CƠ SỞ LÝ LUẬN
Ung thư dạ dày là một loại bệnh ác tính ảnh hưởng đến dạ dày, với nguyên nhân chưa được xác định rõ ràng Bệnh có xu hướng tiến triển nhanh chóng, khiến việc chẩn đoán sớm trở nên khó khăn Tiên lượng bệnh thường nặng nề, và hiện tại chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu nào cho căn bệnh này.
Dạ dày (DD) là một túi cơ hình chữ J, là đoạn lớn thứ hai trong hệ tiêu hóa, nằm trong phúc mạc và kéo dài từ thực quản đến tá tràng Khu vực nối giữa thực quản và dạ dày được gọi là tâm vị, trong khi chỗ nối giữa dạ dày và ruột là môn vị Dạ dày có hai bờ cong: bờ cong lớn và bờ cong bé, trong đó bờ cong lớn có khả năng di động tự do hơn bờ cong bé và có thể kéo dài đến khung chậu.
1.1.1 Cấu tạo của dạ dày
DD bao gồm năm lớp cấu trúc từ ngoài vào trong: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc, lớp cơ (với cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài), lớp tưới niên thục, và lớp tim mạch Tất cả các lớp này đều nằm trên một tấm nện phẳng gọi là lớp niêm mạc.
1.1.2 Sinh lý của dạ dày
DD là một túi chứa thức ăn, nơi thức ăn được xử lý cơ học bằng cách nhào trộn với dịch vị để tạo thành hồ đặc gọi là vị trấp Vị trấp này sau đó được đẩy qua môn vị từng đợt xuống tá tràng, nơi diễn ra quá trình phân giải ban đầu của một số chất Các chức năng chính của DD bao gồm vận động, bài tiết và tiêu hóa.
1.1.3 Vị trí và phân loại ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày (UTDD) có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong dạ dày, với vị trí phổ biến nhất là vùng hang môn vị Tiếp theo là vòng bờ cong nhỏ, chủ yếu ở phần đứng, sau đó là tâm vị Các vị trí ít gặp hơn bao gồm bờ cong lớn, đáy dạ dày và mặt trước, mặt sau của dạ dày.
Hình 1 Minh họa dạ dày bình thường và ung thư dạ dày
Tỷ lệ mắc ung thư dạ dày năm 2020 được phân tích theo giới tính và khu vực, thể hiện sự khác biệt rõ rệt giữa nam và nữ Dữ liệu cho thấy tỷ lệ chuẩn hóa theo độ tuổi trên toàn cầu ở nam giới cao hơn, trong khi tỷ lệ quốc gia cao nhất ở cả nam và nữ được chồng lên nhau để so sánh Thông tin này được trích dẫn từ GLOBOCAN 2020.
Ung thư dạ dày là một trong những căn bệnh ung thư nghiêm trọng toàn cầu, với hơn một triệu ca mắc mới và khoảng 769.000 ca tử vong vào năm 2020, đứng thứ năm về tỷ lệ mắc và thứ tư về tỷ lệ tử vong Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao gấp đôi so với nữ giới, và đây là loại ung thư phổ biến nhất ở nam, đồng thời là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư tại một số quốc gia Nam Trung Á như Iran, Afghanistan, Turkmenistan và Kyrgyzstan Đông Á, đặc biệt là Nhật Bản và Mông Cổ, có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, trong khi Bắc Mỹ và Bắc Âu có tỷ lệ thấp tương đương với một số khu vực châu Phi.
Ung thư dạ dày có thể được chia thành hai loại chính: ung thư dạ dày trên và ung thư dạ dày dưới Mỗi loại này có những yếu tố nguy cơ, chất sinh ung thư và mô hình dịch tễ học khác nhau.
Nhiễm Helicobacter pylori mãn tính là nguyên nhân chính gây ung thư dạ dày không nhịp tim, ảnh hưởng đến khoảng 50% dân số toàn cầu Mặc dù tỷ lệ nhiễm H pylori cao, chỉ dưới 5% người nhiễm phát triển thành ung thư, điều này có thể do sự khác biệt về di truyền vi khuẩn, di truyền vật chủ, tuổi nhiễm bệnh và các yếu tố môi trường Ngoài H pylori, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm uống rượu, hút thuốc lá và tiêu thụ thực phẩm bảo quản bằng muối Chế độ ăn thiếu trái cây và tiêu thụ nhiều thịt chế biến, thịt và cá nướng cũng có thể làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày Mặc dù có mối liên quan giữa ung thư dạ dày và nhiễm H pylori, nhưng ung thư dạ dày không nhịp tim thường không liên quan đến vi khuẩn này và có thể có mối liên hệ nghịch với một số quần thể Bằng chứng mới cho thấy có thể tồn tại căn nguyên kép của ung thư dạ dày, với một số trường hợp liên quan đến H pylori và một số khác liên quan đến thừa cân và tổn thương do trào ngược dạ dày thực quản.
Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân sẽ khác nhau giữa hai giai đoạn sớm và tiến triển Ở giai đoạn sớm, người bệnh thường không có biểu hiện rõ rệt, trong khi ở giai đoạn muộn, các dấu hiệu trở nên rất điển hình Vì vậy, việc nhận biết các triệu chứng để người bệnh kịp thời đến khám là rất quan trọng.
