CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH
Cơ sở lý luận
Hình 1: Mặt trước xương sọ
Xương đầu được chia thành hai phần chính: phần sọ và phần mặt Phần sọ bao gồm 8 xương tạo thành hộp sọ, trong đó phần trên gọi là vòm sọ và phần dưới được gọi là nền sọ.
- Xương trán ở phía trước, gồm 2 phần:
+ Phần đứng thuộc vòm sọ
+ Phần ngang thuộc nền sọ
- Xương chẩm ở phía sau gồm 2 phần:
+ Phần đứng thuộc vòm sọ
+ Phần ngang thuộc nền sọ và có lỗ chẩm để cho hành não đi qua
- Xương thái dương: hai xương thái dương ở 2 bên hộp sọ, hợp bởi xương trai, xương đã và xương chũm
- Xương đỉnh: hai xương đỉnh là hai tấm xương hình vuông ở 2 bên đỉnh sọ
+ Phía trước: hai xương đỉnh khớp với xương trán thành đường khớp vành
+ Phía sau: hai xương đỉnh khớp với xương chẩm thành đường khớp Lamda
+ Ở trên: hai xương đỉnh khớp với nhau thành đường khớp dọc
+ Hai bên: hai xương đỉnh khớp với hai xương thái dương thành đường khớp vảy
- Xương bướm: nằm giữa nền sọ
Xương sàng nằm ở vị trí trung tâm dưới xương trán, đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành hốc mũi Phần mặt bao gồm 14 xương xung quanh hàm trên, kết hợp với các xương thuộc nền sọ để tạo nên ổ miệng, hố mũi và ổ mắt.
1.1.2 Mạch máu đầu mặt cổ:
Động mạch cánh tay đầu là nhánh tách ra từ cung động mạch chủ, chạy lên trên nền cổ bên phải và phân chia thành động mạch cảnh chung phải và động mạch dưới đòn phải Trong khi đó, động mạch cảnh chung trái cũng tách ra từ cung động mạch chủ, nhưng chạy thẳng lên nền cổ trái và có chiều dài lớn hơn so với động mạch cảnh chung phải do một đoạn nằm trong lồng ngực.
Cả 2 động mạch cảnh chung phải và trái từ nền cổ trở lên, có đường đi giống nhau , chạy dọc 2 bên cổ , dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm , tới bờ trên sụn giáp , động mạch hơi phình ra , gọi là xoang động mạch cảnh (phình cảnh) và chia thành 2 ngành cùng là : động mạch cảnh ngoài( nằm phía trong) và động mạch cảnh trong (nằm phía ngoài)
Động mạch cảnh ngoài chạy lên phía sau cổ lồi cầu xương hàm dưới và phân nhánh thành động mạch thái dương nông và động mạch hàm, cung cấp máu cho da đầu và các vùng sâu của mặt Trên hành trình của nó, động mạch cảnh ngoài còn cho ra 6 nhánh bên, bao gồm động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch chẩm, động mạch hầu lên và động mạch tai sau, mỗi nhánh đảm nhiệm việc cung cấp máu cho các vùng tương ứng.
Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho toàn bộ vùng đầu mặt, ngoại trừ não bộ Trong khi đó, động mạch cảnh trong tiếp tục đi lên đến nền sọ, chui vào lỗ động mạch cảnh trong và nằm trong ống cảnh của xương đá Nó lướt qua lỗ rách, đến mặt bên hố yên của thân xương bướm, nằm trong xoang tĩnh mạch hang và cuối cùng chia thành bốn nhánh.
- Động mạch não trước: cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não
- Động mạch não giữa: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não
- Động mạch mạc trước: đi vào các não thất
- Động mạch thông sau:nối với động mạch não sau ( của động mạch nền) và nối với bên đối diện để tạo thành vòng động mạch não
Ngoài ra còn có 1 ngành bên nhỏ là động mạch mắt , đi vào ổ mắt, cấp huyết cho nhãn cầu
Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho toàn bộ não và nhãn cầu, trong khi động mạch dưới đòn trái, tách ra từ cung động mạch chủ, nằm ở nền cổ và sau điểm giữa xương đòn sẽ đổi tên thành động mạch nách, cung cấp máu cho chi trên Trên hành trình của mình, động mạch dưới đòn phát sinh 5 nhánh bên.
Động mạch đốt sống đi qua lỗ mỏm ngang của các đốt sống cổ và lỗ lớn xương chẩm, sau đó hai động mạch đốt sống phải và trái kết hợp thành động mạch nền, nằm trong rãnh nền của cầu não Từ đây, động mạch nền chia thành hai nhánh tận là động mạch não sau, kết nối với hai động mạch thông sau (nhánh tận của động mạch cảnh trong), tạo thành vòng đa giác động mạch não.
- Động mạch thân giáp cổ: cho 4 nhánh tận:
- ĐM giáp dưới, ĐM cổ lên, ĐM ngang cổ, ĐM vai trên
- Động mạch ngực trong : đi hướng xuống vùng ngực, đi sau đầu ức của xương đòn và phía sau các sụn sườn
- Động mạch thân sườn cổ : cho 2 nhánh tận là ĐM cổ sâu và gian sườn trên cùng
Các nhánh bên của động mạch dưới đòn cung cấp máu cho các vùng cổ và thành ngực, đồng thời tạo ra nhiều nhánh nối với các động mạch lân cận.
