Khóa luận đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm của các bệnh nhân sỏi tiết niệu tại bệnh viện e

TỔ NG QUAN TÀI LI Ệ U

TÓM TẮT GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, một bàng quang, niệu đạo và tuyến tiền liệt Thận có chức năng tạo ra nước tiểu, trong khi niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nơi tạm thời lưu giữ nước tiểu trước khi được bài tiết ra ngoài qua niệu đạo.

Mỗi người thường có hai thận hình hạt đậu dẹt, màu nâu đỏ, nằm sau phúc mạc bên cạnh cột sống thắt lưng Thận phải có cực trên ngang mức xương sườn XII, trong khi thận trái cao hơn khoảng 1,25cm, ngang mức xương sườn XI Cực dưới của thận nằm ngang mức mỏm ngang cột sống L3, với thận phải ngang bờ dưới và thận trái ngang bờ trên mỏm ngang L3 Trọng lượng mỗi thận khoảng 150g ở nam và 135g ở nữ, với kích thước trung bình khoảng 11x6x3cm.

Khi cắt ngang qua thận, thận được chia thành hai phần chính: phần nhu mô thận đặc ở xung quanh và phần xoang thận rỗng nằm ở giữa Ngoài ra, thận còn được bao bọc bởi một lớp bao xơ bên ngoài.

-Nhu mô thận: gồm 2 phần

Tủy thận bao gồm các tháp thận hình nón nhợt màu, với nền hướng ra bao xơ và đỉnh tập trung vào xoang thận, nhô vào các đài nhỏ như những nhú thận Mỗi tháp thận kết hợp với mô vỏ thận tạo thành thùy thận, trong đó số lượng nhú thận thường dao động từ 5 đến 11, phổ biến nhất là 8 nhú Trên mỗi nhú thận có diện sàng và các lỗ đổ của ống nhú, là nơi chứa ống góp trước khi nước tiểu được đổ vào đài thận.

Vỏ thận nằm giữa bao xơ và nền của các tháp thận, với vùng mô thận giữa các tháp thận giống như các cột thận Từ nền các tháp thận, các tia tủy hướng về bao xơ và thuôn nhọn dần Vùng mô sẫm màu uốn lượn quanh các tia tủy, tạo thành mê đạo vỏ, nằm ở vùng vỏ ngoài, sát bao xơ, được gọi là vỏ của vỏ.

V NU Đây là nơi chứa đơn vị chức năng thận (nephron), mỗi thận có khoảng 1 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, một phần nhỏở vùng tủy [3]

Có 7-13 đài thận nhỏ, mỗi đài có cấu trúc hình loa kèn, miệng của loa gắn vào quanh nền của một nhú thận Các đài thận nhỏ hợp lại thành 2-3 đài thận lớn

Bể thận là một khoang hình phễu được hình thành từ các đài thận lớn, và nó thu hẹp dần khi di chuyển về phía dưới-trong qua rốn thận để nối tiếp với niệu quản.

HÌNH 1.1: Hình thể trong của thận [19]

Niệu quản là các ống cơ có chức năng dẫn nước tiểu từ bể thận đến bàng quang thông qua co thắt nhu động Mỗi niệu quản dài khoảng 25-28cm và được chia thành hai đoạn chính: đoạn bụng và đoạn chậu hông Đường kính của niệu quản khoảng 3mm, nhưng có ba vị trí hẹp hơn, bao gồm chỗ nối với bể thận và chỗ bắt chéo trước các động mạch.

V NU chậu và đoạn xuyên quan thành bàng quang (hẹp nhất) Sỏi từ thận bị rơi xuống niệu quản thì có thể bị kẹt ở các chỗ hẹp này [9]

HÌNH 1.2: Các đoạn hẹp của niệu quản [12]

Bàng quang là một cơ quan chứa nước tiểu, nằm trong chậu hông bé và vị trí của nó thay đổi khi đầy Khi bàng quang căng, nó sẽ vượt qua bờ trên xương mu và nằm sau thành bụng trước Dung tích của bàng quang có thể thay đổi, thường chứa khoảng 250 ml nước tiểu.

300 ml nước tiểu thì có cảm giác buồn đi tiểu Khi bí đái, thểtích bàng quang tăng lên, có thể chứ tới 3 lít

Bàng quang được cấu tạo từ nhiều lớp, bao gồm áo thanh mạc, tấm dưới thanh mạc, áo cơ, tấm dưới niêm mạc và áo niêm mạc Nó có ba lỗ: hai lỗ để niệu quản kết nối với bàng quang và một lỗ để bàng quang thông với niệu đạo.

HÌNH 1.3: Hình thể trong và cấu tạo của bàng quang [12]

Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài Niệu đạo nam (18- 20cm) dài hơn niệu đạo nữ (3-4cm)

Niệu đạo nam: gồm 2 phần

Niệu đạo sau: gồm đoạn trước tiền liệt (1-1,5cm), đoạn tiền liệt (khoảng 3cm), đoạn màng (khoảng 3 cm), đây thuộc phần cốđịnh

Niệu đạo trước là đoạn niệu đạo nằm trong vật xốp của dương vật, kéo dài từ đầu dưới của đoạn màng đến lỗ niệu đạo ngoài, với chiều dài khoảng 10-12cm, có thể lên tới 15cm.

Niệu đạo nữ: ngắn, chỉ 3-4 cm, đi từ cổ bàng quang qua đáy chậu tới tận hết ở lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo [9]

1.1.2 Chức năng sinh lý của thận

Thận là cơ quan chính trong việc tạo ra và bài xuất nước tiểu, đồng thời đảm nhận nhiều chức năng sinh lý quan trọng thông qua ba cơ chế chủ yếu.

-Tái hấp thu ởống thận

-Chức năng nội tiết: sản xuất một số chất trung gian như Renin, Erythropoietin, calcitrion, Prostaglandin

-Duy trì sự hằng định nội môi, quan trọng nhất là cân bằng nước và thành phần ion của dịch cơ thể

-Đào thải các sản phẩm giáng hóa trong cơ thể, nhất là đào thải ure, creatinin, acid uric,

-Đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh

-Điều hòa khối lượng hồng cầu thông qua sản xuất Erythropoietin

-Điều hóa chuyển hóa calci, thông qua sản xuất: 1,25 – dihydroxycalciferol (1,25 D3) tức calcitrion

-Điều hòa chuyển hóa khác thông qua phân giải và giáng hóa một số chất như insulin, glucagon, parathyroid hormon, calcitonin [3].

SIÊU ÂM H Ệ TI Ế T NI Ệ U

Siêu âm là phương pháp thăm dò an toàn, không xâm lấn, dễ thực hiện và không gây sốc phản vệ, phù hợp cho cả trẻ em và phụ nữ mang thai Phương pháp này ngày càng trở nên quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh hệ tiết niệu.

Hầu hết các bệnh lý và hội chứng liên quan đến bộ máy tiết niệu đều yêu cầu thực hiện siêu âm, bao gồm các trường hợp như u thận, nang thận (cả lành tính và ác tính), sỏi tiết niệu, u niệu quản và bàng quang, cùng với một số bệnh lý bẩm sinh khác.

Không có chống chỉđịnh của siêu âm [13]

Siêu âm hệ tiết niệu là một quy trình đơn giản, không yêu cầu chuẩn bị phức tạp từ bệnh nhân, chỉ cần nhịn tiểu để bàng quang căng đầy Đầu dò siêu âm được đặt trên da và hướng về phía thận, quét theo cả hai hướng ngang và dọc Cường độ đâm xuyên của chùm siêu âm cần được điều chỉnh phù hợp với từng bệnh nhân, vì vậy người thực hiện siêu âm cần có khả năng lựa chọn cường độ thích hợp.