- Các dấu hiệu có tính chất gợi ý, hướng tới để chẩn đoán bằng các thăm dò cận lâm sàng
- Đau tức trên rốn: đau nhẹ, không có tính chất chu kỳ, không liên quan với bữa ăn, đôi khi chỉ thấy ậm ạch, đầy tức
- Đầy bụng khó tiêu: cảm giác luôn luôn đầy tức sau khi ăn, ậm ạch
- Chán ăn: cảm giác không muốn ăn, không thèm ăn hoặc ăn không tiêu nên không ăn nhiều như trước kia, dần thấy chán ăn
- Gầy sút: có cảm giác gày hơn trước, có sút cân nếu theo dõi
Người bệnh mắc hội chứng loét dạ dày-tá tràng cần được chú ý, đặc biệt là những trường hợp đã được theo dõi và điều trị nhưng gần đây xuất hiện triệu chứng mới Một số ít bệnh nhân có thể gặp phải chảy máu đường tiêu hóa, đây có thể là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng bệnh.
Ngoài những triệu chứng đặc trưng, người bệnh có thể gặp phải một số dấu hiệu không rõ ràng như buồn nôn, ợ chua, và cảm giác đau tăng lên khi ăn Trong giai đoạn này, khi thăm khám, không có dấu hiệu đặc biệt nào được phát hiện Để xác định chính xác tình trạng bệnh, cần thực hiện các thủ thuật như nội soi hoặc chụp X quang.
Khi tổn thương tiến triển thành khối u hoặc ổ loét lan rộng trên dạ dày, các triệu chứng lâm sàng sẽ dễ dàng nhận biết Mức độ tiến triển của tổn thương sẽ quyết định các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện.
Đau tức vùng rốn kéo dài và ngày càng gia tăng, không có từng cơn dữ dội mà đau liên tục suốt cả ngày Cảm giác đau này thường trở nên nghiêm trọng hơn sau khi ăn, không có tính chất chu kỳ.
+ Buồn nôn hoặc nôn: do cảm giác đầy bụng, ăn không tiêu nên có dấu hiệu buồn nôn, đôi khi nôn oẹ
Chán ăn, cảm giác đầy bụng và khó tiêu ngày càng trở nên phổ biến Người bệnh thường không còn cảm giác thèm ăn, thậm chí đôi khi còn có nỗi sợ khi ăn uống Điều này thể hiện rõ nhất với những món ăn mà họ từng rất yêu thích.
- Dấu hiệu toàn thân: theo từng giai đoạn tiến triển mà có các dấu hiệu sau:
+ Gày sút: cảm giác gày sút cân nhiều trong thời gian ngắn, gày sút ngày càng rõ
+ Thiếu máu: kèm theo dấu hiệu gày sút là dấu hiệu thiếu máu, thể hiện là da xanh, hoa mắt, niêm mạc xanh nhợt
+ Da vàng: biểu hiện thường thấy da vàng mai mái, kiểu vàng rơm
+ Mệt mỏi, kém ăn, ăn không tiêu dẫn đến tình trạng suy kiệt
+ Đôi khi người bệnh cảm giác hơi sốt (37,6 0 – 38 0 C)
CÁC LÝ LUẬN VỀ KHOA HỌC
Nghiên cứu của Bard Shan năm 2015 cho thấy phương pháp phẫu thuật ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống (QLCS) của bệnh nhân sau mổ, trong đó bệnh nhân cắt dạ dày một phần có QLCS tốt hơn so với bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày Mặc dù các lĩnh vực sức khỏe thể chất, tình cảm và chức năng cao hơn, nhưng bệnh nhân cắt một phần dạ dày vẫn gặp triệu chứng tiêu hóa sau phẫu thuật, ảnh hưởng tiêu cực đến QLCS Hyke J.F Brenkarofi và cộng sự trong nghiên cứu năm 2017 cũng chỉ ra rằng các yếu tố như mức độ cắt dạ dày, điều trị hỗ trợ, giới tính và thời gian từ khi phẫu thuật ảnh hưởng đến QLCS của bệnh nhân ung thư dạ dày Họ nhấn mạnh rằng thời gian từ phẫu thuật đến xuất viện không tương quan với QLCS, mà chính yếu tố liên quan đến QLCS trong giai đoạn phục hồi sớm là quan trọng Việc cắt bỏ toàn bộ hay một phần dạ dày cần được xem xét trong bối cảnh lâm sàng tổng thể, không chỉ dựa vào yếu tố QLCS đơn lẻ.
Nghiên cứu của Y-Mei Ma và cộng sự (2013) chỉ ra rằng giai đoạn bệnh ung thư dạ dày ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, với điểm số chất lượng cuộc sống ở giai đoạn III cao hơn giai đoạn IV Các yếu tố như tần suất tái nhập viện, biến chứng và cường độ đau cũng liên quan mật thiết đến chất lượng cuộc sống Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường phải đối mặt với những khó khăn liên quan đến hệ tiêu hóa, vì vậy việc hiểu rõ và hỗ trợ kịp thời cho họ là rất quan trọng Nghiên cứu của Ki Bum Park và cộng sự (2017) đã chỉ ra rằng các yếu tố như khô môi, giảm cân, thay đổi chế độ ăn uống và sự đau đớn đều ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật Do đó, tư vấn về chế độ ăn uống là một yếu tố hỗ trợ quan trọng cho bệnh nhân ung thư dạ dày sau phẫu thuật.
Để nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, các cơ sở y tế cần đáp ứng những nhu cầu thiết yếu Trước hết, việc cung cấp các dịch vụ hỗ trợ như chế độ ăn uống hợp lý và tối ưu hóa khả năng sinh hoạt, hoạt động xã hội là rất quan trọng Thứ hai, bác sĩ cần thực hiện đánh giá tâm lý ngay từ khi bệnh được chẩn đoán, nhằm tư vấn và hỗ trợ tâm lý kịp thời, giúp người bệnh có tâm lý vững vàng trong quá trình điều trị Cuối cùng, thái độ tích cực và sự động viên từ bác sĩ, điều dưỡng, cùng với việc cải thiện các thủ tục hành chính và tổ chức điều trị tại bệnh viện cũng góp phần quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Nghiên cứu của Feng-Lan Xie cho thấy rằng chăm sóc y tế và tư vấn chế độ ăn có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Tác giả cũng nhấn mạnh hiệu quả của các biện pháp hỗ trợ cụ thể mà cán bộ y tế có thể cung cấp, bao gồm hướng dẫn tự chăm sóc và đào tạo kỹ năng giáo dục truyền thông cho người bệnh.
