CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng do nhân viên y tế ghi chép, chứa đựng thông tin về sức khỏe và quá trình điều trị của bệnh nhân trong quá khứ và hiện tại Định nghĩa của Huffman năm 1990 nhấn mạnh rằng hồ sơ bệnh án cần bao gồm đầy đủ thông tin để xác định danh tính bệnh nhân, phục vụ cho việc chẩn đoán, lý do nhập viện và phản ánh diễn biến cũng như kết quả điều trị.
Theo quy chế bệnh viện năm 1997, Bộ Y tế định nghĩa hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học chuyên môn, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y Việc lập hồ sơ bệnh án cần phải được thực hiện một cách khẩn trương, khách quan, thận trọng, chính xác và khoa học.
Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2010 quy định rằng hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng trong lĩnh vực y học, y tế và pháp lý Mỗi người bệnh chỉ được cấp một hồ sơ bệnh án duy nhất cho mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế.
Hồ sơ bệnh án (HSBA) là hệ thống dữ liệu quan trọng ghi lại thông tin về quá trình khám và điều trị của bệnh nhân tại các cơ sở y tế, bao gồm cả nội trú và ngoại trú HSBA bao gồm các tài liệu liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân trong suốt thời gian điều trị tại cơ sở y tế.
Hồ sơ bệnh án (HSBA) chứa thông tin về các bệnh đã mắc và hiện tại, cũng như phương pháp điều trị do nhân viên y tế thực hiện HSBA cần đầy đủ dữ liệu để phân biệt người bệnh, hỗ trợ chẩn đoán và lý do nhập viện, đồng thời ghi lại kết quả điều trị chính xác Ngoài vai trò là tài liệu khoa học và chứng từ tài chính, HSBA còn là tài liệu hành chính và pháp y Việc lập HSBA phải tuân thủ nguyên tắc hoàn thành ngay khi người bệnh vào viện, với thời gian 24 giờ cho HSBA cấp cứu và 36 giờ cho HSBA thường Sau đó, cần ghi chép đầy đủ và chi tiết hàng ngày về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị và chăm sóc Thông tin trong HSBA phải đảm bảo tính khách quan, trung thực và chính xác, đồng thời hồ sơ bệnh án cần được lưu trữ cẩn thận Việc lập HSBA cũng cần sự thận trọng, rõ ràng, toàn diện và khoa học.
Chất lượng hồ sơ bệnh án phụ thuộc vào trình độ chuyên môn và tinh thần trách nhiệm của bác sĩ đối với bệnh nhân Điều này thể hiện qua sự quan tâm của họ đối với tình trạng bệnh của bệnh nhân, giống như sự chăm sóc dành cho người thân trong gia đình.
Để đảm bảo công tác hồ sơ bệnh án được thực hiện hiệu quả, cần có quan điểm phục vụ người bệnh một cách tốt nhất và nắm vững yêu cầu của từng bệnh án.
1.1.1 Tầm quan trọng của HSBA
Nghiên cứu của Judith R Logan, Paul N Gorman và Blackford Middleton năm 2001 chỉ ra rằng chất lượng hồ sơ bệnh án cần đạt được các thuộc tính quan trọng như dễ đọc, chính xác, hoàn thiện và có ý nghĩa.
Hồ sơ bệnh án là nguồn thông tin quan trọng, giúp nhân viên y tế xác định nguyên nhân và chẩn đoán bệnh, từ đó hỗ trợ người điều dưỡng trong việc lập kế hoạch điều trị và chăm sóc bệnh nhân Ngoài ra, hồ sơ bệnh án còn đóng vai trò thiết yếu trong công tác đào tạo, nghiên cứu khoa học y học, cũng như thống kê và báo cáo y tế.
Hồ sơ bệnh án là công cụ quan trọng giúp nhân viên y tế trao đổi thông tin, ghi chép diễn biến bệnh lý, và chỉ định các phương pháp điều trị cũng như xử trí trong quá trình chăm sóc người bệnh.
Hồ sơ bệnh án là công cụ quan trọng để đánh giá chất lượng điều trị và chăm sóc bệnh nhân, đồng thời phản ánh tinh thần trách nhiệm, khả năng và trình độ của nhân viên y tế cũng như của bệnh viện.
