Khóa luận khảo sát tình hình sử dụng kháng sinhcarbapenem tại bệnh viện e

TỔNG QUAN

Kháng sinh carbapenem

1.1.1 Cấu trúc hóa học, cơ chế tác dụng

Carbapenem là một loại kháng sinh thuộc nhóm dẫn xuất của thienamycin, có cấu trúc tương tự như penicillin Trong cấu trúc của penicillin, nguyên tử lưu huỳnh trong vòng 5 cạnh được thay thế bằng nhóm Methylen (CH2), cùng với sự xuất hiện của nối đôi trong vòng này, tạo ra cấu trúc đặc trưng của carbapenem.

Về cơ chế tác dụng:

Carbapenem, giống như penicillin, là một nhóm kháng sinh beta-lactam có khả năng diệt khuẩn Chúng hoạt động bằng cách gắn kết và ức chế enzyme Transpeptidase (còn gọi là PBPs), enzyme này rất quan trọng trong quá trình tổng hợp Peptidoglycan, thành phần chính của vách tế bào vi khuẩn Do đó, carbapenem có tác dụng ức chế sự tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, dẫn đến cái chết của tế bào vi khuẩn.

Mỗi carbapenem có ái lực riêng biệt trên các loại PBPs khác nhau (PBP1a, PBP1b, PBP2, PBP3…) Do đó hiệu lực kháng khuẩn của mỗi carbapenem là khác

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Nhóm kháng sinh carbapenem có khả năng tan tương đối trong nước và tan nhẹ trong etanol, nhưng không hấp thu qua đường tiêu hóa, do đó được sử dụng qua tiêm truyền tĩnh mạch chậm Đối với người bình thường và khỏe mạnh, khi sử dụng imipenem qua đường truyền tĩnh mạch trong 30 phút với liều 0.5g, nồng độ đỉnh của imipenem sẽ đạt được.

(Cmax) là 42,54-54,32mg/ml Nếu tiêm truyền tĩnh mạch trong 2 tiếng với liều

0,5g hoặc 1g thì nồng độ đỉnh đạt tương ứng là 19,41-23,89mg/ml và 38,18-

49,64mg/ml [18] Đối với Meropenem khi truyền tĩnh mạch liều 500mg, 1000mg và 2000 mg trong thời gian 30 phút cho giá trị Cmax trung bình tương ứng khoảng 23mg,

49mg và 115 g/ml, giá trị AUC tương ứng là 39,3g.h/ml, 62,3g.h/ml và 153 g.h/ml

Imipenem có khả năng khuyếch tán tốt vào nhiều mô và tổ chức trong cơ thể như mô phổi, dịch khớp và mô xương Thuốc có thể qua nhau thai và thấm vào dịch não tủy ở mức độ trung bình Thể tích phân bố của imipenem tương tự như các kháng sinh β-lactam khác, khoảng 0,25 L/kg, và khả năng liên kết với protein huyết tương là 20%.

Liên kết protein huyết tương của meropenem chỉ khoảng 2% và không phụ thuộc vào nồng độ Meropenem, giống như Imipenem, có khả năng thâm nhập tốt vào nhiều loại dịch và mô trong cơ thể, bao gồm dịch tiết phế quản ở phổi, dịch mật, dịch não tủy, mô phụ khoa, da, fascia, cơ và dịch màng bụng Thể tích phân phối trung bình của meropenem là khoảng 0,25 L/kg.

Imipenem được chuyển hóa ở thận Tuy nhiên, trong ống thận có enzyme DHP-1, khi tương tác làm mất tác dụng của thuốc nên chế phẩm kháng sinh

Imipenem phải được kết hợp với cilastatin để ức chế enzyme DHP-1 [11][18]

Meropenem được chuyển hóa bằng cách thủy phân vòng beta-lactam tạo ra chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh Theo nghiên cứu in vitro, meropenem

Trường Đại học Y Dược, VNU cho biết rằng men DHP-I của con người có khả năng bền hơn so với imipenem, do đó không cần sử dụng chất ức chế enzym DHP-I trong các chế phẩm thuốc.

Thời gian bán thải trong huyết tương của imipenem khoảng 1 giờ, ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm thời gian bán thải có thể tăng lên 2-3h Xấp xỉ

Khoảng 70% kháng sinh imipenem được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 10 giờ dưới dạng còn hoạt tính, trong khi chỉ 1% liều dùng imipenem được thải qua mật và phân.

Meropenem có thời gian bán thải tương tự như Imipenem, nhưng tăng lên ở trẻ em và người suy thận, chủ yếu được bài tiết qua thận Khoảng 70% (50-75%) liều thuốc được bài tiết dưới dạng không đổi trong vòng 12 giờ, với nồng độ trong nước tiểu duy trì ở mức 10 mg/ml trong 5 giờ sau khi tiêm liều 1g Hơn 28% liều thuốc được phục hồi dưới dạng chất chuyển hóa không hoạt động vi sinh, trong khi chỉ khoảng 2% liều được thải trừ qua phân.

