2.4. Các biến số cần nghiên cứu
2.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân đều đợc chụp X quang qui ớc khi đến viện và chụp t thế thẳng và nghiêng.
* Các chỉ số cần đánh giá trên Xquang:
Đánh giá: Chiều cao thành trớc, thành sau và thân đốt sống, các hình thái trật khớp, gãy mỏm khớp, các đờng gãy ở cung sau, các mỏm ngang, đờng vỡ của thân xơng và phân loại gãy theo Dennis: Lún đốt sống, vỡ đốt sống, gãy Seat-belt và gãy- trật đốt sống.
Góc gù thân đốt: Góc gù thân đốt (GTĐ) đợc tạo nên bởi 2 đờng thẳng
đi qua mặt trên và mặt dới đốt vỡ.
Góc gù vùng chấn thơng: Góc gù vùng chấn thơng (GVCT), đợc tạo bởi 2 đờng thẳng là đờng đi qua mặt trên của đốt gãy và một đờng đi qua mặt d- ới của đốt dới đốt gãy.
Hình 2.4. Cách đo góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thơng [BA:
3145/S32]
Tỷ lệ giảm chiều cao thành trớc thân đốt sống: Trong các trờng hợp đốt sống
bị lún, xẹp hoặc vỡ, để đánh giá thành trớc đốt sống đó bị giảm đi bao nhiêu phần trăm chiều cao so với trớc lúc bị chấn thơng, áp dụng cách đo của Keynan và Vaccaro [43], [52], [53]: tỷ lệ phần trăm của thành trớc thân đốt sống bị lún tơng quan với chiều cao của thân đốt sống kế cận ngay trên và dới nó. Nếu gọi V1 và V3 là chiều cao của thành trớc thân đốt sống ngay trên và dới đốt tổn thơng, và V2 là chiều cao thành trớc thân đốt sống tổn thơng và tỷ lệ này đợc tính nh sau:
Tỷ lệ giảm chiều cao
thành trớc thân đốt sống (%) =
+
−
+
2 3 V 1 : V 2 2 V
V3 V1
Hình 2.5. Cách tính giảm chiều cao thân đốt sống tổn thơng 2.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):
* Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân chấn thơng CSNTL đều đợc chụp CLVT.
* Cách đánh giá phim chụp CLVT:
Trên cửa sổ phần mềm cần đánh giá: Các cơ cạnh sống và khối máu tụ cạnh sống, sự thay đổi của tỷ trọng vùng tuỷ sống và khoang ngoài màng cứng.
Trên cửa sổ xơng cần đánh giá: Hình dạng, các đờng gãy thân đốt sống, cuống sống, mỏm gai và mỏm ngang và các mảnh xơng gãy di lệch vào trong ống tuû.
Đánh giá mức độ hẹp ống sống do mảnh xương chèn ép, sử dụng cách đo của Robert Meves [47], lấy đường kính trước sau trên lớp cắt ngang qua cuống của đốt sống bị tổn thương chia cho đường kÝnh trước sau trung b×nh ở lớp cắt ngang qua cuống của đốt sống ngay trên và dưới đốt tổn thơng.
Nếu gọi b2 là đường kính trước sau của ống bị hẹp đo được trên lớp cắt qua cuống của đốt sống bị tổn thương, b1 và b3 là đường kÝnh trước sau của đốt sống lành ngay trên và dưới đốt tổn thương, theo tỷ lệ phần trăm hẹp ống sống được tÝnh như sau:
Tỷ lệ hẹp ống sống trung bình (%) =
2 3 b 1 : b 2 2 b
b3
b1 +
−
+
Hình 2.6. Cách đo đường kính trước sau ở lớp cắt ngang qua cuống của đốt sống bị tổn thương [21], [3145/S32]
2.4. điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực - thắt lng 2.4.1. Chỉ định mổ: Dựa vào phân loại tổn thơng thần kinh theo ASIA và phân loại Dennis, có thể đa ra các trờng hợp sau:
Gãy không vững và có liệt không hoàn toàn: Phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt, nắn chỉnh, giải phóng chèn ép, cố định vững bên trong.
Gãy không vững, không có dấu hiệu thơng tổn TK trên lâm sàng và theo dõi lâm sàng: Liệt tăng dần cần phẫu thuật cấp cứu, giải phóng chèn ép và cố định trong.
Gãy không vững, liệt hoàn toàn, cần phẫu thuật sớm cố định cột sống để chăm sóc phòng biến chứng do nằm lâu.
Riêng trờng hợp liệt tủy hoàn toàn có sốc tủy, cần coi nh liệt tủy không hoàn toàn, phẫu thuật cấp cứu chứ không nên chờ qua sốc tủy mới phẫu thuật.
2.4.2. Chuẩn bị mổ
* Chuẩn bị bệnh nhân:
Vô cảm: Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều đợc đặt ống nội khí quản đ- ờng miệng, đặt sonde dạ dày và sonde tiểu. Có thể làm giảm chảy máu và dễ bóc tách bằng cách tiêm vào vùng mổ hỗn hợp Adrenalin/Lidocain với tỷ lệ 1/100000.
T thế: BN sau khi đợc gây mê NKQ trên cáng sẽ đợc lật sấp trên bàn phẫu thuật có 4 gối độn vào hai vai, hai gai chậu trớc trên và có 1 gối độn lớn vùng cổ mu chân, hai tay dạng vuông góc với thân mình, đầu BN đợc kê một gối độn, chỉnh sửa để trục cột sống thẳng. Nh vậy CSNTL sẽ đợc đặt ở t thế ỡn tối đa, giúp nắn chỉnh cột sống bị gù do xẹp thân đốt, trong khi ngực bụng đợc tự do giúp cho thông.
Xác định vị trí tổn thơng: Với C-arm chụp trớc phẫu thuật, đánh dấu và vẽ đ- ờng phẫu thuật chính giữa lng để bộc lộ trên và dới vị trí tổn thơng 2 đốt sống.
* Chuẩn bị dụng cụ CD M8: – các phơng tiện cố định và hệ thống dụng cụ bao gồm vít (screw), thanh dọc (rod), ốc khóa trong(In ner), thanh nối ngang (cross - link) và các phơng tiện phụ trợ.
vít (screw): Vít đơn trục rất hữu ích với cố định đờng trớc, xơng cùng, và nó
đợc xuất hiện trớc vít đa trục. Vùng cột sống thắt lng thờng phải kết hợp uốn thanh rod và đặt thanh rod với độ chính xác cao mới sử dụng đợc vít đơn trục,
trong khi vùng cột sống bản lề thắt lng thì dễ sử dụng vít này hơn. Vít đa trục th- ờng đợc sử dụng tại vùng thắt lng. Ưu điểm của vít là đầu mũ vít có thể nghiêng 300 theo mọi hớng (trong - ngoài; trên - dới) và quay quanh trục của vít 3600, nó cho phép điểu chỉnh tới 1cm trong quá trình đặt rod. Các vít này đều tự ta rô. Ta rô cuống trớc khi bắt vít có thể đặt ra với những trờng hợp màng xơng cứng (tùy từng trờng hợp).
Hình 2.7. Vít (screw) & thanh dọc (rod)
H×nh 2.8. èc khãa trong (In ner) & thanh nèi
(Cross - link)