I. GIỚI THIỆU
Hình 1.1 Các loại ung thư thường gặp
Theo báo cáo của CDC năm 2016, 79 triệu người Mỹ hiện đang nhiễm HPV, và khoảng 14 triệu ca nhiễm mới mỗi năm. Vài type HPV có nguy cơ cao gây ung thư ở cổ tử cung, hậu môn, họng, và một vài ung thư sinh dục khác. CDC cũng báo cáo, tại Mỹ, mỗi năm, có khoảng 27000 trường hợp (bao gồm cả hai giới nam và nữ) được chẩn đoán ung thư liên quan đến HPV, tương đương mỗi 20 phút có một ca.
Tại Việt Nam, ước tính cứ 100.000 phụ nữ có 20 trường hợp mắc bệnh ung thư cổ tử cung và 11 trường hợp trong số đó tử vong.
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngọc Phượng, thống kê hằng năm cho thấy có 6224 phụ nữ Việt Nam mắc mới căn bệnh này và 3334 phụ nữ tử vong vì ung thư cổ tử cung.
Tại Việt Nam, phần lớn ung thư cổ tử cung được phát hiện ở giai đoạn muộn, trong khi quá trình diễn tiến từ nhiễm virus đến ung thư cổ tử cung thường lâu dài, trung bình sự tiến triển từ loạn sản nhẹ, vừa, nặng đến ung thư tại chỗ (giai đoạn tổn thương có thể phục hồi) đến ung thư xâm nhập kéo dài từ 10- 20 năm.
Tuy nhiên, ung thư cổ tử cung do HPV có thể dự phòng bằng một loại vaccine an toàn và hiệu quả.
II. HPV (HUMAN PAPILLOVIRUS)
- Là loại virus DNA thuộc họ Papillomaviridae.
- Là loại virus DNA không vỏ bao, nhỏ, hình tròn, bộ gen chứa 2 sợi DNA, khoảng 7200 - 8000 cặp base, đường kính khoảng 55 nm, bao quanh bởi capsid chứa 72 đơn vị protein gọi là capsomere.
- Capsomere gồm 2 cấu trúc protein: Protein muộn L1 và Protein L2 - Bộ gen virus chia 3 vùng:
+ Vùng gen sớm: early region, cấu tạo từ 6 đơn vị phiên mã, liên quan đến biến đổi tế bào.
+ Vùng gen muộn: late region, mã hóa cho 2 cấu trúc protein L1, L2 tạo nên thành phần capsid.
+ Vùng điều hòa thượng nguồn hay vùng kiểm soát dài: chứa 1 đoạn không mã hóa dài khoảng 800 bp, điều hòa quá trình biểu hiện gen như sự phiên mã, sự sản xuất protein virus, mảnh lây nhiễm.
HUMAN PAPILLOMAVIRUS SINH DỤC:
- Nhiễm HPV sinh dục là nguyên nhân chính gây sự biến đổi ở biểu mô cổ tử cung và có thể diễn tiến thành ung thư cổ tử cung (Onon, 2011; Hussain & cs, 2012).
- Tính đến nay, có trên 150 genotype HPV được phát hiện, dựa vào dữ liệu từ các nghiên cứu về mối tương quan giữa HPV & ung thư cổ tử cung, người ta chia HPV thành 2 nhóm nguy cơ:
+ Nhóm nguy cơ cao: HPV 16, 18, 31, 33-35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73. Nhóm này có khả năng gây ra các tổn thương ác tính.
+ Nhóm nguy cơ thấp: HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81. Nhóm này gây ra các u nhú như mụn cóc sinh dục và đa phần là lành tính.
Hình 2.2 Hình ảnh cổ tử cung bình thường và ung thư cổ tử cung.
III. TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC TIÊM PHÒNG:
HPV lây qua nhiều con đường, nhưng chủ yếu là qua đường tình dục không an toàn, tuy việc dùng bao cao su có thể làm giảm nguy cơ mắc HPV nhưng bao cao su không thể che phủ hoàn toàn cơ quan sinh dục nên những người đã quan hệ tình dục đều có nguy cơ nhiễm HPV.
Tiêm phòng HPV gồm 3 mũi tiêm trong vòng 6 tháng, khi đã tiêm chủng thì trong cơ thể sẽ xuất hiện những kháng thể, phát huy tác dụng ngăn ngừa bệnh lây nhiễm mới hoặc bệnh đã có, dẫn đến sự biến mất những biến chứng mang tính tiền ung thư cổ tử cung do đó giúp ngăn ngừa những nguy cơ có thể dẫn đến ung thư cổ tử cung.