Gian sườn là cấu trúc quan trọng trong hệ thống mạch máu, bao gồm 9 khoang gian sườn cuối Cần lưu ý rằng 3 cặp động mạch gian sườn trên không tách trực tiếp từ động mạch chủ ngực mà xuất phát từ nhánh bên của động mạch dưới đòn.
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ các tĩnh mạch ở đầu, mặt, cổ và các xoang tĩnh mạch trong não như xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, thẳng và chẩm Máu được dẫn vào xoang tĩnh mạch ngang, tiếp theo là xoang tĩnh mạch xích-ma, và cuối cùng đổ vào lỗ tĩnh mạch cảnh trong, nằm sau xương đá Từ đó, máu chảy vào tĩnh mạch cảnh trong, đi trong bao cảnh cùng với động mạch cảnh trong, rồi vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu và tĩnh mạch chủ trên, trước khi đổ vào tâm nhĩ phải của tim.
Các tĩnh mạch ở đầu và cổ, gồm các tĩnh mạch nông và các tĩnh mạch sâu
Tĩnh mạch nông bao gồm tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch chẩm, tĩnh mạch thái dương nông, tĩnh mạch cảnh ngoài và tĩnh mạch cảnh trước, tất cả đều đổ về tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch sâu là các xoang tĩnh mạch trong hộp sọ, với đặc điểm là thành xoang chỉ có một lớp màng cứng của màng não, dẫn đến khó khăn trong việc cầm máu khi bị vỡ Thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái nhận máu từ tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn Tĩnh mạch chủ trên nhận máu từ đầu, mặt, cổ, chi trên và phần trên ngực, do sự hợp nhất của thân tĩnh mạch cánh tay đầu phải và thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
1.1.3 Vật liệu ghép khuyết sọ
Khuyết sọ có mảnh ghép tự thân là một phương pháp quan trọng trong điều trị sau mổ chấn thương sọ não và các bệnh lý về thần kinh Sau khi não phù phải giải ép, mảnh xương sọ sẽ được bảo quản tại ngân hàng mô Thông thường, sau khoảng một tháng, mảnh xương này sẽ được xử lý, chiếu xạ, khử trùng và đánh giá vô trùng trước khi được ghép lại cho bệnh nhân.
Khuyết sọ không có mảnh ghép tự thân xảy ra sau khi phẫu thuật chấn thương sọ não hoặc do các bệnh lý thần kinh, khi mà xương sọ bị loại bỏ để lại ổ khuyết Để khắc phục tình trạng này, trong quá trình mổ ghép khuyết sọ, bác sĩ sẽ sử dụng vật liệu nhân tạo nhằm tái tạo lại cấu trúc xương sọ.
Các lý luận về khoa học
1.2.1 Chăm sóc người bệnh sau mổ sọ não[4],[5]: các vấn đề cần quan tâm
- Tư thế: người bệnh nằm đầu cao 30 độ
- Hô hấp: đường thở có thông không, có ứ đọng đờm giãi không, bão hòa Oxy như thế nào, có ống NKQ hoặc MKQ không
- Có biến loạn về DHST không: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
- Vết mổ: băng vết mổ có thấm dịch không,
- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, vị trí cố định, loại dẫn lưu gì
- Tình trạng tri giác: theo thang điểm Glasgow
- Quản lý thuốc và dịch truyền của người bệnh
- Tình trạng vận động, tập phục hồi chức năng của người bệnh, người bệnh có liệt không
- Sự hiểu biết về bệnh của người bệnh
- Dự phòng các biến chứng sau mổ:
+ dự phòng viêm phổi, loét ép
Dẫn lưu sau mổ máu tụ ngoài màng cứng là một phương pháp quan trọng trong điều trị chấn thương sọ não, thường gặp với hai loại dẫn lưu chính: dẫn lưu ngoài màng cứng và dẫn lưu dưới da đầu.
* Dẫn lưu ngoài màng cứng;
Dẫn lưu được đặt trong khoang giữa màng cứng và bản trong xương sọ, thường được sử dụng trong phẫu thuật lấy máu tụ ngoài màng cứng và phẫu thuật loại bỏ u não.
Dẫn lưu thường được áp dụng với áp lực âm nhẹ thông qua việc làm xẹp chai hút Điều quan trọng là phải đảm bảo rằng màng cứng được kín hoàn toàn để ngăn ngừa tình trạng dò dịch não tủy qua dẫn lưu.
- Dẫn lưu thường được rút trong 48h, trường hợp bất thường phải có chỉ định của phẫu thuật viên
* Dẫn lưu dưới da đầu;
- Được đặt ở khoang giữa da đầu, tổ chức dưới da và xương sọ
- Có tác dụng hút dịch, máu tụ nằm dưới da đầu Hạn chế tình trạng phù nề dưới da sau mổ
Dẫn lưu hiện tại được kết nối với áp lực âm nhẹ, với phần dây truyền dịch không có bầu để làm xẹp chai dịch truyền và được đặt thấp hơn so với đầu bệnh nhân Hiện nay, dẫn lưu Hemovac hút áp lực âm đã thay thế phương pháp cũ, cho phép vị trí đặt dẫn lưu linh hoạt miễn là luôn duy trì áp lực hút thông qua việc làm xẹp.