Khi thăm khám bàng quang và tiểu khung, nên thực hiện khi bàng quang đầy để có kết quả chính xác Cần chú ý không chỉ đến các thương tổn của bàng quang mà còn cả tình trạng niệu quản, tuyến tiền liệt và các bộ phận khác trong tiểu khung Đối với trẻ em, siêu âm hệ tiết niệu nên bắt đầu từ bàng quang để tránh tình trạng trẻ đi tiểu trong quá trình thăm khám.

1.2.4 Hình ảnh siêu âm hệ tiết niệu bình thường 1.2.4.1.Thận [10]

-Kích thước: 2 thận đối xứng nhau

+ Thận phải: dài 9,2 ± 0,9 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,3 cm

+ Thận trái: dài 9,5 ± 1,1 cm; rộng 4,5 ± 0,3 cm; dày 3,3 ± 0,5 cm

+ Siêu âm mặt cắt dọc: thận có hình hạt đậu hay hình quả trứng

+ Siêu âm mặt cắt ngang: thận tròn ở hai cực trên và dưới, hoặc mở ra hình chữ C nếu mặt cắt đi qua rốn thận

-Đường bờ và bao thận: là đường viền mảnh sắc nét, thường đều, nhẵn

-Trục thận: nhất là thận phải, hơi nghiêng.

Vỏ thận là phần nhu mô bao quanh tháp Malpighi, có kích thước từ 1-1,5cm và độ dày đồng đều, ngoại trừ hai cực có độ dày nhỉnh hơn Nhu mô thận có cấu trúc đồng nhất và ít âm hơn so với gan và lách, hai tạng nằm cạnh thận phải và trái, giúp làm mốc so sánh về cấu trúc.

Xoang thận là khu vực nằm ở trung tâm của thận, bao gồm mỡ, mô liên kết, mạch máu, hệ thống dẫn nước từ đài đến bể thận, cùng với thần kinh và hệ bạch huyết Khu vực này có độ dày âm rất cao, được gọi là phản ứng trung tâm.

-Tương quan kích thước giữa nhu mô thận – xoang thận: được tính theo chỉ số:

Chiều rộng của nhu mô thận (trước + sau) / chiều rộng của xoang thận 1,5 @

HÌNH 1.4: Hình ảnh thận bình thường (cắt ngang và cắt dọc) [20]

Niệu quản bình thường hầu như không nhìn thấy được

Niệu quản đoạn gần bể thận và bàng quang có thể quan sát được, trong khi đoạn giữa bị che khuất bởi hơi, ruột, mỡ sau phúc mạc và xương, dẫn đến khẩu kính nhỏ Siêu âm có thể phát hiện đoạn niệu quản gần bàng quang khi bàng quang đầy nước tiểu.

Chiều dày thành bàng quang thay đổi tùy thuộc vào mức độ giãn nở của bàng quang, không vượt quá 3-4mm khi bàng quang đầy nước tiểu và dưới 5mm khi bàng quang ít nước tiểu Thành bàng quang có độ dày đều và bề mặt bên trong nhẵn.

CƠ CHẾ HÌNH THÀNH S Ỏ I TI Ế T NI Ệ U

Sỏi thận hình thành khi có sự mất cân bằng tinh vi trong cơ thể, khi thận vừa phải duy trì lượng nước vừa phải bài tiết các chất khó hòa tan Cần thiết phải cân bằng giữa hai yêu cầu này trong bối cảnh chế độ dinh dưỡng, hoạt động thể chất và khí hậu Mặc dù cơ thể có một số cơ chế hạn chế sự hình thành sỏi, như việc nước tiểu chứa các chất ức chế kết tinh muối canxi, nhưng những cơ chế này không hoàn hảo Khi nước tiểu trở nên quá bão hòa, nguy cơ hình thành sỏi thận tăng lên.

Trong trường hợp các chất không tan vượt quá khả năng bài tiết và sự giữ nước đạt mức tối đa, các tinh thể sẽ kết tinh và tích tụ lại, dẫn đến hình thành sỏi.

-Một sốcơ chế hình thành sỏi [17]:

+ Thuyết quá mức bão hòa các chất vô cơ trong nước tiểu (theo Marangenlla và Vermeulen, 1966)

+ Thiếu yếu tốức chế kết tinh (theo Scott, Roberton và Thomas Howard)

+ Tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz, Meyer, Boyce)

+ Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (theo Griffith và Briset) + Hấp thu quá nhiều chất tạo sỏi (acid uric, oxalate)

Dưới dạng oxalate canxi hoặc phosphat canxi Các hoàn cảnh bệnh lý của sỏi canxi thường gặp là:

1.3.1.2.Sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn

Sỏi thận thường chứa các thành phần như phosphate, ammoniac và magnesi, thường kết hợp với cacbonat apatit, dẫn đến tình trạng suy thận, đặc biệt phổ biến ở nữ giới Một số loại vi khuẩn như Proteus, Pseudomonas và Staphylococcus có thể tác động lên ure niệu, làm nước tiểu trở nên kiềm (pH >7), từ đó làm tăng lượng bicarbonat và ammonium, gây ra loại sỏi này.

Acid uric được lọc qua cầu thận và tái hấp thu ở ống lượn xa với lượng khoảng 400mg/ngày Nước tiểu bão hòa acid uric ở pH=5 là 60mg, trong khi ở pH=6 là 220mg Do đó, nước tiểu có pH thấp làm tăng nguy cơ hình thành sỏi acid uric Hiện nay, tình trạng sỏi acid uric ngày càng phổ biến tại Việt Nam.

80% do sỏi từđài thận di chuyển xuống, 20% là được hình thành tại chỗ do

Sỏi niệu quản có thể hình thành do nhiều nguyên nhân, trong đó dị dạng niệu quản đóng vai trò quan trọng Các tình trạng như niệu quản phình to, niệu quản tách đôi, và niệu quản sau tĩnh mạch chủ gây ra hiện tượng ứ đọng nước tiểu, dẫn đến sự lắng đọng các chất và hình thành sỏi.

1.3.3 Sỏi bàng quang 1.3.3.1.Sỏi thứ phát

Hay gặp nhất, nguyên nhân do ứđọng và nhiễm khuẩn

- Sự ứ đọng mạn tính nước tiểu trong bàng quang thường gặp ở nam giới có u lành tính tuyến tiền liệt, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo,…

- Nhiễm khuẩn bàng quang do đặt ống sonde tiểu lâu ngày, do u bàng quang, trứng sán máng (bilharziose),… cũng là những nguyên nhân gây sỏi bàng quang

Sỏi bàng quang do sỏi từ thận hoặc niệu quản xuống chỉ khi có bất thường tại cổbàng quang: xơ hẹp cổ bàng quang, u bàng quang ở cổ bàng quang [12]

Bàng quang thần kinh (do liệt tủy, nằm bất động kéo dài, nhiễm khuẩn Proteus) [17]

1.3.3.2.Sỏi nguyên phát Ở trẻem nam các nước đang phát triển, nguyên nhân là do ăn thiếu đạm và tình trạng mất nước kéo dài Thành phần chủ yếu là sỏi arat ammonium, oxalat canxi [11]

1.3.4 Thành phần hóa học của sỏi

Sỏi canxi (oxalate và phosphate) chiếm tỷ lệ cao nhất (80%), tiếp đến đó là phosphor ammoniac magnesi (15%), acid uric (2-3%), và cysteine (1%) [12]

Sỏi canxi oxalate có màu nâu, nhiều gai, rất rắn, cản quang, gặp ở cả 2 giới

Trong khi sỏi phosphor ammoniac magnesi hay gặp ở nữ giới

Sỏi acid uric có màu hung, rắn, không cản quang, gặp nhiều ởchâu Âu hơn châu Á

Sỏi cysteine có màu nâu nhạt, rắn, ít cản quang, xuất hiện ở bệnh nhân trẻ

1.3.5 Hình thể và vị trí sỏi 1.3.5.1.Sỏi thận

Sỏi đài bể thận hình tròn hoặc nhiều cạnh, thường gặp một hoặc nhiều viên nằm ởđài giữa hoặc đài dưới thận

Sỏi bể thận thường có hình dạng tam giác hoặc đa diện, với kích thước từ 10-30mm Chúng có khuôn theo hình bể thận, với đầu nhọn hướng về phía cột sống.