Nhóm Carbapenem là một loại kháng sinh diệt khuẩn với phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, có khả năng tác động lên nhiều loại vi khuẩn gram âm và gram dương, bao gồm cả vi khuẩn ưa khí và kỵ khí Đặc biệt, thuốc hiệu quả đối với các vi khuẩn tiết ra β-lactamase, bao gồm cả các chủng kháng methicillin.

Trên cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus (vi khuẩn có khả năng kháng meticilin), Strepococcus (kể cả nhóm D), Pneumococcus, Enterococcus

Trên cầu khuẩn Gram âm: Neisseria [2]

Trên trực khuẩn Gram dương: Clostridium, Listeria monocytogenes

Trên trực khuẩn Gram âm: H.Influenzae, E.coli, Klebsiella, Proteus mirablis, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus vulgaris, Bacteroides fragilis, Acinetobacter, P.aeruginosa [2]

So với Imipenem, Meropenem có phổ tác dụng gần tương tự Imipenem, có tác dụng trên P.aeruginosa tốt hơn Đặc biệt một số chủng kháng imipenem,

Meropenem vẫn cho tác dụng [4].

1.1.4 Chỉ định, liều dùng, đường dùng

Meropenem được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch

Meropenem được chỉ định điều trị nhiễm khuẩn cho bệnh nhân trên 3 tháng tuổi, trong khi trẻ em dưới 3 tháng tuổi không nên sử dụng do chưa có đủ dữ liệu về độ an toàn và hiệu quả Trẻ từ 3 tháng đến 11 tuổi cần điều chỉnh liều, nhưng trẻ nặng từ 50kg trở lên có thể dùng liều giống người lớn Bệnh nhân suy gan và người cao tuổi không cần điều chỉnh liều, trong khi phụ nữ mang thai hoặc cho con bú không được sử dụng meropenem Bệnh nhân suy thận cần điều chỉnh liều dựa trên độ thanh thải creatinine Thông tin chi tiết về chỉ định và liều dùng của meropenem có thể tham khảo trong Bảng 1.1.

Imipenem – Cilastatin, giống như Meropenem, được bào chế dưới dạng bột pha tiêm hoặc truyền tĩnh mạch và được chỉ định cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng đến rất nặng Thuốc có hiệu quả điều trị trên nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau Liều dùng hàng ngày của imipenem nên được điều chỉnh dựa trên loại nhiễm trùng, mức độ nhạy cảm của mầm bệnh và chức năng thận của bệnh nhân.

Bảng 1.1 Chỉ định, liều dùng của Meropenem [4][5][20]]21]

Chỉ định Liều dùng (tiêm/truyền tĩnh mạch)

Khoảng cách đưa liều (giờ)

Người lớn, trẻ em ≥12 tuổi

Meropenem Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CURB65 = 2 - 5 điểm), nghi do Pseudomonas

Viêm phổi bệnh viện nhẹ và vừa (có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng)

Viêm phổi bệnh viện nặng phải điều trị tích cực

Viêm phổi liên quan đến máy thở

Nhiễm trùng phế quản phổi trong xơ nang

Giãn phế quản cấp tính tại bệnh viện, chưa có kháng sinh đồ

Tràn mủ màng phổi do nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, chưa có kết quả kháng sinh đồ

Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp

Nhiễm trùng trong ổ bụng phức tạp

20mg/kg Nhiễm trùng nội và sau sinh 500mg hoặc 1g 10 hoặc

Nhiễm trùng da và mô mềm phức tạp

Viêm màng não do vi khuẩn cấp tính

Nhiễm khuẩn đường mật (lựa chọn số 2)

1g 20mg/kg Áp xe gan do vi khuẩn (lựa chọn số 2)

Viêm tụy cấp có nhiễm khuẩn, chưa có kháng sinh đồ

Viêm phúc mạc 1g 20mg/kg

Sốt giảm bạch cầu hạt trung tính

Người lớn, trẻ em ≥12 tuổi

Nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU Đợt cấp COPD mức độ nặng và nguy kịch

50mg/kg/ngày tĩnh mạch mỗi

Vi khuẩn Gram -âm Đường ruột họ

1g/lần 8 Áp xe gan 1- 2g/lần 12

Nhiễm khuẩn đường mật 1- 2g/ lần 12

Viêm bể thận cấp 250mg 6

Viêm tụy có nhiễm khuẩn 1g 8

Người bệnh sốt giảm bạch cầu hạt trung tính

Kháng kháng sinh carbapenem

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tình hình sử dụng carbapenem tại các bệnh viện ở Việt Nam đang gặp nhiều vấn đề Kết quả cho thấy tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn đối với carbapenem đã giảm đáng kể so với trước đây Sự kháng kháng sinh đang diễn ra phức tạp, đặc biệt là với các chủng vi khuẩn gram âm.

Enterobacteriaceae, bao gồm K pneumoniae, P aeruginosa và A baumannii, là những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện hàng đầu hiện nay Đặc biệt, A baumannii đang gia tăng tỷ lệ kháng thuốc, với hơn 3000 chủng được phân lập tại 7 bệnh viện lớn ở 3 miền Bắc, Trung, Nam Việt Nam Kết quả nghiên cứu cho thấy vi khuẩn này có tỷ lệ kháng thuốc cao, vượt quá 70% đối với 13 trên tổng số 15 loại kháng sinh thông thường được sử dụng trong bệnh viện.

Tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn đối với nhóm carbapenem, cụ thể là imipenem và meropenem, lần lượt đạt 76,5% và 81,3%.

Tại các khoa hồi sức tích cực, tình hình kháng kháng sinh đang trở nên nghiêm trọng, đặc biệt với bệnh nhân nặng Tại miền Nam, tỉ lệ E.coli kháng kháng sinh lên tới 74,6%, trong khi tỉ lệ kháng của K.pneumoniae gần 60% Đáng chú ý, nhóm kháng sinh carbapenem, được coi là mạnh nhất, cũng ghi nhận tỉ lệ kháng lên tới 50% Sự xuất hiện của các vi khuẩn gram âm mang gen kháng thuốc như β-lactamase đang khiến tình trạng kháng thuốc ngày càng phức tạp và khó lường.

1.2.2 Cơ chế kháng kháng sinh carbapenem

Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn đối với carbapenem chủ yếu là do sự sản xuất enzym β-lactamase, được gọi là carbapenemase Enzym này có khả năng bất hoạt carbapenem và các kháng sinh beta-lactam khác bằng cách phân hủy vòng beta-lactam, cấu trúc quan trọng giúp thuốc gắn vào đích tác dụng trên thành tế bào vi khuẩn.

Cơ chế kháng thuốc hiện nay phổ biến nhất trên lâm sàng là do các enzyme thủy phân hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn vòng beta-lactam trong cấu trúc hóa học của thuốc, dẫn đến nồng độ ức chế tối thiểu của carbapenem.

Các enzym kháng carbapenem được mã hóa bởi các gen có khả năng chuyển đổi ngang thông qua plasmid hoặc transpose giữa các vi khuẩn, dẫn đến sự gia tăng số lượng chủng vi khuẩn kháng loại kháng sinh này.

1.2.2.2 Giảm tính thấm của tế bào VK

Vi khuẩn (VK) là các vi sinh vật đơn bào, được bao bọc bởi một màng tế bào chất, phân cách tế bào chất với môi trường bên ngoài Đặc biệt, các vi khuẩn gram âm sở hữu một lớp vỏ bên ngoài gọi là thành ngoài, đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ cho các protein liên kết với penicillin (PBP) bên trong.

Chất dinh dưỡng và kháng sinh (KS) cần phải vượt qua lớp vỏ của vi khuẩn (VK) thông qua quá trình khuyếch tán thụ động qua các kênh nhỏ Sự giảm tính thấm của tế bào dẫn đến việc giảm lượng kháng sinh tiếp cận mục tiêu, nguyên nhân là do sự biến đổi tính thấm của lớp màng bên trong hoặc bên ngoài vi khuẩn.

Sự biến đổi các lỗ của lớp thành tế bào vi khuẩn gram âm có thể làm giảm hoặc ngăn cản sự khuyếch tán của kháng sinh vào vị trí tác dụng Cơ chế đề kháng này mang tính đặc hiệu, khi một kháng sinh chỉ tác động lên một loại lỗ nhất định.

Các đột biến làm giảm kích thước hoặc số lượng lỗ trên màng tế bào vi khuẩn là nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng đề kháng kháng sinh hiện nay Bên cạnh đó, tính thấm của tế bào vi khuẩn cũng liên quan đến việc tổng hợp enzyme β-lactamases.

VK chỉ trở nên đề kháng khi xảy ra đồng thời hai hiện tượng trên Cụ thể, với VK

Enterobacter and Serratia bacteria exhibit resistance to imipenem due to simultaneous alterations in cell permeability and increased synthesis of chromosomal carbapenemases.

1.2.2.3 Biến đổi vị trí gắn kết

Biến đổi protein liên kết với Carbapenem dẫn đến giảm ái lực của các protein gắn kết penicillin (PBPs) với thuốc nhóm Carbapenem, thường do đột biến gen trên nhiễm sắc thể hoặc tiếp nhận gen bên ngoài chứa các PBPs mới Cơ chế này phổ biến ở các vi khuẩn gram dương như S.aureus và S.pneumonia, nhưng hiếm gặp ở vi khuẩn gram âm Trong số vi khuẩn gram âm, cơ chế kháng thuốc này được ghi nhận ở Neisseria và ít gặp hơn ở Haemophilus influenza.

Một cơ chế kháng carbapenem phổ biến là việc loại bỏ carbapenem ra khỏi không gian periplasmic sau khi vào tế bào Hệ thống bơm efflux bao gồm một chất vận chuyển protein của màng tế bào chất, một protein liên kết periplasmic và một porin màng ngoài, có chức năng điều khiển cơ chế này Năng lượng mà bơm efflux sử dụng là động lực proton để vận chuyển thuốc và các chất khác ra khỏi tế bào vi khuẩn, đóng vai trò quan trọng trong hiện tượng đa kháng thuốc (MDR).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: tất cả hồsơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện E có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem từ ngày 01-01-2018 đến 30 -

Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp sử dụng kháng sinh carbapenem mà không có bệnh án lưu trữ tại bệnh viện, cũng như những trường hợp sử dụng carbapenem trong thời gian ngắn dưới 3 ngày.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu bệnh án của bệnh nhân nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh carbapenem.