- Đảm bảo dẫn lưu thông tốt
- Dẫn lưu dưới da đầu thường dịch chỉ ra dưới 300ml máu và nước máu
- Dẫn lưu dưới da đầu thường được rút ở 48h sau mổ
* Dẫn lưu sau mổ máu tụ dưới màng cứng mãn tính;
Phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng mãn tính là quy trình đưa ống dẫn lưu vào bao máu tụ để bơm rửa, giúp loại bỏ các cục máu và máu đông, đồng thời dẫn lưu phần nước máu ra ngoài.
- Dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng thường là hệ thống kín, là hệ thống không hút áp lực(áp lực = 0)
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, vị trí đặt đầu cần phải ngang hoặc thấp hơn, tránh để cao vì có thể gây ra tình trạng khí trong sọ và không đảm bảo dẫn lưu máu tụ Đồng thời, cũng không nên để đầu quá thấp vì điều này có thể dẫn đến chảy máu nhiều và giảm áp lực sọ, dễ gây ra biến chứng nghiêm trọng.
- Dẫn lưu cũng được rút trong 48h sau mổ
* Dẫn lưu não thất ra ngoài;
- Là hệ thống kín, được đặt ở sừng trán của não thất bên đưa ra ngoài Dẫn lưu não thất ra ngoài được chỉ định trong trường hợp:
- Dãn não thất cấp tính sau mổ(do chèn ép vào đường lưu thông dịch não tủy)
- Tùy vào mức độ kín của hệ thống, dẫn lưu có thể được lưu từ 3 - 15 ngày
- Càng để lâu dẫn lưu nguy cơ nhiễm trùng ngày càng lớn
- Vạch số 0 để ngang mức ống tai ngoài bệnh nhân
- Phần cao nhất của dây dẫn lưu là mức áp lực cần đạt (thường từ 12 -15 cm
Theo dõi dẫn lưu là rất quan trọng trong các trường hợp đặt dẫn lưu Để đạt hiệu quả tối ưu, nên điều chỉnh áp lực dẫn lưu sao cho khoảng 10-12 ml dịch não tủy được thoát ra sau mỗi giờ.
Hệ thống dẫn lưu não thất ra ngoài cần được chăm sóc vô trùng tuyệt đối, vì đây là một hệ thống kín Các khớp nối giữa dẫn lưu, bình chứa và túi chứa dịch phải được đóng mở một cách hợp lý khi thực hiện việc thay và hút bớt dịch não tủy trong túi.
- Đảm bảo nguyên tắc một chiều trong hệ thống, không được để hở
- Luôn khóa dẫn lưu khi di chuyển bệnh nhân
- Rút dẫn lưu não thất ra ngoài phải có chỉ định của bác sỹ
- Khi rút dẫn lưu não thất ra ngoài phải khâu chân dẫn lưu
* Dẫn lưu não thất ổ bụng:
- Là hệ thống được đặt từ não thất bên đi dưới da vào ổ bụng (khoang phúc mạc)
- Được áp dụng đối với những bệnh nhân dãn não thất hoặc dấu hiệu tụt kẹt dù đã được dẫn lưu não thất ổ bụng
- Dẫn lưu não thất ổ bụng có thể có van với các mức áp lực khác nhau, hoặc không có van
* Nguyên tắc chăm sóc ống dẫn lưu
- Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối hê thống dẫn lưu
- Tư thế người bệnh giúp dịch dẫn lưu thông tốt
- Hệ thống dẫn lưu dây, ống nối nên có đường kính lớn hơn ống dẫn lưu để tránh tắc nghẽn
- Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất của dịch dẫn lưu và ghi hồ sơ theo dõi
- Theo dõi da xung quanh chân ống dẫn lưu
- Hướng dẫn người bệnh cách tự chăm sóc khi có ống dẫn lưu như cách ngồi ,di chuyển xoay trở để tránh bị tuột, gấp, tắc ốngdẫn lưu
- Theo dõi dấu hiệu sống; chú ý nhiệt độ xem có sốt không;
* Thời gian rút dẫn lưu
- Rút dẫn lưu khi có chỉ định
- Dẫn lưu dưới da đầu; thường rút sau 48h
- Dẫn lưu máu tụ thông thường sau 48h
- Dẫn lưu điều trị rút khi đạt mục đích điều trị hoặc rút khi dẫn lưu không còn hoạt động
Dẫn lưu não thất cần được thực hiện theo chỉ định y tế, đảm bảo tuân thủ nguyên tắc vô trùng Trong quá trình thực hiện, cần theo dõi số lượng và màu sắc dịch, đồng thời kiểm tra nhiệt độ và dấu hiệu tăng áp lực sọ để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Các quy định hiện hành
1.3.1 Quy định về ghi hồ sơ [7],[8],[9]
Hồ sơ điều dưỡng là các biểu mẫu và phiếu y học ghi lại diễn biến của bệnh nhân, thực hiện y lệnh điều trị và chăm sóc của điều dưỡng theo quy định của Bộ Y tế Nó không chỉ là tài liệu thông tin giữa các nhân viên y tế mà còn là bằng chứng đánh giá hoạt động chăm sóc, cơ sở pháp lý trong trường hợp khiếu kiện, và tài liệu nghiên cứu cho sinh viên y khoa Do đó, điều dưỡng viên cần nghiêm túc thực hiện quy định về ghi hồ sơ điều dưỡng để đảm bảo chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
Chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm việc đáp ứng các nhu cầu cơ bản như hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ và nghỉ ngơi Đồng thời, cần chú trọng chăm sóc tâm lý, hỗ trợ điều trị và giảm thiểu các nguy cơ từ môi trường bệnh viện để đảm bảo sức khỏe cho người bệnh.
