Người ta ví sự thiếu máu gây co thắt và đau này giống như cơn đau thắt ngực. Tuy nhiên, nguyên nhân gây ĐBK rất phức tạp và đôi khi mâu thuẫn. Có những trường hợp nhận thấy nguyên nhân rõ ràng nhưng khi điều trị giải quyết nguyên nhân, đã hết nguyên nhân nhưng vẫn không hết ĐBK. Trái lại, có những trường hợp có nguyên nhân rõ ràng nhưng lại không có ĐBK.
Bảng 2.1 Yếu tố nguy cơ đối với đau bụng kinh
Yếu tố nguy cơ OR
Rong kinh 4.7
Triệu chứng trước hành kinh 2.4
Chu kì kinh không đều 2.0
Tuổi > 30 1.9
Lâm sàng nghi ngờ PID 1.6
Quan hệ tình dục quá độ 1.6
Chu kì kinh đầu tiên xuất hiện trước 12 tuổi 1.5
BMI thấp 1.4
Vô sinh 1.4
III. CHẨN ĐOÁN
Các triệu chứng đặc trưng cho ĐBK nguyên phát bao gồm: đau bụng dưới có hoặc không có lan ra sau lưng hoặc xuống hai chân, kèm khởi phát đầu tiên vào khoảng 6 - 12 tháng sau lần có kinh đầu tiên. Cơn đau thường kéo dài từ 8 - 72 giờ và thường xảy ra khi bắt đầu hành kinh. Các triệu chứng kèm theo khác có thể gặp:
đau thắt lưng, đau đầu, mệt mỏi, tiêu chảy, buồn nôn hoặc nôn. Tiền sử gia đình có thể giúp phân biệt ĐBK nguyên phát hay thứ phát, bệnh nhân có mẹ hoặc chị, em gái ruột bị LNMTC có khả năng cao hơn bị ĐBK thứ phát.
Khoảng 10% người trưởng thành trẻ tuổi và thanh thiếu niên bị ĐBK thứ phát; nguyên nhân phổ biến nhất đó là LNMTC. Những thay đổi về thời gian và cường độ của các cơn đau hoặc đau khi giao hợp có thể gợi ý tình trạng LNMTC và những bất thường khi hành kinh có thể liên quan đến LNMTC hoặc u xơ tử cung.
Tiền sử có viêm nhiễm lây qua đường tình dục hoặc xuất tiết dịch âm đạo có kèm theo giao hợp đau có khả năng liên quan đến nhiễm trùng vùng chậu (PID). Hỏi về tiền sử bị chấn thường đường sinh dục cũng được khuyến cáo.
Thăm khám vùng chậu nên được thực hiện ở những thanh thiếu niên đã có quan hệ tình dục, vì nhóm này có nguy cơ cao mắc PID. Việc khám vùng chậu lại không cần thiết ở nhóm thanh thiếu niên có các triệu chứng của ĐBK nguyên phát và chưa có quan hệ tình dục. Tuy nhiên, nếu nghi ngờ LNMTC thì thăm khám vùng chậu và khám tử cung – trực tràng cần được thực hiện (Hình 1).
Thăm khám vùng chậu có độ nhạy là 76%, độ đặc hiệu là 74%, giá trị tiên đoán dương tính là 67%, giá trị tiên đoán âm tính là 81% đối với LNMTC. Kết quả thường là bình thường nếu bị ĐBK nguyên phát.
Kết quả trong ĐBK thứ phát cho thấy tử cung không hoặc giảm di động, phần phụ to ra và có nhiều nốt nhỏ ở dây chằng tử cung-cùng ở bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung; dịch nhầy mủ cổ tử cung ở bệnh nhân bị PID.
