CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN Error! Bookmark not defined I CƠ SỞ LÝ LUẬN
Đặc điểm giải phẫu trực tràng [11], [13]
Trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa, dài 12 - 15cm và có dung tích khoảng 250ml, nối từ đốt sống cùng III đến hậu môn Nó được chia thành hai đoạn: đoạn trên phình to gọi là bóng trực tràng dài 10 - 12cm nằm trong tiểu khung, và đoạn dưới nhỏ hơn là ống hậu môn dài 2 - 3cm nằm trong đáy chậu Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc che phủ, trong khi đoạn dưới thì không Phúc mạc từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng và quặt lên để phủ mặt sau bàng quang ở nam giới, mặt sau tử cung ở nữ giới, nơi hai lá phúc mạc trước sau dính với nhau tạo thành túi cùng Douglas.
Hình 1.1: Trực tràng và ống hậu môn
Cột hậu môn là những nếp dọc nằm trên đường lược, với chân cột ở phía ngoài và đỉnh cột ở phía trong Thường có từ 10 đến 12 cột được sắp xếp đều xung quanh ống hậu môn, mỗi cột cao khoảng 10mm và rộng từ 3 đến 6mm, với độ rộng lớn nhất tại chân cột và hẹp nhất tại đỉnh cột.
Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền chân hai cột hậu môn gần nhau, có hình dạng bán nguyệt hoặc giống tổ chim, do đó được gọi là van bán nguyệt hoặc van tổ chim Van này nằm ở chân xoang hậu môn.
Xoang hậu môn là những rãnh nằm dọc nằm dọc giữa các cột hậu môn có từ
Xoang hậu môn, thường từ 10 đến 12 xoang, nằm thấp hơn van hậu môn, tạo thành một túi bịt có thể sâu tới 1cm Những xoang này kết nối với các hốc trong cơ thắt trong và có mối liên hệ với các hạch bạch huyết hậu môn nằm giữa các cơ thắt.
1.5 Các đường giới hạn giải phẫu hậu môn trực tràng:
Từ lỗ hậu môn vào trong lòng hậu môn có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng hậu môn
Đường hậu môn - da là khu vực chuyển tiếp giữa lớp da xung quanh hậu môn, nơi có sự hiện diện của tuyến bã, tuyến mồ hôi và nang lông, và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống hậu môn.
- Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong, đường này còn có tên gọi là đường Hilton
Đường lược là cấu trúc hình thành từ các van hậu môn, với chân các cột hậu môn xen giữa Nó còn được gọi là đường van do sự tạo thành từ các van này.
Đường hậu môn - trực tràng là điểm giới hạn trên của ống hậu môn, được xác định bởi cơ mu trực tràng Đây là ranh giới phân cách giữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứng với vị trí gấp khúc của trực tràng.
Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược cao khoảng 10mm, có niêm mạc màu xanh xám và trơn trắng Tại đây, các sợi xơ cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong, bám chặt vào lớp biểu mô niêm mạc ống hậu môn Những sợi xơ cơ này được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu môn và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn, tạo điều kiện cho đám rối tĩnh mạch trong thông nối với đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
1.7 Cấu tạo mô học của ống hậu môn Ống hậu môn được chia thành ba phần:Đoạn cột, đoan trung gian, đoạn da Cấu tạo mô học ống hậu môn có những đặc điểm sau:
Biểu mô của trực tràng bắt đầu từ biểu mô trụ đơn, chuyển đổi dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột Tiếp theo, ở đoạn trung gian, biểu mô chuyển thành dạng lát tầng không sừng hóa và cuối cùng, ở đoạn da, biểu mô trở thành lát tầng sừng hóa Đặc biệt, ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn.
Lớp đệm có cấu trúc đặc trưng với nhiều mạch máu kiểu hang và thành mạch mỏng, dẫn đến sự giãn nở của các tĩnh mạch, tạo thành các đám rối tĩnh mạch Khu vực trung gian của lớp đệm chứa nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc, và dưỡng bào, bên cạnh đó có thể có một số tuyến bã đơn độc.
- Lớp cơ niêm ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt trong nối với cơ dọc
Tuyến cạnh hậu môn, được gọi là các tuyến Herrmann và Desfosses, là những ống được bao phủ bởi lớp biểu mô, được mô tả lần đầu bởi Hermann và Desfosses vào năm 1880 Những ống này nằm trong lớp dưới niêm mạc và dẫn vào đáy hốc hậu môn.
Có từ 8 - 12 tuyến xung quanh ống hậu môn
1.8 Các khoang quanh hậu môn trực tràng
Niêm mạc và các cơ riêng của hậu môn trực tràng, cùng với các cơ vùng và thành vách khung chậu, tạo nên các khoang chứa sợi liên kết, khối mỡ, mạch máu, thần kinh và bạch huyết.
Khoang dưới niêm mạc là khu vực nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu môn và cơ thắt trong, được xác định bởi vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược Giới hạn dưới của khoang này là đường lược, trong khi giới hạn trên không rõ rệt do liên tục với lớp dưới niêm mạc của trực tràng.