CÁC QUY ĐỊNH HIỆN HÀNH
1.3.1 Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện
1.3.2 Chăm sóc người bệnh mổ thuộc đường tiêu hóa Điều dưỡng ngoại khoa tập 1, Bộ Y tế, Nhà xuất bản giáo dục, năm 2008
1.3.2.1 Nhận định tình trạng người bệnh tại phòng hồi sức
Bệnh nhân hậu phẫu cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn như mạch, huyết áp, và tình trạng khó thở Đối với bệnh nhân gây mê, việc theo dõi tri giác rất quan trọng để phát hiện tình trạng tỉnh táo hay lơ mơ Sau phẫu thuật tiêu hóa, bệnh nhân dễ bị mất nước và điện giải do nhiều nguyên nhân, bao gồm việc nhịn ăn uống và tình trạng bệnh lý, vì vậy điều dưỡng cần nhận diện kịp thời các dấu hiệu mất nước và ghi chú lượng nước xuất nhập Đặc biệt, nồng độ K+ cần được theo dõi vì nó ảnh hưởng đến nhu động ruột Điều dưỡng cũng cần nắm rõ loại và vị trí dẫn lưu, cùng với số lượng, màu sắc và tính chất dịch để phát hiện dấu hiệu bất thường Ngoài ra, việc theo dõi tình trạng vết mổ như vị trí, tình trạng hở hay khâu thưa cũng rất quan trọng Cuối cùng, cần kiểm tra tình trạng bụng, bao gồm các triệu chứng như trướng, đau, và nôn ói, cùng với việc nghe nhu động ruột để đánh giá tình hình hậu phẫu.
Đối với bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, việc thăm khám bụng định kỳ là cực kỳ quan trọng Điều này không chỉ giúp khuyến khích bệnh nhân vận động và hít thở sâu, mà còn hỗ trợ theo dõi cơn đau bụng, kiểm tra tình trạng chướng bụng và lượng dịch hút qua ống Levine.
Nấc là hiện tượng co thắt cơ hoành, thường gặp ở bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật ở vùng trên ống tiêu hóa như dạ dày, tụy hoặc mật Tình trạng này gây khó chịu và mệt mỏi cho người bệnh Để giảm triệu chứng nấc, điều dưỡng nên khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy, hút dịch dạ dày qua ống Levine, uống nước ấm nếu có thể, và thực hiện hít thở sâu Nếu các biện pháp này không mang lại hiệu quả, điều dưỡng có thể xem xét sử dụng thuốc chống nấc cho bệnh nhân.
Nấc thường xảy ra do tác dụng phụ của thuốc gây mê, đặc điểm giải phẫu, hoặc tình trạng bệnh lý, thường liên quan đến tắc ống Levine và tư thế của bệnh nhân Nôn mửa có thể dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải và mệt mỏi cho người bệnh Điều dưỡng cần theo dõi số lượng, tần suất, tính chất và màu sắc của chất nôn Việc đặt ống thông dạ dày và hút liên tục là cần thiết, đồng thời nên cho bệnh nhân nằm nghiêng để tránh nguy cơ hít phải chất nôn vào phổi.
Tràn hơi phúc mạc sau mổ
Để giúp người bệnh thoát hơi nhanh, nên cho họ xoay trở, ngồi dậy hoặc nằm ở tư thế Fowler Cần theo dõi hô hấp của người bệnh, vì chướng bụng có thể gây khó thở.
Điều dưỡng cần đánh giá vết mổ dựa trên các yếu tố như kiểu may (kín, thưa, chỉ thép), tình trạng hở hay có dẫn lưu Cần chú ý đến mức độ đau, tình trạng thấm dịch, chảy máu và dấu hiệu nhiễm trùng Nếu vết mổ khô sạch, không thấm dịch, không cần thay băng nhưng phải theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng và sốt Chỉ thay băng khi vết mổ thấm dịch, sử dụng chỉ thép hoặc khi vết mổ hở Trong trường hợp chảy máu, điều dưỡng cần thực hiện băng ép và nếu chảy máu nhiều điểm, báo bác sĩ để hỗ trợ khâu cầm máu Khi vết mổ nhiễm trùng, điều dưỡng phải xin ý kiến bác sĩ để xử lý mủ, rửa sạch vết mổ và ghi chú tình trạng vào hồ sơ Theo dõi cơn đau vết mổ bằng thang điểm đau, và để giảm đau, điều dưỡng nên hướng dẫn bệnh nhân ngồi dậy, sử dụng gối hỗ trợ ngay tại vết mổ.
Theo dõi số lượng, màu sắc và tính chất dịch từ ống dẫn lưu là rất quan trọng Cần xác định vị trí và mục đích của dẫn lưu để phòng ngừa và điều trị hiệu quả Chăm sóc và thay băng khi dịch thấm, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân nằm nghiêng về phía dẫn lưu và cách giữ ống khi vận động Đối với dẫn lưu mật và tụy, cần theo dõi dấu hiệu mất nước và điện giải, thực hiện bù nước và điện giải kịp thời Chăm sóc da vùng chân ống dẫn lưu để ngăn ngừa rôm sảy và tích cực bảo vệ da Đảm bảo hệ thống dẫn lưu được đặt thấp hơn vị trí dẫn lưu, với hệ thống thông một chiều.