Tại thông tư 07/2011/TT-BYT, ban hành ngày 26 tháng 1 năm 2011,
Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm 12 điều như sau:
* Điều 4 Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe
- Bệnh viện có quy định và tổ chức các hình thức tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe phù hợp
Người bệnh trong thời gian nằm viện sẽ nhận được sự tư vấn và giáo dục sức khỏe từ các điều dưỡng viên và hộ sinh viên, giúp họ hiểu rõ về cách tự chăm sóc, theo dõi tình trạng sức khỏe và phòng ngừa bệnh tật, cả trong quá trình điều trị và sau khi xuất viện.
* Điều 5 Chăm sóc về tinh thần
Người bệnh nhận được sự chăm sóc tận tâm từ điều dưỡng viên, hộ sinh viên và các nhân viên y tế khác, những người luôn giao tiếp với thái độ ân cần và thông cảm.
Người bệnh và người nhà cần được động viên để yên tâm trong quá trình điều trị, đồng thời phối hợp chặt chẽ với các y bác sĩ trong việc khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe.
- Người bệnh, người nhà người bệnh được giải đáp kịp thời những băn khoăn, thắc mắc trong quá trình điều trị và chăm sóc
- 4 Bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của người bệnh
* Điều 6 Chăm sóc vệ sinh cá nhân
Chăm sóc vệ sinh cá nhân hàng ngày cho người bệnh bao gồm việc vệ sinh răng miệng, giữ gìn vệ sinh thân thể, hỗ trợ quá trình đại tiện và tiểu tiện, cũng như thay đổi đồ vải để đảm bảo sự thoải mái và sức khỏe cho bệnh nhân.
- Trách nhiệm chăm sóc vệ sinh cá nhân:
+ Người bệnh cần chăm sóc cấp I do điều dưỡng viên, hộ sinh viên và hộ lý thực hiện;
Người bệnh cần chăm sóc cấp II và cấp III có thể tự thực hiện dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng viên và hộ sinh viên, đồng thời nhận được sự hỗ trợ chăm sóc khi cần thiết.
* Điều 7 Chăm sóc dinh dưỡng
- Điều dưỡng viên, hộ sinh viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh
- Hàng ngày, người bệnh được bác sĩ điều trị chỉ định chế độ nuôi dưỡng bằng chế độ ăn phù hợp với bệnh lý
Người bệnh nhận suất ăn bệnh lý tại khoa điều trị và được theo dõi chặt chẽ về việc thực hiện chế độ ăn này thông qua Phiếu chăm sóc.
Người bệnh sẽ được hỗ trợ ăn uống khi cần thiết, đặc biệt là những trường hợp cần ăn qua ống thông Việc này phải được thực hiện bởi điều dưỡng viên hoặc hộ sinh viên có chuyên môn.
* Điều 8 Chăm sóc phục hồi chức năng
Người bệnh sẽ nhận được sự hướng dẫn và hỗ trợ từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên trong việc luyện tập và phục hồi chức năng sớm, nhằm phòng ngừa các biến chứng và khôi phục các chức năng của cơ thể.
Phối hợp giữa khoa lâm sàng và khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng là cần thiết để đánh giá và tư vấn cho người bệnh Qua đó, các chuyên gia sẽ hướng dẫn và thực hiện các chương trình luyện tập nhằm phục hồi chức năng hiệu quả.
* Điều 9 Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật
Người bệnh nhận được sự hướng dẫn và hỗ trợ từ điều dưỡng viên và hộ sinh viên trong việc chuẩn bị trước phẫu thuật và thủ thuật, theo yêu cầu của chuyên khoa và bác sĩ điều trị.
- Trước khi đưa người bệnh đi phẫu thuật, thủ thuật, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
+ Hoàn thiện thủ tục hành chính;
+ Kiểm tra lại công tác chuẩn bị người bệnh đã được thực hiện theo yêu cầu của phẫu thuật, thủ thuật;
+ Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng người bệnh và báo cáo lại cho bác sĩ điều trị nếu người bệnh có diễn biến bất thường
Điều dưỡng viên, hộ sinh viên hoặc hộ lý có trách nhiệm chuyển bệnh nhân đến phòng phẫu thuật hoặc thực hiện thủ thuật, đồng thời bàn giao bệnh nhân và hồ sơ bệnh án cho người phụ trách tiếp nhận tại đơn vị thực hiện.
* Điều 10 Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh Khi dùng thuốc cho người bệnh, điều dưỡng viên, hộ sinh viên phải:
- Dùng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ điều trị
Chuẩn bị đầy đủ và phù hợp các phương tiện cho người bệnh sử dụng thuốc là rất quan trọng Đặc biệt, khi tiêm thuốc, cần sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc Ngoài ra, việc chuẩn bị đúng và đủ dung môi theo quy định của nhà sản xuất cũng cần được chú trọng.
Kiểm tra thuốc là bước quan trọng trong quá trình sử dụng, bao gồm việc xác nhận tên thuốc, nồng độ, liều dùng một lần, số lần sử dụng trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng, thời điểm và đường dùng thuốc theo y lệnh Ngoài ra, cần kiểm tra hạn sử dụng và chất lượng thuốc thông qua cảm quan, chú ý đến màu sắc, mùi, và sự nguyên vẹn của viên thuốc, ống hoặc lọ thuốc.