- Khoang quanh hậu môn: khoang này nằm ở nông, bao quanh ống hậu môn Ở phía ngoài nó liên tục với lớp mỡ dưới da của mông
Khoang hố ngồi trực tràng được giới hạn bởi cơ nâng hậu môn ở đỉnh và da tầng sinh môn ở đáy, với các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu ở phía trước, và xương cùng cùng bờ dưới cơ mông to ở phía sau Do đó, mủ từ apxe khoang hố ngồi-trực tràng có khả năng lan tới vùng mông.
- Khoang liên cơ thắt: khoang này nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi - trực tràng
Chức năng sinh lý trực tràng [9], [11]
2.1 Trực tràng là một bộ phận vô cùng quan trọng, có vai trò giữ chất thải và tham gia vào quá trình đào thải chất thải ra khỏi cơ thể
Thức ăn sau khi được dạ dày tiêu hóa thành dịch lỏng sẽ được chuyển đến ruột non, nơi đầu tiên hấp thụ các chất dinh dưỡng Tiếp theo, tại đại tràng, vi khuẩn sẽ phân giải các dịch lỏng còn lại để tách các khoáng chất và vitamin, giúp cơ thể hấp thụ tối đa dinh dưỡng Những chất dư thừa không tiêu hóa hoặc không có lợi cho cơ thể sẽ được đại tràng giữ lại.
Quá trình đại tiện bắt đầu khi kết tràng hoạt động để đẩy chất thải từ đại tràng xuống trực tràng Các dây thần kinh liên kết truyền thông tin đến vỏ đại não, nơi tạo ra cảm giác muốn đi đại tiện Cuối cùng, trực tràng co bóp để đẩy chất thải ra ngoài qua ống hậu môn.
Chức năng của trực tràng đóng vai trò vô cùng quan trọng trong hệ tiêu hóa Khi trực tràng gặp vấn đề, khả năng đại tiện sẽ bị ảnh hưởng, dẫn đến việc chất thải không thể được đẩy ra ngoài, gây tác động tiêu cực đến hoạt động của cơ thể.
Hậu môn có 2 cơ thắt:
- Cơ thắt trong: là cơ trơn, điều khiển bởi hệ thần kinh tự động
- Cơ thắt ngoài: là cơ vân, được điều khiển bởi vỏ não
Khi đại tràng co bóp đẩy phân xuống trực tràng, sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện do sự căng của trực tràng Nếu chưa thể đi vệ sinh, vỏ não duy trì co thắt cơ thắt ngoài, đẩy phân lên trên Trong trường hợp phân lỏng, chỉ cần co bóp của trực tràng là đủ để tống phân ra ngoài Khi thuận tiện, vỏ não thực hiện động tác rặn bằng cách hít vào sâu, đóng thanh môn và co các cơ bụng, tạo áp lực cao trong ổ bụng, đồng thời mở cơ thắt ngoài để tống phân ra ngoài Trung tâm thần kinh của phản xạ đại tiện nằm ở các đốt tuỷ từ S2 đến S4 Nhịn đại tiện thường xuyên có thể làm giảm phản xạ đại tiện và dẫn đến táo bón.
Khối lượng phân bình thường khoảng 100 - 200 gam/ngày, trong đó 75% là nước, kèm theo chất xơ không tiêu hóa, acid béo, protein, muối khoáng, sắc tố mật, tế bào biểu mô ruột và vi khuẩn Màu sắc của phân chủ yếu là nâu, do các sản phẩm thoái hóa từ bilirubin như stercobilin và urobilin, nhưng có thể thay đổi theo chế độ ăn uống Phân có mùi hôi đặc trưng nhờ vào các sản phẩm phân hủy của vi khuẩn như indol, scatol, mercaptan và sulfua hydro Khi lượng nước trong phân giảm xuống dưới 75%, sẽ dẫn đến tình trạng táo bón.
Triệu chứng ung thư trực tràng [10]
Chảy máu trực tràng là tình trạng xuất hiện máu đỏ tươi dính quanh phân hoặc chảy ra trước khi phân được thải ra Hiện tượng này xảy ra trong 70% các trường hợp và không có đặc điểm riêng biệt, do đó dễ bị nhầm lẫn với bệnh trĩ.
Hội chứng trực tràng thường xuất hiện ở những bệnh nhân mắc ung thư trực tràng thấp, với các triệu chứng điển hình như cảm giác đau tức và âm ỉ tại vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiểu khung Người bệnh có thể cảm thấy mót rặn nhưng không thể thải phân, chỉ có thể ra hơi, chất nhầy hoặc nhầy lẫn máu.
Rối loạn lưu thông ruột thường biểu hiện qua tình trạng ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen kẽ với táo bón, kéo dài và có thể là dấu hiệu của ung thư trực tràng Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng có thể thấy sự thay đổi trong khuôn phân, với các hình dạng như khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
Thăm trực tràng có thể phát hiện ổ loét với thành cao, đáy cứng và không đều Có thể thấy khối u sùi, mủn trên nền cứng vượt ra ngoài giới hạn hoặc đoạn lòng trực tràng hẹp, cứng với niêm mạc không di động Những tổn thương này dễ chảy máu và có thể dính vào găng tay Cần thăm khám bụng và toàn thân để phát hiện di căn gan, dịch ổ bụng và hạch.