Sỏi san hô có hình dạng như san hô với thân nằm ở bể thận, các nhánh lan ra cổđài thận, và ngọn ởcác đài thận, kích thước 30-40mm [12,17]

Cấu trúc như sỏi bể thận, sỏi thường có hình bầu dục nhẵn hay xù xì như quả dâu, đường kính thay đổi từ vài mm đến nhiều cm

Sỏi niệu quản thường xuất hiện dưới dạng 1 viên hoặc nhiều viên xếp thành chuỗi, và sỏi niệu ở cả hai bên có thể gây ra nguy hiểm lớn, dẫn đến tình trạng vô niệu.

Vị trí: 60-65% sỏi ở 1/3 niệu quản dưới, 35-40% sỏi nằm ở niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa [12,17]

Sỏi bàng quang có kích thước thay đổi, có thể bằng hạt ngô hay quả trứng vịt, hình tròn hoặc bầu dục, bờđều, thường là 1 viên

Sỏi thường xuất hiện ở đáy bàng quang và có thể di chuyển theo tư thế của bệnh nhân Đôi khi, sỏi cũng có thể nằm ở vị trí cao do bám vào niêm mạc bàng quang hoặc rơi vào túi thừa của bàng quang.

Có thể gặp trường hợp sỏi hình chùy cắm vào xoang tuyến tiền liệt [12].

TRI Ệ U CH Ứ NG LÂM SÀNG

Đau âm ỉ thắt lưng khi sỏi thận hoặc sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn

Cơn đau quặn thận thường xuất hiện khi sỏi thận gây tắc nghẽn bể thận-niệu quản, với triệu chứng đau lan ra sau lưng, xuống bìu và hố chậu Người bệnh có thể gặp phải các triệu chứng kèm theo như nôn và bụng chướng Đái máu có thể xảy ra do sỏi di chuyển hoặc do nhiễm khuẩn gây tổn thương niêm mạc đài bể thận dẫn đến chảy máu.

Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu: người bệnh sốt cao 39-40 o C, thận to đau, đi tiểu đục và đôi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng [17]

Cơn đau quặn thận thường xuất hiện đột ngột và kịch phát, đặc biệt sau khi bệnh nhân thực hiện các hoạt động gắng sức như chạy nhảy hoặc lao động nặng Cảm giác đau dữ dội tập trung ở vùng thắt lưng, kéo dài từ vài phút đến hàng giờ.

- Sỏi thận có thểđau lan xuống hố chậu, bìu

- Sỏi niệu quản 1/3 trên: đau lan xuống tinh hoàn cùng bên

- Sỏi niệu quản 1/3 giữa: đau thường lan xuống hố chậu

Sỏi niệu quản ở 1/3 dưới thường gây ra cơn đau lan xuống bìu, khiến bệnh nhân không thể nằm yên trên giường Khi ấn vào vùng thắt lưng, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau dữ dội do phản ứng cơ thắt lưng.

Triệu chứng có thể kèm theo bao gồm nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu buốt, tiểu rắt và đái máu Đau quặn thận không điển hình thường biểu hiện là đau âm ỉ ở vùng thắt lưng, cơn đau tăng lên khi lao động gắng sức hoặc khi ấn nhẹ vào vùng thắt lưng, và đặc biệt không có hướng lan tỏa.

Rối loạn tiểu tiện, bao gồm đái rắt và đái buốt, thường xảy ra khi sỏi niệu quản nằm sát thành bàng quang, gây kích thích và triệu chứng viêm bàng quang Đái máu, với nước tiểu màu đỏ hồng hoặc đỏ tươi, có thể kèm theo máu cục, thường xuất hiện sau khi lao động nặng hoặc di chuyển xa, kèm theo cơn đau quặn thận Ngoài ra, đái đục với nước tiểu vẩn đục như nước vo gạo và mùi thối là dấu hiệu của biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.

Vô niệu: lượng nước tiểu < 150ml/24h Đây là biến chứng rất nguy hiểm của sỏi niệu quản 2 bên hoặc một số sỏi thận 2 bên [12,15,17]

Khám lâm sàng vùng thắt lưng có thể phát hiện thận to, kèm theo bụng hơi chướng Trong cơn đau, có dấu hiệu co cứng cơ tại vùng thắt lưng và nửa bụng bên bị tổn thương.

Thận to, đau, rung thận (+): do bịứnước nhiễm trùng hoặc ứ mủ Các vùng bụng khác bình thường [12,15]

Bình thường sẽ không cảm nhận thấy gì hoặc có thấy thấy tức, nặng khi sỏi to

Bệnh nhân thường chỉ cảm thấy đau rõ rệt khi đi tiểu, với cảm giác đau tức ở vùng hạ vị và tăng lên ở cuối bãi, đồng thời đau lan theo niệu đạo ra miệng sáo Ở trẻ em, cơn đau khiến trẻ khóc và cầm dương vật, dẫn đến hiện tượng nước tiểu són ra tay với mùi khai đặc trưng Triệu chứng đái rắt xuất hiện do bàng quang bị kích thích thường xuyên, trong khi đái tắc giữa dòng thể hiện bằng việc đầu dòng đi dễ nhưng bị dừng lại giữa chừng kèm cảm giác buốt dọc niệu đạo Ngoài ra, đái máu có thể xuất hiện ở cuối bãi và nước tiểu có thể đục nếu có nhiễm khuẩn đi kèm.

Toàn thân: có thể có sốt cao, rét run nếu nhiễm khuẩn tiết niệu

Khám thực thể: trực tràng bình thường, có thể sờ thấy sỏi khi thăm trực tràng [12,17,23].

HÌNH Ả NH SIÊU ÂM VÀ M Ộ T S Ố C Ậ N LÂM SÀNG KHÁC

Để chẩn đoán chính xác sỏi và biến chứng do sỏi gây ra, cũng như tìm hiểu nguyên nhân hình thành sỏi, cần lựa chọn phương pháp chẩn đoán phù hợp, từ đơn giản đến phức tạp, tùy theo từng trường hợp cụ thể.

Hình ảnh siêu âm của sỏi thận tiết niệu điển hình cho thấy bề mặt viên sỏi phản âm mạnh, tạo ra cấu trúc tăng âm rõ rệt với các đốm sáng trên màn hình Hiện tượng này xuất phát từ sự khác biệt về độ trở âm giữa sỏi và môi trường xung quanh Ngoài ra, bóng cản phía sau viên sỏi kéo dài theo hình nón, với kích thước chiều ngang của sỏi tương đương với kích thước bóng cản khi đo ở vị trí sát chân sỏi Chỉ những viên sỏi có kích thước trên 3mm mới có khả năng tạo ra bóng cản.

Cần chú ý phân biệt hình ảnh sỏi

Sỏi có thể được nhận diện qua nốt tăng âm trên siêu âm, giúp phân biệt với vùng tăng âm của khối u đặc hoặc khối máu tụ Những tổn thương này cũng có đặc điểm tăng âm nhưng không tạo bóng cản.

