Khóa luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

T Ổ NG QUAN

Định nghĩa và phân loạ i tr ẻ sơ sinh non tháng

Trẻ sơ sinh non tháng được định nghĩa là những trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, tức là có tuổi thai dưới 37 tuần Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trẻ có khả năng sống sót là những trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc có cân nặng ít nhất là 500 gram.

Trẻ sơ sinh non tháng được phân loại theo tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối hoặc thông qua bảng điểm New Ballard, được tính theo tuần Phân loại này chia trẻ thành ba nhóm khác nhau.

Đặc điể m sinh lý h ệ hô h ấ p ở tr ẻ sơ sinh non tháng

1.2.1 Quá trình hình thành và phát tri ể n ph ổ i ở tr ẻ sơ sinh

Hệ hô hấp của thai nhi bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên thủy vào tuần thứ 3 và 4, hình thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển Quá trình hình thành cấu trúc hệ hô hấp trải qua 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến (7 - 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần) và giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3 tuổi).

Các phế nang phát triển và hoàn thiện về cấu trúc cũng như chức năng, đóng vai trò quan trọng trong quá trình hô hấp Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau mỗi nhịp thở, cần có đủ lượng surfactant - một chất diện hoạt giúp giảm sức căng bề mặt phế nang.

1.2.2 Đặc điể m sinh lý h ệ hô h ấ p ở tr ẻ sơ sinh non tháng Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh Sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO 2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây) Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5]

Phổi của trẻ sinh non chưa phát triển đầy đủ về cấu trúc và chức năng, dẫn đến nguy cơ cao bị tổn thương do áp lực và thể tích khi thở máy, cũng như do quá trình viêm Ở những trẻ này, tổ chức liên kết phát triển mạnh mẽ hơn, trong khi tổ chức đàn hồi lại hạn chế, gây khó khăn cho sự giãn nở của phế nang Hơn nữa, khoảng cách khuếch tán khí xa do sự tách biệt với mao mạch làm giảm hiệu quả của quá trình trao đổi khí.

Th ờ i k ỳ phôi thai Th ờ i k ỳ thai nhi

Hình 1: Phôi thai học của hệ hô hấp [trích dẫn từ 22]

Trẻ sinh non gặp khó khăn trong hô hấp do thể tích khí trong phổi thấp, chỉ từ 20-40 ml/kg, trong khi trẻ đủ tháng là 50 ml/kg và người lớn là 80 ml/kg Lồng ngực của trẻ đẻ non thường hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cùng với sự phát triển chưa hoàn thiện của cơ liên sườn, dẫn đến khả năng giãn nở kém và hạn chế sự di động của lồng ngực.

H ộ i ch ứ ng suy hô h ấ p ở tr ẻ đẻ non

SHH là tình trạng suy giảm khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, dẫn đến giảm oxy máu (hypoxemia) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia) Hội chứng này có thể xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm bệnh lý tại hệ hô hấp hoặc các cơ quan khác Trong số đó, bệnh màng trong suốt (BMT) là nguyên nhân hàng đầu, chủ yếu do thiếu tổng hợp surfactant.

Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non lần đầu được mô tả vào năm 1903 bởi nhà vật lý học Đức Hochheim Đến năm 1947, nhà bệnh lý học Mỹ Gruenwand đã chỉ ra rằng xẹp phổi là vấn đề quan trọng của bệnh màng trong (BMT) và công nhận rằng việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể cải thiện tình trạng này Năm 1959, Avery và Mead đã xác định nguyên nhân bệnh lý của SHH là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu surfactant Giải phẫu tử thi trẻ tử vong do BMT cho thấy phế nang bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang và chất fibrin lắng đọng, tạo thành lớp màng trong Hiện nay, bệnh vẫn được gọi là BMT cùng với tên gọi SHH ở trẻ đẻ non để ghi nhớ công lao của các thầy thuốc đầu tiên.

Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ đẻ non là BMT

Tỉ lệ mắc bệnh suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thay đổi theo từng quốc gia Tại Mỹ, khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng mắc chứng bệnh này, với 50% trong số đó là trẻ sinh ra khi tuổi thai dưới 28 tuần.

Trẻcàng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới

Trẻ sinh non ở tuần thứ 29 có nguy cơ mắc suy hô hấp (SHH) lên đến 60% và có mối liên hệ với bệnh màng trong (BMT) Tại Ấn Độ, nghiên cứu cho thấy BMT chiếm từ 6,8% đến 14,1% trong số trẻ đẻ non sống, với 32% trong số đó là trẻ có tuổi thai từ 29 đến 30 tuần Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm gia đình có trẻ đã mắc SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ mắc tiểu đường, trẻ bị ngạt, và viêm ối - màng ối.

Tại Việt Nam, tỷ lệ suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng đang ở mức cao, với bệnh màng trong (BMT) là một trong những nguyên nhân chính Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng lên tới 67,4%, trong đó 12,5% trường hợp tử vong liên quan đến suy hô hấp cấp.

Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và cộng sự về tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do bệnh màng não (BMT) đạt 8,24%.

