4.2.2.1. Đặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc:
Phim XQ quy ớc, đòi hỏi phải chụp tối thiểu ở hai t thế thẳng và nghiêng. Trên phim chụp, phải lấy đợc đầy đủ đoạn cột sống bị tổn thơng, phía trên và phía dới đều lấy đến phần cột sống lành. Mỗi phim đều có giá trị riêng biệt, tuy nhiên chúng tôi thấy phim chụp nghiêng có giá trị đặc biệt bởi cho thấy rõ tình trạng xẹp vỡ của thân
đốt, tình trạng trợt của thân đốt, di lệch của các mảnh xơng vỡ, đo đợc góc gù thân
đốt và góc gù vùng chấn thơng,… tơng đối rõ ràng.
Ví dụ: Trong nghiên cứu của chúng tôi có BN: Ngô Huy H..; Mã bệnh án:
6936/S32, thấy rất rõ tầm quan trọng của XQ quy ớc.
§§
Hình 4.1. Hình ảnh X quang trớc mổ ( bệnh án: 6936/S32 )
Đây là u điểm của X quang quy ớc quan sát đợc tổng thể, các đốt thơng tổn có thể cách xa nhau, giữa đốt sống lành và đốt thơng tổn, nhng X quang quy ớc khó quan sát đợc mảnh xơng chèn ép vào ống tủy khi mảnh vỡ nằm giữa thân đốt và 2 bên cuống sống. Nhng ngợc lại CLVT, quan sát đợc mảnh vỡ của đốt sống (L2, L3, L4), mảnh xơng chèn ép vào ống tủy (ở hình 4.2) và các thành phần khác (Bảng 3.10; 3.11).
Hình 4.2. Hình ảnh vỡ đốt sống L2; L3; L4 trong CLVT ( bệnh án: 6936/S32 ) Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo số liệu trớc phẫu thuật góc GVTĐ
trung bình là 24.26° ± 6.16, góc GVCT là 25.45° ± 9.7, sau phẫu thuật GVTĐ là
11.97° ± 6.52, góc GVCT là 4.5° ± 2.719. Các đặc điểm thơng tổn trong phim X quang quy ớc tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc thân đốt thấp nhất là 10% và giảm nhiều nhất là 53%, tỷ lệ trung bình là 36.1% ±13.29, sau phẫu thuật chiều cao thành trớc thân đốt thấp nhất là 5%, cao nhất là còn 37% và tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc thân đốt sống trung bình còn 16.87% ± 8.85 (Bảng 3.26) và có ý nghĩa thống kê với p <0.001.
Các thơng tổn về xơng trên phim XQ đợc thể hiện rõ (bảng 3.11), có 26/38 tr- ờng hợp vỡ thân đốt sống phát hiện đợc trên X quang còn trên CLVT phát hiện đợc 45 đốt sống trong tổng số 38 bệnh nhân. Điều đó càng chứng tỏ vị trí không thể thiếu đợc của phim chụp CLVT trong chẩn đoán chấn thơng cột sống.
Nguyễn Văn Thạch (2007), trong nghiên cứu có 136/146 trờng hợp vỡ thân
đốt sống, 95/146 trờng hợp có vỡ cuống sống. Vỡ cung sau, có 50 trờng hợp chiếm 34%; gãy mỏm gai là 38 trờng hợp (26%); gãy mỏm ngang là 102 trờng hợp (70%); gãy mỏm khớp có 11 trờng hợp, chiếm 7.5%, trên X quang phát hiện
đợc 114 trờng hợp vỡ thân đốt sống nhng trên CLVT phát hiện đợc 136 trờng hợp vỡ thân đốt sống [21].