- Hướng dẫn, giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị
- Thực hiện 5 đúng khi dùng thuốc cho người bệnh: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc
- Bảo đảm người bệnh uống thuốc ngay tại giường bệnh trước sự chứng kiến của điều dưỡng viên, hộ sinh viên
- Theo dõi, phát hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc, tai biến sau dùng thuốc và báo cáo kịp thời cho bác sĩ điều trị
- Ghi hoặc đánh dấu thuốc đã dùng cho người bệnh và thực hiện các hình thức công khai thuốc phù hợp theo quy định của bệnh viện
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP
Thông tin chung
1 Họ và tên người bệnh : Nguyễn Thanh T…
6 Địa chỉ : Phường Quang Trung-Q Hà Đông- Tp Hà Nội
8 Lý do vào viện : Khuyết sọ bán cầu trái
10 Phương pháp điều trị: mổ tạo hình hộp sọ
- Tiền sử mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103
+ Gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngôn
+ Có sẹo mở khí quản vùng cổ trước
- Tiền sử gia đình khỏe mạnh
- Thể trạng: Trung bình; cao 1m8, nặng 63kg(BMI.4)
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan, lách không sờ thấy
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
- Đồng tử 2 bên đều=1.5mm; phản xạ ánh sáng(+)
2.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm :
- Công thức máu: nhóm “0”, Rh(+)
Na+: 136.9mmol/l, K+: 4.09mmol/l, Clo: 100.9mmol/l
URE4.92mmol/l; Creatinin:67.15umol/l, Ca++: 2.33 mmol/l;
- Kết quả chụp CLVT 64 dãy ngực và dựng hình khí quản:
+ Thanh quản có khẩu kính trong giới hạn bình thường
Khí quản của bệnh nhân có hiện tượng hẹp lòng tại vị trí trên chạc ba khí phế quản, với chiều dài đoạn hẹp khoảng 64mm Đường kính tại chỗ hẹp nhất đo được là 10mm, trong khi đường kính khí quản trên và dưới chỗ hẹp đều là 17mm.
+ Phổi trái: trường phổi sáng đều, không thấy tổn thương dạng nốt, dạng khối, không giãn phế quản, phế nang
+ Phổi phải: trường phổi sáng, thùy trên sát màng phổi có nốt mờ kích thước 12x14mm, không giãn phế quản, phế nang
+ Trung thất cân đối, không thấy khối choán chỗ hay hạch to trong trung thất
+ Tim và các mạch máu lớn trong trung thất không có hình ảnh bất thường
+ Không thấy tràn khí, tràn dịch khoang màng phổi 2 bên
+ Xương và phần mềm thành ngực không thấy bất thường
- Bệnh nhân đã được hội chẩn liên khoa, ý kiến hội chẩn: sẹo hẹp khí quản độ 1; đủ điều kiện gây mê NKQ
- Kết quả chụp CLVT 16 dãy sọ:
+ khuyết sọ xương trán thái dương đỉnh (T)
+ ổ giảm tỷ trọng không đều thùy trán và thùy thái dương (T) dạng tổn thương cũ thoái hóa dịch
+ Không thấy máu tụ NMC, DMC, máu tụ nhu mô não
+ Hệ thống não thất cân đối, không giãn
- Xquang tim phổi: Bình thường
- Siêu âm ổ bụng: bình thường
2.1.4 Các thuốc dùng cho người bệnh:
Truyền TM 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai
Thời điểm NB nhập viện tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
- Bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, liệt nửa người phải
- NB ngủ được, ăn kém
- NB cần sự hỗ trợ của người nhà trong chăm sóc vệ sinh cá nhân Các hoạt động cá nhân còn hạn chế
- Hoàn cảnh gia đình : Khá
+ Bản thân: mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103
Bệnh nhân được cạo tóc, tắm gội vệ sinh cá nhân
Bệnh nhân và gia đình được gặp bác sĩ phẫu thuật nghe giải thích trước mổ và ký cam đoan đồng ý mổ
Bác sĩ gây mê cũng đã tham khám bệnh nhân và giải thích cho bệnh nhân và gia đình về việc gây mê trước mổ
Trong ngày chuẩn bị trước khi phẫu thuật, điều dưỡng sẽ phổ biến nội quy cho bệnh nhân và gia đình, đồng thời hướng dẫn về chế độ ăn uống và nghỉ ngơi hợp lý.
Vào lúc 6h00, bệnh nhân thực hiện vệ sinh răng miệng và vệ sinh cá nhân, sau đó được đo dấu hiệu sinh tồn và ghi vào hồ sơ bệnh án Trong thời gian này, bệnh nhân cần nhịn ăn uống hoàn toàn để chuẩn bị cho việc chuyển lên phòng mổ.
