1.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới và ở Việt Nam trong những năm gần đây
1.2.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh trên thế giới
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới WHO, thực trạng sử dụng thuốc
8
bất hợp lý đang là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng, mang tính toàn cầu, dẫn đến gây hại cho người bệnh cũng như lãng phí về mặt kinh tế. Kháng sinh luôn được coi là một trong các nhóm thuốc dễ bị lạm dụng nhất với việc sử dụng bất hợp lý ở tất cả các khu vực diễn ra, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [54]. Tại Trung Quốc, 63% kháng sinh lựa chọn cho các bệnh lý nhiễm khuẩn là không hợp lý [44]. Số liệu nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy 70% bệnh nhân được kê kháng sinh không đủ liều [36]. Gumodoka và cộng sự báo cáo có đến một phần tư bệnh nhân điều trị tại địa phương được nghiên cứu dùng kháng sinh đường tiêm và khoảng 70% trong số đó là không cần thiết [40]. Thậm chí ở các nước phát triển như các nước Châu Âu hay Mỹ, các nghiên cứu cho thấy việc điều trị kháng sinh với bệnh nhân nhiễm virus hô hấp trên cũng rất phổ biến [48]. Hậu quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố có hại không đáng có, gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh từ đó tăng tỷ lệ nhập viện, tỷ lệ tử vong cũng như gánh nặng chi phí y tế [53].
Hiện nay, các chủng vi khuẩn gây bệnh có xu hướng ngày càng trở nên đề kháng với kháng sinh [46]. Việc kháng sinh sẵn có và phổ biến kèm theo việc lạm dụng hoặc sử dụng không đúng kháng sinh là nguyên nhân dẫn đến việc phát sinh nhiều chủng đề kháng thuốc [54]. Các kháng sinh thế hệ đầu được sử dụng ngày càng hạn chế ktrong điều trị chủ yếu là do vấn đề kháng kháng sinh dẫn đến làm giảm hoặc mất tác dụng. Các kháng sinh thế hệ mới hơn thông thường lại có giá thành đắt hơn và đang được sử dụng ngày càng rộng rãi. Thậm chí những kháng sinh dự trữ cuối cùng cũng đang dần mất hiệu lực điều trị trước vi khuẩn. Các báo cáo gần đây cho thấy tình trạng đề kháng với các kháng sinh nhóm Carbapenem, một trong những kháng sinh dự trữ cuối cùng ngày càng trở nên phổ biến ở Châu Á và Châu Âu [47], [41].
Việc quản lý sử dụng kháng sinh có thể ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị trên lâm sàng và cả tính kinh tế. Ở rất nhiều nước, các thuốc kháng sinh là
9
nhóm thuốc điều trị được kê thường xuyên nhất chiếm tới khoảng 30-50 % các đơn thuốc được kê [50]. Bằng chứng cho thấy là các nước có mức sử dụng kháng sinh cao nhất cũng là các nước có tình trạng kháng kháng sinh trầm trọng nhất. Đứng trên góc độ kinh tế, các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh trong nhiễm trùng bệnh viện gây thiệt hại khoảng 4 tỷ USD cho nước Mỹ ngay từ những năm 1990 [50]. Ở các nước đang phát triển, chi phí điều trị các ca nhiễm khuẩn kháng thuốc thường có nguy cơ vượt quá khả năng chi trả của bệnh nhân cũng như bệnh viện [49].
Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh ở Châu Âu (ESAC) được thiết lập từ năm 2000 và được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn 1(ESAC 1):
năm 2001-2003, giai đoạn 2 (ESAC-2): NĂM 2003-2007) và giai đoan 3 (ESAC-3): năm 2007-2010 [43]. Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện năm 2006 ở 20 bệnh viện gồm 11571 bệnh nhân trong đó có 3496 bệnh nhân dùng kháng sinh trong thời gian điều trị. Kết quả cho thấy chỉ định kháng sinh cho nhiễm khuẩn cộng đồng là 47,5%, nhiễm khuẩn bệnh viện là 28,9%, dự phòng trước phẫu thuật là 16,6% và các loại dự phòng bằng kháng sinh khác là 7,1%.Nhóm kháng sinh dự phòng và điều trị phổ biến nhất vẫn là nhóm penicilin + ức chế β – lactamase (23%), Flouroquinolon (13,7%), kháng sinh phổ rộng là 8,1%. 160 kháng sinh khác nhau đã được kê cho bệnh nhân, trong đó phổ biến nhất là amoxicilin + ức chế β - lactamase đường uống (9,3%), tiếp theo là Ampicillin + ức chế β – lactamase đường tiêm (6,4%), Ciprofloxacin đường uống (5,9%). Hai nhóm chẩn đoán phổ biến nhất là viêm phổi (19,2%) và nhiễm khuẩn da, mô mềm (12,6%). 45,5% trường hợp dùng kháng sinh được xác định là theo kinh nghiệm trong đó 36,8% là theo kết quả vi sinh. Độ dài kháng sinh sự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật trên 1 ngày chiếm trên 50% số bệnh nhân. Sử dụng 1 liều đơn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật chỉ chiếm từ 2% - 7% [35]. Tiếp theo nghiên cứu cắt ngang trên 20 bệnh viện năm 2006, ESAC tiến hành 2 nghiên cứu cắt
10
ngang tiếp theo vào năm 2008 và 2009. Một số kết quả đáng chú ý về các chỉ số dùng kháng sinh được trình bày trong bảng sau.
Bảng 1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh ở các nước châu Âu Chỉ số/ tiêu chí Năm 2008 Năm 2009 Đơn vị
Số quốc gia/ bv tham gia 26/50 64/64 QG / BV
% Số BN dùng KS/ số BN
điều trị 31,0 29,3 %
% Chỉ định KS điều trị 72 80,6 %
Chỉ định dự phòng 28 19,4 %
Thời gian dùng KS dự phòng
>24h 62 45 %
Từ kết quả này có thể thấy số bệnh viện và Quốc gia tham gia hệ thống giám sát sử dụng kháng sinh tăng rõ rệt qua các năm: 20 bệnh viện (2006), 50 bệnh viện (2008) và 64 bệnh viện (2009). Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong bệnh viện năm 2009 có giảm nhẹ so với năm 2008 từ 31% còn 29,3%. Một vấn đề ESAC quan tâm và xác định là vấn đề quan trọng đối với ngoại khoa là tỷ lệ các đợt dự phòng kháng sinh trên 24h vẫn còn cao (62% năm 2008 và 45% năm 2009) [37], [38].
1.2.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện ở Việt Nam trong những năm gần đây
Theo báo cáo của Cục quản lý khám chữa bệnh tiến hành trên 1018 bệnh viện khắp cả nước vào năm 2010, chi phí dành cho kháng sinh chiếm hơn 1/3 tổng chi chi phí tiền thuốc của các bệnh viện [7].
Bảng 1.6. Phân tích sử dụng thuốc trong bệnh viện theo nhóm tác dụng Dược lý 2009 – 2010[1]
Đơn vị: 1000 VNĐ
Diễn biến qua các năm
Năm 2009 (1018 bv)
Năm 2010 (1018 bv) Tiền thuốc Tỷ lệ % Tiền thuốc %
11
Diễn biến qua các năm
Năm 2009 (1018 bv)
Năm 2010 (1018 bv) Tiền thuốc Tỷ lệ % Tiền thuốc % Kháng sinh 4.160.923.799 38,40 5.178.820.866 37,70
Vitamin 705.212.468 6,50 645.924.159 4,70 Dịch truyền 892.487.187 8,20 1.122.417.724 8,20 Corticoid 307.291.784 2,80 371.084.542 2,70 NSAIDs 1.240.587.200 11,40 2.495.777.610 18,20 Tổng số tiền
thuốc đã SD
10.838.467.224 100 13.727.772.452 100
Nhóm kháng sinh chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong tổng số tiền mua thuốc của các bệnh viện với 37,7 % năm 2010, gấp hơn 2 lần nhóm đứng ở vị trí thứ 2 là nhóm thuốc giảm đau, chống viêm NSAIDs.