Điều dưỡng cần theo dõi chức năng ruột của bệnh nhân, bao gồm nhu động ruột, tình trạng táo bón, tiêu chảy và rối loạn lưu thông ruột, đặc biệt là ở bệnh nhân sau phẫu thuật có thể gặp rối loạn hấp thu Việc đánh giá tình trạng bụng, cơn đau, nghe nhu động ruột và kiểm tra sự trung tiện là rất quan trọng Ngoài ra, điều dưỡng nên khuyến khích bệnh nhân vận động, ngồi dậy sớm, hít thở sâu và cung cấp thuốc theo chỉ định Nếu bệnh nhân gặp tình trạng tiêu chảy, có thể do sử dụng kháng sinh, điều dưỡng cần cân nhắc việc cho bệnh nhân ăn sữa chua để hỗ trợ tiêu hóa.
Choáng và suy giảm tuần hoàn liên quan đến thiếu máu, nước và điện giải
Nguyên nhân gây nôn ói có thể do không ăn uống trước phẫu thuật, rối loạn nước và điện giải, hoặc rò tiêu hóa sau mổ Việc chăm sóc và theo dõi dấu hiệu mất nước trên lâm sàng là rất quan trọng, đặc biệt là thực hiện bù nước cho bệnh nhân Cần lưu ý rằng ở người già, nguy cơ thừa và thiếu nước rất gần nhau, do đó cần thận trọng trong quá trình điều trị.
Dấu hiệu tắc mạch chi
Người bệnh nằm lâu, đặc biệt là người già và béo phì, có nguy cơ cao gặp vấn đề sức khỏe Cần chú ý đến tình trạng không vận động của họ Đặc biệt, nên tránh tiêm truyền ở chi dưới đối với những bệnh nhân béo phì hoặc suy kiệt để giảm thiểu rủi ro.
Tắc ruột, liệt ruột, rò, ói, và tiêu chảy là những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng cần theo dõi nước xuất nhập và dấu hiệu thiếu điện giải Điều dưỡng cần thực hiện bù nước và điện giải theo y lệnh để đảm bảo sức khỏe bệnh nhân, đặc biệt trong các trường hợp có dẫn lưu ổ bụng hoặc sử dụng ống thông dạ dày.
Tâm thần Đánh giá ảnh hưởng của thuốc mê, cân bằng nước và điện giải, mất ngủ, mệt, lượng giá cảm xúc người bệnh khi người bệnh
Sau phẫu thuật tiêu hóa, bệnh nhân thường gặp tình trạng thở nông và e ngại ho do đau bụng, thiếu oxy sau gây mê, cùng với bụng chướng gây ảnh hưởng đến khả năng giãn nở của phổi Để cải thiện tình hình, điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân nằm đầu cao, ngồi dậy thường xuyên, tập các bài tập bụng và sử dụng thuốc giảm đau hợp lý.
Sau khi mổ, nhiệt độ cơ thể có thể tăng nhẹ, nhưng nếu vượt quá 38°C, cần theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng như nhiễm trùng tiểu, viêm vết mổ, viêm phúc mạc và áp-xe tồn lưu Việc điều dưỡng sau mổ rất quan trọng, bao gồm theo dõi nhiệt độ và thực hiện kháng sinh để phòng ngừa nhiễm trùng.
Theo dõi nước tiểu, bao gồm màu sắc và tính chất, giúp phát hiện tình trạng bất thường như BUN, creatinine và dấu hiệu nhiễm trùng tiểu, rất quan trọng trong việc đánh giá sớm tình trạng suy thận sau phẫu thuật Nhiễm trùng tiểu là một trong những nguy cơ cao sau mổ, do đó, điều dưỡng cần rút thông tiểu sớm để giảm nguy cơ này, mặc dù bệnh nhân có thể gặp tình trạng bí tiểu sau phẫu thuật đại tràng như phẫu thuật Miles hay Hartmann Thường thì phẫu thuật viên sẽ lưu thông tiểu từ 5–6 ngày sau mổ Điều dưỡng cũng cần chăm sóc bộ phận sinh dục và đảm bảo hệ thống thông tiểu sạch sẽ Mục tiêu của việc dẫn lưu nước tiểu qua ống thông là tránh nhiễm trùng vết thương vùng tầng sinh môn và tình trạng bí tiểu Ngoài ra, điều dưỡng có thể hướng dẫn bệnh nhân cách tập bàng quang bằng cách cột ống thông lại và chỉ tháo nước tiểu mỗi 3 giờ để giảm nguy cơ bí tiểu sau khi rút thông.
36
Thực trạng chăm sóc người bệnh ung thư dạ dày sau phẫu thuật tại Bệnh viện Đa
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện hạng I với quy mô 2000 giường bệnh, bao gồm 40 Khoa, Phòng và Trung tâm Trong số đó, có 08 Phòng chức năng, 01 Khoa dược, 17 Khoa lâm sàng, 05 Khoa cận lâm sàng và 09 Trung tâm chuyên biệt như Trung tâm Ung bướu, Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Khám chữa bệnh chất lượng cao, cùng các trung tâm khác về y dược cổ truyền, xét nghiệm tự động hóa, huyết học truyền máu, đột quỵ và thận – lọc máu Tổng số cán bộ viên chức tại bệnh viện lên tới 1564 người.
Cơ sở hạ tầng bệnh viện ngày càng hiện đại và sạch đẹp, với hệ thống trang thiết bị y tế đồng bộ như máy chụp cộng hưởng từ, máy cắt lớp vi tính, và máy gia tốc tuyến tính điều trị ung thư Chất lượng khám chữa bệnh tại đây không ngừng được nâng cao, đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân tỉnh Phú Thọ và khu vực.