Hồ sơ bệnh án không chỉ là bằng chứng pháp lý mà còn là chứng từ tài chính quan trọng trong quá trình điều trị và chăm sóc người bệnh Nó đóng vai trò là cơ sở để nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe thông qua việc phân tích tính hợp lý trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân.
Hồ sơ bệnh án đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu thống kê, giúp đánh giá chất lượng và hiệu quả công tác chăm sóc sức khỏe Nó hỗ trợ lập kế hoạch và phân bổ nguồn lực hợp lý, đồng thời giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách phù hợp sau khi xác định nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng, từ đó nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Trong chuyên đề này, việc thực hiện tốt Quy chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA và kê đơn điều trị là thể hiện chất lượng bệnh án bao gồm:
- Ghi đúng và đầy đủ các mục theo mẫu HSBA
- Hình thức phải sạch sẽ, không rách nát, tẩy xóa, chữ viết dễ đọc
Đảm bảo thời gian khám, điều trị và theo dõi bệnh nhân một cách kịp thời là rất quan trọng Cần cập nhật liên tục diễn biến bệnh và thực hiện đầy đủ các y lệnh để đảm bảo hiệu quả chăm sóc sức khỏe.
Thông tin y tế cần phải chính xác và khách quan, bao gồm cả thông tin hành chính và chuyên môn Mọi diễn biến của người bệnh cần được xác định và ghi lại đồng thời với việc chỉ định điều trị và chăm sóc phù hợp Để đảm bảo tính chính xác và khách quan, cần có sự độc lập của các chuyên gia y tế, cùng với sự trung thực và tinh thần trách nhiệm của cán bộ y tế đối với người bệnh, thể hiện đạo đức nghề nghiệp Khoa học yêu cầu bằng chứng xác thực để chứng minh tính chính xác, vì vậy mỗi loại bệnh đều có phác đồ điều trị khuyến cáo làm căn cứ cho các chỉ định chuyên môn.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng công tác thực hiện quy chế về HSBA của bệnh viện
Các bệnh viện trên toàn quốc đang triển khai nghiêm túc Quy chế chẩn đoán bệnh và hồ sơ bệnh án (HSBA) nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và dịch vụ y tế Phòng Kế hoạch Tổng hợp phối hợp với Phòng Điều dưỡng tổ chức kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quy chế HSBA thông qua các hoạt động kiểm tra định kỳ và đột xuất Nhiều bệnh viện như Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí đã xây dựng biểu mẫu kiểm tra HSBA thống nhất, tuy nhiên, vẫn còn tồn tại một số sai sót về hành chính và chuyên môn Theo báo cáo kiểm tra HSBA năm 2011 của Bệnh viện Việt Nam - Thụy Đen Uông Bí, chỉ 58,8% số bệnh án đạt yêu cầu, với 15,6% đạt điểm tối đa và 5% dưới điểm trung bình Các lỗi thường gặp bao gồm chữ viết khó đọc (60%), không ghi đủ các cột mục (63%), và mô tả bệnh sử sơ sài (15%).
1.2.2 Một số nghiên cứu về công tác thực hiện quy chế về HSBA trên thế giới và Việt Nam
Nghiên cứu của Shannon M Dunlay, Karen P Alexander và cộng sự năm
Năm 2008, tại Mỹ, hồ sơ bệnh án (HSBA) thường thiếu nhiều thành phần quan trọng như tiền sử bệnh (23,6%), khám thực tại (64,6%), chẩn đoán phân biệt (57,8%) và sử dụng y học thực chứng (44,0%) Theo tác giả Nancy Stimpfel trong bài viết trên tạp chí “TransforMed” năm 2007, HSBA còn thiếu các mục quan trọng như tiền sử dị ứng thuốc, sơ đồ hoạt động, chữ viết không rõ ràng, thông tin về điều trị và tiêm phòng, cũng như tiền sử y khoa không được cập nhật Bà cũng nhấn mạnh rằng HSBA đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cao, lập kế hoạch chăm sóc và cung cấp thông tin liên tục về quá trình điều trị cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Ping Lian, Kangmei Chong, Xinhai Zhai và Yi Ning, được công bố trên tạp chí “Journal of Telemedicine and Telecare”, cho thấy tại bệnh viện Thượng Hải, tỷ lệ chất lượng hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu chỉ đạt 58%.
Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn đã đánh giá chất lượng của 186 học sinh bác sĩ nội trú trước khi can thiệp, cho thấy chỉ có 38 trong số 50 nội dung đánh giá đạt yêu cầu ở mức 80%.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Một số thông tin về bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện chuyên khoa hạng I về ngoại khoa, trực thuộc Bộ Y tế, nổi tiếng là địa chỉ tin cậy cho bệnh nhân trong việc khám và điều trị Đây cũng là cơ sở đào tạo thực hành cho sinh viên y khoa từ Đại học Y Hà Nội và Cao đẳng Y Hà Nội, bao gồm cả học viên quốc tế Bệnh viện gắn liền với nhiều nhà phẫu thuật danh tiếng như Giáo sư Hồ Đắc Di, Giáo sư Tôn Thất Tùng và Giáo sư Nguyễn Trinh Cơ, trong đó Giáo sư Tôn Thất Tùng được biết đến với phương pháp mổ gan khô, được công nhận trên toàn thế giới.
Bệnh viện có chức năng khám và chữa bệnh, phục hồi chức năng cho các bệnh lý ngoại khoa và một số bệnh liên quan, phục vụ nhân dân các tỉnh, thành phố trong cả nước, đặc biệt là khu vực phía Bắc Ngoài ra, bệnh viện còn tham gia phòng, chống dịch bệnh, đào tạo và phát triển nhân lực y tế, cũng như nghiên cứu khoa học Bệnh viện triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ và kỹ thuật hiện đại nhằm nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh.
Khoa phẫu thuật thần kinh tại bệnh viện có quy mô 81 giường bệnh, nằm ở tầng 2 của khu nhà 6 tầng, tiếp nhận khám và điều trị các bệnh lý về thần kinh và chấn thương sọ não Đội ngũ nhân viên gồm 65 cán bộ, trong đó có 15 phẫu thuật viên, 37 điều dưỡng và 6 trợ giúp chăm sóc Năm 2011, khoa đã điều trị 8.319 bệnh nhân nội trú và 7.065 bệnh nhân ngoại trú, thực hiện tổng cộng 4.054 ca phẫu thuật Mỗi ngày, khoa tiếp nhận và xuất viện khoảng 20-25 bệnh nhân, với số lượng bệnh nhân nội trú trung bình từ 90-100 người.
Thực trạng ghi chép bệnh án nội trú tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức tháng 8 năm 2020
Bảng 2.1: Thông tin chung về số liệu nghiên cứu
Máu tụ ngoài màng cứng 70 38,5
Bảng 2.1 tổng hợp 182 hồ sơ bệnh án, trong đó có 70 hồ sơ bệnh án máu tụ ngoài màng cứng chiếm 38,5%, 65 hồ sơ bệnh án u biểu mô thần kinh chiếm 35,7% và 47 hồ sơ bệnh án u màng não chiếm 25,8% Việc đánh giá hồ sơ bệnh án được chia thành hai phần chính: phần chẩn đoán và phần bệnh án.
- Phần chẩn đoán có 4 phần gồm 11 mục tổng điểm là 10
- Phần bệnh án có 2 phần gồm 20 mục với tổng điểm là 10
2.2.1 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán
Biểu đồ 2.1: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh
- 140/182 HSBA (76,9%) hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh và 42/182 HSBA (23,1%) không thực hiện
- 181/182 HSBA (99,5%) có ghi lý do, thời gian vào viện
- 153/182 HSBA (84,1%) ghi rõ các triệu chứng dương tính và âm tính
- 148/182 HSBA (81,3%) hỏi tiền sử bản thân, gia đình người bệnh
Bảng 2.2: Hỏi và mô tả đặc điểm, diễn biến bệnh Điểm HSBA Nhóm bệnh
U màng não U biểu mô thần kinh
Bảng 2.2 chỉ ra rằng có sự khác biệt đáng kể trong việc mô tả chi tiết đặc điểm và diễn biến bệnh giữa ba nhóm học sinh bệnh án (HSBA) thuộc ba loại bệnh máu tụ: NMC, u màng não và u biểu mô thân kinh, với giá trị P < 0,05.