Bóng cản của sỏi thường rõ ràng hơn so với bóng cản âm của hơi, nốt calci hóa và sẹo Trong khi đó, bóng cản âm của hơi thường xuất hiện nhiều nhưng không rõ ràng, với trống âm phản xạ thưa thớt, có khả năng tạo hình tăng âm phía sau.

HÌNH 1.5: Khối sỏi san hô ở thận [21]

Siêu âm là phương pháp nhanh chóng và tiện lợi để đánh giá tình trạng sỏi niệu quản, mặc dù việc phát hiện sỏi ở vị trí này có thể gặp khó khăn Phương pháp này giúp xác định tình trạng tắc nghẽn do sỏi, cũng như đánh giá tình trạng nhu mô thận và các loại sỏi như sỏi nhu mô, sỏi bể thận Siêu âm có khả năng phát hiện cả sỏi không cản quang và cản quang ở các vị trí như nhu mô thận, đài bể thận, và niệu quản Bên cạnh đó, siêu âm cũng có thể chỉ ra tình trạng sỏi gây tắc nghẽn, thận to, và các dấu hiệu như niệu quản giãn, ứ nước, ứ mủ hoặc máu cục trong bể thận.

Hình A – Hình ảnh sỏi niệu ở quản đoạn dưới; hình B – Hình ảnh sỏi niệu quản ởđoạn trên, cả hai trường hợp đều có ứnước thận

1.5.2 Chụp X quang 1.5.2.1.Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Việc phát hiện vị trí và kích thước của sỏi cản quang như sỏi canxi oxalate và canxi phosphat là khả thi, nhưng khó khăn trong việc nhận diện sỏi ít hoặc không cản quang như sỏi acid uric đơn thuần, sỏi cystein hoặc magie amoni phosphat Ngoài ra, ngay cả sỏi cản quang cũng có thể bị bỏ sót do bụng có nhiều hơi, bệnh nhân không được thụt tháo sạch trước khi chụp, hoặc sỏi nằm thấp ngang với xương chậu và các đốt sống (sỏi nhỏ < 5mm) Có thể xảy ra nhầm lẫn giữa hạch lympho bị vôi hóa, bã phân, sỏi mật, hoặc vôi hóa tĩnh mạch vùng đáy chậu với sỏi tiết niệu.

1.5.2.2.Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch ( UIV)

Phương pháp V NU là một công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong việc phát hiện sỏi thận - tiết niệu Nó cung cấp thông tin quý giá về hình thái của đài bể thận, mức độ tắc nghẽn và khả năng bài tiết của thận.

Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn nặng, việc chụp phim sau khi tiêm thuốc cản quang, ngay cả khi thực hiện muộn từ 12 đến 24 giờ, vẫn không cho phép xác định chính xác mức độ tắc nghẽn.

Thuốc cản quang có thể gây ra nhiều tác dụng phụ như độc tính với thận và dị ứng Do đó, cần cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ, đặc biệt ở những bệnh nhân có tiền sử suy thận, tiểu đường, bệnh tim mạch hoặc đa u tủy xương trước khi thực hiện chụp hình.

Ngày nay, khi CLVT thế hệ mới ra đời có thể tái tạo đường bài tiết thì UIV ít được chỉđịnh hơn.

1.5.2.3.Soi bàng quang và chụp niệu quản – bể thận ngược dòng (UPR)

Soi bàng quang: tìm sỏi niệu đạo, sỏi bàng quang, hình ảnh viêm bàng quang

Chụp UPR được chỉ định để xác định chính xác vị trí của sỏi, tắc nghẽn hoặc tìm sỏi không cản quang, tuy nhiên cần lưu ý đến nguy cơ nhiễm trùng sau thủ thuật Trên phim chụp, vị trí tắc nghẽn sẽ được xác định tại điểm mà thuốc cản quang được bơm lên tới.

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước và sau tiêm thuốc cản quang có dựng hình hệ tiết niệu

Phương pháp này mang lại kết quả nhanh chóng và độ chính xác cao, giúp phát hiện tất cả các loại sỏi ở nhiều vị trí khác nhau Ngoài ra, nó còn có khả năng phát hiện các bệnh lý không liên quan đến sỏi tiết niệu, như sỏi mật, phình tách động mạch, và phân biệt giữa sỏi gây nhiễm trùng ở nhu mô thận, bể thận với khối u thận – tiết niệu.

CH ẨN ĐOÁN XÁC ĐỊ NH S Ỏ I TI Ế T NI Ệ U

- Tiền sử đã phát hiện sỏi thận tiết niệu hoặc mắc một số bệnh làm tăng nguy cơ tạo sỏi

- Các biểu hiện lâm sàng của cơn đau quặn thận điển hình hoặc đau vùng

- Các triệu chứng của biến chứng do sỏi gây ra: ứ nước, ứ mủ bể thận, suy thận cấp, suy thận mạn [12,15,17,23]

1.6.2 Các triệu chứng để chẩn đoán xác định

Khi bệnh nhân có triệu chứng đái ra sỏi, chẩn đoán sẽ rõ ràng, nhưng không phải lúc nào cũng xảy ra Để xác định tình trạng này, chủ yếu dựa vào hình ảnh từ các phương pháp thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, X quang bụng, UIV, chụp bể thận ngược dòng, xuôi dòng và cắt lớp vi tính.

- Một số xét nghiệm máu và nước tiểu có giá trị bổ sung.

ĐIỀ U TR Ị S Ỏ I TI Ế T NI Ệ U

- Sỏi thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng

- Chế độăn uống nhiều nước trên 2 lít/ngày

- Chế độăn hạn chế thức ăn nhiều calci, oxalat như sữa, phomat, chè

- Điều trị nhiễm khuẩn Proteus, điều chỉnh pH nước tiểu kiềm (sỏi PAM)

- Hạn chếđạm động vật, điều trị bằng Allopurinol đối với sỏi acid uric

- Sỏi đài bể thận < 20mm: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)

- Sỏi 20 – 30 mm: có thểESWL + đặt ống thông NQ dự phòng tắc vụn sỏi nhỏ

- Sỏi đài bể thận > 30mm: tán sỏi qua da (PCNL)

- Sỏi ĐBT có biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn, viêm ĐBT, thận ứ nước, thận ứ mủ, suy thận

- Sỏi san hô nhiều múi, cạnh, có biến chứng

- Sỏi thận lớn 2 bên: sẽ chỉđịnh mổ bên còn chức năng trước

- Sau khi can thiệp khác thất bại: ESWL, PCNL

1.7.2 Điều trị sỏi niệu quản [17]

1.7.2.1.Điều trịcơn đau do sỏi niệu quản

Giảm đau sử dụng thuốc như: atropin, papaverin, visceralgin, spasmaverin, dolargan, morphin và dùng kháng sinh, uống nhiều nước

1.7.2.2.Điều trị can thiệp (khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn)

- Sỏi 1/3 trên niệu quản: tán sỏi ngoài cơ thể

Sỏi 1/3 giữa niệu quản có thể được điều trị bằng cách đặt ống thông để bơm nước lên đoạn trên hoặc bể thận Sau đó, bệnh nhân có thể lựa chọn phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng để loại bỏ sỏi hiệu quả.

- Sỏi niệu quản 1/3 dưới: tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng bằng xung hơi, laser Holmi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể

Phẫu thuật nội soi ổ bụng sau phúc mạc: chỉ định sỏi NQ 1/3 trên

Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi:

- Sỏi > 20mm, xù xì có thể kèm dị dạng NQ

- Sau thất bại của các phương pháp can thiệp khác: ESWL, PCNL

1.7.3 Điều trị sỏi bàng quang [17]

- Tán sỏi qua nội soi bàng quang bằng máy tán cơ học hoặc laser Holmi

- Mở bàng quang lấy sỏi khi sỏi ≥ 3cm, kết hợp giải quyết nguyên nhân: mở rộng hẹp cổ BQ, tạo hình hẹp niệu đạo

1.7.4 Điều trị sỏi kẹt niệu đạo [16]

Nên tuyệt đối tránh sử dụng kìm phẫu thuật để gắp sỏi qua niệu đạo, vì phương pháp này thường không mang lại hiệu quả và có khả năng gây tổn thương niêm mạc niệu đạo, dẫn đến hẹp niệu đạo.