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Các bước tiến hành nghiên cứu như sau:

Dựa trên dữ liệu từ Khoa Dược Bệnh viện E, chúng tôi đã lập danh sách bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem Hồ sơ bệnh án của từng bệnh nhân được trích xuất từ Phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện E để phục vụ cho nghiên cứu Thông tin chi tiết của mỗi bệnh nhân sẽ được thu thập theo mẫu phiếu.

Trích xuất dữ liệu 146 bệnh án được chỉ định carbapenem tại Khoa Dược

Thu th ậ p thông tin t ừ 127 b ệnh án đượ c l ự a ch ọ n vào phi ế u thu th ậ p thông tin

Lo ạ i tr ừ 19 b ệ nh án không phù h ợ p tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n

Tại Trường Đại học Y Dược, VNU, chúng tôi đã thu thập thông tin bệnh án từ kho lưu trữ hồ sơ sau khi nhận được danh sách bệnh án.

Mục tiêu 1 Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tạiBệnh viện

- Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới tính, cân nặng

- Bệnh được chẩn đoán khi nhập viện, bệnh mắc kèm

- Số ngày nằm viện, số ngày sử dụng carbapenem

- Chức năng thận của bệnh nhân (nếu có)

- Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem ban đầu

- Chỉ định dùng kháng sinh carbapenem thay thế

- Chỉ định các kháng sinh phối hợp

- Liều dùng, khoảng cách đưa liều

- Hiệu chỉnh liều với trẻ em, người già

- Hiệu chỉnh liều với bệnh nhân suy thận

Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tính thích hợp trong việc chỉ định và liều dùng kháng sinh carbapenem cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận Nghiên cứu này sẽ cung cấp thông tin quan trọng về việc tối ưu hóa điều trị kháng sinh cho nhóm bệnh nhân này.

Bệnh viện E đã xây dựng tiêu chuẩn đánh giá để đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của carbapenem, dựa trên các tài liệu nghiên cứu hiện có.

- Hướng dẫn sử dụng kháng sinh 2015, do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02-03-2015

- PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.

- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc điện tử của Anh (The electronic

Medicines Compendium (eMC) - https://www.medicines.org.uk/emc/)

- Hướng dẫn sử dụng thuốc tại Danh mục thuốc được phê duyệt của Cục quản lý

Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US Food and Drug Administration FDA - https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/)

Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel 2016, sử dụng các phương pháp thống kê y học để phân tích.

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Chúng tôi đã thu thập thông tin bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện E trong thời gian từ 1/1/2018 đến 30/6/2018, với tổng cộng 146 hồ sơ được khảo sát Sau khi áp dụng tiêu chuẩn loại trừ, 19 hồ sơ không đạt yêu cầu và 127 hồ sơ còn lại được xác định là phù hợp Dữ liệu từ 127 bệnh án này đã được xử lý và sẽ được trình bày trong kết quả dưới đây.

3.1.1 Đặc điể m tu ổ i, gi ớ i tính

Trong nghiên cứu với 127 hồ sơ bệnh án, có 74 bệnh án được chỉ định sử dụng Meropenem và 60 bệnh án được chỉ định sử dụng Imipenem, trong đó 7 bệnh án sử dụng cả hai loại thuốc Bệnh viện E không áp dụng doripenem và ertapenem Thống kê về đặc điểm tuổi và giới tính cho thấy kết quả như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Đặc điểm Meropenem Imipenem

Ghi chú: Có 7 hồ sơ bệnh án có chỉ định sử dụng Meropenem và Imipenem

Bệnh nhân được chỉ định sử dụng Carbapenem chủ yếu từ 41 tuổi trở lên, trong đó độ tuổi từ 41-60 chiếm tỷ lệ 32,28%, độ tuổi ≥61 chiếm tỷ lệ cao nhất

Tỷ lệ trẻ em dưới 12 tuổi trong nghiên cứu là 5,51%, với 7 bệnh án được ghi nhận, trong đó 6 bệnh án được chỉ định Meropenem và 1 bệnh án được chỉ định Imipenem Nhóm tuổi 13-20 có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 1,57% Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 61 tuổi, với độ tuổi cao nhất là 92 tuổi (1 hồ sơ) và độ tuổi thấp nhất là 1 tuổi (5 hồ sơ).

Hình 1: Phân bố sử dụng Carbapenem theo giới tính Nhận xét:

Phân tích dữ liệu từ biểu đồ cho thấy trong tổng số 127 bệnh nhân, có 86 bệnh nhân nam, trong đó 51 người được chỉ định sử dụng meropenem và 39 người sử dụng imipenem Đối với 41 bệnh nhân nữ, 22 người được chỉ định meropenem và 21 người sử dụng imipenem.

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 67,77%, tỷ lệ bệnhnhân nữ là 32,23%.

