Cơ sở lý luận
1.1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu liên quan sỏi tiết niệu
Hệ tiết niệu bao gồm thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo và tuyến tiền liệt, tất cả các bộ phận này có mối liên hệ chặt chẽ về mặt giải phẫu và chức năng.
Hình 1: Giải phẫu hệ tiết niệu Nguồn: Hình 340, ATLAS giải phẫu người (2007)
Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở hai bên cột sống, với thận bên phải thấp hơn thận bên trái Cực trên của thận ngang mức đốt sống D11, trong khi cực dưới ngang mức mỏm ngang cột sống L3 Trọng lượng trung bình của mỗi thận khoảng 130 - 135 gram, kích thước trung bình là 12 x 6 x 3 cm Thận được chia thành hai phần bởi xương sườn 12: phần tầng ngực liên quan đến phổi và khoang màng phổi, và phần tầng bụng liên quan đến thành lưng Thận là một tạng đặc, với nhu mô dày từ 1,5 - 1,8 cm, được bao phủ bởi vỏ thận dai và chắc.
Nhu mô thận được chia 2 vùng:
Vùng tủy của thận bao gồm các tháp Malpighi, mỗi tháp tương ứng với một đài thận nhỏ, có đỉnh hướng về đài thận Bên trong các tháp này có hệ thống ống góp, đóng vai trò quan trọng trước khi nước tiểu được đưa vào đài thận.
Vùng vỏ thận là nơi tập trung các đơn vị chức năng của thận, gọi là nephron, với mỗi thận chứa từ 1 đến 1,5 triệu nephron Phần lớn các nephron này nằm ở vùng vỏ, trong khi chỉ có khoảng 10 - 20 nephron nằm ở vùng tủy thận.
Rốn thận là vị trí mà cuống thận kết nối với thận, đóng vai trò quan trọng trong các phẫu thuật thận Khi rốn thận rộng, việc phẫu thuật trở nên dễ dàng hơn so với những trường hợp có rốn thận hẹp.
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 -
Niệu quản dài khoảng 30 cm, nối với bể thận ở mức mỏm ngang cột sống L2 - L3 Trước khi vào bàng quang, niệu quản có đoạn đi trong thành bàng quang và kết thúc bằng hai lỗ niệu quản Đường kính ngoài của niệu quản từ 4 - 5 mm, trong khi đường kính trong dao động từ 2 - 3 mm, có thể giãn đến 7 mm Niệu quản được chia thành ba đoạn: niệu quản trên, niệu quản giữa và niệu quản dưới Một số tác giả phân chia niệu quản thành hai đoạn: niệu quản gần từ chỗ bắt chéo bó mạch chậu trở lên và niệu quản xa từ chỗ bắt chéo bó mạch chậu xuống dưới bàng quang.
Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm sau khớp mu, có khả năng mở rộng khi đầy, có thể lên đến gần rốn Cấu trúc bàng quang gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, cơ và thanh mạc, trong đó lớp dưới niêm mạc rất lỏng lẻo cho phép các lớp khác trượt lên nhau Cơ bàng quang có ba lớp: cơ vòng bên trong, cơ chéo giữa và cơ dọc bên ngoài Dung tích bình thường của bàng quang khoảng 300 - 500ml, nhưng trong một số trường hợp bệnh lý, dung tích có thể tăng lên hàng lít hoặc giảm chỉ còn vài chục mililit, dẫn đến tình trạng bàng quang bé.
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài, đồng thời ở nam giới, nó cũng là đường dẫn cho hệ sinh dục khi xuất tinh Ở người trưởng thành, niệu đạo nam giới có chiều dài từ 14 đến 16 cm và được chia thành hai phần.
Niệu đạo sau dài 4 cm, bao gồm niệu đạo tuyến tiền liệt dài 3 cm và niệu đạo màng dài 1-1,5 cm, đi qua cân đáy chậu giữa Trong trường hợp chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng có nguy cơ cao bị tổn thương Niệu đạo tuyến tiền liệt thường chỉ bị ảnh hưởng trong các thủ thuật nội soi tiết niệu.
Niệu đạo trước dài từ 10 - 12 cm, bao gồm niệu đạo dương vật, niệu đạo bìu và niệu đạo tầng sinh môn Vùng niệu đạo trước được bao quanh bởi vật xốp, vì vậy khi gặp chấn thương, vật xốp dễ bị tổn thương, dẫn đến chảy máu nhiều và có thể để lại di chứng hẹp niệu đạo, thường nghiêm trọng hơn so với niệu đạo sau.
Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm, tương ứng niệu đạo sau ở nam giới, liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo [7,21]
1.1.2 Sỏi tiết niệu và phương pháp điều trị
1.1.2.1 Dịch tễ học sỏi tiết niệu
Sỏi đường tiết niệu là bệnh lý xảy ra khi sỏi hình thành trong hệ thống tiết niệu, ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, giới tính và chủng tộc trên toàn cầu Việt Nam nằm trong vùng vành đai sỏi, với tỷ lệ mắc bệnh từ 2% đến 12% tùy theo từng khu vực Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao hơn ở các nước công nghiệp phát triển, trong khi các nước nông nghiệp có tỷ lệ thấp hơn Các vùng có khí hậu nóng và khô, như Israel, cũng có tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao hơn so với các khu vực ôn đới ở Châu Âu.
Trước năm 1900, bệnh sỏi bàng quang chủ yếu xảy ra ở trẻ em với thành phần chính là amoni axit uric Sau năm 1900, tình hình sỏi đường tiết niệu đã thay đổi, chủ yếu xuất hiện ở người lớn với sỏi canxi-oxalat và canxi-phosphate, do ảnh hưởng của chế độ dinh dưỡng và vệ sinh Tại Việt Nam, sỏi canxi-oxalat và canxi-phosphate chiếm 60%-80% tổng số loại sỏi Sỏi axit uric, mặc dù trước đây ít gặp, hiện nay gia tăng do tỷ lệ bệnh Gút tăng lên, trong khi sỏi struvite cũng phổ biến do tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao, đặc biệt ở phụ nữ.
1.1.2.2 Cơ chế hình thành và sinh lý bệnh sỏi tiết niệu
Sỏi tiết niệu chủ yếu hình thành từ thận và di chuyển qua đường tiểu đến các vị trí khác trong hệ thống niệu Mặc dù nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi vẫn chưa được làm rõ, nhưng có nhiều lý thuyết khác nhau giải thích quá trình này.
Thuyết keo tinh thể cho thấy rằng nước tiểu chứa các tinh thể và chất keo bảo vệ Các tinh thể có xu hướng kết tinh và lắng đọng, dẫn đến hình thành sỏi Chất keo, bao gồm mucoprotein, mucin và axit nucleic, được tiết ra từ niêm mạc đường niệu, giúp ngăn chặn quá trình kết tinh Khi nồng độ chất keo giảm về số lượng và chất lượng, nguy cơ hình thành sỏi sẽ tăng lên.
Sỏi được hình thành nhờ vào sự hiện diện của nhân, bao gồm các dị vật không tiêu hóa như mảnh cao su, ống dẫn lưu, và mảnh kim loại, cùng với tế bào thoái hóa, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, và khối máu hóa.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu về điều trị và chăm sóc NB sỏi tiết niệu trên Thế giới
Nghiên cứu của Martov AG và cộng sự đã chỉ ra khả năng của micro-PCNL trong điều trị sỏi thận ở 74 bệnh nhân, chia thành 2 nhóm dựa trên kích thước sỏi Trong đó, 46 bệnh nhân (62,1%) có sỏi nhỏ hơn 1,5 cm và 28 bệnh nhân (37,9%) có sỏi lớn hơn 1,5 cm, chủ yếu do viêm đại tràng thận hoặc viêm bể thận tắc nghẽn Thời gian phẫu thuật trung bình là 30,6 ±11,6 phút, với tỷ lệ hết sỏi sau can thiệp lần 1 đạt 89,1% ở nhóm có sỏi lớn và 93,4% ở nhóm có sỏi nhỏ hơn 1,5 cm Tuy nhiên, 32,4% bệnh nhân cần đặt ống thông niệu quản do còn nhiều mảnh sỏi nhỏ và nguy cơ tắc nghẽn.
Nghiên cứu của tác giả Fatih FIRDOLAS và cộng sự chỉ ra rằng tỷ lệ hết sỏi đạt 78,0%, trong khi có 102 bệnh nhân (17%) có các viên sỏi nhỏ không đáng kể về mặt lâm sàng.
Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên đã được thực hiện để khảo sát mối quan hệ giữa các vấn đề về ống thông ở những người sử dụng ống thông tiểu lâu dài, với mẫu gồm 202 người trong 12 tháng Kết quả cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa nhiễm trùng đường tiết niệu và tắc nghẽn ống thông, với 57 trường hợp nhiễm trùng và 34 trường hợp tắc nghẽn Bên cạnh đó, các nghiên cứu về điều trị và chăm sóc người bệnh sỏi tiết niệu tại Việt Nam cũng đã được thực hiện để cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về sỏi thận, bao gồm các lĩnh vực như hình thái học, sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh và các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu Tuy nhiên, nghiên cứu về chăm sóc người bệnh thận tiết niệu, đặc biệt là sỏi tiết niệu, vẫn còn hạn chế.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà năm 2019 trên 132 bệnh nhân sau điều trị nội soi sỏi tiết niệu tại bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City cho thấy phương pháp phẫu thuật chủ yếu là nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng ống cứng, chiếm 69,7% Hầu hết bệnh nhân (96,2%) được đặt sonde JJ và có 87,1% bệnh nhân duy trì tình trạng ổn định trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật Thời gian lưu sonde tiểu chủ yếu dưới 24 giờ (104/115 bệnh nhân), trong khi chỉ ghi nhận một trường hợp biến chứng chảy máu sau mổ Thời gian nằm viện trung bình là 2,5± 1,7 ngày, với sự theo dõi sát sao bệnh nhân trong 24 giờ đầu.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Xuân Phúc tại bệnh viện E về phương pháp tán sỏi nội soi ống mềm cho thấy 100% bệnh nhân được đặt ống đỡ vào đài bể thận có sỏi, trong đó 90% bệnh nhân đã sạch sỏi hoàn toàn Tỷ lệ bệnh nhân còn mảnh vụn nhỏ hơn 4mm là 4,3%, trong khi 2,9% bệnh nhân còn mảnh vụn lớn hơn 4mm và 2,9% còn sót sỏi Sau phẫu thuật, có 1 bệnh nhân gặp phải tình trạng đái máu, 1 bệnh nhân bị cơn đau quặn thận do mảnh sỏi di chuyển và 1 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu 60% bệnh nhân cần sử dụng thuốc giảm đau trong ngày đầu sau mổ, 2,9% cần dùng lâu hơn một ngày Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 5,2 ± 3,7 ngày, với thời gian ngắn nhất là 2 ngày và dài nhất là 32 ngày.
Nghiên cứu của Phạm Ngọc Hưng tại Bệnh viện Trung ương quân đội với 840 trường hợp cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ bao gồm cơn đau quặn thận chiếm 7,9%, viêm thận bể thận cấp là 3,5% và nhiễm khuẩn huyết là 0,28%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Châu và Nguyễn Trường An năm
Năm 2016, một nghiên cứu cho thấy trong số 83 bệnh nhân điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng bằng LASER có đặt sonde JJ, có 81,9% bệnh nhân gặp triệu chứng đau, 26,5% bị đái buốt và đái rắt, 24,1% có triệu chứng đái đục và đái máu, 7,2% gặp tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu Ngoài ra, 37,3% bệnh nhân có các triệu chứng thực thể, trong đó có 12,1% dương tính với chạm thận, 9,6% với bập bềnh thận, 13,3% với rung thận và 19,2% với ấn đau các điểm niệu quản Tamsulosin đã cho thấy hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân.
MÔ TẢ THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ
Giới thiệu về Bệnh viện E và khoa thận tiết niệu- lọc máu
Bệnh viện E, thành lập từ năm 1967, là bệnh viện đa khoa Trung Ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, hiện có quy mô hơn 900 giường bệnh với 4 trung tâm, 37 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, cùng 11 phòng chức năng trên diện tích 41.000 m2 Bệnh viện sở hữu khuôn viên rộng rãi, thoáng mát, xanh, sạch đẹp Với 50 năm phát triển, đội ngũ cán bộ tại Bệnh viện E gồm nhiều bác sĩ có trình độ sau đại học, chiếm 70%, bao gồm Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ Phương châm hành động của bệnh viện là “Chăm sóc người bệnh toàn diện bằng những phương pháp khoa học kỹ thuật tiên tiến và hiệu quả nhất với tấm lòng thầy thuốc như mẹ hiền”.
Khoa thận tiết niệu lọc máu gồm hai đơn nguyên với tổng số 29 nhân viên Đơn nguyên nội tiết niệu chuyên điều trị các bệnh liên quan đến thận và tiết niệu, đồng thời thực hiện các kỹ thuật như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi và nội soi tiết niệu để chẩn đoán Đơn nguyên lọc máu đảm nhận nhiệm vụ lọc máu chu kỳ và thường trực cấp cứu, hoạt động theo ca.