Người bệnh có thể gặp phải tình trạng gầy yếu, mệt mỏi, sốt kéo dài và thiếu máu không rõ nguyên nhân Những dấu hiệu toàn thân này có thể xuất hiện một cách riêng lẻ.
3.4 Triệu chứng cận lâm sàng
- Soi trực tràng với ống soi cứng: thấy hình ảnh đại thể của tổn thương
Hình 1.2: Hình ảnh đại thể nội soi ung thư trực tràng
- Sinh thiết: xác định ung thư trực tràng(UTTT ) về mặt mô học
Chụp khung đại tràng bằng Baryt giúp phát hiện các hình khuyết nham nhở hoặc đoạn chít hẹp không đều trên phim Phương pháp này còn cho phép nhận diện các tổn thương phối hợp như ung thư đại tràng và polyp.
- Định lượng các kháng nguyên ung thư: chủ yếu để theo dõi tái phát, di căn sau phẫu thuật
Các phương pháp thăm dò để đánh giá mức độ lan tràn của ung thư trực tràng bao gồm siêu âm qua soi trực tràng, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.
Hình 1.3: Hình ảnh đại thể ung thư trực tràng
Các thăm dò cận lâm sàng khác chủ yếu được sử dụng để đánh giá mức độ xâm lấn và di căn của ung thư đại tràng, bao gồm siêu âm gan, chụp X quang lồng ngực, soi dạ dày tá tràng và soi bàng quang.
Các giai đoạn ung thư trực tràng [10]
4.1 Ung thư giai đoạn đầu
Giai đoạn 0, hay còn gọi là ung thư biểu mô tại chỗ, là giai đoạn mà các tế bào ung thư vẫn nằm trong lớp niêm mạc bên trong của thành trực tràng, nơi có sự xuất hiện của các tế bào bất thường.
4.2 Ung thư giai đoạn 1 Ở giai đoạn này, tế bào ung thư đã lan ra ngoài lớp trong cùng nhưng vẫn chưa có dấu hiệu di căn
Giai đoạn 2 của ung thư trực tràng có biểu hiện rõ ràng hơn, với người bệnh thường cảm thấy mệt mỏi, chán ăn và sút cân nhẹ Giai đoạn này được chia thành các giai đoạn nhỏ để theo dõi và điều trị hiệu quả hơn.
- Giai đoạn 2A: tế bào đã xâm lấn hoặc đi xuyên qua lớp cơ bên ngoài thành ruột, trực tràng mà không di căn đến các hạch bạch huyết
- Giai đoạn 2B: tế bào đã lan đến niêm mạc bụng
- Giai đoạn ung thư 2C: tế bào đi dần vào các mô lân cận
Dựa trên số lượng hạch bạch huyết bị ảnh hưởng mà UTTT giai đoạn này được chia làm các giai đoạn nhỏ hơn như sau:
Giai đoạn 3A của ung thư đại trực tràng là giai đoạn mà khối u vẫn nằm trong thành ruột hoặc trực tràng, với khả năng lây lan tới 3 hoặc 6 hạch bạch huyết.
- Giai đoạn 3B: lúc này, tế bào thâm nhập vào thành trực tràng và tác động đến khoảng 7 hạch
- Giai đoạn 3C: tế bào di căn đến lớp cơ và các cơ quan khác gần trực tràng, ảnh hưởng hơn 7 hạch
4.5 Ung thư giai đoạn cuối Đây còn được gọi là giai đoạn 4 hay giai đoạn ung thư trực tràng di căn Vào thời kỳ này, tế bào di căn đến các hạch bạch huyết và cơ quan xa Lúc này, các triệu chứng bệnh xuất hiện rất rõ rệt với mức độ trầm trọng hơn so với các thời kỳ trước
Ung thư trực tràng giai đoạn cuối chia làm 2 nhóm dựa theo mức độ di căn:
Ung thư trực tràng di căn chỉ đến một cơ quan duy nhất sẽ giúp việc điều trị trở nên dễ dàng hơn và cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân.
Bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thể gặp phải tình trạng di căn đến nhiều cơ quan, dẫn đến việc điều trị chỉ có thể giảm nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian sống, mà không thể chữa khỏi hoàn toàn Khi đó, tiên lượng sống của bệnh nhân thường khá thấp.
Giải phẫu bệnh(GPB) [10]
- Ung thư biểu mô tuyến: là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%
Biến chứng sau phẫu thuật ung thư trực tràng [8]
Phẫu thuật ung thư thường bao gồm các phương pháp như mổ hở hoặc mổ nội soi trực tràng nhằm loại bỏ triệt để khối u Tuy nhiên, quá trình phẫu thuật có thể dẫn đến nhiều biến chứng, ảnh hưởng đến hiệu quả của can thiệp, sức khỏe tổng thể và khả năng sống sót của bệnh nhân.