3.1.2 Th ờ i gian n ằ m vi ệ n và th ờ i gian s ử d ụ ng kháng sinh

Bảng 3.2 cho biết thời gian điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh Carbapenem

Số hồ sơ b ện h án

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU Đơn vị: ngày

Imipenem Meropenem Thời gian nằm viện 31,37±10,62 30,22±9,56

Thời gian nằm viện của bệnh nhân sử dụng Imipenem và Meropenem lần lượt là 31,37±10,62 ngày và 30,22±9,56 ngày Trung bình, thời gian sử dụng Imipenem là 10,04±6,02 ngày, trong khi đó Meropenem có thời gian sử dụng trung bình là 9,72±5,63 ngày.

Thời gian sử dụng ngắn nhất là 3 ngày, thời gian sử dụng dài nhất là 30 ngày.

3.1.3 Tình hình s ử d ụ ng Carbapenem t ạ i m ộ t s ố khoa t ạ i b ệ nh vi ệ n E

Chúng tôi tiến hành thống kê phân bố sử dụng thuốc theo khoa, kết quả chi tiết tại biểu đồ Hình 2

Hình 2 Phân bố sử dụng Carbapenem theo khoa

Tại bệnh viện E, khoa hồi sức tích cực dẫn đầu về số lượng bệnh nhân sử dụng Carbapenem với 54 hồ sơ, chiếm 42,12% Khoa phẫu thuật thận theo sau với tỷ lệ 11,81%, tiếp đến là khoa hô hấp 10,24% và khoa thận 8,66% Khoa phục hồi chức năng có tỷ lệ thấp nhất với chỉ 1 hồ sơ, tương đương 0,79%.

3.1.4 Ch ỉ đị nh s ử d ụ ng carbapenem theo nhóm b ệ nh ch ẩn đoán vào việ n

Chúng tôi tiến hành phân loại nhóm bệnh, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc theo nhóm bệnh

Số hồ sơ bệnh ánImipenem Meropenem

2 Viêm phổi, viêm phế quản,

5 Sỏi thận, suy thận cấp, suy thận mãn, áp xe thận

6 Xuất huyết nội sọ, tổn thương nội sọ

Nhiễm khuẩn đường hô hấp, bao gồm viêm phổi, viêm phế quản và COPD, chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,94% Tiếp theo là nhiễm khuẩn đường tiết niệu và các bệnh liên quan, chiếm gần 20% Bệnh nhiễm khuẩn huyết và xuất huyết nội sọ có tỷ lệ tương đương nhau, đạt 9,45%.

Bảng 3.4 Đặc điểm bệnh mắc kèm mẫu nghiên cứu

Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Không có bệnh mắc kèm 74 58,27

Trong 127 bệnh nhân có 53 bệnh nhân bị bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ 41,73% bao gồm các bệnh như: Tăng huyết áp, đái tháo đường, đau dạ dày…

3.1.5 Đặc điể m vi khu ẩn đượ c phân l ậ p

Trong 127 bệnh án thuộc mẫu nghiên cứu có 105 hồ sơ được làm xét nghiệm vi sinh, thì 80 hồ sơ cho kết quả dương tính.

Bảng 3.5 Các vi khuẩn được phân lập

STT Tên vi khuẩn Meropenem Imipnem Tổng n % n % n %

Có 73,75% VK được phân lập là VK gram âm, VK gram dương chiếm 13,75%

Trong đó A.baumannic và E.coli là 2 vi khuẩn có tỷ lệ phân lập cao nhất từ 22,5 đến 25%, K.pneumonie (10%), P aeruginosa chiếm khoảng 16.,25%,

S.aureus( 13.75%), các VK khác chiếm 12.5%.

Bảng 3.5 Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn được phân lập

Vi khuẩn gây bệnh (số lượng)

Số lương Tỷ l ệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

A.baumannic có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất lần lượt là 65% và 60 % đối với Imipenem và meropenem P.aeruginosa có tỷ lệ kháng thuốc từ 45.45% đến

53.85%, Tỷ lệ kháng thuốc của S.aureus là 36.36 đến 46.15% Ecoli và

K.pneumonie kháng thuốc hơn 10% Đặc biệt tỷ E.coli có độ nhạy cảm với

3.1.7 S ử d ụ ng Carbapenem theo th ời điể m có k ế t qu ả kháng sinh đồ

Chỉ định sử dụng Carbapenem theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ được trình bày trong biểu đồ Hình 3.3

Sử dụng kháng sinh trước khi làm kháng sinh đồ (62,12%) cao hơn rất nhiều khi đã có kết quả kháng sinh đồ( 37,88%)

3.1.8 V ị trí c ủa carbapenem trong phác đồ điề u tr ị nhi ễ m khu ẩ n

Trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi đã chọn hai kiểu phác đồ ban đầu và thay thế để tiến hành phân tích Sau khi xử lý dữ liệu, chúng tôi đã thu được những kết quả đáng chú ý.

