Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
8. Đặc điểm của phác đồ kháng sinh đầu tiên
Phương pháp nghiên cứu của đề tài là mô tả cắt ngang, quy trình lấy mẫu được thực hiện như đã mô tả trong phần 2: “Đối tượng và phương pháp nghiên cứu”, do vậy kết quả thu được khá trung thực về lý do, mục đích sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Theo đó, xét trên tổng số mẫu có 54,6% bệnh nhân dùng kháng sinh với mục đích điều trị, 18,3% bệnh nhân dùng kháng sinh với mục dự phòng trong ngoại khoa, đặc biệt có đến 27,1% các trường hợp không rõ mục đích sử dụng kháng sinh.
Trong chương trình ESAC, 1 trong 3 tiêu chí quan trọng luôn được nhấn mạnh và tìm kiếm giải pháp can thiệp, đó là tiêu chí: “lý do chỉ định kháng sinh được ghi trên bệnh án”. Kết quả khảo sát của chương trình ESAC năm 2009, tỷ lệ này là 64,4%và được nhận định là 1 tỷ lệ thấp “không thể chấp nhận được”
và “cần coi đây là quy định bắt buộc, để đảm bảo tỷ lệ này >95%”.
Tại Việt Nam, do không có quy định phải ghi lý do kê đơn kháng sinh vào bệnh án, kháng sinh được coi là có lý do phù hợp nếu trong bệnh án có ghi rõ chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn (kháng sinh dùng với mục đích điều trị) hoặc bệnh nhân có can thiệp ngoại khoa – KS được coi như dùng với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn. Ngoài 2 trường hợp này, bệnh án được xếp vào nhóm “Không ghi rõ mục đích sử dụng” – trong nghiên cứu của đề tài, tỷ lệ này là 27,1%.
Việc quy định “phải ghi rõ mục đích sử dụng kháng sinh vào bệnh án” là một biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hữu hiệu, giúp các bác sĩ cân nhắc khi sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh hợp lý hơn
8.2. Về phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng trong ngoại khoa
Kháng sinh dùng trong ngoại khoa được chia thành 2 nhóm chính: kháng sinh sử dụng trong các trường hợp làm thủ thuật (chiếm 9,1%) và kháng sinh sử dụng trong các trường hợp có phẫu thuật (chiếm 90,9%).
76
Thời gian sử dụng kháng sinh
Kết quả nghiên cứu cho thấy: có đến 72,5% các trường hợp chỉ sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật và 15% các trường hợp dùng kháng sinh cả trước, đồng thời tiếp tục kéo dài ra sau phẫu thuật, dẫn đến tổng số 87,5% các trường hợp phẫu thuật dùng kháng sinh kéo dài.
Tại Việt Nam, một báo cáo phân tích về thực trạng sử dụng kháng sinh của nhóm tác giả thuốc đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford kết hợp với Cục quản lý khám chữa bệnh, Cục quản lý Dược Việt Nam và một số chuyên gia truyền nhiễm tại bệnh viện đã rất nhấn mạnh về việc sử dụng kháng sinh bất hợp lý trong lĩnh vực dự phòng nhiễm khuẩn trong ngoại khoa . Theo báo cáo này thì tỷ lệ sử dụng KS dự phòng bất hợp lý sau phẫu thuật là 91,8% ở phẫu thuật sạch. Nhóm tác giả cũng khẳng định, phần lớn các bác sĩ ngoại ở bệnh viện lớn đều biết đến các hướng dẫn điều trị chuẩn cho kháng sinh dự phòng, tuy nghiên họ không áp dụng do chưa tin cậy vào kết quả vệ sinh bệnh viện [102].
Lựa chọn kháng sinh
Một kết quả tiếp theo liên quan đến phác đồ kháng sinh đầu tiên trong ngoại khoa, đó là loại kháng sinh được lựa chọn. Kết quả nghiên cứu cho thấy kháng sinh sử dụng đầu tay trong ngoại khoa vẫn là Ceftriaxone (18,57%), Gentamycin (18,57%), Cefotaxime (12,86%), Tinidazole (10%), Cefuroxime (8,57%) và Cefoperazone (7,14%). Các KS này không phải là ưu tiên lựa chọn trong sự phòng ngoại khoa nếu theo các hướng dẫn điều trị chuẩn quốc tế, tuy nhiên trong thực tế kháng thuốc ở Việt Nam, một số khuyến cáo của bệnh viện đã đưa các cephalosporin thế hệ 3 vào sử dụng trong các loại phẫu thuật như phẫu thuật sản phụ khoa, chỉnh hình, ghép tạng,… với nguy cơ gặp vi khuẩn E.coli, Staphylococci,…
8.3. Phác đồ kháng sinh đầu tiên dùng với mục đích điều trị nhiễm khuẩn.
77
Các nhóm bệnh nhiễm khuẩn
Mô hình bệnh tật nhiễm khuẩn tại bệnh viện Đà Nẵng năm 2013: nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 58%), sau đó là đến nhiễm khuẩn tiêu hóa (khoảng 17%), nhiễm khuẩn tiết niệu (khoảng 9%) và nhiễm khuẩn huyết (khoảng 5%). Nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp nhiễm khuẩn ở bệnh nhân nội trú khá phù hợp với mô hình bệnh tật chung tại Việt Nam. Những mặt bệnh nhiễm khuẩn này cần được ưu tiên xem xét để có hướng dẫn điều trị chuẩn, giúp cho thực hành kháng sinh hợp lý ở bệnh viện.
Lựa chọn kháng sinh
Kết quả nghiên cứu cho thấy, những kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị bao gồm: Cefixime (13,55%), Cefotaxime (10,32%), Ceftriaxone (9,03%), Levofloxacin (8,39%), Cefuroxime (7,20%), Gentamycin (8,39%), Cefoperazone – Sulbactam (5,16%) và Tinidazole (7,74%).
Xem xét chi tiết hơn trong từng loại nhiễm khuẩn, nhận thấy có sự khác biệt khá rõ về các loại kháng sinh được lựa chọn. Trong nhiễm khuẩn hô hấp, 7 loại KS có tần suất sử dụng cao nhất là: Ceftriaxone, Cefoperazone – Sulbactame, Cefotaxime, Cefuroxime, Amoxicilin – acid clavulanic, Gentamycin, Levofloxacin. Đề tài nghiên cứu không phân biệt được nhiễm khuẩn hô hấp có nguồn gốc cộng đồng hay mắc phải tại bệnh viện, nhưng thực tế tỷ lệ nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện không cao, như vậy có thể nói các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp có nguồn gốc cộng đồng khi phải nhập viện điều trị nội trú phần lớn sử dụng các KS Cephalosporin thế hệ 3.
Với nhiễm khuẩn tiêu hóa kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là tinidazole và metronidazole (chiếm hơn 60% tổng số bệnh án khảo sát). Với nhiễm khuẩn tiết niệu, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là Ciprofloxacin (chiếm khoảng 70% tổng số bệnh án khảo sát). Các thuốc này khá phù hợp với vi khuẩn gây bệnh , các hướng dẫn điều trị chuẩn.
78