- 7h30, bệnh nhân được thay đồ vải và được điều dưỡng buồng chuyển lên phòng mổ bằng cáng vận chuyển bệnh nhân
- 12h30, bệnh nhân mổ về khoa
+bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh, thất ngôn,
+bệnh nhân liệt nửa người phải, đồng tử 2 bên đều= 1.5mm; phản xạ ánh sáng(+), không nôn và buồn nôn
+ bệnh nhân đau đầu Vas= 4 điểm
+ băng vết mổ khô, dẫn lưu dưới da đầu ra ít dịch đỏ
+ bệnh nhân không có sonde tiểu, tự tiểu được, nước tiểu màu vàng + bệnh nhân có 01 ven truyền ngoại vi, đường truyền thông, ven truyền được cố định chắc
- Thuốc dùng cho người bệnh
Tiêm tĩnh mạch chậm 8h 30 1 lọ; 16h00h 1 lọ
Truyền tĩnh mạch 40g/p 9h 1 lọ; 21h 1 lọ
Truyền tĩnh mạch 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai
Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ nhất sau mổ ghép khuyết sọ bằng xương tự thân
Trong 6 giờ đầu, điều dưỡng theo dõi các thông số của bệnh nhân mỗi giờ, bao gồm nhịp thở, tình trạng da niêm mạc, tri giác và đồng tử, mạch, huyết áp, nhiệt độ, mức độ đau, tình trạng vết mổ (có tấy đỏ và thấm dịch hay không), tình trạng đường truyền (có phồng, tắc, tấy đỏ hay không), số lượng nước tiểu, số lượng dịch dẫn lưu và tổng dịch vào-ra trong 24 giờ.
- Từ giờ thứ 7, các thông số trên của bệnh nhân được theo dõi 3 giờ/ lần
- Từ giờ thứ 25, tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, theo dõi 5-6 giờ/ lần hoặc 2 lần/ ngày
6h00 ngày 12/9/2020; hậu phẫu giờ thứ 18 sau mổ ghép khuyết sọ
- Các thông số của bệnh nhân ổn định, dẫn lưu dưới da đầu ra 300ml dịch đỏ ( đã xả)
Truyền TM 30g/p 9h5 phút 1 chai; 16h 1 chai
- Theo dõi sát diễn biến bệnh
+ Hiện tại bệnh nhân gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngôn +bệnh nhân liệt nửa người phải, đồng tử 2 bên đều= 1.5mm; phản xạ ánh sáng(+)
+ dẫn lưu ra ít dịch đỏ
+ bệnh nhân đau đầu Vas= 4 điểm
+ Các dấu hiệu bất thường: mặt sưng nề, băng vết mổ thấm dịch đỏ( bệnh nhân đã được thay băng)
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho NB
+ Động viên NB ăn hết khẩu phần, điều dưỡng tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn
Để đảm bảo sức khỏe cho trẻ nhỏ, cần cho trẻ ăn thức ăn mềm, dễ tiêu và giàu chất xơ Bữa ăn phải đầy đủ dinh dưỡng, cân đối về thành phần và cung cấp đủ năng lượng Ngoài ra, trẻ cũng cần uống đủ nước trong suốt cả ngày.
+ Bệnh nhân ăn hết 2/3 xuất cháo Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân uống thêm sữa vào bữa phụ
- Nhắc nhở NB vệ sinh cá nhân hàng ngày
+ Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh cá nhân, đánh răng ngày 2 lần buổi sáng dậy và trước khi đi ngủ
+ Theo dõi sát tình trạng tri giác của bệnh nhân
+ Thường xuyên theo dõi giám sát người bệnh
+ Đi tua buồng bệnh 3 giờ /lần
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của người bệnh để cùng phối hợp
- Bệnh nhân có cơn động kinh toàn thân
- Tri giác giảm (cấu hé mắt, co tay), đồng tử T > P, chân tay co cứng
- Băng đầu thấm dịch đỏ
Tình trạng bệnh nhân đã được báo bác sĩ, bệnh nhân được làm xét nghiệm máu, chụp CLVT 16 dãy sọ, được đặt sonde tiểu đảm bảo vô khuẩn
- Kết quả chụp CLVT 16 dãy sọ:
Máu tụ ngoài màng cứng ở vùng bán cầu trái với kích thước 42x131x60mm gây ra hiệu ứng khối, đẩy lệch đường giữa sang bên phải 14mm, dẫn đến việc đè xẹp não thất bên cùng bên và giãn não thất bên đối diện.
Bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu, chuyển mổ cấp cứu lúc 20h36 phút ngày 12 tháng 9 năm 2020
Bệnh nhân được mổ lấy máu tụ, cầm máu (nguồn chảy máu từ một nhánh động mạch nuôi cơ thái dương)
Sau mổ bệnh nhân nằm tại hồi tỉnh 3 từ ngày 12 đến 15/9/2020
10h00 ngày 15/9/2020, bệnh nhân từ hồi tỉnh 3 về khoa:
- Mở mắt tự nhiên, cấu gạt đúng, đồng tử 2 bên đều , PXAS(+)
- Tự thở NT 19L/phút, SpO2: 100%; HA 130/80mmHg; Nhiệt độ: 37 độ 2
- Không có dẫn lưu đầu, băng vết mổ khô
- Bệnh nhân tiểu qua sonde, nước tiểu vàng, 500ml dịch trong
- 01 ven tĩnh mạch dưới đòn, 01 ven ngoại vi: cả 2 ven thông, dịch chảy tốt, chân ven không viêm tấy đỏ, ven được cố định chắc
- Ăn sữa , súp qua sonde dạ dày
Cefotaxim 1g x 3lọ, tĩnh mạch chậm chia 3 sáng- chiều- tối
Natriclorua 0.9% 500ml x 4 chai; truyền tĩnh mạch 30 giọt / phút / 24 giờ Apotel 1g x 2 lọ pha Natri clorua 0.9% 100ml, pha truyền 30 giọt / phút chia 2 sáng - tối
Natri Valproate 400mg/4ml x 2ống pha 50 ml muối 0.9% , SE 2ml/h Vancomy cin 1g x 2lọ tĩnh mạch chậm chia 2 sáng- tối