- Có lỗ thoát khí khi nối hai đầu trực tràng với nhau
- Ruột không hoạt động, tắc ruột sau phẫu thuật
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao
- Xuất hiện các cục máu đông ngăn cản dòng chảy của tĩnh mạch
- Chảy máu vết thương hoặc nhiễm trùng ngược
- Phẫu thuật ung thư có thể ảnh hưởng đến các dây thần kinh liên quan đến cơ quan sinh dục
- Người bệnh có thể phải đối mặt với việc sử dụng hậu môn giả vĩnh viễn
- Gặp các vấn đề về đường ruột.
CƠ SỞ THỰC TIỄN
1 Điều trị ung thư trực tràng [5], [7]
Phác đồ điều trị ung thư đại tràng bao gồm sự kết hợp của nhiều phương pháp, như phẫu thuật để loại bỏ tế bào ung thư, cùng với hóa trị hoặc xạ trị được áp dụng trước và sau phẫu thuật Mục tiêu của những liệu pháp này là làm nhỏ và tiêu diệt khối u còn sót lại, đồng thời ngăn chặn nguy cơ tái phát.
Trước đây, nhiều bệnh nhân yêu cầu cắt đại tràng sau phẫu thuật do gặp phải tác dụng phụ nghiêm trọng như tiểu tiện không tự chủ và liệt dương, thường do tổn thương dây thần kinh trong quá trình phẫu thuật Tuy nhiên, nhờ vào việc áp dụng hóa xạ trị trước phẫu thuật và các kỹ thuật phẫu thuật tiên tiến, số lượng bệnh nhân cần cắt bỏ trực tràng đã giảm đáng kể và tác dụng phụ cũng ít hơn Hóa trị và xạ trị trước phẫu thuật, được gọi là liệu pháp bổ trợ tân sinh, còn có khả năng nâng cao tỷ lệ thành công trong việc loại bỏ hoàn toàn khối u.
Dưới đây là các phương pháp điều trị bệnh ung thư trực tràng:
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh ung thư, đặc biệt hiệu quả với khối u nhỏ thông qua cắt bỏ cục bộ Bệnh nhân ở giai đoạn 0 và I thường chỉ cần phẫu thuật Đối với khối u lớn hơn, cần thực hiện cắt bỏ, loại bỏ khối u và một phần mô khỏe mạnh xung quanh, sau đó nối lại hai đầu ruột Nếu không thể nối lại, phẫu thuật cắt bỏ ruột kết sẽ được tiến hành.
Hình 1.4: Phẫu thuật hở: Cắt - khâu nối trực tràng 1.2 Hóa trị và xạ trị
Bệnh nhân mắc ung thư giai đoạn II và III có nguy cơ tái phát cao, vì vậy việc điều trị bằng hóa trị và xạ trị là rất cần thiết Hóa trị sử dụng thuốc để tiêu diệt tế bào ung thư, giúp giảm thiểu khả năng tái phát bệnh.
- Điều trị phối hợp 5 FU và Levamisole hoặc 5 FU với Acid folic
Hình 1 5: Xạ trị người Ung thư trực tràng bằng máy gia tốc
Liệu pháp điều trị thường được áp dụng cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, tập trung vào việc sử dụng thuốc nhắm đến các bất thường cụ thể trong tế bào ung thư Mục tiêu của liệu pháp này là ngăn chặn những bất thường đó, giúp làm giảm sự sống sót của các tế bào ung thư.
Liệu pháp miễn dịch là phương pháp điều trị ung thư bằng cách kích thích hệ thống miễn dịch của cơ thể bệnh nhân Hệ miễn dịch tự nhiên thường không nhận diện được các tế bào ung thư, do đó liệu pháp này giúp tăng cường khả năng chống lại và loại bỏ các tế bào ung thư hiệu quả hơn.
2 Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật ung thư trựctràng [3], [4], [10]
2.1 Vận chuyển người bệnh, thay đổi tư thế
Sau khi mổ, việc thay đổi tư thế và vận chuyển người bệnh cần được thực hiện một cách nhẹ nhàng Những thay đổi đột ngột có thể dẫn đến tụt huyết áp, trụy mạch hoặc choáng Do đó, việc đặt xe chuyển bệnh nhân gần bàn mổ và chuyển bệnh nhân sang xe đẩy một cách từ từ là rất quan trọng để đảm bảo an toàn.
Trong trường hợp bệnh nhân nặng, cần cung cấp oxy từ phòng mổ đến khu vực hồi sức Việc sử dụng tấm cuốn để chuyển bệnh nhân từ bàn mổ sang xe là rất tiện lợi.
Giường cho người bệnh cần đảm bảo êm ái, chắc chắn và thoải mái, với khả năng điều chỉnh tư thế như đầu cao, tư thế Fowler và đầu thấp Vào mùa rét, cần chuẩn bị đủ chăn ấm, túi nước nóng xung quanh, máy sưởi và đệm hơi nóng Trong mùa nóng, phòng cần thoáng mát, tốt nhất là có máy điều hòa để đảm bảo sức khỏe cho người bệnh.
Nếu bệnh nhân chưa tỉnh và không có phản xạ ho, cần đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu sang một bên hoặc nằm ngửa với một gối mỏng dưới vai để cổ và đầu ngửa ra sau.