- Phẫu thuật cấp cứu sỏi kẹt niệu đạo gây bí đái

- Điều trịnguyên nhân sau khi đã lấy sỏi kẹt niệu đạo

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

ĐỐI TƯỢ NG NGHIÊN C Ứ U

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện E

Nghiên cứu được tiến hành lấy hồi cứu trong thời gian 7/2016 đến 4/2017

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu không bị giới hạn về tuổi tác, giới tính, nghề nghiệp hay nơi cư trú, tất cả đều có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho hồ sơ của Bệnh viện E từ tháng 7/2016 đến tháng 4/2017.

- Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của sỏi tiết niệu

- Bệnh nhân được làm siêu âm để tìm sỏi tiết niệu

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật hoặc can thiệp để lấy sỏi

- Bệnh nhân không được siêu âm

- Bệnh án không có đủ thông tin cần thiết để làm nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP N GHIÊN C Ứ U

Nghiên cứu được thiết kếtheo phương pháp mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng phương pháp chọn cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cảcác đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từtháng 7/2016 đến tháng 4/2017 tại Bệnh viện E

- Máy siêu âm có đầu dò dải quạt 3.5MHz tại phòng siêu âm của khoa

Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện E

- Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại kho lưu trữ hồsơ lưu trữ Bệnh viện E

- Tiền sử sỏi tiết niệu

- Triệu chứng cơ năng: Đau hông lưng, tiểu buốt, tiểu rắt, vô niệu, tiểu đục, sốt, …

- Triệu chứng thực thể: + Nghiệm pháp rung thận, + Chạm thắt lưng, bập bềnh thận + Ấn các điểm niệu quản

2.2.4.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm

- Phát hiện sỏi: hình ảnh đặc trưng là đậm âm kèm bóng cản phía sau

Tình trạng ứđọng nước tiểu: ở hệ thống đài bể thận, niệu quản, bàng quang

THU TH Ậ P VÀ X Ử LÍ S Ố LI Ệ U

- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Để thu thập thông tin từ hình ảnh siêu âm, cần đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả phẫu thuật Từ đó, tính toán các chỉ số quan trọng như độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác Công thức tính độ nhạy là Se = DT / (DT + AG), trong đó DT là số trường hợp dương tính đúng và AG là số trường hợp dương tính sai.

V NU Độđặc hiệu: Sp= AT/(AT+DG) Độ chính xác: Acc= (DT+AT) /(DT+DG+AT+AG) Trong đó:

DT (dương tính thật) là trường hợp khi có sỏi tiết niệu được xác định qua siêu âm (SA) và phẫu thuật DG (dương tính giả) xảy ra khi siêu âm phát hiện sỏi tiết niệu, nhưng kết quả phẫu thuật lại không có sỏi AG (âm tính giả) là tình huống khi siêu âm không phát hiện sỏi, nhưng phẫu thuật lại cho thấy có sỏi tồn tại.

AT: âm tính thật (không có sỏi trên SA và phẫu thuật)

Khảnăng siêu âm chẩn đoán

Siêu âm + DT DG DT + DG

Tổng DT + AG DG + AT DT+DG+AT+AG

- Các biến sốđịnh tính thì tính theo tỷ lệ %

- Các biến sốđịnh lượng thì tính theo giá trịtrung bình, độ lệch

Data processing is conducted using statistical algorithms on the SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v22 software, specifically designed for the Microsoft Windows operating system.

ĐẠO ĐỨ C NGHIÊN C Ứ U

Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của sỏi tiết niệu đã được siêu âm Chúng tôi thực hiện hồi cứu và so sánh kết quả mà không gây ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi của bệnh nhân.

Nghiên cứu này được thực hiện với sự tuân thủ nghiêm ngặt các quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học, cả ở Việt Nam và quốc tế.

- Các thông tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

ĐẶC ĐIỂ M CHUNG

HÌNH 3.1: Phân bố giới tính bệnh nhân (nC)

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 43 bệnh nhân:

3.1.2 Phân bố bệnh nhân về tuổi

0 10 20 30 40 50 60 Đau TL phải Đau TL trái Đau TL 2 bên Đau hạ vị

Nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 30,2%, trong khi những người từ 45 tuổi trở lên chiếm 74,4% Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 55,9 ± 15,9 tuổi.

3.1.3 Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu

HÌNH 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sửđã mắc sỏi tiết niệu (nC)

Nhận xét: Trong 43 bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu: có hơn một nửa là bệnh nhân đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu chiếm 65,1% tương ứng 28/43 người.

ĐẶC ĐIỂ M LÂM SÀNG

11,6% Đau hông lưng Đau hạ vị

Bệnh nhân đến viện chủ yếu do đau hông lưng, chiếm tỷ lệ 88,4% với 38/43 người, trong khi đó, chỉ có 11,6% bệnh nhân đến vì đau hạ vị.

3.2.2 Vịtrí đau của bệnh nhân

HÌNH 3.5: Tỷ lệ vị trí đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC)

Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải cơn đau ở vùng thắt lưng phải chiếm ưu thế với 53,5%, trong khi đó, đau thắt lưng trái đứng ở vị trí thứ hai với 27,9%.

3.2.3 Biểu hiện đau của bệnh nhân

BẢNG 3.1: Biểu hiện đau của bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC)

Biểu hiện đau Hướng lan Số bệnh nhân

Tỷ lệ riêng % (trong nhóm) Đột ngột, dữ dội

Tổng sốđau đột ngột, dữ dội 19 44,19 Đau TL phải Đau TL trái Đau TL 2 bên Đau hạ vị

Tổng sốđau từ từ, âm ỉ 24 55,81

Theo nhận xét, tỷ lệ bệnh nhân gặp phải cơn đau từ từ, âm ỉ chiếm 55,81%, cao hơn so với những người bị đau đột ngột, dữ dội với 44,19% Đặc biệt, trong số các bệnh nhân đau từ từ, âm ỉ, tỷ lệ có cơn đau lan ra sau lưng là 46,51%, cho thấy đây là triệu chứng phổ biến nhất.

3.2.4 Đối chiếu vị trí, tính chất và biểu hiện đau tăng lên của bệnh nhân

BẢNG 3.2: Tỷ lệđau tăng lên tương ứng với vị trí và tính chất đau (nC) Đặc điểm Đau tăng

Tỷ lệ riêng % Đau hông lưng Đột ngột, dữ dội

Khi gắng sức 2 4,65 9,52 Không tăng 19 44,19 90,48 Đau hạ vị Tiểu cuối bãi 5 11,63 100

Bệnh nhân đau hông lưng thường gặp tình trạng đau từ từ, âm ỉ, chiếm tỷ lệ cao nhất là 44,19% Đau hông lưng đột ngột và dữ dội, kèm theo đau tăng khi gắng sức, chiếm 39,53% Đối với bệnh nhân đau hạ vị, 100% trường hợp có xuất hiện đau tăng khi tiểu cuối bãi.