Tuy nhiên, theo báo cáo đánh giá Chính sách Thuốc Quốc gia của Cục quản lý Dược Việt Nam phối hợp với Viện Chiến Lược và Chính sách y tế, hỗ trợ bởi Tổ chức Y tế thế giới WHO (NMP Assessment Report, Level I and II Survey, WHO, HSPI and DAV)thì tỷ lệ chi phí sử dụng kháng sinh so với tổng chi phí cho tiền thuốc lại có sự khác biệt khá rõ ràng giữa 3 tuyến bệnh viện:với các BV tuyến tỉnh, chi phí kháng sinh lên đến 38,1 % so với tổn tiền thuốc, nhưng với các bệnh viện tuyến Trung ương, tỷ lệ này chỉ là 22,3 %.
Bảng 1.7. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở các tuyến bệnh viện [42]
Chỉ số BV tuyến
TW
BV tuyến tỉnh
BV tuyến huyện
Tỷ lệ chung
% tiền KS/tổng tiền thuốc 22,3 38,1 35 34,2
% tiền chi cho Vitamin và các chất khoáng/tổng tiền thuốc
0,4 3,1 5,0 4,2
12
Theo nghiên cứu của Tổ chức y tế thế giới (WHO) kết hợp với bảo hiểm xã hội Việt Nam năm 2011, phân tích ABC/ VEN cho thấy trong số 20 hoạt chất có chi phí lớn nhất (phân lớp A) thì có đến 9 hoạt chất là kháng sinh[52].
Hình 1.2. 10 hoạt chất có chi phí lớn nhất năm 2011
Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 – 2009 (Báo cáo của BYT – Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP – Việt Nam và Đơn vị Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford) [12], đây là báo cáo kết quả của một nghiên cứu mô tả cắt ngang được triển khai nhằm thu thập số liệu kháng kháng sinh và số liệu mua kháng sinh từ 15 bệnh viên từ năm 2009, mức độ sử dụng kháng sinh được đánh giá dựa trên số liệu mua kháng sinh của các khoa Dược bệnh viện và số liệu về quy mô giường bệnh, công suất sử dụng giường bệnh, từ đó tính tác dụng trung bình trên 100 ngày giường (DDD/100 ngày giường). Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu thụ kháng sinh là 274,7 DDD trên 100 ngày giường. Nhóm nghiên cứu cũng đã đưa ra bình luận rằng mức độ tiêu thụ kháng sinh này cao hơn đáng kể so với số liệu sử dụng kháng sinh tại Hà Lan trong cùng năm với chỉ 58,1 DDD trên 100 ngày giường và so với tổng khấng sinh sử dụng trung bình được báo cáo từ 139
13
bệnh viện thuộc 30 nước khu vực châu Âu với 49,6 DDD trên 100 ngày giường năm 2001.
Theo kết quả nghiên cứu này, số DDD/ 100 ngày giường của nhóm cephalosporin lớn nhất, có những bệnh viện số DDD/100 ngày giường chỉ của riêng nhóm cephalosporin đã lên đến gần 300. Về mặt chi phí, chi phí TB mua KS trên mỗi BV trong năm 2008 là 1,75 triệu USD. Chi phí cao nhất về KS (6,74 triệu USD) được ghi nhận tại BV Chợ Rẫy – là bệnh viện lớn nhất khu vưc phía Nam với quy mô 1500 giường bệnh, tiếp theo là BV Bạch Mai với chi phí 5,5 triệu USD. Trong đó, tại tất cả các BV, kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3 chiếm 1 phần đáng kể trong tổng chi phí về thuốc KS (39,5%).