Ở các nước phát triển, việc tiêm phòng HPV đặt ra cho cả hai giới (nam và nữ có quan hệ tình dục), ngoài ra vaccine HPV còn được khuyến cáo cho đối tượng đồng tính luyến ái.
Ở Việt Nam, hiện nay, chỉ có vaccine HPV cho đối tượng là nữ.
IV. LỊCH TIÊM PHÒNG : Có hai khuyến cáo:
4.1 Theo loại vaccine
Bảng 4.1 Lịch tiêm chủng theo loại vaccine.
Vaccine Cervarix Vaccine Gardasil
Độ tuổi khuyến cáo 10 - 25 tuổi 9 - 26 tuổi
Phòng chống các type Type 16, 18 Type 6, 11, 16, 18 Thời gian tiêm chủng Tháng 0, 1, 6 Tháng 0, 2, 6
Chú thích:
- Ngày tiêm liều vaccine thứ nhất: tháng 0 (quy ước).
- Ngày tiêm liều vaccine thứ 2: cách liều đầu tiên 1 hoặc 2 tháng, tùy loại vaccine (xem lại bảng 1).
- Ngày tiêm liều vaccine thứ 3: cách ngày tiêm liều thứ nhất 6 tháng.
4.2 Theo đối tượng tiêm chủng
Áp dụng đối với cả hai loại vaccine (Cervarix và Gardasil) - Tuổi <15 tại thời điểm liều đầu tiên: 0,6 tháng.
Nếu khoảng cách giữa các liều ngắn hơn 5 tháng, sau đó một liều thứ ba phải được đưa ra ít nhất 6 tháng sau liều đầu tiên.
- Tuổi ≥15 tại thời điểm liều đầu tiên: một lịch trình 3 liều (0, 1 - 2,6 tháng).
V. THỜI ĐIỂM TIÊM PHÒNG TỐT NHẤT
Vaccine HPV có tính chất phòng ngừa là chủ yếu. Vì vậy, lý tưởng nhất là tiêm chủng cho các đối tượng trước khi có quan hệ tình dục.
Các nhóm đối tượng chính trong hầu hết khuyến cáo tiêm phòng HPV là các bé gái, tuổi từ 9 đến 13, tuy nhiên độ tuổi tối ưu là 11 hoặc 12 tuổi. Những ai chưa được tiêm chủng ở độ tuổi khuyến cáo thì có thể tiêm chủng ở giai đoạn từ 13 đến 26 tuổi. Mục đích chính là tiêm chủng trẻ em trước khi chúng tiếp xúc với HPV.
CDC khuyến cáo rằng nên chủng ngừa ở độ tuổi 11 hoặc 12 vì thống kê cho thấy rằng 1/3 học sinh lớp 9 và 2/3 học sinh lớp 12 đã có quan hệ tình dục ở tuổi vị thành niên. Các nghiên cứu cũng đã chỉ ra rằng khi tiêm ngừa ở độ tuổi trẻ sẽ có được phản ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn.
FDA chấp thuận sử dụng vaccine cho bé gái và phụ nữ từ 9 đến 26 tuổi.
Một lịch trình 3 liều cũng cần thiết cho những người bị suy giảm miễn dịch và / hoặc nhiễm HIV.
Tiêm chủng vẫn được khuyến cáo ngay cả khi bệnh nhân được xét nghiệm HPV DNA với kết quả dương tính.
ACIP khuyến cáo nên tiêm chủng thường quy cho phụ nữ từ 11 đến 26 tuổi (có thể bắt đầu lúc 9 tuổi). Đối với các phụ nữ đã quan hệ tình dục, có nguy cơ cao
nhiễm HPV nhưng ít khả năng đã bị nhiễm tất cả các type mà vaccine có khả năng bảo vệ, ACIP khuyến cáo vẫn có thể tiêm chủng cho những phụ nữ này. Tuy nhiên lợi ích miễn dịch sẽ ít hơn ở những phụ nữ đã nhiễm 1 hay nhiều type HPV có trong vaccine.
Hình 5.1 Độ tuổi tiêm vaccine theo khuyến cáo của ACIP.