3.2.5 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân sỏi tiết niệu

BẢNG 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp (nC) Triệu chứng Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau hông lưng

Cả 2 bên 3 7 Đau hạ vị 5 11,6 Đái buốt, rắt 24 55,8 Đái máu 10 23,2 Đái ra sỏi 1 2,3

Cầu bàng quang (+) 2 4,6 Ấn điểm NQ (+)

Bệnh nhân đau hông lưng chiếm tỷ lệ cao nhất với 88,4% Trong số đó, 55,8% bệnh nhân gặp triệu chứng đái buốt, rắt, trong khi tỷ lệ người có đái máu là 23,2% Ngoài ra, 41,9% bệnh nhân có triệu chứng thực thể với điểm đau niệu quản.

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

HÌNH 3.6 Hình ảnh trực tiếp: đậm âm, có bỏng cản phía sau (nC)

Nhận xét: Các bệnh nhân được siêu âm phát hiện hình ảnh trực tiếp của sỏi chiếm tỷ lệ rất cao là 93%

3.2.2 Vị trí phát hiện sỏi trên siêu âm (thấy dấu hiệu trực tiếp)

HÌNH 3.7: Vị trí sỏi xuất hiện trên siêu âm (n@)

Bệnh nhân mắc sỏi thận chiếm tỷ lệ cao nhất với 72,5%, tiếp theo là bệnh nhân có sỏi niệu quản với 42,5% Tỷ lệ bệnh nhân có sỏi bàng quang là thấp nhất, chỉ đạt 93%.

Không thấy 7% Đậm âm, bóng cản Không thấy

Sỏi thận Sỏi niệu quản Sỏi bàng quang

3.3.3 Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận

BẢNG 3.4: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận (n)) Đặc điểm

Trong số bệnh nhân mắc sỏi thận, 51,7% có sỏi chỉ ở thận phải, trong khi 75,9% bệnh nhân có nhiều sỏi thận (hơn 1 viên) Tỷ lệ bệnh nhân chỉ có 1 viên sỏi thận là 24,1% Kích thước trung bình của sỏi ở thận phải và thận trái tương đối giống nhau, lần lượt là 21,3 ± 10,7mm và 21,4 ± 10mm.

3.3.4 Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản

BẢNG 3.5: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản (n)

Sỏi NQ Số bệnh nhân

Tổng 17 100 42,5 Kích thước trung bình chung của sỏi niệu quản 11,6 ± 4,2

Sỏi niệu quản 1/3 trên chiếm tỷ lệ cao nhất với 70,6% trong số các bệnh nhân mắc sỏi niệu quản Kích thước sỏi lớn nhất được ghi nhận là 20mm ở niệu quản 1/3 trên, trong khi kích thước nhỏ nhất là 5mm ở niệu quản 1/3 dưới Trung bình, kích thước sỏi niệu quản là 11,6 ± 4,2mm.

3.3.5 Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang

BẢNG 3.6: Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi bàng quang (n=6)

Bệnh nhân chỉ có một hoặc hai viên sỏi bàng quang, với kích thước lớn nhất là 71mm và nhỏ nhất là 12mm Kích thước trung bình của sỏi bàng quang là 29,3 ± 21,2mm.

3.3.6 Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang

BẢNG 3.7: Bệnh nhân sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản hoặc bàng quang (n@) Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ chung (%)

Nhận xét: Bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản là chủ yếu

3.3.7 Phân bố sốlượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu

BẢNG 3.8: Phân bố sốlượng sỏi trên bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC)

Sốlượng sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

3 viên 12 27,9 >3 viên 5 11,6 Không xác định 3 7

Nhận xét: Sốlượng sỏi tiết niệu trên một bệnh nhân có 1 và 3 viên chiếm tỷ lệ cao nhất là 27,9%, tiếp theo là 2 viên với 25,6%

3.3.8 Phân bốkích thước sỏi của bệnh nhân sỏi tiết niệu

BẢNG 3.9: Phân bốkích thước sỏi ở bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC) Kích thước sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Kích thước sỏi nằm trong khoảng 21-30mm chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,9% Sỏi có kích thước trong khoảng 11-30mm chiếm tỷ lệ 62,8%

3.3.9 Hình ảnh gián tiếp của sỏi trên siêu âm

BẢNG 3.10: Tỷ lệ xuất hiện hình ảnh gián tiếp ở bệnh nhân sỏi tiết niệu (nC)

Hình ảnh Sốngười (nC) Tỷ lệ (%)

Bệnh nhân có giãn đài bể thận chiếm tỷ lệ 81,4%, và tất cả những bệnh nhân có giãn niệu quản đều đi kèm với giãn đài bể thận Đáng chú ý, chỉ có 2 trong số 43 bệnh nhân, tương đương 4,7%, xuất hiện cầu bàng quang.

3.3.10 Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu

BẢNG 3.11: Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán sỏi tiết niệu

Khảnăng siêu âm chẩn đoán

Dấu hiệu trực tiếp (có sỏi) DT = 40 DG = 0 40

Dấu hiệu gián tiếp (giãn đường tiết niệu, không thấy sỏi) AG = 3 AT = 0 3

Sp không tính vì DG và AT đều bằng 0

Trong một nghiên cứu với 43 bệnh nhân, siêu âm chẩn đoán sỏi tiết niệu cho thấy độ nhạy và độ chính xác cao, đạt 93% khi so sánh với kết quả phẫu thuật.

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂ M CHUNG

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 43 bệnh nhân, trong đó có 25 bệnh nhân nam chiếm 58,1% và 18 bệnh nhân nữ chiếm 41,9% Tỷ lệ giới tính nam nữ trong nghiên cứu là 1,4:1.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trước đây của Đặng Thị Việt Hà, Nguyễn Thị Mến và Nguyễn Thị Loan, với tỷ lệ nam nữ khoảng 1,2:1.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc sỏi tiết niệu cao hơn ở nam giới so với nữ giới Theo Fan.Y, sự gia tăng androgen và giảm oestrogen có thể là nguyên nhân dẫn đến tình trạng tăng oxalic máu và bài tiết oxalat niệu, từ đó góp phần gây ra bệnh sỏi tiết niệu, chủ yếu gặp ở nam giới.

4.1.2 Phân bố bệnh nhân về tuổi

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ tuổi của nhóm bệnh nhân dao động từ 25 đến 88 tuổi, với những bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 25 và bệnh nhân cao tuổi nhất là 88.

Bệnh thường gặp nhất ở nhóm tuổi trên 65, chiếm 30,2% trong nghiên cứu, với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 55,9 ± 15,9 tuổi Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà năm 2017, cho thấy 29,6% bệnh nhân trên 65 tuổi và độ tuổi trung bình là 55,1 ± 13,6 tuổi Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan cũng chỉ ra độ tuổi trung bình tương tự là 53,5 ± 14,2 tuổi.

Đối tượng bệnh nhân chủ yếu tập trung ở độ tuổi từ 45 trở lên, chiếm tới 74,4% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến năm 2015, trong đó có 79% bệnh nhân ở độ tuổi này, cũng như nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan với tỷ lệ 74,6%.

Sỏi tiết niệu có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng phổ biến nhất ở người từ 45 tuổi trở lên, đặc biệt là nhóm trung niên và cao tuổi Ở độ tuổi này, chức năng lọc của thận giảm dần, đồng thời người bệnh thường mắc các bệnh lý như gút, làm tăng acid uric và dễ dẫn đến hình thành sỏi urat Ngoài ra, việc sử dụng một số loại thuốc cũng có thể làm tăng nguy cơ tạo sỏi.

4.1.3 Tiền sử bệnh nhân mắc sỏi thận tiết niệu

Trong nghiên cứu của chúng tôi với 43 bệnh nhân, 28 người có tiền sử mắc sỏi tiết niệu, chiếm 65,1% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến, đạt 65,8%, nhưng cao hơn tỷ lệ 48% được ghi nhận trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan.

