BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH TẠ THỊ TƢƠI THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬTTHỐT VỊ BẸNỞ KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA I NAM ĐỊNH– 2020 BỘYTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH TẠ THỊ TƢƠI THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬTTHOÁT VỊ BẸNỞ KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA I CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƢỠNG NGOẠI Giảng viên hƣớng dẫn:TTƢT.ThS.BSCKI: Trần Việt Tiến NAM ĐỊNH - 2020 i LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hoàn thành chuyên đề, em nhận giúp đỡ tận tình thầy giáo, đồng nghiệp, gia đình bè bạn Em xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Y học lâm sàng trường Đại học Điều dưỡng Nam Định thầy, cô nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ em suốt trình học tập nghiên cứu Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TTƯT.ThS.BSCKI Trần Việt Tiến, người thầy giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu để em hồn thành chuyên đề cách tốt Em xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, 13 Điều dưỡng viên, 60 người bệnh khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em thời gian thu thập thơng tin, số liệu hồn thành chun đề Cuối em xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình bạn bè em, người ln động viên, khích lệ em suốt q trình học tập Xin trân trọng cảm ơn! Nam Định, ngày tháng năm 2020 Học viên Tạ Thị Tươi ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo chuyên để riêng Nội dung cáo cáo hồn tồn tơi làm tham khảo thêm tài liệu Báo cáo thân thực giúp đỡ giáo viên hướng dẫn Nếu có điều sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Học viên Tạ Thị Tƣơi MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH iii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.2 Cơ sở thực tiễn 10 Chƣơng 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 15 2.1 Đặc điểm bệnh viện Đại học Y Hà Nội 15 2.2 Thực trạngchăm sóc người bệnh sau phẫu thuật vị bẹn 16 Chƣơng 3: BÀN LUẬN 21 3.1 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau mơt vị bẹn khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 21 3.2 Nguyên nhân việc làm chưa làm 22 KẾT LUẬN 23 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO iii DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Giải phẫu học thành bụng ống bẹn Hình 1.2: Thành trước ống bẹn lỗ bẹn nông Hình 1.3: Thành sau ống bẹn cấu trúc trợ lực cho mạc ngang .5 Hình 1.4: Thoát vị bẹn gián tiếp trực tiếp Hình 1.5: Mổ mở thoát vị bẹn Hình 1.6: Mổ nội soi vị bẹn 10 Hình 2.1: Hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 15 Hình 2.2 Hình ảnh ĐD giúp NB vận động lại ngày thứ sau phẫu thuật .17 Hình 2.3 Điều dưỡng chăm sóc vế mổ - thay băng 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn tạng ổ bụng chui qua ống bẹn điểm yếu thành bụng vùng bẹn Bệnh thường gặp nam giới, lứa tuổi, đặc biệt trẻ em tuổi độ tuổi 55-85 Ước tính năm giới có 20 triệu người bệnh thoát vị bẹn, tỷ lệ thay đổi nước từ 100 đến 300 100.000 dân năm [10] Thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% tổng số loại thoát vị, số nam giới bị thoát vị bẹn gấp 7-8 lần nữ giới Ở Anh, có khoảng 5.000 trường hợp vị bẹn năm Nếu khơng phát sớm tỉ lệ tử vong 5% nên người bệnh cần phát sớm đưa đến sở y tế để xếp mổ sớm Do bệnh tồn khoảng thời gian dài mà không ảnh hưởng đến chức thể, khơng gây khó chịu đáng kể nên có khơng người nhầm tưởng bệnh vị khơng nguy hiểm Thực tế điều trị ghi nhận trường hợp bị biến chứng nặng, tử vong chậm trễ điều trị Tại Singapore, mổ thoát vị bẹn phổ biến, tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn sau mổ báo cáo 0,5% -10.0% Tỷ lệ báo cáo đau mạn tính (0,7% -62,9%), nhiễm trùng vết thương (1,0% -7,0%),bí tiểu (0,2% -22,2) biến chứng sau phẫu thuật khác mở rộng Tái phát vấn đề đáng lo điều trị thoát vị bẹn Mổ lại cho trường hợp tái phát thường khó khắn không đạt kết cao mổ lần đầu Tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn tái phát theo kỹ thuật kinh điển(dùng mô tự thân) khoảng 16%(sau năm) đến 23%(sau năm) Nếu có dùng mảnh ghép phẳng theo kỹ thuật mổ mở tỷ lệ tái phát lại vị bẹn tái phát thay đổi từ 4,4% đến 11,3% [1] Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,mỗi năm có khoảng 100 ca mổ thoát vị bẹn, bác sỹ sử dụng kỹ thuật mổ kinh điển (Bassini), kỹ thuật khiến người bệnh đau nhiều, hậu phẫu kéo dài, chậm hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ, lớp khâu bị căng, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng, sẹo lành khơng tốt, nguy gây vị tái phát cao Vì ngồi điều trị ra, cơng tác chăm sóc tốt giúp giảm số người bệnh tái phát Đã có nhiều nghiên cứu triệu chứng, điều trị vị bẹn Tuy nhiên việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật vị bẹn chưa có nghiên cứu đề cập bệnh viện Chính để góp phần chăm sóc, giảm tái phát cho người bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tiến hành làm chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, với mục tiêu: Mơ tả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2020 Đề xuất giải pháp nâng cao chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật vị bẹn khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội Chƣơng CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận 1.1.1 Đại cương ống bẹn[3], [9], [4], [5] Hình 1.1: Giải phẫu học thành bụng ống bẹn (Nguồn:youtube.com) - Ống bẹn đường hầm tạo cân thành bụng trước, ống bẹn dài khoảng 6cm tương ứng với ½ đường nối từ gai mu đến điểm cách gai chậu trước 1cm phía Hình 1.2:Thành trước ống bẹn lỗ bẹn nông (Nguồn: medicare.health.vn) 1.Sợi gian trụ2.Cột trụ 4.Dây treo dương vật 3.Cột trụ 5.Dây chằng phản chiếu 6.Thừng tinh - Ở nam giới, ống bẹn chứa thừng tinh Còn phái nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn tử cung 1.1.2 Cấu tạo ống bẹn Ống bẹn cấu tạo bốn thành: trước, sau, trên, Hai đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nông 1.1.2.1 Thành trước ống bẹn Thành trước ống bẹn chủ yếu tạo nên cân chéo bụng phần nhỏ phía ngồi cịn có thêm chéo bụng Cân chéo bụng bám vào xương mu hai dải cân cột trụ cột trụ ngồi Đơi có số sợi cân từ chỗ bám cột trụ ngoài, quặt ngược lên sau, phía sau cột trụ dây chằng bẹn phản chiếu 1.1.2.2 Thành ống bẹn Thành ống bẹn dây chằng bẹn Dây chằng bẹn thừng sợi căng từ gai chậu trước đến củ mu, bờ cân chéo bụng dày lên Ở phía trong, từ dây chằng bẹn có thớ sợi chạy vòng sau bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng khuyết Dây chằng khuyết xem phần thành ống bẹn Ở phía ngồi, dây chằng khuyết tiếp tục với mạc lược cốt mạc xương mu đến gò chậu mu, dày lên tạo nên dây chằng lược 1.1.2.3 Thành ống bẹn Thành ống bẹn bờ chéo bụng ngang bụng.Khi thớ hai dính tạo nên liềm bẹn (hay gân kết hợp), tới dính vào mào lược xương mu 1.1.2.4 Thành sau ống bẹn 11 + Nhận định dinh dưỡng ? + Nhận định vận động ? + Nhận định biến chứng xảy sau phẫu thuật 1.2.1.2 Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng - Chăm sóc tư người bệnh sau mổ + Trường hợp mổ vị bẹn vơ cảm gây tê tủy sống (chưa hoại tử ruột): sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm tư (đầu cao) sau mổ để tránh biến chứng gây tê tủy sống Tư trì 12h sau mổ + Trường hợp mổ vị bẹn gây mê nội khí quản (đã có hoại tử ruột) : cho người bệnh nằm ngửa, kê cao vai, đầu nghiêng bên để tránh người bệnh nôn, chất nôn không lọt vào đường hơ hấp - Người bệnh có nguy chảy máu sau mổ: Theo dõi dấu chứng sinh tồn đầu Theo dõi chảy máu sau mổ, quan sát vết mổ, dẫn lưu có dấu hiệu chảy máu Theo dõi Hct, thường xuyên đánh giá tình trạng bụng đau, chướng, tụ máu Phát sớm dấu hiệu chảy máu, điều dưỡng chăm sóc chuẩn bị người bệnh phẫu thuật cấp cứu theo y lệnh - Người bệnh đau vùng bụng sau mổ Thẩm định tình trạng đau theo thang điểm đau Thực thuốc giảm đau, hướng dẫn người bệnh xoay trở nhẹ nhàng, tránh ngồi dậy sớm Nếu người bệnh đau vùng bìu có sưng điều dưỡng đắp đá lạnh giảm sưng - Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: + Với vị bẹn chưa có biến