của các lipoprotein giàu triglycerid và các bất thường trong thành phần của HDL-C [6].
Nguyên nhân chính của các đặc tính chủ yếu của rối loạn lipid máu trong đái tháo đường là gia tăng giải phóng acid béo tự do từ các tế bào mỡ kháng insulin.Việc tăng lượng của các axit béo tự do vào gan cúng sự hiện diện của dự trữ glycogen đủ thúc đẩy sản xuất triglyceride, mà trong Kích thích lần lượt của apolipoprotein B (apo B) và VLDL cholesterol. Khả năng suy giảm của insulin để ức chế phóng thích acid béo tự do dẫn đến sản xuất gan cholesterol VLDL tăng cường, tương ứng với mức độ tích tụ mỡ ở gan [40].
Kết quả nghiên cứu bảng 3.6 của chúng tôi cho thấy triglyceride kiểm soát kém >2,2mmol/l chiếm tỷ lệ cao nhất 37,9%, cholesterol kiểm soát tốt(<4,4) chiếm tỷ lệ 44 %, LDL kiểm soát tốt(<2,5) chiếm tỷ lệ 45,1%. Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Bùi Thị Tuyết Mai (2011) [16] cho thấy Triglycerid ≥ 2,2 mmol/l chiếm tỷ lệ cao nhất 50,3%, nồng độ Triglycerid trung bình 3,06 ± 2,68mmol/l và Phạm Thị Hồng Hoa cho kết quả tỷ lệ tăng Triglycerid là 48%. Sự khác biệt này có lẽ do sự lựa chọn mẫu bệnh nhân một cách ngẫu nhiên, cỡ mẫu nhỏ, hơn nữa có một tỷ lệ lớn là các bệnh nhân đái tháo đường phát hiện <1 năm, nên chưa có rối loạn chuyển hóa lipid 4.3.8. Liên quan giữa MAU 24H với ACR ngẫu nhiên ở nhóm BN nội trú
Bảng 3.9 cho kết quả có 3 bệnh nhân mà mẫu ACR ngẫu nhiên không phát hiện được nhưng mẫu nước tiểu 24h thì lại cho MAU (+). Bên cạnh đó có 17 người trong mẫu nước tiểu 24h cho kết quả MAU (-) thì khi xét nghiệm ACR lại cho kết quả (+). Như vậy mẫu ACR chưa được đặc hiệu như mẫu MAU 24h.Tuy nhiên, để đánh giá tương quan thì chúng tôi so độ nhạy và độ đặc hiệu của mẫu nước tiểu sáng sớm với mẫu nước tiểu 24h.
Như hình 3.1. diện tích dưới đường cong ROC là 0,825 hay 82,5% với p< 0.001
Với điểm cắt của ACR là 3 mg/mol, độ nhạy là 81,2 %, độ đặc hiệu là 76,1 %. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Thanh, Nguyễn Thị Lệ, so sánh tương quan của microalbumin niệu sáng sớm với mẫu 24h cho độ nhậy 97,56%, độ đặc hiệu 87,5%, còn so sánh giữa microalbumin mẫu ngẫu nhiên với mẫu 24h cho độ nhậy 85,37%, độ đặc hiệu 71,43% [25]. Như vậy tỷ lệ ACR ngẫu nhiên cao hay thấp có khả năng thay thế được MAU24h trong tiên đoán biến chứng thận ĐTĐ.
Xét nghiệm định lượng Microalbumin niệu /24h có giá trị trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên, việc thực hiện xét nghiệm, quá trình lưu trữ nước tiểu trong 24h sẽ gặp nhiều khó khăn trong cách lấy mẫu, cách bảo quản nước tiểu và bệnh nhân tuân thủ việc lấy mẫu nước tiểu kém. Đặc biệt, đối với những bệnh nhân ngoại trú, việc lấy mẫu nước tiểu 24h là không thể thực hiện được. Theo kết quả nghiên cứu phương pháp lấy mẫu nước tiểu sang sớm, tính tỷ lệ albumin/creatinin niệu (mg/mmol) có giá trị tương đương so với định lượng microalbumin niệu 24h với độ nhạy 81,2 %, độ đặc hiệu 67,1 %