Bệnh nhân vào viện lần này có tỷ lệ tiền sử đã mắc sỏi tiết niệu rất cao

Hơn một nửa số người nhập viện do có tiền sử sỏi tiết niệu, cho thấy tỷ lệ tái phát của bệnh này rất cao Theo nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyển (2012), khoảng 50% bệnh nhân có tiền sử sỏi tiết niệu sẽ gặp tái phát trong vòng 10 năm sau khi can thiệp Do đó, những người đã từng mắc sỏi tiết niệu cần đi khám định kỳ theo hướng dẫn của bác sĩ để phát hiện và xử lý kịp thời, nhằm hạn chế các biến chứng do sỏi tiết niệu gây ra.

ĐẶC ĐIỂ M LÂM SÀNG

Nghiên cứu chúng tôi thực hiện với 43 bệnh nhân thấy rằng: 38 người vào viện vì đau hông lưng, chiếm 88,4% Phan Nhân Hậu (2016) [6] và Đặng Thị Việt

Theo nghiên cứu của Hà (2017), tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do đau hông lưng đạt 85,2% và 79,3%, trong khi triệu chứng đau hạ vị chiếm 11,6% trong tổng số ca nhập viện.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến cho thấy tỉ lệ bệnh nhân đau hạ vị là 6,1%, thấp hơn một chút so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhưng cả hai đều ghi nhận tỉ lệ này là khá thấp.

Bệnh nhân nhập viện do đau hông lưng thường chiếm tỷ lệ cao, chủ yếu là do sỏi thận, vì sỏi thận thường gây ra các triệu chứng khó chịu hơn so với sỏi ở đường bài niệu dưới Sỏi thận thường có hình dạng đa giác và nhiều góc cạnh, dễ mắc kẹt ở đường tiết niệu trên, dẫn đến triệu chứng nghiêm trọng Ngược lại, sỏi bàng quang thường có hình tròn và bờ nhẵn, dễ di chuyển qua đường bài niệu dưới, nên ít khi phát triển thành kích thước lớn gây triệu chứng nghiêm trọng như sỏi đường tiết niệu trên.

4.2.2 Phân vùng vị trí bệnh nhân đau

Trong số 88,4% bệnh nhân gặp phải tình trạng đau hông lưng, 53,5% bị đau hông lưng bên phải và 27,9% bị đau bên trái Chỉ có 7% bệnh nhân trải qua cơn đau ở cả hai bên Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân chỉ bị đau một bên hông lưng chiếm tới 81,4%, cho thấy đây là nguyên nhân chính khiến họ phải đến viện.

Qua đây nhận thấy, sự phát triển của sỏi tiết niệu ở mỗi bên là khác nhau

Mỗi bên có thể gây ra các triệu chứng khó chịu cho bệnh nhân tùy thuộc vào nguy cơ và yếu tố thuận lợi riêng, và những triệu chứng này thường xuất hiện không đồng thời Hơn nữa, các triệu chứng ảnh hưởng đến mỗi bên thường độc lập với nhau.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 55,81% bệnh nhân chỉ trải qua cơn đau âm ỉ, trong khi 44,19% bệnh nhân gặp phải cơn đau đột ngột và dữ dội, dẫn đến việc nhập viện Đặc biệt, trong số đó, có 17 bệnh nhân (chiếm 39,53%) biểu hiện cơn đau quặn thận với triệu chứng đau hông lưng đột ngột dữ dội Kết quả này cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong các triệu chứng đau mà bệnh nhân gặp phải.

Theo nghiên cứu của Lê Danh Vinh (2016), 78% bệnh nhân bị đau thắt lưng âm ỉ, trong khi 24% có cơn đau quặn thận Ngược lại, nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến (2015) cho thấy chỉ có 18,3% bệnh nhân gặp cơn đau quặn thận Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Ngoại Tổng hợp, nơi thường xuyên tiến hành các can thiệp ngoại khoa để điều trị sỏi tiết niệu, dẫn đến việc bệnh nhân có cơn đau quặn thận cấp tính thường được chuyển đến khoa Ngoại để điều trị kịp thời.

Bệnh nhân thường trải qua đau lan ra vùng khác, với 100% trường hợp đau đột ngột có sự lan tỏa Đau thường phổ biến nhất khi lan xuống hố chậu và ra sau lưng, chiếm tỷ lệ 52,64% Ngoài ra, đau đột ngột, dữ dội chỉ lan theo một vị trí với tỷ lệ lần lượt là 10,52% xuống sau lưng, 26,32% xuống hố chậu, và 10,52% xuống bìu bẹn.

Bệnh nhân có đau hông lưng âm ỉ từ từthường có đau lan ra sau lưng chiếm tỷ lệ cao với 83,33% so với đau thắt lưng âm ỉ không lan (16,67%)

Sỏi thận có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong hệ tiết niệu, từ thận đến niệu đạo Mỗi vị trí sẽ gây ra những cơn đau với đặc điểm khác nhau Cơn đau quặn thận thường bắt đầu từ các điểm niệu, tạo ra cảm giác khó chịu cho người bệnh.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cơn đau do sỏi tiết niệu có sự đa dạng về vị trí, mức độ và hướng lan Triệu chứng đau có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau, từ đó giúp thầy thuốc xác định vị trí tương đối của sỏi trong hệ tiết niệu thông qua việc hỏi bệnh tỉ mỉ Điều này cho phép bác sĩ đưa ra phương pháp xử lý phù hợp và chính xác hơn.

4.2.4 Các triệu chứng lâm sàng khác

Nghiên cứu cho thấy triệu chứng đau hông lưng chiếm 88,4%, trong khi đau hạ vị chiếm 11,6% Trong số 43 bệnh nhân, 23,2% có triệu chứng đái máu, 2,3% đái ra sỏi và 9,3% có sốt Rối loạn tiểu tiện, như đái buốt và đái rắt, xuất hiện ở 55,8% bệnh nhân, trong khi không có trường hợp nào có triệu chứng đái đục Khám lâm sàng phát hiện một trường hợp thận to (2,3%) và 4,6% bệnh nhân có cầu bàng quang Không có bệnh nhân nào có kết quả dương tính khi khám rung thận Điểm đau niệu quản dương tính ở 1/3 trên là 32,6% và ở 1/3 giữa là 9,3%.

Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn

Theo nghiên cứu của Thị Mến, tỷ lệ bệnh nhân đái máu đạt 24,4%, trong khi tỷ lệ đái ra sỏi chỉ là 2,4% và đái buốt, rắt là 40,2% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan cũng cho thấy tỷ lệ đái máu tương tự là 24%, với tỷ lệ đái ra sỏi là 3,3% và rối loạn tiểu tiện thấp hơn, chỉ 31,7% Tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra rằng tỷ lệ đái ra sỏi rất thấp, hiện tượng này ngày càng hiếm gặp Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận một trường hợp duy nhất là bệnh nhân T.L.T, 25 tuổi, đã có tiền sử mắc sỏi tiết niệu, cho thấy sự xuất hiện của sỏi ở nhóm tuổi trẻ.

Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý hay sử dụng thuốc gây sỏi, và gia đình cũng không có ai mắc sỏi tiết niệu Do đó, có thể nguyên nhân là do cơ địa dễ hình thành sỏi hoặc thói quen tiêu thụ các sản phẩm chứa chất tạo sỏi.

Nghiên cứu của chúng tôi có những điểm khác biệt so với hai nghiên cứu trước đó Theo Nguyễn Thị Loan, tỷ lệ bệnh nhân bị sốt đã được ghi nhận.

Mến [18] cho thấy 45,1% bệnh nhân có triệu chứng sốt, trong khi 28% trường hợp được phát hiện có thận to Sự khác biệt này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sống gần bệnh viện, dẫn đến việc họ đến khám sớm hơn Nhờ vậy, những bệnh nhân này đã giảm thiểu nguy cơ thận to do ứ trệ nước tiểu và sốt do tình trạng viêm nhiễm.