Truyền đạm nuôi dưỡng: túi 3 ngăn
Các chăm sóc từ 15/9 đến 1/10/2020:
Bệnh nhân được theo dõi tri giác 3 giờ / lần Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần / ngày (6h00 14h00)
Bệnh nhân được chăm sóc vết mổ
Bệnh nhân được chăm sóc các ống thông: sonde dạ dày, sonde tiểu, ven tĩnh mạch dưới đòn, ven tĩnh mạch ngoại vị
Bệnh nhân được tập PHCN tại giường
Bệnh nhân được tắm, thay đồ vải hàng ngày; được thay đổi tư thế 3 giờ / lần
Bệnh nhân được vệ sinh răng miệng 2 lần / ngày
*Tóm tắt quá trình điều trị của bệnh nhân:
- Bệnh nhân vào mổ theo kế hoạch
- Bệnh nhân nam 21 tuổi, vào viện 14h00 ngày 10 tháng 9 năm 2020:
+Bệnh nhõn gọi biết, bảo làm theo lệnh chậm, thất ngụn, liệt ẵ người bên( P), đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+), có sẹo mở khí quản vùng trước
+ Tiền sử mổ chấn thương sọ não cách 2 tháng tại bệnh viện 103 + Tiền sử gia đình khỏe mạnh
- 7h30 ngày 11 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân được chuyển phòng mổ
- 12h30 ngày 11 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân mổ về khoa
- 6h00 ngày 12 tháng 9 năm 2020; hậu phẫu giờ thứ 18, các thông số bệnh nhân ổn định, dẫn lưu đầu ra 300 ml- dịch đỏ
- Trong ngày 12 tháng 9 năm 2020; bệnh nhân được theo dõi toàn trạng + 10h00: băng đầu thấm dịch, đã thay băng
Vào lúc 19h15, bệnh nhân trải qua cơn động kinh toàn thể, dẫn đến tình trạng tri giác giảm với biểu hiện như cấu hé mắt, co tay và đồng tử không đều Sau khi thực hiện chụp phim CLVT 16 dãy, bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu Đến 20h36, bệnh nhân đã được chuyển vào phòng mổ để tiến hành phẫu thuật khẩn cấp.
- Sau mổ bệnh nhân nằm tại phòng hồi tỉnh 3 từ ngày 12 đến ngày 15 tháng 9 năm 2020.
BÀN LUẬN
Bàn luận cụ thể về trường hợp chăm sóc đã lựa chọn báo cáo
3.1.1 Những việc đã làm được
*Công tác tiếp nhận và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Bệnh nhân đã được bác sĩ phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê thăm khám trước mổ một ngày, đúng theo quy định của quy chế bệnh viện [9]
- Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm đầy đủ theo quy định của bênh viện với nhóm người bệnh mổ có kế hoạch
Trước khi tiến hành phẫu thuật, mọi chỉ định cận lâm sàng có bất thường sẽ được hội chẩn với chuyên khoa theo đúng quy chế Cụ thể, bệnh nhân có sẹo mở khí quản vùng cổ đã được chụp CLVT 64 dãy ngực với dựng hình khí quản, và hội chẩn liên khoa đã xác nhận đủ điều kiện để thực hiện gây mê.
Công tác chuẩn bị cho người bệnh trước khi phẫu thuật đã được thực hiện một cách hiệu quả Người bệnh được hỗ trợ về mặt tâm lý thông qua việc bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ gây mê tiến hành thăm khám, đồng thời giải thích rõ ràng các nguy cơ có thể xảy ra trước, trong và sau quá trình phẫu thuật cũng như những rủi ro liên quan đến gây mê.
+ Người bệnh đã được cạo tóc, tắm và vệ sinh vùng mổ,
+ Người bệnh được thay đồ vải sạch trước khi đi mổ;
Công tác chuẩn bị hồ sơ và các thủ tục pháp lý trước khi phẫu thuật được thực hiện đầy đủ theo quy chế của khoa phẫu thuật - gây mê hồi sức, đảm bảo tuân thủ các quy định hiện hành.
+ Người bệnh và gia đình người bệnh đã ký cam đoan phẫu thuật trước mổ
Khi nhập viện, bệnh nhân sẽ được cấp giường, đồ vải và nhận được hướng dẫn về nội quy bệnh viện, cũng như các khu vực vệ sinh, tắm giặt và ăn uống theo đúng quy định.
*Công tác chuẩn bị và chăm sóc người bệnh ngày mổ:
- Người bệnh được hướng dẫn nhịn ăn uống, người bệnh hiểu và thực hiện đúng
- Người bệnh được đo dấu hiệu sinh tồn và thay đồ vải trước khi chuyển lên phòng mổ
- Người bệnh được theo dõi tình trạng bệnh đầy đủ
*Công tác chăm sóc và theo dõi người bệnh ngày sau mổ:
Các quy định về tần suất theo dõi và các chỉ số cần theo dõi được thực hiện đúng theo quy định Cụ thể, các chỉ số cần theo dõi bao gồm nhịp thở, da niêm mạc, tri giác, đồng tử, mạch, huyết áp, nhiệt độ, tình trạng đau, tình trạng vết mổ có tấy đỏ và thấm dịch hay không, đường truyền có phồng, tắc, tấy đỏ hay không, số lượng nước tiểu, số lượng dịch dẫn lưu, và tổng dịch vào-ra trong 24 giờ Trong 6 giờ đầu, tần suất theo dõi là 1 giờ/lần; từ giờ thứ 7, theo dõi 3 giờ/lần; và từ giờ thứ 25, theo dõi 5-6 giờ/lần hoặc 2 lần/ngày tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh.