Hình 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện hàng ngày tiếp nhận từ 1.600 đến 1.800 lượt người khám bệnh, trong khi số bệnh nhân nội trú dao động từ 2.000 đến 2.200 người Sự gia tăng này cho thấy nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao trong cộng đồng.
Trung tâm ung bướu, được thành lập từ năm 2018, hiện có đội ngũ 91 cán bộ nhân viên, bao gồm 1 tiến sĩ, 1 bác sĩ chuyên khoa II, 18 bác sĩ chuyên khoa I, 15 thạc sĩ, 56 bác sĩ đa khoa và 56 điều dưỡng.
Trung tâm ung bướu chuyên phẫu thuật các bệnh lý ung bướu bằng nhiều kỹ thuật tiên tiến, đồng thời cung cấp dịch vụ chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho người dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận.
Trung tâm ung bướu có tổng số 300 giường bệnh, bình quân hàng tháng là
1500 lượt người bệnh điều trị, phẫu thuật 400 ca/tháng trong đó phẫu thuật ung thư dạ dày 20 ca
Trung tâm có nhiệm vụ đào tạo chuyên môn về ung bướu cho các bệnh viện tuyến dưới, cũng như cho học sinh, sinh viên các trường đại học và cao đẳng trong và ngoài tỉnh Ngoài ra, trung tâm còn tập trung vào nghiên cứu khoa học và chuyển giao kỹ thuật chuyên môn cho các cơ sở y tế tuyến dưới.
Thông tin chung về bệnh nhân
Bệnh nhân nữ 68 tuổi đã trải qua phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày do ung thư bờ cong nhỏ, hiện đang được theo dõi sau phẫu thuật ở giờ thứ 8 Phương pháp phẫu thuật được thực hiện là cắt 2/3 bờ cong nhỏ của dạ dày.
- Người bệnh khỏe mạnh từ trước chưa phải vào viện điều trị bao giờ
- Người bệnh không có dị ứng thuốc và thức ăn
Gia đình bần nông kinh tế ổn định.
Kết quả tổ chức và thực hiện chăm sóc
Quan sát thực hành của điều dưỡng tại khoa từ khi tiếp nhận bệnh nhân sau phẫu thuật đến khi xuất viện được thực hiện thông qua các bảng kiểm và quy trình tại Đơn vị Ung bướu Mỗi ngày, thời gian chăm sóc cụ thể sẽ được điều chỉnh để đảm bảo chất lượng phục vụ tốt nhất cho bệnh nhân.
2.3.2 Kết quả tổ chức thực hiện
Sau khi phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày, bệnh nhân đã tỉnh táo sau 8 giờ, với mạch 82 lần/phút, huyết áp 120/70 mmHg và nhịp thở 20 lần/phút Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn chưa trung tiện, cảm thấy đau vết mổ, mệt mỏi và hơi đói do nhịn ăn hơn 11 giờ.
Hoạt động chăm sóc của Điều dưỡng đã làm được
Bệnh nhân gặp đau tại vết mổ, không có triệu chứng khó thở và đã được đặt sonde dạ dày Hiện tại, bệnh nhân đi tiểu qua sonde, vận động kém, chưa có dấu hiệu trung tiện và chưa thể tự vệ sinh Giấc ngủ của bệnh nhân chỉ kéo dài khoảng 3,5 giờ mỗi đêm do cảm giác đau đớn và lo lắng về tình trạng bệnh.
Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở Vết mổ thượng vị dài 20 cm, có 8 mũi khâu, có dịch thấm băng, nề đỏ và chân chỉ ướt Dẫn lưu ở bên phải bụng, chảy dịch màu hồng nhạt, khoảng 300ml, không có dây máu Người bệnh có sonde niệu đạo, lượng nước tiểu khoảng 1600ml/12h, màu vàng nhạt Sonde dạ dày ra dịch màu vàng lẫn thức ăn, không có máu cục, số lượng 300ml/12h Không có hội chứng Dumping, các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.
Tâm lý: Người bệnh lo lắng do thiếu hiểu biết về bệnh
Ngày đầu tiên sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi cảm nhận và kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, đồng thời được tư vấn và chăm sóc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch với chế độ ăn cháo lỏng nguội và nước lọc khi có trung tiện Bệnh nhân được hướng dẫn nằm nghiêng, co duỗi chân, nghỉ ngơi đủ 8 giờ mỗi ngày và tránh căng thẳng Sau 12 giờ, bệnh nhân có thể ngồi dậy và sau 24 giờ có thể tập đi lại tùy vào sức khỏe Điều dưỡng nhắc nhở bệnh nhân và người nhà báo ngay nếu có dấu hiệu đau vết mổ hoặc bí tiểu Kiểm tra vết mổ để đảm bảo không có dịch thấm và theo dõi nguy cơ nhiễm khuẩn Trong 24 giờ đầu, tình trạng bệnh nhân được theo dõi 30 phút/lần, bao gồm dấu hiệu sinh tồn Sau 2 giờ, bệnh nhân đã ăn cháo thịt và đi tiểu được 50ml/giờ.
Sau 9 giờ phẫu thuật, dịch chảy qua ống dẫn lưu dạ dày ghi nhận 150ml trong 15 giờ, màu hồng nhạt, không có máu cục và không có dây máu Đến giờ thứ 10, thể tích dịch dạ dày khoảng 35ml, không lẫn máu, trong khi nước tiểu qua sonde đạt 1200ml/15 giờ, màu vàng chanh và cũng không có máu Da bệnh nhân không xanh, niêm mạc hồng, với số lượng hồng cầu là 3,6 x 10^12/lít Sau khi trao đổi với bác sĩ phẫu thuật, đánh giá mức độ mất máu trong quá trình phẫu thuật được xác định là nhẹ.