ĐẶC ĐIỂ M HÌNH Ả NH SIÊU ÂM

Trong nghiên cứu chúng tôi thấy: có 40/43 trường hợp siêu âm phát hiện ra sỏi với hình ảnh đậm âm kèm bóng cản hình nón phía sau chiếm 93%

Có 3 trường hợp qua siêu âm không nhìn được hình ảnh trực tiếp của sỏi chiếm 7% Tuy nhiên vẫn nhìn thấy được hình ảnh gián tiếp của sỏi gây giãn cả niệu quản và giãn đài bể thận Các bệnh nhân này đều đã được mổ hoặc can thiệp lấy sỏi

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Loan [14] cũng cho tỷ lệ 91,1% phát hiện được sỏi qua siêu âm và 8,9% không phát hiện được sỏi

Theo Nguyễn Thanh Hương [10] siêu âm có độ nhạy với sỏi thận là 95,95%, độ nhạy với sỏi niệu quản nói chung có tỷ lệ nhỏhơn nhiều chỉ là 41,11%

Một trong những nguyên nhân hạn chế khả năng siêu âm trong việc phát hiện sỏi niệu quản là sự hiện diện của khí trong ổ bụng, điều này cũng là nhược điểm của siêu âm so với X-quang.

Siêu âm có khả năng phát hiện sỏi phụ thuộc vào kích thước của sỏi, tần số đầu dò và vùng tiêu điểm của sóng siêu âm Những viên sỏi có đường kính quá nhỏ sẽ không thể được phát hiện qua phương pháp siêu âm.

Siêu âm không thể phát hiện hoàn toàn 100% sỏi tiết niệu và vẫn có một số hạn chế Do đó, việc kết hợp siêu âm với các phương pháp cận lâm sàng khác là cần thiết để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán sỏi tiết niệu.

4.3.2 Vị trí có sỏi ở từng bộ phận và sự kết hợp sỏi ở nhiều vị trí

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng trong số 40 người được siêu âm, có 29 bệnh nhân mắc sỏi thận, chiếm 72,5%, là tỷ lệ cao nhất trong nhóm nghiên cứu Sỏi niệu quản đứng thứ hai với tỷ lệ 42,5%, trong khi sỏi bàng quang chỉ chiếm 15% trường hợp.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến [18] và Nguyễn Thị Loan [14] cho kết quảkhá tương đồng với tỷ lệ bệnh nhân có sỏi thận lần lượt là 75,6% và 85,4%

Tỷ lệ bệnh nhân mắc sỏi niệu quản trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn đáng kể so với hai nghiên cứu trước đó Cụ thể, Nguyễn Thị Loan ghi nhận tỷ lệ sỏi niệu quản là 14,6%, trong khi Nguyễn Thị Mến cho biết tỷ lệ này lên đến 22% Trần Quán Anh cũng có những thông tin liên quan đến vấn đề này.

[1] sỏi niệu quản chiếm 30% trong số các bệnh nhân có sỏi tiết niệu

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng bệnh nhân mắc sỏi niệu quản tăng cao, điều này có thể do chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa Ngoại, nơi thường tiếp nhận các trường hợp cấp tính Sỏi niệu quản gây ra cơn đau quặn thận dữ dội, khiến bệnh nhân cảm thấy rất khó chịu và tiềm ẩn nguy hiểm cho sức khỏe Do đó, bệnh nhân thường được chuyển ngay sang khoa Ngoại sau khi xác định nguyên nhân.

Nghiên cứu này cho thấy có sự kết hợp giữa sỏi thận và sỏi niệu quản/bàng quang, chiếm 25% tổng số trường hợp Cụ thể, 20% bệnh nhân có sỏi thận kết hợp với sỏi niệu quản, trong khi 5% có sỏi thận kết hợp với sỏi bàng quang Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Mến và Nguyễn Thị Loan, với tỷ lệ kết hợp sỏi thận và sỏi niệu quản lần lượt là 15,9% và 13%.

Sỏi tiết niệu có thể xuất hiện ở mọi vị trí trong hệ thống đường tiết niệu, với thận là nơi thường gặp nhất, tiếp theo là niệu quản và bàng quang Không chỉ xuất hiện đơn lẻ, sỏi tiết niệu còn có khả năng xuất hiện đồng thời ở nhiều vị trí khác nhau trong đường tiết niệu, thường thấy nhất là sự kết hợp giữa các vị trí này.

V NU sỏi thận và sỏi niệu quản Nguyên nhân có thể là bởi 80% sỏi niệu quản có nguồn gốc từ thận do sỏi từ thận rơi xuống niệu quản [12]

4.3.3 Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi thận

Nghiên cứu của chúng tôi trên 29 bệnh nhân có sỏi thận cho thấy, sỏi xuất hiện duy nhất ở thận phải chiếm tỷ lệ cao nhất với 51,7%, trong khi sỏi ở thận trái chiếm 24,1% Bên cạnh đó, 24,1% bệnh nhân bị sỏi thận ở cả hai bên, cho thấy rằng cả hai thận đều có thể mắc sỏi và tỷ lệ này không hề nhỏ trong tổng số trường hợp sỏi thận.

Sỏi thận bên phải có kích thước lớn nhất là 46mm và nhỏ nhất là 5mm, trong khi bên trái có kích thước lớn nhất là 51mm và nhỏ nhất là 6mm Kích thước sỏi trung bình bên thận phải là 21,3 ± 10,7mm, còn bên thận trái là 21,4 ± 10mm, cho thấy sự tương đồng đáng kể giữa hai bên Những kích thước này được coi là khá lớn so với các nghiên cứu trước đây của Hoa Nghĩa Hiệp.

Sỏi thận có kích thước nhỏ hơn 5mm chiếm tới 58,91%, do đó tác giả sử dụng siêu âm để phát hiện sớm sỏi thận, vì sỏi nhỏ thường không gây ra nhiều triệu chứng lâm sàng.

Sự khác biệt trong kết quả siêu âm phần lớn do tỷ lệ kích thước sỏi khác nhau và các tác giả không đối chiếu với kết quả phẫu thuật, mỗi người nghiên cứu một khía cạnh khác nhau Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại khoa Ngoại, nơi thường xuyên can thiệp cho bệnh nhân có sỏi lớn Kết quả cho thấy 75,9% bệnh nhân có nhiều sỏi (>1 viên), trong khi chỉ có 24,9% bệnh nhân có một viên sỏi thận Nguyễn Thanh Hương cũng ghi nhận tỷ lệ tương tự với 61,3% bệnh nhân có nhiều sỏi và 38,7% có một viên Milliner DS cũng chỉ ra rằng trong 59 tháng theo dõi, 67% số bệnh nhân có từ 2 viên sỏi trở lên.

Sỏi thận thường xuất hiện chủ yếu ở một bên thận, với tỷ lệ cao hơn ở thận phải so với thận trái trong nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên, sỏi thận có thể phát sinh ngẫu nhiên ở bên phải, bên trái hoặc cả hai bên.

V NU nằm sát nhau, bóng cản của sỏi nằm chồng lên nhau, siêu âm không xác định được đúng sốlượng sỏi trong thận, đặc biệt là sỏi san hô [10]

Hình ảnh sỏi thận kích thước 27mm được ghi nhận với tăng âm và bóng cản phía sau ở vùng đài thận dưới, kèm theo tình trạng giãn đài bể thận Bệnh nhân N.V.L, 50 tuổi, có số bệnh án 1710248.

4.3.4 Đặc điểm siêu âm bệnh nhân sỏi niệu quản