Biểu đồ 2.2: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng
- Số HSBA có hỏi quá trình điều trị tuyến trước, thuốc đã dùng 97/182 HSBA (53,3%) và 85/182 HSBA (46,7%) không thực hiện
Bảng 2.3: Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng Điểm HSBA Nhóm bệnh
U màng não U biểu mô thần kinh
Qua bảng 2.3 thể hiện sự khác biệt mục hỏi quá trình điều trị và thuốc đã dùng của 3 nhóm HSBA có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Biểu đồ 2.3: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo
- 171/182 HSBA (94%) khám và mô tả cụ thể tính chất, đặc điểm dấu hiệu cơ quan bị bệnh
- 111/182 HSBA (61%) khám toàn thân, các dấu hiệu bệnh lý kèm theo và 71/182 HSBA (39%) không thực hiện
Bảng 2.4: Khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo Điểm HSBA Nhóm bệnh
U màng não U biểu mô thần kinh
Bảng 2.4 thể hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 về việc khám toàn thân và các dấu hiệu bệnh lý kèm theo của 3 nhóm HSBA
- Làm đủ các xét nghiệm cần thiết: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Làm các xét nghiệm để theo dõi quá trình điều trị: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Chẩn đoán đúng danh mục bệnh tật theo ICD 10: 182/182 HSBA, đạt 100%
- Chẩn đoán sát hợp với triệu chứng lâm sàng đã mô tả và xét nghiệm
Bảng 2.5: Chẩn đoán sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm Điểm HSBA N %
Theo bảng 2.5 có 4/182 HSBA (2,2%) chẩn đoán không sát hợp triệu chứng mô tả và xét nghiệm
2.2.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án
- Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên người bệnh viết in hoa
Bảng 2.6: Ghi đủ các cột mục trong bệnh án, họ và tên viết in hoa Điểm HSBA N %
Bảng 2.6 cho thấy trong tổng số 182 HSBA nghiên cứu có 85 (46,7%) HSBA ghi đủ các cột mục, họ và tên viết in hoa 97 (53,3%) HSBA không ghi đủ
Biểu đồ 2.4: Viết rõ ràng dễ đọc, không tẩy xóa, viết tắt
- 122/182 HSBA (67%) viết rõ ràng, dễ đọc, không tẩy xóa, không viết tắt 60/182 HSBA (33%) không đạt
Bảng 2.7: Chữ viết rõ ràng, không tẩy xóa, viết tắt Điểm HSBA Nhóm bệnh
U màng não U biểu mô thần kinh
Bảng 2.7 cho thấy giữa 3 nhóm HSBA có sự khác biệt về chữ viết rõ ràng, không tẩu xóa, không viết tắt một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- 100% HSBA dán theo trình tự thời gian và thứ tự từng phần
- 178/182 HSBA đạt 97,8% giữ sạch sẽ không rách nát
- Viết đúng đủ các mục theo quy định
Bảng 2.8: Viết đúng đủ các mục theo quy định
Theo Bảng 2.8, chỉ có 97 trong tổng số 182 học sinh báo cáo (53,3%) thực hiện việc viết đúng và đầy đủ các cột mục theo quy định, trong khi 85 học sinh (46,7%) không đáp ứng yêu cầu này.