Sau 12 giờ sau phẫu thuật, cần động viên bệnh nhân để họ cảm thấy yên tâm Hướng dẫn người nhà vệ sinh thân thể sạch sẽ cho bệnh nhân và hỗ trợ họ thay đổi tư thế nhẹ nhàng tại giường là rất quan trọng.
20h sau mổ, thăm NB và khuyên NB đi ngủ sớm Đề nghị các BN khác không gây ồn ào
Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất
Người bệnh có dấu hiệu sinh tồn ổn định, không bị suy hô hấp và không có hiện tượng chảy máu Tác dụng phục hồi của thuốc gây mê không được phát hiện, bệnh nhân không nôn mửa và không bị chướng bụng Ống dẫn lưu và sonde bàng quang được chăm sóc đúng cách Bệnh nhân cảm thấy đỡ đau vết mổ và được chăm sóc đầy đủ về dinh dưỡng, vận động cũng như vệ sinh cá nhân Các y lệnh về thuốc được thực hiện an toàn, đầy đủ và đúng giờ.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 2 (19/06/2021)
Dấu hiệu sinh tồn ổn định là yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị Người bệnh có thể gặp phải tình trạng đau vết mổ do tổn thương thần kinh mạch máu sau khi đặt sonde dạ dày và dẫn lưu ổ bụng Ngoài ra, nguy cơ nhiễm trùng do viêm phúc mạc cần được theo dõi chặt chẽ Bên cạnh đó, người bệnh có thể bị thiếu hụt dinh dưỡng do không thể ăn uống bình thường, dẫn đến lo lắng về tình trạng sức khỏe của mình.
Theo dõi bệnh nhân qua sonde dạ dày và dẫn lưu ổ bụng Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, bệnh nhân chỉ cảm thấy đau nhẹ và không có dấu hiệu nhiễm trùng Điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc một cách an toàn, đầy đủ và đúng giờ, đồng thời đo dấu hiệu sinh tồn thường xuyên.
Người bệnh được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ qua đường tĩnh mạch 4 lần/ngày, giúp cải thiện sức khỏe và giảm lo lắng về tình trạng bệnh Việc tập vận động cũng được khuyến khích để nâng cao thể trạng Sau khi đã trung tiện, sonde niệu đạo – bàng quang được rút ra Người bệnh được hướng dẫn nằm nghiêng về bên phải để hỗ trợ dịch dẫn lưu dễ dàng chảy ra ngoài, đồng thời cần theo dõi thời gian đại tiện để đảm bảo sức khỏe.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 3 (21/06/2021)
Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh ổn định, mặc dù họ đang phải đặt sonde dạ dày và dẫn lưu ổ bụng Tuy nhiên, người bệnh gặp khó khăn trong giấc ngủ do lo lắng về tình trạng sức khỏe và sự không quen thuộc với môi trường bệnh viện.
Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, đảm bảo không có biểu hiện nhiễm trùng và chỉ đau nhẹ Điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ và đúng giờ, đồng thời đo dấu hiệu sinh tồn 4 lần mỗi ngày Người bệnh được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ và hướng dẫn luyện tập phục hồi chức năng Ngoài ra, người bệnh cũng được theo dõi dịch dẫn lưu và thực hiện rút dẫn lưu vết mổ khi cần thiết, giúp họ yên tâm trong quá trình điều trị.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 4 (22/06/2021)
Dấu hiệu sinh tồn ổn định Bn ngủ được 8 tiếng/ngày, còn lo lắng về di căn của Ung thư
Vào ngày thứ 5 (23/06/2021), vết mổ của người bệnh được chăm sóc đúng quy trình, không có dấu hiệu nhiễm trùng Điều dưỡng đã động viên người bệnh giảm lo lắng về tình trạng sức khỏe, đồng thời khuyến khích họ thực hiện vận động và vệ sinh cá nhân tốt.
Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân ổn định, với thời gian nằm lâu do ít vận động và giảm lo âu về bệnh, bệnh nhân đã có thể ngủ 8 tiếng mỗi ngày Để cải thiện tình trạng, điều dưỡng thực hiện các biện pháp như tăng cường vận động, vỗ rung lồng ngực và khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình và không có dấu hiệu nhiễm trùng Điều dưỡng cũng thực hiện y lệnh thuốc một cách an toàn, đầy đủ và đúng giờ.
Chăm sóc người bệnh ngày thứ 6 (24/06/2021)
48
Ưu điểm
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ sở hữu cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại, đồng bộ, đảm bảo chất lượng chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân Đội ngũ cán bộ y tế có trình độ cao và tâm huyết với nghề, trong khi đội ngũ điều dưỡng thường xuyên được đào tạo để nâng cao chuyên môn và tinh thần phục vụ bệnh nhân.
Hàng ngày, đội ngũ chăm sóc y tế thăm từng buồng bệnh để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Họ ghi nhận các khó khăn và vấn đề cần can thiệp trong quá trình chăm sóc, từ đó đề xuất biện pháp và thực hiện các kỹ thuật chăm sóc nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và trở lại với cuộc sống thường nhật Đội ngũ điều dưỡng thực hiện đúng quy trình chăm sóc, bao gồm thay băng vết mổ, chăm sóc dẫn lưu và quy trình tiêm an toàn.
Mỗi bệnh nhân được cung cấp một bộ dụng cụ thay băng riêng biệt, được đóng gói đảm bảo vô khuẩn bởi khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Chúng tôi áp dụng Thông tư 07/2011/TT-BYT về hướng dẫn công tác điều dưỡng trong việc chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện Đội ngũ điều dưỡng viên tận tâm và chu đáo, mang lại sự hài lòng cho bệnh nhân về chất lượng chăm sóc.