Về vị trí tổn thơng đốt sống, trong nghiên cứu qua bảng 3.11, ta thấy vị trí tổn thơng hay gặp nhất là L1 và L2 với tỷ lệ 22/38 bệnh nhân (57.89%), trên phim XQ phát hiện đợc ở vị trí L1 là 20 bệnh nhân (52.6%). Điều này có thể lý giải là do đặc điểm giải phẫu của L1 và L2, thờng đợc gọi là vùng bản lề, nơi chuyển hớng cong của cột sống và cũng là chỗ giáp ranh giữa vùng cột sống cố
định và cột sống di động, cho nên hay bị chấn thơng ở vùng này.
Phân loại gãy xơng theo Dennis (1983), thờng gặp nhất là chấn thơng vỡ đốt sống có 26 bệnh nhân (68.4%), không gặp trờng hợp nào chấn thơng gãy cột sống kiểu bảo đai (Gãy Seat-belt). Cũng nh các kết quả khác, trong phân loại gãy theo theo Dennis: Lún đốt sống có 21/146 bệnh nhân (14.4%); Gãy trật đốt sống có 11/146 bệnh nhân (7.5%); Vỡ đốt sống là loại gãy thờng gặp nhất chiếm
78,1%(114/146 bệnh nhân), không gặp trờng hợp nào chấn thơng gãy cột sống kiểu bảo đai (Gãy Seat-belt) [21].
Trên XQ quy ớc, còn phát hiện đợc gãy trật đốt sống tơng đối dễ dàng. Có 4 trờng hợp gãy trật chiếm tỷ lệ 10,5% và đều phát hiện đợc bằng phim XQ cũng nh trên phim cắt lớp vi tính (Bảng 3.12 - 3.13). Ngoài ra, trên XQ nghiêng, còn thấy thành sau của đốt sống trợt ra sau so với đốt sống cạnh nó. Trên XQ thẳng có thể thấy khe khớp rộng ra, trục thẳng của cột sống sẽ bị lệch sang bên [7], [21].
4.2.2.2. Đặc điểm thơng tổn trong cắt lớp vi tính:
Trên phim chụp cắt lớp vi tính cho ta thấy chi tiết hơn các tổn thơng về x-
ơng và một phần tổn thơng phần mềm, trên các lớp chụp ngang - dọc, phải - trái.
Trên cửa sổ xơng giúp chúng ta xác định đợc các đờng vỡ xơng, tình trạng các khớp và sự hiện diện của mảnh xơng gây hẹp ống sống. Đờng vỡ xơng biểu hiện trên phim là sự mất liên tục của cấu trúc đốt sống và trên đờng gãy dọc, gãy chéo thờng xác định dễ dàng trên các lát cắt ngang.
Các thơng tổn về xơng trên phim cắt lớp vi tính đợc thể hiện rõ ở bảng 3.11; 3.12; 3.13, có 26/38 trờng hợp vỡ thân đốt sống phát hiện đợc trên X quang còn trên CLVT phát hiện đợc 45 đốt sống trong tổng số 38 bệnh nhân. Điều đó càng chứng tỏ vị trí không thể thiếu đợc của phim chụp CLVT trong chẩn đoán chấn thơng cột sống.
Nguyễn Văn Thạch (2007), trong nghiên cứu có 136/146 trờng hợp vỡ thân
đốt sống, 95/146 trờng hợp có vỡ cuống sống. Vỡ cung sau, có 50 trờng hợp chiếm 34%. Gãy mỏm gai là 38 trờng hợp(26%) và gãy mỏm ngang là 102 trờng hợp (70%). Gãy mỏm khớp có 11 trờng hợp, chiếm 7.5%, trên X quang phát hiện
đợc 114 trờng hợp vỡ thân đốt sống nhng trên CLVT phát hiện đợc 136 trờng hợp vỡ thân đốt sống [21].
Phát hiện thơng tổn trong chụp cắt lớp vi tính: Mảnh xơng do tổn thơng đốt sống, chèn ép vào ống tủy làm thay đổi tỷ trọng và khoang ngoài màng cứng.