2.2 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
Tùy thuộc vào tình trạng và giai đoạn bệnh của người bệnh cũng như loại phẫu thuật, điều dưỡng sẽ theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu mỗi 30 hoặc 60 phút, với thời gian theo dõi có thể kéo dài từ 6, 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật Trong những ngày tiếp theo, nếu dấu hiệu sinh tồn ổn định, việc theo dõi sẽ giảm xuống còn 2 lần mỗi ngày Để đảm bảo chính xác, việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn tốt nhất nên được thực hiện bằng Monitor sau phẫu thuật.
Chăm sóc hô hấp là việc theo dõi nhịp thở của bệnh nhân để phát hiện bất thường và biến chứng ngạt Cần kiểm tra số lần thở trong một phút, biên độ thở và mức độ bão hòa oxy qua Monitor SpO2 Nếu số lần thở vượt quá 30 lần/phút hoặc dưới 15 lần/phút, cần báo cáo ngay cho bác sĩ Việc theo dõi tần số thở, biên độ hô hấp và độ bão hòa oxy là rất quan trọng trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
Chăm sóc tuần hoàn là rất quan trọng, bao gồm việc theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp tim và áp lực tĩnh mạch trung ương Cần kiểm tra xem mạch có đều hay không, đếm số lần mạch đập trong 1 phút và đo huyết áp tối đa cùng huyết áp tối thiểu Nếu phát hiện mạch tăng dần, huyết áp giảm dần, kèm theo da và niêm mạc nhợt nhạt, có thể chỉ ra tình trạng chảy máu sau phẫu thuật Trong trường hợp này, cần báo cáo ngay cho thầy thuốc để có biện pháp xử trí kịp thời.
Sau phẫu thuật, nhiệt độ cơ thể người bệnh có thể tăng từ 0,5 đến 1 độ C, tuy nhiên, sốt cao có thể do nhiễm trùng, nhiễm độc hoặc rối loạn nước điện giải nghiêm trọng Trong trường hợp này, cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bớt quần áo và báo cáo cho bác sĩ để sử dụng thuốc hạ sốt Ngược lại, nếu nhiệt độ giảm do sốc truyền máu, truyền dịch hoặc sốc nhiễm trùng nặng, cần ngừng truyền dịch, truyền máu, giữ ấm cho bệnh nhân và dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ.
- Thần kinh: Người bệnh tỉnh hay mê
- Theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở 15 - 30 phút một lần cho đến khi ổn định, sau đó theo dõi một giờ một lần
- Những trường hợp đặc biệt cần theo dõi sát: rối loạn hô hấp, tím tái, chảy máu ở vết thương
Ngày nay, các phòng hồi tỉnh trang bị nhiều phương tiện theo dõi, nhưng khi thăm khám và kiểm tra, không nên hoàn toàn tin tưởng vào các chỉ số hiển thị trên màn hình Việc theo dõi tình trạng ổ bụng là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe của bệnh nhân.
LIÊN HỆ THỰC TIỄN Error! Bookmark not defined 1 Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnh sau phẫu thuật cắt u trực tràng tại Trung tâm ung bướu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021
2.1 Chăm sóc người bệnh ngày thứ nhất
Họ và tên người bệnh :ĐÀM VĂN TRỌNG Tuổi: 79 Giới tính: Nam Địa Chỉ: Văn Phú - Sơn Dương - Tuyên Quang
Lý do vào viện: Đau bụng, đi ngoài ra máu, rối loạn tiêu hóa
Chẩn đoán y khoa: U trực tràng
Chăm sóc người bệnh:Hậu phẫu giờ thứ 6 sau phẫu thuật cắt đoạn trựctràng làm hậu môn nhân tạo do ung thư trực tràng
Chẩn đoán chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá
- Người bệnh mổ về khoa tỉnh, tiếp xúc được, gọi hỏi trả lời đúng các câu hỏi, thở đều, không khó
1.Người bệnh có nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu nước- điện giải
1 Chăm sóc bù đủ nước- điện giải cho người bệnh
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi màu sắc da, niêm
- Cho người bệnh nằm tại giườn đầu không gối, hơi nghiêng sang một bên
- Người bệnh không bị biến loạn DHST thở, SPO2: 100%
- Vẻ mặt mệt mỏi lo lắng,
- Da xanh, niêm mạc kém hồng,khô da
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không sơ thấy
BMI = 22 ( cao:1.67cm; nặng: 60kg)
110/60 mmHg, Nhịp thở:21l/p, Nhiệt độ : 37 độ C, SPO2: 100%
- Người bệnh đau nhiều tại vết mổ, đau dát vùng người bệnh không bị biến loạn dấu hiệu sinh tồn mạc