Công tác chăm sóc điều dưỡng là yếu tố quan trọng giúp giảm tỷ lệ biến chứng, rút ngắn thời gian và chi phí điều trị, đồng thời nâng cao chất lượng điều trị, từ đó gia tăng uy tín và sự hài lòng của người bệnh Khoa thận tiết niệu luôn đặt người bệnh làm trung tâm, với sự hướng dẫn và chuẩn bị chu đáo của điều dưỡng viên trước phẫu thuật, đảm bảo an toàn theo bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
Thực trạng chăm sóc người bệnh sau tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser điều trị sỏi tiết niệu tại bệnh viện E
Khảo sát từ ngày 15 tháng 1 đến 15 tháng 9 năm 2021 tại Bệnh viện E về tình hình chăm sóc bệnh nhân sau khi thực hiện tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser điều trị sỏi tiết niệu đã cho thấy những kết quả đáng chú ý.
2.2.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 1: Độ tuổi của đối tượng nghiên cứu (np) Độ tuổi Số lượng(n) Tỷ lệ %
Nhận xét: nhóm tuổi từ 30-59 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 67%,>` chiếm tỷ lệ 33%, không có người bệnh nào thuộc nhóm tuổi từ 18-29
Biểu đồ2.1: Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu (np) Nhận xét: người bệnh là nam giới chiếm tỷ lệ 74,28 %
Biểu đồ 2.2 cho thấy tỷ lệ người bệnh có các bệnh lý mạn tính kèm theo Cụ thể, 68,2% người bệnh không mắc bệnh lý kèm theo, trong khi 22% người bệnh có tình trạng tăng huyết áp và 9,8% người bệnh mắc bệnh đái tháo đường.
Biểu đồ2 3: Lý do vào viện của người bệnh sỏi tiết niệu (np)
Trong số các bệnh nhân nhập viện, có 32 trường hợp bị đau vùng thắt lưng, chiếm tỷ lệ cao nhất Tiếp theo, có 18 bệnh nhân vào viện do cơn đau quặn thận, trong khi số lượng bệnh nhân nhập viện vì các lý do khác là không đáng kể.
Không có bệnh lý kèm theo Tăng huyết áp Đái tháo đường
Cơn đau quặn thận Đau vùng thắt lưng Đái máu Nhiễm khuẩn tiết niệu Đái buốt, dắt/ Đái mủ
Khôngcó các triệu chứng trên
Bảng2 4: Chỉ số khối cơ thể BMI của người bệnh trước tán (np)
Thể trạng (BMI kg/m2) Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 54.3% số người bệnh có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường, 7.1% bị thiếu cân, 22.8% thừa cân và 15.8% bị béo phì
Bảng2 5: Vị trí sỏi của người bệnh (np)
Vị trí sỏi Số lượng Tỷ lệ %
Sỏi bàng quang, sỏi niệu đạo 0 0
Nhận xét: Trong 70 người bệnh sỏi niệu quản Tỷ lệ sỏi niệu quản 1/3 giũa chiếm 60%, có 34,3% Sỏi niệu quản 1/3 dưới
Biểu đồ 2 4: Tỷ lệ người bệnh có tiền sử mổ sỏi tiết niệu (np) Nhận xét: có 30,7% số người bệnh có tiền sử mổ lấy sỏi tiết niệu
2.2.2 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh
Bảng 2.6: Các loại thuốc dùng cho người bệnh (np)
Các loại thuốc dùng cho người bệnh Số lượng Tỷ lệ %
Khác (thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường …) 38 54,2
Nhận xét: hiện tại khoa chưa áp dụng kháng sinh dự phòng ,70/70NB (100%) sử dụng kháng sinh điều trị, tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau là 84,2%,
NB sử dụng thuốc cầm máu chiếm 4,2% thuốc khác chiếm 54,2%
Bảng 2.7: Thực trạng theo dõi chăm sóc của điều dưỡng Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Số lần đo dấu hiệu sinh tồn 1 lần 0 0
Số lần chăm sóc sonde tiểu/ ngày 1 lần 70 100
Thực hiện can thiệp chăm sóc đầy đủ
Tán sỏi nội soi ngược dòng 100% NB sử dụng sonde tiểu, với việc rút sonde tiểu sau khi bệnh nhân hồi tỉnh trong 6 giờ đầu Tất cả bệnh nhân được chăm sóc sonde tiểu một lần mỗi ngày, đo đạc huyết động từ >= 2 lần và thực hiện đầy đủ các can thiệp chăm sóc cần thiết khác.