Việc chẩn đoán ĐBK nguyên phát chủ yếu dựa trên bệnh sử và thăm khám thực thể. Soi ổ bụng chỉ được chỉ định nếu nguyên nhân vẫn chưa được tìm ra sau khi hoàn tất các đánh giá không xâm nhập. Siêu âm qua ngả âm đạo nên được thực hiện nếu nghi ngờ ĐBK thứ phát (Hình 2); phương pháp này có độ nhạy là 91%, độ đặc hiệu là 98%, tỉ số dương tính khả dĩ 30, tỉ số âm tính khả dĩ 0,09 để phát hiện
máu lắng, tổng phân tích nước tiểu, công thức máu. Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung cũng nên được thực hiện để loại trừ bệnh ác tính. MRI có thể được xem như lựa chọn thứ hai nếu các trường hợp xoắn phần phụ, lạc nội mạc chậu sâu, lạc nội mạc trong cơ tử cung vẫn còn nghi ngờ sau khi siêu âm ngả âm đạo.
Hình 3.1 Khám tử cung - trực tràng
Bệnh sử phù hợp với ĐBK tiên phát,
kết quả từ khám vùng chậu bình thường, hCG nước tiểu (-)
Điều trị thử NSAIDs và thuốc tránh thai dạng uống (OCs)
Triệu chứng giảm? Tiếp tục liệu trình và đánh giá lại mỗi 6 tháng
Xét nghiệm (lậu cầu, chlamydia, tốc độ máu lắng, tổng phân tích nước tiểu, công thức máu)
Kết quả (+) ? Điều trị PID
Siêu âm khung chậu
Phát hiện bệnh lí? Điều trị bệnh lí
- Đánh giá lại bệnh sử
- Làm CT, MRI, soi buồng tử cung hoặc soi ổ bụng dựa trên nghi ngờ lâm sàng
Phát hiện bệnh lí? Điều trị bệnh lí
- Xem xét tình trạng đau khung chậu mạn tính Có
Không
Có
Không
Có
Không
Có
Không
Hình 3.2 Sơ đồ tiếp cận ĐBK IV. ĐIỀU TRỊ
Bảng 4.1 Khuyến cáo lâm sàng trong điều trị ĐBK
Khuyến cáo lâm sàng Mức độ chứng cứ
Thăm khám vùng chậu nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân có hoạt động tình dục bị ĐBK và ở những người nghi ngờ mà LNMTC
C
NSAIDs là thuốc đầu tay trong điều trị ĐBK nguyên phát A OCs có thể giúp giảm các triệu chứng trong ĐBK nguyên
phát nhưng bằng chứng là có giới hạn
B
Thuốc tránh thai kết hợp và thuốc tránh thai chỉ chứa progestin tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc đặt trong tử cung có hiệu quả trong điều trị ĐBK do LNMTC
B
Số liệu từ Cochran dựa trên 73 nghiên cứu ngẫu nhiên đưa ra bằng chứng mạnh hỗ trợ việc dùng NSAIDs như là một điều trị đầu tay đối với ĐBK (Bảng 3).
Việc dùng NSAIDs nên dựa trên sự dung nạp cũng như hiệu quả đối với từng bệnh nhân, vì không có thuốc NSAIDs nào được chứng minh là có hiệu quả hơn các thuốc còn lại. Thuốc cần được cho trước 1 - 2 ngày trước ngày hành kinh, và tiếp tục liệu trình trong 2 đến 3 ngày.
Bảng 4.2 Sử dụng NSAIDs trong điều trị ĐBK nguyên phát
Thuốc Liều dùng
Celecoxib (Celebrex) (cho phụ nữ >18 tuổi) Khởi đầu 400 mg, tiếp theo 200 mg/12h
Ibuprofen 200 - 600 mg/6h
Mefenamic acid Khởi đầu 500 mg, tiếp theo 250 mg/6h
Naproxen Khởi đầu 440 - 550 mg, tiếp theo 220 – 275 mg/12h
Đối với ĐBK nguyên phát, thuốc tránh thai nội tiết tố dùng đường uống, đặt âm đạo, đặt trong tử cung đã được khuyến cáo trong điều trị (Bảng 4). Tuy nhiên, những bằng chứng hỗ trợ cho tính hiệu quả của các loại thuốc này là có giới hạn. Cụ thể là thiếu những nghiên cứu ngẫu nhiên có chất lượng cao thể hiện sự cải thiện cơn đau khi dùng OCs. Nhưng những nghiên cứu ngẫu nhiên cỡ nhỏ báo cáo rằng có tỉ lệ đáp ứng cao 80%. Cả loại thuốc OCs dùng trong 28 ngày và loại tác dụng kéo dài đều là những chọn lựa hợp lí cho phụ nữ bị ĐBK nguyên phát và đang mong muốn tránh thai.