Chúng tôi tiến hành đo mức độ hẹp ống sống của 26 bệnh nhân bị vỡ thân đốt sống, có liệt hoàn toàn và không hoàn toàn, sử dụng đo của Robert Meves, lấy đ- ờng kính trớc sau trên lớp cắt ngang qua cuống của đốt sống bị tổn thương chia cho đường kÝnh tríc sau trung b×nh ở lớp cắt ngang qua cuống của đốt sống ngay trên và dới với tỷ lệ hẹp: Nhỏ nhất là 17%, lớn nhất là 66% và tỷ lệ hẹp trung bình là 39.53 ± 13.7%. Trên phim chụp cắt lớp vi tính, khi mảnh xương đó chèn vào ống tủy, mà rất nhiều ngời quan tâm nhằm tìm ra mối tương quan giữa mức độ hẹp ống sống và tổn thương thần kinh trên lâm sàng. Nhằm giúp cho các phẫu thuật viên, có các kế hoạch và các phơng án phẫu thuật giải ép, đẩy mảnh xơng chèn ép ống tủy và giải ép rễ thần kinh bị chèn ép [47].
Robert Meves và cộng sự nghiên cứu 198 trường hợp tổn thương thần kinh, trong đó chủ yếu là liệt không hoàn toàn và không liệt. Có 6 trường hợp Frankel A (chiếm 3%), 7 trường hợp Frankel B (3,5%), 13 trường hợp Frankel C (6,6%), 20 trường hợp Frankel D (20,1%) và 152 trường hợp Frankel E (76,8%).
Mức độ hẹp trung bình là 33% (từ 0 - 80%). Đặc biệt có sự khác biệt về mức độ hẹp giữa các nhóm Frankel A và B, A và C, B và E, C và E, D và E. Do vậy khi ống sống càng hẹp nhiều thì nguy cơ tổn thương thần kinh càng cao và khi ống sống bị hẹp 25%, 50% và 75% th× nguy cơ tổn thương thần kinh tương ứng là 12%, 41% và 78% [21], [47].
4.2.2.3. Liên quan giữa mức độ liệt theo ASIA với mức độ gãy xơng theo phân loại gãy Dennis:
Trong những bệnh nhân liệt hoàn AIS A, với mức độ gãy xơng theo phân loại gãy Dennis thì: Lún đốt sống không có bệnh nhân nào, vỡ đốt có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%, trờng hợp gãy Seat - belt và trật đốt sống không gặp bệnh nhân nào.
Trong những bệnh nhân liệt không hoàn AIS B, với mức độ gãy xơng theo phân loại gãy Dennis thì: Lún đốt sống có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,6%, vỡ đốt
có 3 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 42,9%, gãy Seat - belt không gặp bệnh nhân nào và trật đốt sống có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,6%.
Trong những bệnh nhân liệt không hoàn AIS C, với mức độ gãy xơng theo phân loại gãy Dennis thì: Lún đốt sống có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 20,0%, vỡ đốt có 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 70,0%, gãy Seat - belt không gặp bệnh nhân nào và trật đốt sống có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,0%.
Trong những bệnh nhân liệt không hoàn AIS D, với mức độ gãy xơng theo phân loại gãy Dennis thì: Lún đốt sống có 4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 22,2%, vỡ đốt có 13 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 72,2%, gãy Seat - belt không gặp bệnh nhân nào và trật đốt sống có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5,6%. Cũng nh các tác giả khác, chủ yếu gặp nhiều nhất là vỡ đốt sống.
McAffe (1985), đã nghiên cứu trong 48 bệnh nhân chấn thơng cột sống ngực - thắt lng liệt không hoàn toàn thấy có 2 trờng hợp lún đốt sống (4,1%), có 32/48 trờng hợp vỡ thân đốt sống (60%), gãy trật có 10/48 trờng hợp (20,8%).
Không có trờng hợp nào, gãy Seat-belt [42].
Đánh giá tổn thơng thần kinh, trong chẩn đoán hình ảnh chỉ đợc xác định trên phim chụp cộng hởng từ (MRI). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có chụp cộng hởng từ trớc phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật và đây chính là vẫn đề hạn chế của đề tài.