Bảng 2.8: Tình trạng đau của NB sau tán sỏi liên quan đến dẫn lưu Đặc điểm Đau ( np) Nặng Vừa Nhẹ Không đau n % n % n % n %
Tình trạng đau sau khi tán sỏi ở người bệnh chủ yếu liên quan đến việc sử dụng sonde tiểu và sonde JJ Trong 24 giờ đầu sau thủ thuật tán sỏi, mức độ đau không đáng kể do quá trình tán, mà chủ yếu xuất phát từ sự hiện diện của sonde tiểu.
Theo khảo sát, có 4,3% bệnh nhân cảm thấy đau nặng liên quan đến sonde JJ, trong khi 74,3% trải qua cơn đau vừa và 21,4% cảm thấy đau nhẹ Đối với tình trạng đau do sonde tiểu, 18,6% bệnh nhân cho biết đau vừa, 80% cảm thấy đau nhẹ và chỉ 1,4% không cảm thấy đau.
Bảng 2.9: Mức độ hài lòng của NB với công tác chăm sóc của điều dưỡng
Bình thường Hài lòng Rất hài lòng n % n % n % n %
Tư vấn, GDSK quản lý đau 0 0 1 1,4 5 7,2 64 91,4
Tư vấn, GDSK cách chăm sóc, phòng bệnh 0 0 1 1.4 5 7,2 64 91,4
Tư vấn, chế độ tập vận động 0 0 0 0 0 0 70 100
Chế độ ăn uống hợp lý và tư vấn sức khỏe là yếu tố quan trọng trong việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Năng lực chuyên môn của điều dưỡng cần đáp ứng mong đợi của người bệnh, với tỷ lệ hài lòng đạt 91,4% Bên cạnh đó, năng lực chuyên môn của bác sĩ cũng cần được cải thiện để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân, với tỷ lệ hài lòng chỉ đạt 85,7% Việc nâng cao kỹ năng chuyên môn trong lĩnh vực y tế sẽ góp phần nâng cao sự tin tưởng và hài lòng của người bệnh.
Kết quả điều trị, chăm sóc đã đáp ứng được nguyện vọng của NB 0 0 1 1,4 3 4,3 66 94,3 Đánh giá mức độ tin tưởng về chất lượng dịch vụ y tế 0 0 0 0 1 1,4 69 98,6
Nhận xét: Kết quả điều trị, chăm sóc đáp ứng được nguyện vọng của NB rất hài lòng chiếm tỷ lệ là 94,1% Không có người bệnh chưa hài lòng
Một số đặc điểm lâm sàng của người bệnh tán sỏi ngược dòng
Khảo sát trên 70 bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu bằng tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser cho thấy độ tuổi từ 30-59 chiếm 67%, phản ánh đúng dịch tễ học của sỏi tiết niệu Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 48,6±12,9 tuổi, tương đương với nghiên cứu của Thiều Sĩ Sắc (2016), nhưng thấp hơn so với Kiều Đức Vinh (2015) với 51±9 tuổi và Đặng Thị Việt Hà (2017) với 55,1±13,6 tuổi Nhiều nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng sỏi tiết niệu chủ yếu xảy ra ở độ tuổi lao động.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ người bệnh mắc sỏi tiết niệu ở nam giới là 74,28%, cao hơn so với nữ giới (25,72%) Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà, cho thấy tỷ lệ nam là 75,8% và nữ là 24,2%, với tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Nghiên cứu của Hoàng Thị An (2018) tại Bệnh viện đa khoa thành phố Vinh cũng ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc sỏi tiết niệu là 58,8%, cao hơn nữ giới (41,2%) Nguyên nhân có thể do niệu quản của nữ giới ngắn hơn, dẫn đến một số trường hợp sỏi niệu quản tự rơi xuống bàng quang và được đào thải ra ngoài, khiến người bệnh không cần đến bệnh viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật lấy sỏi tiết niệu là 30,7%, tương đương với 35,6% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà Kết quả này cao hơn so với một số nghiên cứu khác Những bất thường về giải phẫu như hẹp niệu quản, hẹp khúc nối bể thận, dị dạng thận và rối loạn chuyển hóa được xác định là nguyên nhân gây ra sỏi Theo Miller O.F (1999), các tổn thương tại thận cũng có mối liên quan đến sự hình thành sỏi.