-Bổ sung nước và điện giải theo y lệnh
-8h15: Đo dấu hiệu sinh tồn:
- Quan sát người bệnh : Da niêm mạc hồng nhạt
-9h:Thực hiện y lệnh truyền dịch
Truyền TM LX g/p Glucose 5% x 500ml Truyền TM LX g/p -20h:Truyền tĩnh cổ họng do có sonde dạ dày
- Người bệnh đi tiểu qua sonde niệu đạo bàng quang, nước tiểu vàng trong số lượng 1500ml/
- Người bệnh đau nhiều vùng hậu môn
- Người bệnh bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở
- Vết mổ trên thành bụng từ dưới mũi ức qua rốn dài khoảng 16-18cm, khâu 16 mũi, bằng chỉ
Dapslon, không trồng mép,băng vết mổ thấm mạch MG-Tan x 960ml ( XXX giọt/phút)
2 Nguy cơ chảy máu vết mổ,chân ống dẫn lưu
Mục tiêu mong đợi: vết mổ và chân ống dẫn lưu không bị chảy máu
2 Chăm sóc vết mổ, chân ống dẫn lưu
- Chăm sóc và theo dõi dẫn lưu ổ bụng, thay băng vết mổ và kiểm tra nước tiểu qua sonnde
- Thực hiện thuốc theo y lệnh
- 10h: Quan sát vết mổ không có máu thấm ra ngoài băng
+ Dẫn lưu ổ bụng ra dịch màu hồng loãng không đông khoảng110ml
+Nước tiểu qua sonde có màu vàng trong,số lượng 430ml
+ Cefotaxim1g x 1 lọ (Tiêm tĩnh mạch - 9h15)
- Vết mổ không bị chảy máu
- Dẫn lưu không chảy máu
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn và đúng giờ dịch hồng Vết mổ còn nề đỏ, chân chỉ dỉ ít máu và dịch
- Dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas có dịch chảy ra màu hồng, không đông khoảng 100ml
Chân ống dẫn lưu dịch thấm băng
- Sonde niệu đạo bàng quang ra nước tiểu vàng trong, khoảng 1500ml/ 24 giờ
- Sonde dạ dày ra dịch màu vàng trong, số lượng khoảng 100ml
- Hậu môn nhân tạo băng thấm nhiều dịch mầu hồng nhạt
+ Alphachymotrypsin 5000UI x 1 ống.(18h) (Tiêm bắp thịt 9h15) Mertronidazol 0,5g x 100ml
Natriclorid 0,9% x 500ml pha Trasamin 0,5 g x 2 ống (XL giọt/ phút)
+14h30:Truyền tĩnh mạch Abumin 20%/100ml x 2Lọ (XXX giọt/phút)
3.Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh
3.Chăm sóc tinh thần người bệnh
-Thực hiện y lệnh thuốc giảm
-18h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau:
Người bệnh đỡ đau vết mổ và đỡ lo lắng hơn
- Vùng hậu môn khoét khâu bịt, vết khâu căng dịch thấm băng, mầu hồng nhạt
- Nghe hai phổi không có
Tim nhịp đều T1,T2 nghe rõ
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
- Người bệnh buồnchán , lo lắng do mắc bệnh ung thư và phải mang HMNT
Người bệnh đỡ đau vết mổ. đau
-Động viên và giải thích tình trạng bệnh
100ml truyền TM C giọt/phút
-18h30: Động viên người bệnh,giải thích tình trạng đau vết mổ hiện tại để người bệnh không lo lắng, yên tâm điều trị
4 Người bệnh có nguy cơ bị nhiễm trùng vết mổ do có HMNT
- Thực hiện theo dõi, kiểm tra hệ thống HMNT
- Vết mổ khô, không rỉ nước, không nề đỏ Được thay băng hàng ngày
-Kiểm tra HMNT,không bị trào phân ra ngoài
Lượng phân không qua ẵ tỳi chứa
Người bệnh không bị nhiễm trùng vết mổ suốt đời
-Gia đình lo lắng về bệnh và không biết cách chăm sóc người bệnh có
- XQ: tim,phổi bình thường
- CT: hình ảnh khối U có ngấm thuốc trực tràng thấp
- Siêu Âm: Ổ bụng có khối tăng âm bất thường
- Nội soi trựctràng: Hình ảnh khối sùi loét vùng trực tràng thấp
Miệng túi chứa không quá rộng
+Hướng dẫn người nhà thay rửa túi chứa 2-3 lần/ngày,không để lượng phõn quỏ ẵ tỳi và hướng dẫn người nhà cách sử dụng túi chứa phân
+Hướng dẫn người bệnh tập quen với HMNT
+ Thành HMNT sạch,niêm mạc đỏ
5.Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do dẫn lưu không kín
5.Chăm sóc ống dẫn lưu và ống sonde
-Theo dõi,kiểm tra và thay băng chân ống dẫn lưu,ống
- Nhận định, đánh giá, kiểm tra chân các ống dẫn lưu Thay băng
Người bệnh không có dấu hiệu nhiễm khuẩn ngược dòng
Mục tiêu chính là ngăn ngừa nhiễm khuẩn ngược dòng cho người bệnh thông qua việc sử dụng sonde niệu đạo-bàng quang Đảm bảo thay túi dẫn lưu vô khuẩn hàng ngày để duy trì vệ sinh và giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng.