Đối với ĐBK do LNMTC thì thuốc tránh thai kết hợp lại là điều trị đầu tay.
Một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên đã chứng minh hiệu quả của thuốc kết hợp estrogen-progestin dạng uống trong điều trị ĐBK do LNMTC. Một vài thử nghiệm cũng đã chứng minh hiệu quả của medroxyprogesterone đường uống (Provera), các etonogestrel cấy dưới da (Nexplanon), và hệ thống phóng thích levonorgestrel trong tử cung (Mirena).
Bảng 4.3 Chọn lựa thuốc tránh thai nội tiết tố trong điều trị ĐBK Thuốc tránh thai kết hợp đường uống (một pha hoặc nhiều pha)
Norgestimate/ethinyl estradiol 0.25 mg/0.035 mg (Ortho-Cyclen) Norethindrone/ethinyl estradiol 1 mg/0.035 mg (Ortho-Novum 1/35)
Thuốc tránh thai hằng ngày đường uống
Levonorgestrel/ethinyl estradiol 0.15 mg/0.03 mg (Seasonique) Levonorgestrel/ethinyl estradiol 90 mcg/20 mcg (Amethyst)
Các loại thuốc tránh thai khác Etonogestrel cấy dưới da (Nexplanon)
Etonogestrel/ethinyl estradiol 0.12 mg/0.015 mg vòng đặt âm đạo (Nuvaring) Levonorgestrel – hệ thống phóng thích trong tử cung (Mirena)
Có những bằng chứng hạn chế và mâu thuẫn về hiệu quả của các phương pháp điều trị không dùng thuốc đối với ĐBK nguyên phát. Hầu hết các chuyên gia và một vài nghiên cứu nhỏ đề xuất việc chườm nóng tại chỗ có hiệu quả tương tự NSAIDs, nhưng lại không có đủ bằng chứng đối với các phương pháp châm cứu, yoga, masage. Tập thể dục và bổ sung dinh dưỡng (acid béo omega-3, vitamin B) có thể đem lại một số lợi ích, nhưng bằng chứng chỉ được giới hạn trong một số nghiên cứu ngẫu nhiên cỡ nhỏ.
Tóm lại, ĐBK là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của đau vùng chậu. Nó ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và đôi khi dẫn đến hạn chế hoạt động. Hỏi bệnh và khám thực thể, trong đó có thăm khám vùng chậu ở bệnh nhân đã có quan hệ tình dục, có thể giúp tìm thấy nguyên nhân. ĐBK nguyên phát là ĐBK trong đó không có sự tồn tại của bệnh lí vùng chậu.
Chảy máu tử cung bất thường, giao hợp đau, đau vú, thay đổi cường độ và thời gian đau, và phát hiện bất thường qua thăm khám vùng chậu thường giúp gợi ý bệnh lý tiềm ẩn (ĐBK thứ phát) và yêu cầu thêm xét nghiệm. Triệu chứng và dấu hiệu của LNMTC bao gồm ĐBK, rong kinh và kích thước tử cung lớn hơn.
Siêu âm qua ngã âm đạo nên được thực hiện nếu nghi ngờ ĐBK thứ phát.
LNMTC là nguyên nhân phổ biến nhất của ĐBK thứ phát.
Lựa chọn điều trị cho ĐBK nguyên phát bao gồm các thuốc chống viêm không steroid và thuốc tránh thai nội tiết tố. Tránh thai nội tiết là điều trị đầu tay cho ĐBK do LNMTC. Chườm nóng tại chỗ, tập thể dục, và bổ sung dinh dưỡng có thể có ích cho bệnh nhân có ĐBK. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng hỗ trợ cho thấy hiệu quả của việc tập yoga, châm cứu, hoặc massage.