Khi niêm mạc đường tiết niệu bị sần sùi làm cho các tinh thể để gắn kết và tạo thành sỏi
Trong nghiên cứu với 70 đối tượng, tỷ lệ người bệnh không có bệnh lý mạn tính (tăng huyết áp và đái tháo đường) đạt 68,2%, trong khi tỷ lệ người bệnh có bệnh lý tăng huyết áp là 22,0% và bệnh lý tiểu đường là 9,8% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà, trong đó tỷ lệ người bệnh không có bệnh lý mạn tính là 68,2%, tỷ lệ bệnh lý tăng huyết áp là 25,8% và bệnh lý tiểu đường là 11,4% Các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị, mà chưa đề cập đến tình trạng mắc bệnh lý mạn tính kèm theo ở người bệnh phẫu thuật nội soi lấy sỏi tiết niệu Việc có thêm các bệnh lý như tăng huyết áp và tiểu đường có thể làm tăng nguy cơ biến chứng như nhiễm khuẩn và chảy máu cho người bệnh.
Lý do vào viện: Theo nghiên cứu của Tác giả Lương Thị Hồng Thanh
Nghiên cứu năm 2018 cho thấy tỷ lệ người bệnh bị đau thắt lưng lên tới 96,4%, trong khi cơn đau quặn thận chỉ chiếm 2,4% Tình trạng đái máu và đái mủ lần lượt là 3,6% và 0,6% Tương tự, trong một khảo sát của Nguyễn Thị Hà, trong số 132 trường hợp, có 52 bệnh nhân gặp cơn đau quặn thận và 74 bệnh nhân bị đau vùng thắt lưng, trong khi tỷ lệ đái máu và đái mủ rất thấp (4/132 trường hợp) Kết quả khảo sát của tôi cũng cho thấy 18 trường hợp đau quặn thận và 32 trường hợp đau thắt lưng, với tỷ lệ đái máu và đái mủ tương tự Về chỉ số BMI, trong khảo sát của tôi, có 5 bệnh nhân (7,1%) thiếu cân, 38 bệnh nhân (54,3%) có chỉ số bình thường, 16 bệnh nhân (22,8%) thừa cân và 11 bệnh nhân (15,8%) béo phì, kết quả tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà.
(31,1%) béo phì[34] Lương Thị Hồng Thanh (2018) khi cho thấy có có 1 NB (0,6%) nhẹ cân, 77 NB (47,3%) trung bình, 87 NB (52,1%) thừa cân, béo phì
Theo nghiên cứu, 56,1% người bệnh có tình trạng thừa cân và béo phì, cho thấy rằng rối loạn chuyển hóa đang gia tăng và có thể là nguyên nhân chính gây sỏi tiết niệu Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng chỉ số BMI cao không chỉ làm tăng nguy cơ mắc bệnh mà còn ảnh hưởng tiêu cực đến quá trình điều trị sỏi tiết niệu Cụ thể, những bệnh nhân thừa cân có nguy cơ phải thực hiện thủ thuật chọc dò trên 3 lần trong quá trình tán sỏi thận qua da cao gấp 19,9 lần so với những người có trọng lượng cơ thể bình thường hoặc nhẹ cân.
Trong nghiên cứu này, tôi đã khảo sát 70 bệnh nhân có sỏi niệu quản, trong đó sỏi niệu quản 1/3 trên chiếm 5,7%, 1/3 giữa chiếm 60% và 1/3 dưới chiếm 34,3% Theo tác giả Nguyễn Thị Hà, tỷ lệ người bệnh có sỏi niệu quản là 69%, trong khi sỏi thận là 29,4%, với thận trái chiếm 12% và thận phải 17,4% Tuy nhiên, kết quả này khác biệt với nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà (2017) tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai, cho thấy tỷ lệ người bệnh bị sỏi thận chiếm 75,6%, trong khi sỏi niệu quản chỉ chiếm 6%.
Đối với bệnh nhân thực hiện phẫu thuật nội soi lấy sỏi tiết niệu, việc đặt sonde JJ và sonde tiểu là rất phổ biến, nhằm giảm thiểu phù nề niệu quản và phòng ngừa tắc nghẽn Nghiên cứu của Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) cho thấy 100% bệnh nhân cần đặt ống sonde niệu quản, trong đó sonde JJ chiếm 86,1% Tương tự, Phan Trường Bảo (2016) ghi nhận tỷ lệ đặt sonde JJ là 81,7%, và Lương Thị Hồng Thanh cho biết tỷ lệ đặt ống thông niệu quản đạt 100% Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy 100% bệnh nhân được đặt sonde JJ Đối với phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da và sau phúc mạc, việc đặt dẫn lưu là bắt buộc Nghiên cứu của Lương Thị Hồng Thanh (2018) tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức khẳng định 100% bệnh nhân được đặt dẫn lưu thận.