Trong điều trị nhiễm khuẩn, Imipenem được sử dụng với tỷ lệ 73,33% để thay thế kháng sinh khác, trong khi 26,67% được chọn ngay từ đầu Đối với Meropenem, tỷ lệ lựa chọn ban đầu là 29,73% và tỷ lệ thay thế là 70,27%.

Hình 3.3 Đặc điểm sử lựa chọn kháng sinh theo thời điểm có kết quả kháng sinh đồ

Sử dụng carbapenem trước khi có kết quả KSĐ Sử dụng Carbapenem sau khi có kết quả KSĐ

Hình 3.4 Phác đồ có Imipenem

Các kháng sinh phối hợp trong phác đồ điều trị

Bảng 3.6 Các kháng sinh phối hợp với Meropenem

STT Nhóm KS Meropenm Imipenem Tổng n % n % n %

Trong số những kháng sinh được lựa chọn phối hợp với carbapenem, nhóm quinolone được lựa chọn phối hợp nhiều nhất (42,86%), tiếp đến là nhóm

Aminoglycosid (16,19%) Nhóm cephalosporin và Marcrolid được lựa chọn ít nhất chỉ 3,81%.

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc ở trẻ em và bệnh nhân suy giảm chức năng thận

3.2.1 Đặc điể m ch ức năng thậ n

Trong quá trình thu thập thông tin bệnh án, chúng tôi nhận thấy rằng một số bệnh nhân chỉ thực hiện xét nghiệm sinh hóa một lần, trong khi nhiều bệnh nhân khác được làm xét nghiệm nhiều lần Do đó, chúng tôi chỉ thu thập kết quả nồng độ creatinine theo ngày trước khi bệnh nhân bắt đầu sử dụng carbapenem hoặc vào ngày bắt đầu sử dụng kháng sinh này Từ các giá trị nồng độ creatinine, chúng tôi quy đổi ra giá trị độ thanh thải creatinine theo hướng dẫn trong Phụ lục 2.

Bảng 3.7 Chức năng thận của bệnh nhân

Hệ số thanh thải creatinine nội sinh (ml/phút)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân có độ thanh thải bình thường, với hơn 70% bệnh nhân đạt chỉ số này Tuy nhiên, khoảng 25% bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều do chỉ số mức lọc cầu thận nhỏ hơn hoặc bằng 70 Kết quả chi tiết được trình bày trong Bảng 3.8.

3.2.2 Hi ệ u ch ỉ nh li ề u ở tr ẻ em và ngườ i suy gi ả m ch ức năng thậ n

Bảng 3.8 Hiệu chỉnh liều người suy giảm chức năng thận

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

Liều dùng thực tế Tổng

Trong nghiên cứu về 22 bệnh nhân có chức năng thận suy giảm sử dụng Imipenem, chỉ có 8 bệnh nhân (36,36%) được điều chỉnh liều phù hợp, trong khi 3 bệnh nhân sử dụng liều thấp hơn và 50% bệnh nhân sử dụng liều cao hơn so với khuyến nghị mà chưa được hiệu chỉnh Đối với nhóm bệnh nhân suy giảm chức năng thận được chỉ định Meropenem, chỉ có 40% sử dụng liều phù hợp, 10% sử dụng liều thấp hơn, và 50% còn lại chưa được điều chỉnh liều.

Bảng 3.9 Hiệu chỉnh liều ở trẻ em dưới 12 tuổi

Cao hơn Thấp hơn Phù hợp n % n % n %

Tỷ lệ trẻ em sử dụng Meropenem với liều lượng được điều chỉnh phù hợp đạt 60%, trong khi 20% vẫn chưa được điều chỉnh đúng cách Đối với Imipenem, 100% trẻ em đã được điều chỉnh liều lượng đúng theo yêu cầu (theo 1 bệnh án).

BÀN LUẬN

Mô tả thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh carbapenem tại Bệnh viện E

4.1.1 Đặc điểm về giới tính, giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 67,7% bệnh nhân là nam giới và 32,3% là nữ giới, cho thấy sự chênh lệch giới tính trong mẫu nghiên cứu Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây về tình hình sử dụng kháng sinh, đặc biệt là Carbapenem.

Tuyến tại bệnh viện Bạch Mai (2018) và Ngô Thị Thu tại bệnh viện Nhi Thanh

Nghiên cứu của Hóa (2017) cho thấy nam giới có nguy cơ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao hơn nữ giới Đặc biệt, 57,48% bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem có độ tuổi từ 61 trở lên, với độ tuổi trung bình là 61 Trong đó, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 92 tuổi và bệnh nhân nhỏ tuổi nhất mới 1 tuổi Những số liệu này phản ánh đúng mô hình nhiễm khuẩn theo lứa tuổi tại nhiều bệnh viện lớn trên toàn quốc.