+ Treo túi chứa nước tiểu chỗ dễ quan sát, tránh gập ống Nước tiểu qua sonde màu vàng trong, khoảng 550ml/7h
+ Vệ sinh chân ống sonde Rút sode niệu đạo sau 24 giờ sau phẫu thuật
-Theodõi DHDT của người bệnh 1giờ / lần/24 giờ
6 Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
Mục tiêu:Người bệnh và người nhà có kiến thức chăm sóc bệnh
6 Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà
- 13h50h: Động viên tinh thần người bệnh yên tâm điều trị
Sau khi phẫu thuật, việc chăm sóc người bệnh là rất quan trọng Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân và gia đình về chế độ dinh dưỡng hợp lý, khuyến khích vận động nhẹ nhàng và hướng dẫn cách theo dõi các tai biến có thể xảy ra Điều này giúp đảm bảo quá trình hồi phục diễn ra thuận lợi và an toàn.
+ Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách theo dõi những bất thường của HMNT,cách chăm sóc và vệ sinh HMNT
- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh
* Những công việc đã làm được sau 24 giờ thực hiện sau phẫu thuật:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu 1 giờ/ lần trong vòng 24 giờ
- Thực hiện đầy đủ y lệnh của bác sĩ
- Theo dõi sát người bệnh để can thiệp kịp thời cho người bệnh
- Chăm sóc, cố định tốtcác ống dẫn lưu và các sonde đều thông Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn ngược dòng
- Không bị nhiễm trùng vết mổ và các chân ống dẫn lưu HMNT sạch
- Người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn không kích thích
- Tư vấn cho người nhà hiểu về tình trạng của người bệnh sau mổ
- Người nhà hiểu và yên tâm, tin tưởng điều trị
2.2 Chăm sóc ngày thứ 2 sau mổ cắt trực tràng làm hậu môn nhân tạo Chẩn đoán điều dưỡng
- Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương mạch máu thần kinh
- Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde niệu đạo bàng quang
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do có hậu môn nhân tạo
- Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém
- Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
- Người bệnh đỡ đau vết mổ
- Người bệnh không bị nhiễm khuẩn ngược dòng
- Hậu môn nhân tạo hồng đỏ không tím
- Không bị nhiễm trùng vết mổ
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh
- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh
Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2
- Động viên tinh thần người bệnh
- Chăm sóc vết mổ, sonde dẫn lưu,chăm sóc hậu môn nhân tạo
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu
Theo dõi lượng dịch màu sắc và tính chất nước tiểu qua ống dẫn lưu là rất quan trọng Nếu phát hiện ống dẫn lưu có dịch bất thường hoặc có máu, cần báo ngay cho bác sĩ để được xử lý kịp thời.
- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay chai, túi đựng dung dich hàng ngày
- Thay băng hậu nôm nhân tạo thấy hậu môn nhân tạo hồng, chưa hoạt động
- Người bệnh không bị thiếu hụt dinh dưỡng sau mổ
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà động viên tinh thần người bệnh yên tâm
2.3 Chăm sóc người bệnh sau mổ từ ngày thứ 3 đến khi người bệnh ra viện vào ngày thứ 7
Người bệnh đã được chăm sóc tốt :
-Vết mổ không bị nhiễm khuẩn và đã được cắt chỉ
- Hậu môn nhân tạo hoạt động tốt
Người bệnh được chăm sóc toàn diện về dinh dưỡng, vệ sinh và vận động trước khi ra viện Chế độ ăn uống được khuyến nghị là ít chất xơ, nhiều đạm và ít béo Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được hướng dẫn về việc tập luyện đi lại và nhận tư vấn về các phương pháp điều trị tiếp theo, giúp họ chuẩn bị tâm lý tốt nhất cho quá trình hồi phục.
Tư vấn hỗ trợ người bệnh hòa nhập tốt hơn với cuộc sống gia đình và xã hội, giúp họ tự tin hơn trong cuộc sống hàng ngày Người bệnh có thể tiếp tục công việc hiện tại, tuy nhiên cần tránh những công việc nặng nhọc để đảm bảo sức khỏe.
- Các kỹ thuật tự chăm sóc bản thân và hậu môn nhân tạo:
Hướng dẫn tự chăm sóc hậu môn nhân tạo bao gồm cách chăm sóc và thay túi hậu môn, lựa chọn túi chứa phù hợp, cũng như cách đo và dán túi chứa hiệu quả Ngoài ra, bài viết còn hướng dẫn kỹ thuật thụt tháo khi bị táo bón theo chỉ định của bác sĩ Quan trọng không kém, người bệnh cần nhận biết các biến chứng có thể xảy ra như tắc ruột, viêm loét vùng da quanh hậu môn nhân tạo, hậu môn nhân tạo bị tụt vào thành bụng, sa hậu môn nhân tạo, thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo, áp-xe hậu môn nhân tạo, và các rối loạn tiêu hóa như bón hay tiêu chảy.
Hướng dẫn tập vật lý trị liệu bao gồm các bài tập nhẹ nhàng như đi bộ và các động tác thể dục phù hợp để cải thiện sức khỏe Bên cạnh đó, cần chú ý đến vệ sinh cá nhân, đặc biệt là cách tắm an toàn khi sử dụng túi hậu môn nhân tạo, nhằm đảm bảo sức khỏe và sự thoải mái cho người bệnh.