Nhược điểm
Việc đo dấu hiệu sinh tồn và thực hiện các công việc điều dưỡng hiện vẫn còn thụ động, phụ thuộc vào y lệnh của bác sĩ mà thiếu sự chủ động và nhận định Khi rửa vết thương, điều dưỡng viên thường chỉ rửa theo chu kỳ thời gian mà không chú ý đến tiến triển của vết thương, dẫn đến việc làm tổn thương tổ chức hạt Nhiều điều dưỡng không thực hiện rửa tay đúng quy trình và đầy đủ, trong khi nhân lực thiếu hụt và lưu lượng bệnh nhân đông gây áp lực lớn Điều dưỡng chưa dành đủ thời gian cho nghiên cứu và phát triển nghề nghiệp, làm chậm quá trình cải tiến trong chăm sóc Kỹ năng tư vấn và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân còn hạn chế, thời gian trấn an bệnh nhân không đủ, khiến họ vẫn lo lắng về bệnh tật, biến chứng và việc tự chăm sóc tại nhà.
Nguyên nhân
3.3.1 Các yếu tố từ phía nhân viên y tế
Đội ngũ nhân lực tại Đơn vị phẫu thuật ung bướu đang thiếu hụt nghiêm trọng, trong khi lưu lượng bệnh nhân cao (100-120 người/ngày), dẫn đến việc điều dưỡng không có đủ thời gian để thực hiện công tác chăm sóc bài bản, thậm chí có thể bỏ sót các bước trong quy trình Hơn nữa, điều dưỡng viên chưa được đào tạo thường xuyên về chuyên môn, và phải dành quá nhiều thời gian cho công việc ghi chép sổ sách cũng như thực hiện các thủ tục hành chính, làm giảm khả năng tập trung vào nhiệm vụ chính Sự kiểm tra và giám sát từ bệnh viện và phòng điều dưỡng cũng chưa được thực hiện thường xuyên Điều dưỡng viên chưa thực sự yêu nghề, thiếu tính chủ động trong công việc và thường có tâm lý phụ thuộc, đổ trách nhiệm cho bác sĩ.
3.3.2 Các yếu tố từ về phía người bệnh
Ung thư là một căn bệnh nguy hiểm, khiến người bệnh thường rơi vào tâm trạng thất vọng và chán nản Tâm lý này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần mà còn tác động tiêu cực đến quá trình điều trị và chăm sóc.
Để nâng cao chất lượng dịch vụ và chăm sóc người bệnh tại khoa, cần thiết phải nâng cao trình độ chuyên môn của điều dưỡng, đồng thời tăng cường trách nhiệm trong việc chăm sóc toàn diện cho người bệnh Việc nghiên cứu và áp dụng các mô hình chăm sóc toàn diện là rất quan trọng, đặc biệt trong việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư dạ dày Điều dưỡng cần hiểu rõ về các nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra trong và sau thời gian nằm viện, từ đó áp dụng kiến thức mới và chăm sóc dựa trên bằng chứng Ngoài ra, việc thực hiện nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực điều dưỡng sẽ cung cấp thêm bằng chứng cho công tác chăm sóc Tăng cường mối quan hệ với đồng nghiệp và phối hợp chặt chẽ với các thành viên trong khoa sẽ giúp nâng cao kiến thức chuyên sâu Cuối cùng, điều dưỡng cần phát huy tối đa chức năng nghề nghiệp độc lập để đảm bảo chăm sóc toàn diện cho người bệnh về cả thể chất lẫn tinh thần.
Để nâng cao chất lượng chăm sóc tại Trung tâm Ung bướu, cần thiết bổ sung nhân lực điều dưỡng Việc đào tạo thường xuyên về chuyên môn và các kỹ thuật cao cho đội ngũ điều dưỡng là rất quan trọng Hơn nữa, điều dưỡng cũng nên dành thời gian cho nghiên cứu nhằm phát triển nghề nghiệp bền vững.
Kết luận về thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thư dạ dày tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021 cho thấy những kết quả đáng chú ý.
Trung tâm sở hữu cơ sở vật chất và trang thiết bị hiện đại, đồng bộ, đảm bảo phục vụ tốt nhất cho công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân Đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn cao và đam mê nghề nghiệp Điều dưỡng được thường xuyên đào tạo để nâng cao kỹ năng chuyên môn và tinh thần phục vụ bệnh nhân.
Hàng ngày, đội ngũ chăm sóc y tế tiến hành thăm khám từng buồng bệnh để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Họ ghi chép những khó khăn và vấn đề cần can thiệp trong quá trình chăm sóc, sau đó đề xuất biện pháp và thực hiện các kỹ thuật chăm sóc nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và trở lại với cuộc sống thường nhật Đặc biệt, điều dưỡng thực hiện đúng quy trình chăm sóc, bao gồm thay băng vết mổ, chăm sóc dẫn lưu và thực hiện quy trình tiêm an toàn.
Mỗi bệnh nhân được cung cấp một bộ dụng cụ thay băng riêng biệt, đảm bảo vô khuẩn từ khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Thông tư 07/2011/TT-BYT đã được áp dụng để hướng dẫn công tác điều dưỡng trong việc chăm sóc bệnh nhân tại bệnh viện Đội ngũ điều dưỡng viên tận tâm và chu đáo, mang lại sự hài lòng cho bệnh nhân về chất lượng chăm sóc.
Nhân lực điều dưỡng hiện đang thiếu hụt, do đó, việc chăm sóc bệnh nhân cần sự hỗ trợ tích cực từ người nhà Cần thiết tuyển thêm nhân lực và đào tạo chuyên sâu cho điều dưỡng nhằm nâng cao chuyên môn và chuyên nghiệp hóa công tác chăm sóc bệnh nhân.