Bạch Mai cho thấy rằng tỷ lệ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân trên 60 tuổi đạt 56,67% Ở độ tuổi này, sự suy giảm hệ miễn dịch là điều khó tránh, dẫn đến việc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

4.1.2 Phân bố sử dụng carbapenem theo bệnh chẩn đoán vào viện, và khoa khám bệnh

Phần lớn bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem chủ yếu mắc các bệnh liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp (40,95%), nhiễm khuẩn huyết (9,45%), và nhiễm khuẩn đường tiết niệu (18,11%) Kết quả này nhất quán với các nghiên cứu trước đó về mô hình bệnh tật liên quan đến việc sử dụng kháng sinh, trong đó năm nhóm bệnh lý hàng đầu bao gồm viêm phổi hoặc nhiễm trùng đường hô hấp dưới, nhiễm trùng da và mô mềm, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu dưới và nhiễm trùng đường tiết niệu trên.

Carbapenem chiếm 45,9% trong tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh, chủ yếu là những trường hợp nhiễm khuẩn nặng Điều này khẳng định rằng carbapenem là lựa chọn hiệu quả để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn từ mức độ nặng đến vừa.

Khoa hồi sức tích cực và khoa hô hấp chiếm tỷ lệ cao 42,12% và 11,81%, khoa thận và phẫu thuật thận gần 20% Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị

Tuyến tại bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa HSTC lên tới

Kết quả nghiên cứu cho thấy 77,6% bệnh nhân tại bệnh viện E sử dụng Carbapenem, tương đồng với tình hình sử dụng tại các bệnh viện khác ở Việt Nam Điều này cho thấy rằng tại khoa HSTC, phần lớn bệnh nhân được điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng liên quan đến đường hô hấp, bao gồm viêm phổi, viêm phế quản và đợt cấp COPD.

Trong nghiên cứu, có 41,73% bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh kèm theo, chủ yếu là tăng huyết áp, đái tháo đường và các bệnh liên quan đến dạ dày, phù hợp với độ tuổi của mẫu nghiên cứu và mô hình bệnh tật tại Việt Nam Độ tuổi này được xác định là yếu tố nguy cơ cao đối với những bệnh lý trên.

4.1.3 Vi khuẩn được phân lập

Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi phần lớn VK được phân lập là VK Gram âm (73,75%), VK Gram dương chỉ chiếm 13,75%, chủng khác 16,25%.

Vi khuẩn Gram âm phổ biến nhất được phát hiện là A.baumannii, E.coli và P.aeruginosa, chiếm tỷ lệ trên 20%, trong khi vi khuẩn Gram dương chủ yếu là S.aureus Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số các trường hợp nhiễm khuẩn nặng hiện nay do vi khuẩn Gram âm gây ra, khẳng định đây là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh So với một số nghiên cứu trước về tình hình sử dụng carbapenem, kết quả của chúng tôi có sự khác biệt, đặc biệt theo nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Thu tại Bệnh viện Nhi Thanh.

Tỷ lệ vi khuẩn Gram âm là 52,1% và vi khuẩn Gram dương là 36,2%, với H.influenza và K.pneumoniae là hai loài vi khuẩn phổ biến nhất Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi đặc điểm dịch tễ của Hà Nội và Thanh Hóa, cùng với đối tượng nghiên cứu của tác giả trước đây chủ yếu là bệnh nhân nhi, trong khi nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào bệnh nhân cao tuổi, dẫn đến sự không tương đồng trong đặc điểm nhiễm khuẩn.

4.1.4 Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn

Những loại VK có tỷ lệ kháng thuốc Meropenem và Imipenem cao tương ứng là A.baumannic (60-65%), P.aeruginosa (12,5%), S.aureus (36,36 - 46,16%)

Kết quả này cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn đối với imipenem cao hơn

Meropenem có phổ tác dụng vượt trội hơn so với Imipenem, đặc biệt là đối với vi khuẩn E.coli, với tỷ lệ kháng Meropenem là 0% và kháng Imipenem là 16.67% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu cấp quốc gia của PGS.TS Đoàn, khẳng định hiệu quả cao của nhóm kháng sinh carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn.

Thị Hương tỷ lệ kháng Imipenem của A.baumannic là 76,2%, P.aeruginosa là

4.1.5 Đặc điểm về sử dụng Carbapenem

Nghiên cứu cho thấy 62,12% bệnh nhân được chỉ định sử dụng Carbapenem trước khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ), trong khi 37,88% được chỉ định sau khi có kết quả Điều này cho thấy phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng Carbapenem dựa trên kinh nghiệm lâm sàng mà không có thông tin từ KSĐ Việc sử dụng kháng sinh mà không có kết quả KSĐ có thể góp phần làm tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn đối với nhóm thuốc này.

Tỷ lệ sử dụng carbapenem trong phác đồ thay thế cao gấp 3 lần so với phác đồ ban đầu Nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Thu trên bệnh nhân nhi cho thấy tỷ lệ phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu là 86/14, cho thấy sự không tương đương giữa hai phác đồ này.

Hai nghiên cứu cho thấy sự chênh lệch tỷ lệ giữa hai loại phác đồ điều trị do đối tượng nghiên cứu có độ tuổi khác nhau Kết quả này phản ánh thực tế rằng carbapenem, một loại kháng sinh dự trữ, được quản lý nghiêm ngặt và chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn nặng Carbapenem thường được lựa chọn thay thế khi các phác đồ điều trị trước đó không mang lại hiệu quả.