*Công tác quản lý thuốc và dịch truyền:
- Việc dùng thuốc cho người bệnh theo quy chế sử dụng thuốc[9]
- Người nhà người bệnh được công khai thuốc theo quy định
* Công tác xử trí khi bệnh nhân có diễn biến cấp cứu:
- Người bệnh được xử trí khi có diễn biến biến xấu kịp thời
3.1.2 Những việc làm chưa tốt
Những việc còn chưa tốt cần điều chỉnh nằm trong giai đoạn theo dõi và chăm sóc người bệnh sau mổ
* Về chăm sóc vết mổ: việc ghi chép hồ sơ cần cụ thể và đầy đủ hơn
Khi bệnh nhân báo có dịch thấm băng vết mổ, việc thay băng đã được thực hiện Tuy nhiên, hồ sơ ghi chép sau thủ thuật không phản ánh rõ tình trạng băng thấm dịch, không chỉ rõ liệu dịch thấm từ dẫn lưu hay từ vết mổ.
- Trên hồ sơ không thể hiện được thông tin diễn biến băng thấm máu có được báo phẫu thuật viên không
* Về chăm sóc dẫn lưu vết mổ:
- Trên hồ sơ không thể hiện được màu sắc của dịch dẫn lưu
Dẫn lưu hemovac chỉ hoạt động hiệu quả khi được làm xẹp để tạo ra áp lực âm Trên hồ sơ theo dõi, không có thông tin rõ ràng về tình trạng hoạt động của dẫn lưu.
- Số lượng dịch dẫn lưu cần được ghi cụ thể
- Trên hồ sơ không thể hiện được người bệnh được chỉ định chế độ ăn nào
*Về vận động - phục hồi chức năng:
- Hồ sơ không nhận định cụ thể tình trạng vận động của người bệnh
- Về vận động bệnh nhân có thể thực hiện được những hành động cụ thể nào
* Căn cứ cách thức mổ ngày 12/9/2020
- Nguồn chảy máu tại ổ mổ xuất phát từ một nhánh của động mạch nuôi cơ thái dương
* Căn cứ trên kết quả chụp phim CLVT 16 dãy sọ não:
Hình 3.2: Phim chụp CLVT Trên phim chụp cắt lớp sọ não, có nhiều tuổi máu tại ổ mổ
Chảy máu từ da đầu có thể được theo dõi hiệu quả thông qua việc kiểm tra tình trạng của dẫn lưu Hemovac, bao gồm việc quan sát hoạt động, số lượng và màu sắc dịch dẫn lưu Nếu người điều dưỡng nhạy bén với các dấu hiệu bất thường, việc phát hiện biến chứng sau mổ sẽ diễn ra kịp thời hơn.
Việc dự phòng các biến chứng sau mổ, đặc biệt là chảy máu, đòi hỏi y tá phải nắm vững và theo dõi tất cả các thông số cần thiết Họ cần có khả năng phản ứng nhanh với các diễn biến bất thường của bệnh nhân, bao gồm cả tình trạng vết mổ và dẫn lưu ổ mổ Qua đó, có thể phát hiện sớm và xử lý kịp thời các biến chứng sau mổ, nhằm hạn chế tối đa di chứng cho bệnh nhân.
Đề xuất một số giải pháp để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau mổ ghép khuyết sọ
Khi áp dụng hệ thống dẫn lưu Hemovac trong dịch vụ khám chữa bệnh, việc đào tạo và cập nhật kiến thức cho người điều dưỡng là rất quan trọng Hiểu rõ cách thức hoạt động của dẫn lưu Hemovac là cần thiết, vì hiệu quả của nó phụ thuộc vào áp lực hút Áp lực hút có thể bị gián đoạn nếu hệ thống xuất hiện lỗ rò hoặc khi bình chứa đã đầy dịch Do đó, cần phải làm trống hệ thống bình chứa sau mỗi 4 đến 8 giờ hoặc khi lượng dịch đạt mức tối đa.
Nghiên cứu của Jason Williams và cộng sự chỉ ra rằng khi lượng nước đầy trong dẫn lưu tăng, lực hút tạo ra giảm mạnh, chỉ còn từ 13 đến 20% giá trị ban đầu khi đạt 50% dung tích.
Vì vậy cần tổ chức lớp đào tạo, tập huấn về việc theo dõi và chăm sóc dẫn lưu Hemovac cho điều dưỡng
- Trên biểu mẫu “Phiếu theo dõi người bệnh sau mổ 24h đầu” , cần bổ sung thêm thông số của dẫn lưu là tình trạng áp lực hút của dẫn lưu
Để nâng cao hiệu quả ghi chép “Phiếu chăm sóc người bệnh” trong hồ sơ điều dưỡng, cần tập trung vào các vấn đề cụ thể như phục hồi chức năng và dinh dưỡng Hồ sơ cần phản ánh rõ ràng khả năng thay đổi tư thế của bệnh nhân, việc họ có thể ra khỏi giường hay không Về dinh dưỡng, hồ sơ nên ghi nhận chế độ ăn của bệnh nhân, tỷ lệ phần trăm thực phẩm đã ăn và liệu có cần can thiệp dinh dưỡng hay không.