chứng: theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2l/ngày + Với thoát vị bẹn có biến chứng: tùy theo mức độ tổn thương, tùy tình trạng sức khỏe để lập kế hoạch chăm sóc cho phù hợp - Người bệnh không thay băng vết mổ sạch, vết mổ nội soi: Theo dõi dấu hiệu máu thấm băng Vết mổ khô không thay băng, cắt sau 5–7 ngày Nếu vết mổ nội soi, thường khâu da nên sau 4–5 ngày tháo băng, không cắt chỉ, theo dõi nhiệt độ, đau vết mổ - Người bệnh có nguy căng chướng bàng quang không tiểu được: Người bệnh tiểu được, đủ 200-300ml/8h sau mổ, bàng quang không căng 12 chướng Cố gắng không đặt ống thông tiểu, thực biện pháp nghe tiếng nước chảy Nếu người bệnh không tiểu báo bác sĩ thực y lệnh đặt ống thông tiểu lại, tránh để người bệnh rặn tiểu - Người bệnh hạn chế vận động có nguy vị lại sau mổ + Ngày thứ cho người bệnh ngồi dậy Đối với người bệnh có thành bụng yếu hay người già ý việc vận động, lại trễ Ngày thứ cho người bệnh lại quanh giường Tránh xe đạp tuần đầu sau mổ + Tránh làm việc nặng 2–3 tháng sau mổ Hiện mổ nội soi điều trị vị bẹn, người bệnh vận động sớm sau mổ, thời gian nằm viện ngắn ngày tỷ lệ tái phát Nếu người bệnh già hay thành bụng yếu thường khuyến khích người bệnh mang nịt bụng sau mổ - Chăm sóc dinh dưỡng: + Với mổ vị bẹn chưa có biến chứng: sau 6-8h sau mổ mà không nôn, cho uống nước đường, sữa, ngày hôm sau ăn cháo, cơm + Với mổ vị bẹn có biến chứng: chưa có nhu động ruột ni dưỡng đường tĩnh mạch, có nhu động ruột cho người bệnh uống, sau ăn từ lỏng tới đặc - Người bệnh lo lắng chế độ ăn sau mổ: Hướng dẫn người bệnh ăn bình thường sau mổ lưu ý chế độ ăn thức ăn nhuận tràng, tránh táo bón, uống nhiều nước Nên vận động, lại nhẹ nhàng giúp kích thích nhu động ruột - Người bệnh lo lắng thoát vị lại sau mổ: Trong trường hợp táo bón khơng nên rặn, điều dưỡng khun người bệnh nên tham khảo thêm ý kiến bác sĩ rặn gây tăng áp lực bụng có nguy vị lại Trong trường hợp ho nhiều, nên báo bác sĩ cho y lệnh thuốc giảm ho Điều dưỡng khuyên người bệnh dùng tay ấn nhẹ vùng bụng ho giúp giảm đau, tránh cho người bệnh ho gây tăng áp lực bụng, bục chỉ, thoát vị lại - Theo dõi biến chứng sau mổ: + Chảy máu: Hay gặp chảy máu da sau đường rạch, có máu lan tỏa xuống tận bìu Cần theo dõi xem khối máu tụ có to ra, có lan xa khơng, có cần báo lại với thầy thuốc + Rách thủng bàng quang: bụng đau, trướng dần Nếu có ống dẫn lưu niệu 13 đạo- bàng quang nước tiểu qua ống thơng có màu đỏ + Sưng, teo tinh hoàn: mạch máu ni tinh hồn đường dẫn bạch huyết bị thắt, khâu đóng lỗ bẹn khít làm tắc nghẽn thừng tinh Theo dõi, thấy vài ngày đầu tinh hồn sưng to lên, sau teo nhỏ, có tinh hồn trở lại bình thường nhờ mao mạch bên phụ xuất + Tai biến khâu vào ruột thủng ruột: sau mổ có biểu viêm phúc mạc + Tai biến thần kinh: cần theo dõi tượng cảm giác tê bì vùng bẹn, bìu, đùi + Nhiễm trùng vết mổ - Giáo dục sức khỏe: + Tránh làm việc nặng thời gian 2-3 tháng sau mổ, báo cho người bệnh biết có nguy vị lại + Về dinh dưỡng, hướng dẫn cho người bệnh cách ăn uống, uống nhiều nước, thức ăn nhiều chất xơ + Hướng dẫn người bệnh sau mổ vài tuần không nên gắng sức công việc nặng, sinh hoạt, thể thao, tránh xe đạp, tránh rặn táo bón + Nếu có vị lại: hướng dẫn người bệnh có vị lại nên nằmvà dùng tay ấn vào lại + Hướng dẫn người bệnh dấu hiệu tắc ruột nghẹt Nếu có dấu hiệu hướng dẫn người bệnh nhịn ăn đến viện + Giải thích cho người bệnh khơng ảnh hưởng đến hoạt động tình dục sau mổ Tuy nhiên, người bệnh tránh cố gắng sức thời gian đầu sau mổ 1.2.2 Tình hình nghiên cứu nước 1.2.2.1 Trên giới - Theo nghiên cứu đa trung tâm y tế giới, tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn Mỹ 10-15%, châu Âu 10-30%, theo phương pháp nói riêng sau pp Shouldice 6,1%, Banssini 8,6%, Mac Vay 11,2% [12] - Theo Kux, tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn phương pháp Banssini sau năm lên tới 13% 14 - Hiện nhiều tác giả giới nghiên cứu phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn đặt lưới nhân tạo cho kết tái phát thấp: Stoppa 1,5%, Rives 1,6%, Lichtenstein