Biểu đồ 2.5: Khám, ghi nhận xét, ra y lệnh hàng ngày
- 182/182 HSBA đạt 100% chỉ định thuốc điều trị và xét nghiệm phù hợp chẩn đoán, diễn biến bệnh
- 143/182 HSBA (78,6%) bác sỹ khám, ghi nhận xét và ra y lệnh hàng ngày và 39/182 HSBA (21,4%) không thực hiện
Bảng 2.9: Bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày Điểm
Máu tụ NMC U màng não U biểu mô thần kinh 0,5 60 (42,0%) 31 (21,7%) 52 (36,3%) 143(100%)
Bảng 2.9 thể hiện việc bác sỹ khám, ghi nhận xét và y lệnh hàng ngày có sự khác biệt giữa 3 nhóm HSBA một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Y lệnh toàn diện: nhận xét, chỉ định thuốc và phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng
Bảng 2.10: Y lệnh toàn diện Điểm HSBA N %
Bảng 2.10 thể hiện có 99/182 (54,4%) HSBA y lệnh toàn diện, còn 83/281 (45,6%) HSBA y lệnh không toàn diện
- 182/182 HSBA đạt 100% Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ gồm tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng và cách dùng
- Bác sỹ ký ghi rõ họ tên: 181/182 HSBA đạt 99,5%
- Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa có hội chẩn và đầy đủ chữ ký: 182/182 HSBA đạt 100%
- Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đầy đủ chữ ký
Bảng 2.11: Biên bản hội chẩn phẫu thuật có đủ chữ ký Điểm HSBA N %
Theo bảng 2.11, biên bản hội chẩn có đủ chữ ký là 172/182 (94,5%)
Biểu đồ 2.6: Ghi cách thức, lược đồ phẫu thuật
- 181 /182 HSBA đạt 99,5% có giấy cam đoan của người bệnh trước khi phẫu thuật
- 156/182 HSBA (85,7%) ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật và 26/182 HSBA (14,3%) không ghi
Bảng 2.12: Ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật Điểm HSBA Nhóm bệnh
U màng não U biểu mô thần kinh
Bảng 2.12 chỉ ra việc ghi cách thức và lược đồ phẫu thuật có sự khác biệt giữa
3 nhóm HSBA một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh
Bảng 2.13: Hoàn chỉnh phiếu chăm sóc và theo dõi người bệnh Điểm HSBA N %
Bảng 2.13, thể hiện 130/182 HSBA (71,4%) hoàn chỉnh phiếu chăm sóc-theo dõi người bệnh còn 52/182 (28,6%) HSBA không hoàn chỉnh
- Thực hiện đúng, đủ y lệnh điều trị và có phiếu theo dõi khi truyền dịch, máu: 181/182 HSBA đạt 99,5%
2.3 Tỷ lệ đạt của phần chẩn đoán, phần bệnh án và toàn bộ HSBA
Trong nghiên cứu này điểm đánh giá đạt cho từng phần là ≥ 8 điểm và điểm đạt cho toàn HSBA là ≥ 16 điểm
Bảng 2.14: Điểm đánh giá phần chẩn đoán Điểm HSBA N %
Trong đó có 02 HSBA dưới 5 điểm (4,5đ)
Theo bảng 2.14 Số HSBA ≥ 8 điểm là 142 (78%) và HSBA < 8 điểm là 40 (22%)
Bảng 2.15: Điểm đánh giá phần bệnh án Điểm HSBA N %
Theo bảng 2.15 HSBA ≥ 8 điểm là 163 (89,6%) và HSBA < 8 điểm là 19 (10,4%)
Biểu đồ 2.7: Tỷ lệ điểm toàn bộ HSBA
- Điểm đánh giá toàn bộ HSBA có 155 HSBA ≥ 16 điểm (85,2%) và 27 HSBA < 16 điểm (14,8%)
Bảng 2.16: Điểm đánh giá toàn bộ HSBA Điểm HSBA Nhóm bệnh
U màng não U biểu mô thần kinh
Theo bảng 2.16 số HSBA < 16 điểm là 27 trong đó u màng não 12 (44,4%), u biểu mô thần kinh 9 (33,3%) và máu tụ NMC 6 (22,2%)
Trong số 155 HSBA đạt điểm ≥ 16 có 64 (41,3%) HSBA máu tụ NMC, 56 (36,1%) HSBA u biểu mô thần kinh và 35 (22,6%) HSBA u màng não
Sự khác biệt về điểm số toàn HSBA giữa 3 nhóm HSBA khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm học sinh bao gồm "máu tụ NMC", "u màng não" và "u biểu mô thần kinh" được thể hiện rõ qua các mục hỏi bệnh.
+ Hỏi và mô tả chi tiết tính chất, đặc điểm, quá trình diễn biến bệnh
+ Hỏi quá trình điều trị, thuốc đã dùng
HSBA ≥16 điểmHSBA