1.2. Đặc điểm điện tâm đồ của NTTT
1.2.3. Biểu hiện điện tâm đồ trên lâm sàng
- Theo ổ phát xung động:
+ Ngoại tâm thu một ổ.
* Đặc điểm điện tâm đồ: Có đủ tiêu chuẩn của một ngoại tâm thu thất, trên cùng một chuyển đạo hình dạng của ngoại tâm thu giống nhau, các ngoại tâm thu có khoảng ghép bằng nhau. Có trường hợp khoảng ghép khác nhau nhưng không được vượt quá 0,07s.
+ Có nhiều ổ phát xung động khác nhau năm trong thất.
Ngoại tâm thu thất có từ 2 ổ phát xung động nằm trong thất trơ lên gọi là ngoại tâm thu thất đa ổ.
* Đặc điểm điện tâm đồ: Trên cùng một chuyển đạo nhiều ngoại tâm thu hình dạng QRS khác nhau, ngược chiều nhau, các khoảng ghép không bằng nhau.
- Theo tần số của ngoại tâm thu.
+ Ngoại tâm thu thất nhịp đôi
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và ngoại tâm thu là 1:1.
Hình 1.1. Ngoại tâm thu thất nhịp đôi.
+ Ngoại tâm thu nhịp 3.
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và ngoại tâm thu là 2:1.
+ Ngoại tâm thu nhịp 4
Ngoại tâm thu thất xen kẻ với nhịp xoang tỷ lệ giữa nhịp xoang và ngoại tâm thu là 3:1.
+ Ngoại tâm thu thất đi liên tiếp nhau (2 nhịp, 3 nhịp)
Ngoại tâm thu thất đi liên tiếp nhau thường do vòng vào lại tại thất, rất dễ xuất hiện cơn tim nhanh thất.
Hình 1.2. NTTT chùm đôi, chùm ba.
- Theo hình dạng QRS
+ Ngoại tâm thu thất đa dạng
Ngoại tâm thu thất đa dạng tức là trên cùng một chuyển đạo các ngoại tâm thu có hình dạng khác nhau. Sự khác nhau về hình dạng có thể do 2 ổ xung động có vị trí khác nhau hoặc cùng một ổ xung động nhưng do dẫn truyền khác nhau hình thành 2 sóng có hình dạng sóng khác nhau.
Nếu hình dạng khác nhau mà khoảng ghép bằng nhau thì cùng một ổ phát xung động. Khoảng ghép khác nhau thì 2 ổ phát xung động khác nhau.
+ Ngoại tâm thu có QRS giãn rất rộng
Do ổ phát xung động nằm gần đáy tim, nên xung động khử cực thất phải đi vòng làm kéo dài thời gian khử cực thất tạo nên QRS của ngoại tâm thu giãn rất rộng.
Ngoại tâm thu có QRS giãn rộng khi thời gian >140ms.
+ Ngoại tâm thu có điện thế thấp
Có những ngoại tâm thu QRS có móc, điện thế rất thấp <0,5mV nguyên nhân do trùng hợp sóng tạo nên, gọi là nhát hỗn hợp hay phức bộ trùng hợp sóng.
+ Ngoại tâm thu thất dẫn truyền ngược lên nhĩ
Khi xung động từ thất gây nên ngoại tâm thu thất xung động đó được dẫn truyền ngược chiều lên nhĩ, tạo nên nhát phản hồi ở nhĩ. Nên sau ngoại tâm thu thất thấy xuất hiện sóng P’.
Sóng P’ có thể lẫn trong sóng T của ngoại tâm thu nên rất khó thấy, nếu sóng P’ thấy rõ hình dạng ngược chiều so với sóng P trong cùng một chuyển đạo.
Khi thấy sóng P’ sau nhát ngoại tâm thu tức là xung động đã dẫn truyền từ thất lên nhĩ. Vấn đề đặt ra là xung động đó dẫn truyền ngược lên nhĩ bằng đường dẫn truyền nào. Có 2 đường dẫn truyền: theo đường chính thống và theo đường phụ nhĩ thất.