Các kháng sinh hàng đầu thường được kết hợp với carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn bao gồm aminoglycosid và quinolone Bên cạnh đó, còn có một số nhóm kháng sinh khác như cephalosporin, imidazol, phosphonic và glycopeptide.

Phối hợp kháng sinh có thể tăng cường hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn nặng, nhưng việc kết hợp với nhóm Cephalospirin là không hợp lý vì chúng có cùng cơ chế tác dụng với Carbapenem Hơn nữa, việc kết hợp Carbapenem với Imidazol cũng có thể không phù hợp, do Carbapenem đã đủ khả năng tác động lên các vi khuẩn kỵ khí.

Đánh giá tính thích hợp về chỉ định và liều dùng của bệnh nhân có chức năng thận suy giảm và bệnh nhân nhi tại Bệnh viện E

năng thận suy giảm và bệnh nhân nhi tại Bệnh viện E

4.2.1 Đặc điểm người bệnh suy giảm chức năng thận

Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm được xác định thông qua kết quả xét nghiệm sinh hóa với chỉ số creatinine ≤70ml/phút Phần lớn những bệnh nhân này gặp phải các vấn đề liên quan đến sức khỏe thận.

Tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, chỉ có khoảng 25% bệnh nhân suy giảm chức năng thận và cần điều chỉnh liều, trong khi phần lớn bệnh nhân vẫn có chức năng thận bình thường.

4.2.2 Hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy giảm chức năng thận Đối với bệnh nhân nhi sử dụng Meropenem, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng đúng khuyến cáo là 60%, tỷ lệ cao hơn và thấp hơn khuyến cáo cùng là 20% Đối với bệnh nhân nhi sử dụng Imipenem tỷ lệ dùng đúng khuyến cáo là 100% Tuy nhiên kết quả này không phản ánh được nhiều điều do mẫu nghiên cứu trên bệnh nhân nhi chỉ có 6 bệnh án mà chỉ có 1 người sử dụng Imipenem Trong mẫu nghiên cứu có 7 hồ sơ bệnh nhân nhi, chỉ có 1 hồ sơ chỉ định sử dụng Imipenem có sự chênh lệch lớn về tỷ lệ sử dụng meropenem và imipenem ở bệnh nhân Nhi Kết quả phù hợp với chỉ định do Imipenem được chỉ định ở bệnh nhân trên 1 tuổi, và thận trọng ở bệnh nhân dưới 11 tuổi [20][21]. Đối với bệnh nhân suy thận tỷ lệ bệnh nhân chưa được hiệu chỉnh liều chiếm tỷ lệ cao (50% đối với meropenem và imipeneme) Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều phù hợp với khuyến cáo khoảng 40%, có nhiều trường hợp được giảm liều tuy nhiên thấp hơn khuyến cáo Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu về hiệu chỉnh liều kháng sinh đối với bệnh nhân suy thận tiến hành năm 2018 của tác giả Lưu Quang Huy tại bệnh viện Bạch Mai Điều đó cho thấy việc hiệu chỉnh tại bệnh viện E chưa được theo dõi nghiêm ngặt tuyệt đối Như vậy đây có thể là vấn đề chung đối với nhiều bệnh viện không chỉ bệnh viện E.

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận

1 Tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E.

Tỷ lệ Nam/Nữ: 2,1 Nhóm tuổi sử dụng Carbpenem 41-80 chiếm 73,22%

Khoa được sử dụng nhiều nhất là Khoa HSTC (42,12%), khoa thận và phẫu thuật thận (20%).

Thời gian sử dụng Meropenem là 10,04±6.02 ngày, Imipenem là 9,72±5,63 ngày

Thuốc được chỉ định trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp (40,94%), nhiễm khuẩn đường tiết niệu (20%).

Những vi khuẩn được phân lập ở bệnh nhân sử dụng Carbapenem là:

62,12% là tỷ lệ KS carbapenem được đùng sau trước khi có kết quả KSĐ, 38,88% là sau khi có kết quả KSĐ.

Meropenem được sử dụng trong phác đồ ban đầu là 73,33%, với Imipenem là 70,27%

Nhóm Aminogycosid và Quinolon được phối hợp vs Carbapenem nhiều nhất.

2 Tính hợp lý trong hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

Tỷ lệ bệnh nhân được hiệu chỉnh liều là 50% Tuy nhiên chỉ khoảng 37% được điều chỉnh liều phù hợp.

Nên cân nhắc trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý về chỉ định, liều dùng

Việc tính toán liều dùng chính xác cho bệnh nhân nhi và bệnh nhân suy thận là rất quan trọng Nhiều phác đồ phối hợp kháng sinh hiện nay chưa được xác định đúng cách Do đó, cần có kết quả kháng sinh đồ (KSĐ) trước khi chỉ định sử dụng carbapenem nhằm tránh tình trạng kháng thuốc.

Tiếp tục có nghiên cứu ở cấp độ cao có quy mô lớn và chuyên sâu hơn để đưa ra cách sử dụng Carbapenem hiệu quả hơn.

Định dạng
Số trang	48
Dung lượng	502,09 KB