Vấn đề chống nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn chéo cần được đặt lên hàng đầu và không thể chủ quan Để nâng cao hiệu quả, cần có sự phối hợp chặt chẽ hơn từ phòng điều dưỡng và khoa chống nhiễm khuẩn, nhằm tăng cường nhận thức và trách nhiệm của điều dưỡng trong công tác phòng chống nhiễm khuẩn Đề xuất các giải pháp cụ thể là cần thiết để cải thiện tình hình này.
Đối với Bệnh viện
- Bổ xung thêm nhân lực điều dưỡng cho Trung tâm
- Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát các hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
- Có hình thức khen thưởng, xử phạt cụ thể đưa vào tiêu chuẩn bình xét thi đua và tổ chức xét thi đua của đơn vị
- Quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện hỗ trợ cho ĐDV học tập nâng cao trình độ
- Thường xuyên tập huấn kỹ năng giao tiếp, tư vấn sức khỏe cho người điều dưỡng
- Nâng cao nhận thức về vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh.
Đối với khoa
- Tạo điều kiện cho điều dưỡng phát huy năng lực của mình trong quá trình chăm sóc người bệnh
Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ quy trình tư vấn giáo dục sức khỏe và theo dõi dấu hiệu sinh tồn của ĐDV Đồng thời, việc tổ chức họp rút kinh nghiệm thường xuyên cho các điều dưỡng viên là rất quan trọng để nâng cao chất lượng chăm sóc.
- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào các buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa.
Đối với người điều dưỡng viên
- Chủ động học tập để nâng cao trình độ chuyên môn
- Cần chăm sóc người bệnh theo đúng quy trình
- Nâng cao ý thức tự giác, lòng yêu nghề, đạo đức nghề nghiệp, có tinh thần trách nhiệm trong việc thực hiện chăm sóc người bệnh
- Tuân thủ 5 thời điểm rửa tay và thực hiện thành thạo quy trình rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay trong chăm sóc người bệnh
Hỗ trợ dinh dưỡng và vận động trực tiếp cho người bệnh là rất quan trọng, và việc khuyến khích sự giúp đỡ từ người nhà cũng cần được thực hiện Tuy nhiên, cần có sự hướng dẫn cẩn thận và giám sát để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh.
- Cần tăng cường hơn nữa công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh
- Nâng cao tính chủ động trong thực hiện chăm sóc tránh phụ thuộc vào bác sĩ
- Có lòng yêu nghề, vượt qua khó khăn, đồng cảm chia sẻ mọi khó khăn, khúc mắc với người bệnh và gia đình người bệnh.
Đối với người bệnh và thân nhân người bệnh
- Chủ động, tích cực cùng với điều dưỡng trong công tác quản lý bệnh tật của bản thân
- Yên tâm, tin tưởng vào thầy thuốc và phác đồ điều trị
- Phối hợp tốt với cán bộ y tế trong quá trình điều trị và chăm sóc
1 Sung H., Ferlay J., Siegel R.L và cộng sự (2021) Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries CA Cancer J Clin, 71(3), 209–249
2 Bùi Diệu, Nguyễn Bá Đức và cs (2012) Gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020
3 Trần Thị Ngọc (2018) Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố ảnh hưởng của người bệnh ung thư dạ dày sau phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức năm 2018
4 Bilgin S và Gozum S (2018) Effect of nursing care given at home on the quality of life of patients with stomach cancer and their family caregivers’ nursing care Eur J Cancer Care (Engl), 27(2), e12567
5 Hong J.H., Rho S.-Y., và Hong Y.S (2013) Trends in the Aggressiveness of End-of-Life Care for Advanced Stomach Cancer Patients Cancer Res Treat Off
6 Takahashi M., Terashima M., Kawahira H và cộng sự (2017) Quality of life after total vs distal gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction: Use of the Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45 World J Gastroenterol, 23(11), 2068–2076
7 Ma Y.-M., Ba C.-F., và Wang Y.-B (2014) Analysis of factors affecting the life quality of the patients with late stomach cancer J Clin Nurs, 23(9–10), 1257–1262
8 Jeon M.K và Park G.J (2016) Development of a Self-Care Performance Scale for Patients with Stomach Cancer after Gastrectomy Asian Oncol Nurs, 16(2), 67–74
9 Rosa F và Alfieri S (2020) Possible impact of COVID-19 on gastric cancer surgery in Italy Minerva Chir, 75(5), 380–381
10 Turkington R.C., Lavery A., Donnelly D và cộng sự (2021) The Impact of the COVID-19 Pandemic on Barrett’s Esophagus and Esophagogastric Cancer Gastroenterology, 160(6), 2169-2171.e1
11 Trần Văn Hợp (2000) Bệnh học dạ dày Nhà xuất bản y học Hà Nội
12 Hoàng Mạnh An (2007), Sự liên quan của hạch bạch huyết với ung thư 1/3 dưới dạ dày, Y học thực hành
13 Global Cancer Observatory , accessed: 17/07/2021
14 Plummer M., Franceschi S., Vignat J và cộng sự (2015) Global burden of gastric cancer attributable to Helicobacter pylori Int J Cancer, 136(2), 487–490
15 (2017) Diet, nutrition, physical activity and colorectal cancer 111
16 Koshiol J., Wei W.-Q., Kreimer A.R và cộng sự (2010) The gastric cardia is not a target for human papillomavirus-induced carcinogenesis Cancer Epidemiol Biomark Prev Publ Am Assoc Cancer Res Cosponsored Am Soc Prev Oncol, 19(4), 1137–1139
17 Thun M., Linet M.S., Cerhan J.R và cộng sự., btv (2017), Cancer Epidemiology and Prevention, Oxford University Press, New York
18 Shan B., Shan L., Morris D và cộng sự (2015) Systematic review on quality of life outcomes after gastrectomy for gastric carcinoma J Gastrointest Oncol, 6(5), 544–560.