- Theo thời gian dẫn truyền xung động.
+ Thời gian xung động biến đổi
Khi ngoại tâm thu thất nhịp đôi một ổ phát xung động, khoảng ghép không có thời gian khác nhau nhưng <70ms, vậy có sự thay đổi dẫn truyền ổ xung động trong thất và thông thường ổ xung động này do vòng vào lại tạo nên.
Khi xung động vòng vào lại tại thất dẫn truyền theo 2 đường của vòng vào lại, 2 đường này có kỳ trơ khác nhau. Xung động đầu tiên dẫn theo 2 đường của vòng vào lại, xung động tiếp theo vòng vào lại chỉ dẫn theo một đường do một đường chưa thoát khỏi trơ, nên xung động ngoại tâm thu thứ dẫn truyền chậm lại làm khoảng ghép ngoại tâm thu thứ 2 dài hơn ngoại tâm thu đầu tiên.
+ Hiện tượng Wenckeback trong ngoại tâm thu thất
Ảnh hưởng ngoại tâm thu thất dẫn truyền xung động ngược lên vùng nhĩ thất làm dẫn truyền chậm của nhịp xoang kiểu Wenckeback ở vùng nhĩ thất, cuối cùng xung động xoang bị chẹn lại tạo nên blốc.
+ Ngoại tâm thu dẫn truyền ẩn
Xung động ngoại tâm thu làm kéo dài PR của nhịp xoang tiếp theo sau.
Do xung động ngoại tâm thu ảnh hưởng đến vùng bộ nối nhĩ thất + Ngoại tâm thu có thời gian đến rất sớm
Ngoại tâm thu đúng vào cuối pha 3 và đầu pha 4 của đường điện thế hoạt động tế bào cơ tim. Đây là thời kỳ siêu bình thường của cơ tim.
Biểu hiện trên điện tâm đồ cuối sóng T của nhịp xoang xuất hiện ngoại tâm thu đến sớm, có khoảng nghỉ bù hẹp.
Ngoại tâm thu đến sớm khi khoảng ghép<1/2 chu kỳ xoang cơ sở.
+ Ngoại tâm thu xen, chèn vào
Ngoại tâm thu không làm thay đổi chu kỳ xoang, tổng khoảng ghép và khoảng nghỉ bù = chu kỳ xoang cơ bản.
+ Ngoại tâm thu dạng R/T
Đây là ngoại tâm thu ác tính để gây xoắn đỉnh hoặc rung thất trên lâm sang, xung động ngoại tâm thu đến sớm rơi đúng vào cuối pha 2 đầu pha 3 đây là thời kỳ dễ thương tổn của hoạt động điện tế bào cơ tim. Sẽ gây nên hiện tượng hậu khử cực sớm, là yếu tố khởi phát cơn rối loạn nhịp ác tính.
Ngoại tâm thu này có tên gọi phản ánh đúng bản chất của nó là R/T.
+ Ngoại tâm thu đến muộn
Ngoại tâm thu thất có khoảng ghép bằng hoặc lớn hơn chu kỳ xoang cơ sở gọi là ngoại tâm thu đến muộn.
+ Ngoại tâm thu R/nhịp
Ngoại tâm thu thất rơi đúng vào chu kỳ xoang cơ sở, có hiện tượng giao thoa sóng giữa nhĩ và thất, sóng P đi trước một phần lẫn trong nhịp ngoại tâm thu.
- Ngoại tâm thu cơ năng và thực thể
Để phân biệt ngoại tâm thu cơ năng và thực thể, trong nghiệm pháp gắng sức nếu xuất hiện gia tăng tần suất số ngoại tâm thu, từ ngoại tâm thu chuyển sang rối loạn nhịp ác tính như nhanh thất, xoắn đỉnh, rung thất ngoại tâm thu này là do tổn thương thực thể tạo nên.
Một số trường hợp trẻ tuổi điện tâm đồ bình thường xuất hiện ngoại tâm thu nhưng khi gắng sức ngoại tâm thu biến mất, ngoại tâm thu này thuộc loại cơ năng (lành tính).