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi tiết niệu có thể gặp phải biến chứng, như bất kỳ phẫu thuật nào khác Nghiên cứu tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện trung ương Quân đội 108 từ tháng 12/2013 đến tháng 3/2015 cho thấy tỷ lệ tai biến biến chứng bao gồm: chảy máu cần can thiệp tắc mạch chiếm 0,8%, chảy máu cần truyền máu là 11,6%, thủng gây rò dại tràng và hồi tràng đều là 0,8%, rách đứt rời bể thận 0,8%, nhiễm khuẩn huyết 0,8%, và nhồi máu cơ tim cấp cũng 0,8%.
Thưc trạng chăm sóc
Công tác chăm sóc của điều dưỡng trong giai đoạn sau tán là rất quan trọng, vì đây là thời điểm có nhiều rối loạn sinh lý và biến chứng có thể xảy ra như vấn đề về hô hấp, tuần hoàn, đau đớn, và rối loạn chức năng thận Để phát hiện sớm các biến chứng này, cần có đội ngũ nhân viên điều dưỡng được huấn luyện và có kinh nghiệm, cùng với các phương tiện theo dõi bệnh nhân hiệu quả Trong 24 giờ sau tán, việc theo dõi bệnh nhân cần được thực hiện một cách sát sao, vì điều dưỡng là người tiếp xúc nhiều nhất với bệnh nhân trong quá trình điều trị Ngoài ra, vệ sinh bộ phận sinh dục là một yếu tố quan trọng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn tiết niệu, và trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được chăm sóc sonde tiểu hàng ngày và thực hiện đầy đủ các can thiệp chăm sóc cần thiết.
Sau khi tán sỏi, tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau vẫn còn cao, do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi, 84,2% bệnh nhân đã sử dụng thuốc giảm đau dưới nhiều hình thức khác nhau, từ đường uống đến tiêm truyền tĩnh mạch Mục tiêu của kế hoạch chăm sóc là giảm điểm đau theo thang VAS xuống dưới mức cho phép.
Tỷ lệ người bệnh cần sử dụng thuốc cầm máu là 4,2%, chủ yếu gặp ở những trường hợp có triệu chứng đái máu đỏ Ngoài ra, có đến 54,6% người bệnh phải sử dụng các loại thuốc khác, bao gồm thuốc điều trị huyết áp và tiểu đường.
Mức độ hài lòng của người bệnh đối với công tác chăm sóc của điều dưỡng là một tiêu chí quan trọng để đánh giá hiệu quả chăm sóc Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thang điểm Likert 5 mức độ để đánh giá sự hài lòng này Kết quả cho thấy, đa số người bệnh (94,1%) rất hài lòng với sự chăm sóc từ đội ngũ điều dưỡng.
Tỷ lệ hài lòng và rất hài lòng về dịch vụ y tế đạt 100%, trong khi mức độ tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế được đánh giá là 98,6% rất hài lòng.
Công tác theo dõi và chăm sóc sau tán sỏi nội soi tại khoa thận tiết niệu - lọc máu bệnh viện E là một quy trình liên tục và hiệu quả Điều dưỡng đã kịp thời phát hiện các biến chứng và thông báo ngay cho bác sĩ để can thiệp sớm, từ đó mang lại kết quả điều trị tốt nhất cho người bệnh Đối với những bệnh nhân có diễn biến sau mổ bình thường, đội ngũ điều dưỡng luôn chăm sóc ân cần và chu đáo, giúp người bệnh ổn định tâm lý và yên tâm trong quá trình điều trị, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và tăng tỷ lệ hài lòng của người bệnh.
3.3 Một số khó khăn, thuận lợi khi thực hiện chăm sóc người bệnh…
Qua thảo luận với nhóm điều dưỡng tại khoa thận tiết niệu lọc máu - Bệnh viện E, chúng tôi nhận thấy công tác chăm sóc bệnh nhân sau hồi tỉnh đang được thực hiện tốt Tuy nhiên, vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục, đồng thời cũng cho thấy những thuận lợi và khó khăn trong việc theo dõi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân khi trở về khoa.
Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 07/2011/TT-BYT, hướng dẫn công tác điều dưỡng trong việc chăm sóc người bệnh tại bệnh viện, bao gồm các quy trình theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng cung cấp hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân chuyên khoa thận học và tiết niệu, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Nhân lực đóng vai trò quan trọng trong ngành y tế, đặc biệt trong công tác tiếp nhận và chăm sóc bệnh nhân Bệnh viện E chú trọng đào tạo đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng, với nhiều người được cử đi học tập tại các cơ sở y tế trong nước và quốc tế Đặc biệt, có hai bác sĩ và hai điều dưỡng đã hoàn thành khóa đào tạo ba tháng tại Pháp về thận học Tại khoa thận, 100% bác sĩ đều có chứng chỉ tán sỏi nội soi ngược dòng Bệnh viện cũng hợp tác với Đại học San Francisco của Hoa Kỳ để nâng cao kiến thức cho điều dưỡng viên, giúp họ cải thiện kỹ năng chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân Nhờ vào việc thường xuyên được đào tạo và cập nhật kiến thức, nhiều điều dưỡng hiện nay đã có chuyên môn sâu về lĩnh vực này.
Trong những năm gần đây, Bệnh viện E đã nhận được sự quan tâm và đầu tư từ Đảng Nhà nước và Bộ Y tế, giúp nâng cấp cơ sở hạ tầng và trang thiết bị phục vụ cho công tác khám chữa bệnh Bệnh viện được trang bị nhiều máy móc hiện đại, cho phép thực hiện các kỹ thuật điều trị tiên tiến như nội soi ống cứng laser và nội soi ống mềm, đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu.
Bệnh viện E, một bệnh viện đa khoa trung ương hạng 1 tại Hà Nội, thường xuyên đối mặt với tình trạng quá tải người bệnh đến khám và điều trị Đặc thù là nơi tiếp nhận các trường hợp nặng, nhân viên y tế phải thực hiện nhiều công việc như đánh giá tình trạng bệnh nhân, theo dõi liên tục và thực hiện y lệnh cấp cứu Khối lượng công việc lớn đôi khi dẫn đến việc chăm sóc bệnh nhân chưa được chu đáo Ngoài ra, việc ghi chép thông tin vào hồ sơ bệnh án và các thủ tục hành chính chiếm nhiều thời gian, ảnh hưởng đến khả năng theo dõi và chăm sóc bệnh nhân của bác sĩ và điều dưỡng.
Tình hình dịch bệnh toàn cầu hiện nay đã tác động mạnh mẽ đến ngành y tế, đặc biệt trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân Các bệnh viện phải vừa đảm bảo công tác chống dịch vừa duy trì an toàn và tiếp nhận bệnh nhân, dẫn đến việc cắt giảm nhân lực ở một số khoa phòng Điều này đã ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng chăm sóc người bệnh.
Một số khó khăn, thuận lợi khi thực hiện chăm sóc người bệnh…
Qua khảo sát 70 bệnh nhân sau điều trị nội soi sỏi tiết niệu tại khoa thận tiết niệu – lọc máu bệnh viện E, chúng tôi rút ra một số kết luận quan trọng về hiệu quả và an toàn của phương pháp điều trị này.
1 Đặc điểm chung của người bệnh :
- Nhóm tuổi từ 30-59 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 67%,>` chiếm tỷ lệ 33%, không có người bệnh nào thuộc nhóm tuổi từ 18-29
- Tỷ lệ mắc sỏi ở nam nhiều hơn nữ, chiếm tỷ lệ 74,28 % Tỷ lệ người bệnh có các bệnh lý mạn tính kèm theo (np)
Tỷ lệ người bệnh mắc sỏi tiết niệu kèm theo các bệnh lý khác là khá cao, với 22% người bệnh bị tăng huyết áp và 9,8% mắc bệnh đái tháo đường Đặc biệt, nhiều người có tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu, cho thấy mối liên hệ giữa các bệnh lý này và sự hình thành sỏi.
- Người bệnh có tiền sử mổ sỏi tiết niệu trước khi tán sỏi nội soi chiếm 30,7%
2 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh :
- Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau là 84,2%
- Tỷ lệ rất hài lòng đạt 94,1% ,kết quả mong đợi là 99%
- Tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh điều trị là 100%
Tán sỏi nội soi ngược dòng 100% NB sử dụng sonde tiểu, và sonde này thường được rút sau khi bệnh nhân hồi tỉnh trong vòng 6 giờ đầu Do đó, tất cả bệnh nhân đều được chăm sóc sonde tiểu hàng ngày, với việc đo đạc chỉ số dhst ít nhất 2 lần và thực hiện đầy đủ các can thiệp chăm sóc khác.