Các chuyên gia cũng cho rằng có thể tiêm chủng HPV cùng lúc với các loại vaccine khác.
Đối với nhóm phụ nữ trên 26 tuổi, hiện nay vẫn còn đang tiến hành nghiên cứu và chưa có kết luận về hiệu quả của vaccine trên đối tượng này.
VI. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người có tiền sử quá nhạy cảm với nấm men hoặc dị ứng với bất cứ thành phần nào của vaccine.
- Người đang bị cấp tính.
- Người đang mang thai hoặc dự định có thai trong vòng 6 tháng sắp tới.
- Đối với những phụ nữ mang thai sau khi đã tiêm chủng 01 mũi, được
- Một nghiên cứu theo dõi các trường hợp mang thai một thời gian ngắn sau khi tiêm chủng HPV ghi nhận vài trường hợp bất thường trên thai nhi. Tuy nhiên về phương diện thống kê thì tỷ lệ các bất thường này không cao hơn so với dân số chung và theo các chuyên gia thì các bất thường này không có liên hệ trực tiếp với thuốc chủng. Do đó, phát hiện mang thai ngay sau khi tiêm chủng không phải là một lý do bắt buộc phải chấm dứt thai kỳ. Các bà mẹ đang cho con bú vẫn có thể tiêm chủng vaccine HPV.
VII. CÁC LƯU Ý
Sau khi đã tiêm phòng vaccine HPV, chỉ nên dự định mang thai sau ít nhất 06 tháng kể từ liều vaccine thứ 3. Ngoài ra, chúng ta vẫn cần phải tầm soát ung thư cổ tử cung bởi vì vaccine không thể bảo vệ cơ thể khỏi tất cả các type HPV, vì thế tầm soát ung thư cổ cung, bên cạnh đó việc khám phụ khoa định 6 tháng/lần là cần thiết.
Tầm soát bệnh là một điều cần thiết và rất quan trọng vì ung thư cổ tử cung là một căn bệnh có thể chữa khỏi được nếu như phát hiện ở giai đoạn sớm.
VIII. TRIỂN VỌNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG BẰNG VACXIN
Mặc dù có sự phát triển cao đối với vaccine phòng ngừa ung thư cổ tử cung do HPV đối với 2 type 16 và 18 nhưng sự dự phòng quá trình loạn sản cổ tử cung và tiến triển thành ung thư với những phụ nữ đã nhiễm các type HPV có nguy cơ cao vẫn còn là một vấn đề còn bỏ ngỏ. Một nghiên cứu nhỏ - một liệu pháp vaccine từ công ty Inovio Pharmaceutical (Pennsylvania) được đăng trên tạp chí “Science Translational Medicine” vào ngày 10/10/2012 đã mở ra một hy vọng mới cho việc điều trị những tổn thương tiền ung thư cổ tử cung ở những phụ nữ nhiễm HPV.
Theo như báo cáo, 18 phụ nữ tham gia nghiên cứu điều trị (trước đây đã được điều trị với chẩn đoán CIN 2 hoặc 3) được tiêm bắp 03 liều vaccine VGX-300 (thành phần chính gồm plasmid DNA của HPV type 16 và kháng nguyên E6/E7 của HPV type 18), với liều lần lượt là 0.3, 1 và 3 mg/plasmid. Giai đoạn 1 nghiên cứu ghi nhận kết quả :
- VGX-300 dung nạp tốt, an toàn.
- Vài phản ứng nhẹ tại vùng tiêm (đau toàn thân, đau và/hoặc sưng tại vùng được tiêm). Tuy nhiên, những triệu chứng này giảm và mất sau 15 phút. Chưa ghi nhận liều độc giới hạn.
- Hệ miễn dịch của cơ thể được tăng cường, cụ thể là dòng lympho T CD8, khả năng dung nạp hiệu quả granzyme B và perforin và đầy đủ khả năng tiêu diệt các tế bào của các nhóm HPV. Dữ liệu này cho thấy rằng vaccine VGX-300 có khả năng kích thích hệ miễn dịch đáp ứng với các kháng nguyên từ những type HPV có nguy cơ cao, tấn công và tiêu diệt các tế bào nhiễm HPV mạn tính, tiếp đến làm thoái biến quá trình loạn sản của tế bào cổ tử cung.
Những giai đoạn tiếp theo đang được nghiên cứu và dự kiến sẽ kéo dài đến năm 2016- 2017.