1.4. Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lng
1.4.1. Phân loại của Dennis (1983) [27]
Cột sống đợc chia thành 3 cột trụ: cột trụ trớc, cột trụ giữa và cột trụ sau.
Cột trụ trớc: dây chằng dọc trớc, 2/3 trớc thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm.
Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.
Cột trụ sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thơng tổn sẽ mất vững và gây chèn ép TK. Dennis chia thành hai nhóm thơng tổn chính là:
- Nhóm các thơng tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc nh gãy mỏm ngang, mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Các thơng tổn này, không làm mất vững cột sèng.
- Nhóm thơng tổn lớn: với bốn hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt sống, gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thơng tổn ba cột trô.
Hình 1.14. Ba cột trụ của Dennis [27].
Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trớc bị tổn thơng (cột trụ giữa và sau bình thờng)
đợc phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trớc hay phía bên.
- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang - IB: Lún mặt trớc trên thân đốt
- IC: Lún mặt trớc dới của thân đốt - ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt
Khi lún trên 50 % thành trớc, sẽ ảnh hởng đến các dây chằng phía sau cột sống.
Loại II: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thơng cột trục trớc và cột trụ giữa, thờng có mảnh xơng thành sau thân đốt sống chèn vào ống tủy, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra và đợc chia làm 5 loại:
- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dới của thân đốt - IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt - IIC: vỡ mặt dới thân đốt
- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay - IIE: vỡ vụng phía bên thân đốt.
Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.
Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng đột ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía dới đ- ợc dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trớc nên tổn thơng cột trụ sau và cột trụ giữa, đợc chia thành các loại sau.
Đờng gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc + Qua thân xơng: gãy kiểu Chance
+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng
Đờng gãy nằm trong hai mức + Cột giữa vỡ qua phần xơng
+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thơng cả ba cột trụ - IV A: gãy do lực gấp và xoay
- IV B: do lực xé từ trớc ra sau hoặc từ sau ra trớc
- IV C: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trớc
Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thơng đợc phân loại nh sau:
- Khi chấn thơng cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trớc khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong do gãy lún nặng (> 40%) hoặc gãy Seat-belt; cha ảnh hởng tới tủy sống. Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa.
- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây th-
ơng tổn TK do có mảnh xơng thành sau chèn vào ống tủy.
- Phẫu thuật khi mảnh xơng chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy qua sụn sợi và có mảnh xơng nhỏ ở góc trớc dới đốt sống, tổn thơng nặng hệ thống dây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá đợc.
- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trờng hợp gãy trật, gẫy vụn có thơng tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
- Khi có tổn cột trụ giữa, thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thơng.
Trên thế giới, các tác giả đã đa ra một phân loại mới của tổn thơng CSNTL (TLICS) [22]. Trong 3 yếu tố đợc phân tích đó là hình thái học tổn thơng, sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thơng thần kinh. Các tác giả cho rằng có 2 yếu tố quan trọng nhất: sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thơng thần kinh [7], [22].
Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hởng từ cột sống theo Magerl (1982)[41], McCormack (1994)[43], Flander.AE (1999)[31].. nhng ở Việt Nam, phân loại theo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện cha có khả năng chụp cộng hởng từ cho phần lớn BN bị CTCS.
1.4.2. Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xơng)
Năm 1982, Magerl [41] và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn thơng chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy giãn, nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dới nhóm.
Theo cách phân loại này thì thơng tổn nhóm C nặng hơn nhóm B, và nhóm B nặng hơn nhóm A. Trong mỗi nhóm thì thơng tổn dới nhóm càng lớn thì càng nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2.
Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trờng hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ đợc đặt ra khi góc gù thân đốt sống trên 150, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều có chỉ định phẫu thuật, ngoại trừ một vài trờng hợp điều trị bảo tồn vì những lí do nh tuổi, bệnh lý phối hợp, chấn thơng phối hợp...Sơ đồ phân loại thơng tổn 3-3-3 theo mức độ nặng tăng dần.
Các thơng tổn cột sống ngực - thắt lng gồm 3 loại chính A,B, C. Mỗi loại gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 - C1, C2, C3. Mỗi nhóm lại có 3 phân nhãm, vÝ dô: A1.1; A1.2; A1.3; v.v
Phơng pháp phân loại này, ngoài các phim chụp theo quy ớc, còn cần có phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều trong không gian và chụp cộng hởng từ, bởi vì phơng pháp này không chỉ phân tích các thơng tổn thân đốt, đĩa gian đốt phía trớc mà còn tập trung chú ý, trớc hết vào tổ hợp xơng - dây chằng phía sau.
Cách phân loại này chỉ mới áp dụng đợc ở một số trung trung tâm lớn [32], [41].
1.4.3. Phân loại tổn thơng thân đốt sống [39]
Năm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E và cộng sự [39], đã đa ra bảng phân loại mới, tác giả đã theo dõi liên tục từ 3 - 4 năm liên tục ở 28 bệnh nhân bị chấn thơng cột sống có tổn thơng cả 3 cột trụ, đợc mổ cố định bằng hệ thống dụng cụ cố định đoạn ngắn đờng sau và nhận thấy rằng có 10 trờng hợp bị gãy vít, hồi cứu lại các bệnh án đó tác giả nhận thấy có sự liên quan giữa tình trạng vỡ vụn thân đốt sống. Nhóm tác giả từ đó đã đa ra bảng phân loại mới, bảng phân
loại đánh giá tổn thơng của thân đốt sống để dự đoán khả năng gãy vít và gợi ý chophẫu thuật viên nên chọn phơng pháp điều trị thích hợp.
§é vì vôn
* 1 điểm: Nhẹ : <1/3 thân đốt
* 2 điểm: Vừa: 1/3-2/3 thân đốt
* 3 điểm: Nặng: >2/3 thân đốt
Độ di lệch
* 1 ®iÓm:< 1 mm
* 2 điểm: 2 mm, <50% thân đốt
* 3 điểm: 2mm, >50% thân đốt
Góc gù cần chỉnh sả
* 1 điểm: 3o gù
* 2 ®iÓm: 4 - 9o
* 3 ®iÓm: 10o
Hình 1.15. Phân loại tổn thơng đốt sống theo độ gãy vụn [39]
Tác giả đánh giá tổn thơng thân đốt sống dựa vào 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ di lệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống từ đó tính tổng số điểm:
+ Từ 1 đến 5 điểm cố định phía sau là đủ
+ Từ 6 đến 9 điểm cố định phía trớc và phía sau.
Chúng tôi, khi đánh giá bệnh nhân cũng dựa vào bảng phân loại này để lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu.
1.5. Chỉ định phẫu thuật và một số vấn đề liên quan
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật [1], [7], [9], [12], [15], [17], [21], [23], [27], [30], [31], [32], [37], [40], [41], [44], [46], [48], [49]
Dựa vào phân loại tổn thơng thần kinh theo ASIA và phân loại Dennis, có thể đa ra các tình huống sau.
Gãy không vững và có liệt không hoàn toàn: Phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn ép, cố định vững bên trong.
Gãy không vững, không có dấu hiệu thơng tổn TK trên lâm sàng, theo dõi lâm sàng: Liệt tăng dần cần phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố định trong.
Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu.
Riêng trờng hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi nh liệt tủy không hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới phẫu thuật.