+ Hướng dẫn người bệnh tái khám theo hẹn, thực hiện hóa trị, xạ trị theo kế hoạch điều trị cho từng loại bệnh
- Cập nhật các thông tin về các kỹ thuật tự chăm sóc bản thân và hậu môn nhân tạo cho người bệnh
3 Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Ung thư trực tràng tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Kết quả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư trực tràng tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy sự quan trọng của việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn Việc chăm sóc này không chỉ đảm bảo an toàn cho bệnh nhân mà còn góp phần vào quá trình hồi phục hiệu quả.
Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi dựa trên tình trạng và giai đoạn bệnh của người bệnh, cũng như loại phẫu thuật thực hiện Trong ngày đầu sau phẫu thuật, người điều dưỡng sẽ kiểm tra dấu hiệu sinh tồn mỗi 30-60 phút, với thời gian theo dõi có thể kéo dài từ 8 đến 24 giờ sau phẫu thuật.
-Người điều dưỡng còn chưa chủ động theo dõi DHST cho người bệnh, vẫn phụ thuộc vào y lệnh của bác sĩ
Vào ngày thứ hai, bệnh nhân được theo dõi huyết áp, mạch, nhịp thở và nhiệt độ mỗi 3 giờ bằng máy, đảm bảo độ chính xác Tuy nhiên, trong những ngày tiếp theo, dấu hiệu sinh tồn chỉ được kiểm tra một lần mỗi ngày, và các chỉ số được điều dưỡng kiểm tra bằng tay Điều này dẫn đến việc đôi khi bỏ qua các bước quan trọng, thời gian đếm nhịp thở và mạch không đủ theo quy định, thậm chí có lúc không thực hiện việc đếm mạch và nhịp thở cho bệnh nhân.
Hình 2.2: Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 3.2 Chăm sóc dẫn dẫn lưu
Chăm sóc và theo dõi người bệnh sau mổ cắt trực tràng với hậu môn nhân tạo là rất quan trọng, giúp phát hiện kịp thời các tai biến sau phẫu thuật.
- Điều dưỡng chưa chủ động quan sát số lượng và tính chất dịch qua ống dẫn lưu
Dẫn lưu dạ dày nhằm mục đích loại bỏ dịch và hơi trong dạ dày, giúp tránh tình trạng đầy hơi và giảm đau cho bệnh nhân Điều dưỡng cần theo dõi số lượng và tính chất dịch dạ dày qua sonde, đồng thời bơm cháo và sữa lỏng khi bệnh nhân có trung tiện Trong quá trình bơm, cần kiểm tra xem sonde dạ dày có bị tắc hay dịch có bị trào ngược hay không Ngoài ra, băng cố định quanh chân sonde dạ dày cần được thay hàng ngày để đảm bảo vệ sinh và an toàn cho bệnh nhân.
Dẫn lưu nước tiểu qua sonde niệu đạo bàng quang giúp theo dõi sự bài tiết của người bệnh sau khi dùng thuốc mê, bao gồm việc kiểm tra số lượng, tính chất và màu sắc nước tiểu trong 24 giờ Điều dưỡng cần vệ sinh chân sonde bàng quang hàng ngày và hướng dẫn người nhà cách quan sát và đo lượng nước tiểu Sự hỗ trợ từ người nhà là rất quan trọng, tuy nhiên, một số điều dưỡng vẫn chưa chú trọng vào việc hướng dẫn đầy đủ cho người nhà, dẫn đến việc không phát hiện kịp thời các dấu hiệu bất thường như tắc ống hay gập ống dẫn lưu Do đó, việc báo ngay cho nhân viên y tế khi có vấn đề xảy ra là cần thiết để có biện pháp xử trí kịp thời.
Hình 2.3: Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu 3.3 Chăm sóc hậu môn nhân tạo:
- Chăm sóc hậu môn nhân tạo thường sử dụng túi hậu môn có băng dán để chứa các chất thải của cơ thể
-Thường xuyên kiểm tra xem phân ra HMNT bình thường không,HMNT có bị tụt vào thành bụng không
- Điều dưỡng hướng dẫn người nhà cách thay túi HMNT,cách lắp túi và kiểm tra túi HMNT xem kín hay hở…
Một số điều dưỡng vẫn chưa chú trọng đến việc chăm sóc hô hấp miệng và nướu (HMNT) cho bệnh nhân, dẫn đến việc gia đình phải tự chăm sóc Điều này có thể gây ra tình trạng viêm và loét vùng miệng do không được vệ sinh sạch sẽ.
Hình 2.4: Điều dưỡng chăm sóc hậu môn nhân tạo 3.4 Chăm sóc vết mổ
- Điều dưỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã được ban hành theo Bộ Y tế quy định
- Điều dưỡng đã theo dõi sát tình trạng vết mổ, vết mổ không so le, chồng mép, băng có thấm máu, thấm dịch
Chăm sóc vết mổ trong ngày đầu rất quan trọng, bao gồm việc theo dõi băng vết mổ để phát hiện sớm tình trạng thấm dịch hoặc máu Việc này giúp nhận biết kịp thời các biến chứng chảy máu, từ đó thông báo ngay cho bác sĩ để có biện pháp xử trí phù hợp, nhằm bảo vệ tính mạng của người bệnh.