1.3.3 Nguyên nhân suy hô h ấ p ở tr ẻ đẻ non [10,20,26,31]

1.3.3.1 Một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp

Bệnh màng trong (BMT) là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý phổi ở trẻ sơ sinh, chiếm 0,5 - 1% trẻ sống tại Pháp, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ dưới 28 tuần tuổi (80%) và thấp hơn ở trẻ trên 32 tuần (5%) Tại các nước Châu Á như Ấn Độ, tỷ lệ BMT ở trẻ sơ sinh non tháng dao động từ 6,8 - 14,1%, trong đó trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% Ở Việt Nam, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do BMT là 8,24% trong số trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng Nguyên nhân chính của BMT là do thiếu hụt chất hoạt động bề mặt surfactant trong phổi, do phế bào type II tiết ra Bệnh lý này liên quan chủ yếu đến hai yếu tố: sinh non và thai ngạt trong tử cung.

Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của BMT theo Farell.P [trích dẫn từ 31]

BMT thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh

H ộ i ch ứ ng ch ậ m tiêu d ị ch ph ổ i

Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (SHH nhất thời) thường gặp ở trẻ sơ sinh có tiền sử mổ đẻ, đặc biệt là trong các trường hợp khẩn cấp như vỡ tử cung Tỷ lệ mắc bệnh này chiếm 1-2% ở trẻ đủ tháng và 9% ở trẻ sinh mổ Hội chứng này có thể tự khỏi mà không để lại di chứng Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy 33-50% trẻ có biểu hiện SHH mắc hội chứng chậm tiêu dịch phổi, trong khi nghiên cứu của Saeed Zaman cho thấy đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây SHH với tỷ lệ 35,7% Ở những bệnh nhân này, dịch trong phế nang gây cản trở thông khí và trao đổi khí, dẫn đến tình trạng SHH.

Trẻ em có triệu chứng thở nhanh trên 80 lần/phút, kèm theo thở rên và co kéo cơ hô hấp, thường kéo dài từ một đến vài giờ Bệnh có xu hướng tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ.

X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy Phổi kém sáng do phế nang chứa nhiều dịch Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi

H ộ i ch ứ ng hít phân su (Meconium aspiration syndrome)

Hít phân su là tình trạng phổ biến ở trẻ sơ sinh, chiếm từ 9% đến 25% Khoảng 5-10% trẻ sinh ra trong nước ối bị nhuốm phân su sẽ phát triển hội chứng hít phân su (MAS), trong đó gần 50% cần hỗ trợ thở máy Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ hít phân su ở trẻ sinh non dưới 34 tuần tuổi là 8-25% Theo nghiên cứu của Saeed Zaman năm 2013, tỷ lệ trẻ bị hội chứng hít phân su chiếm 17,9% Trẻ thường có dấu hiệu suy thai trong tử cung, dẫn đến việc hít phải nước ối trước khi sinh Khi ra đời, trẻ có thể bị ngạt tím và có dấu hiệu nước ối lẫn phân su trong miệng, mũi, da và móng tay Nghe phổi có thể phát hiện nhiều ran ứ đọng và đôi khi không có thông khí, gây ra tình trạng toan máu, nhịp tim nhanh và yếu.

Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau khi sinh, thường do nhiễm trùng bào thai và có thể kèm theo nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn toàn thân Đây là một tình trạng bệnh lý phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây suy hô hấp ở trẻ Mặc dù theo thống kê của Alok Kumar, tỷ lệ nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, nhưng vẫn chiếm tỷ lệ cao là 17,0%.

Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn ở bộ phận sinh dục của người mẹ

- Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗmũi sau, thông thực quản- khí quản, hội chứng Piere- Robin,…

Bệnh đường hô hấp dưới bẩm sinh, như bất sản phổi, thiểu sản phổi và phổi chưa trưởng thành, có thể gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng cho sức khỏe Ngoài ra, các bệnh mắc phải như hội chứng hít phân su, hội chứng chậm tiêu dịch phổi, nhiễm khuẩn phổi và tràn khí- tràn dịch màng phổi cũng là những nguyên nhân phổ biến dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp Việc nhận diện và điều trị kịp thời các tình trạng này là rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân.

- Bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, hẹp động mạch chủ,…

- Bệnh của hệ thần kinh: phù não, xuất huyết não- màng não, mẹ bị gây mê, dùng thuốc an thần,…

- Chuyển hóa: hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết, toan máu,…

- Các nguyên nhân khác: thoát vịcơ hoành, nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát,…

1.3.4 Lâm sàng và c ậ n lâm sàng suy hô h ấ p ở tr ẻ đẻ non[1,5,11,25]

* Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính:

Khó thở ở trẻ em có thể biểu hiện qua các triệu chứng như bỏ bú, thở nhanh (≥ 60 lần/phút) hoặc thở chậm (dưới 30 lần/phút), cùng với cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt Thở rên, chủ yếu là thở ra, có thể nghe thấy bằng tai hoặc ống nghe, cũng là một dấu hiệu quan trọng Rối loạn nhịp thở là biểu hiện đặc trưng của suy hô hấp Khi trẻ bị bệnh màng trong (BMT), các phế nang bị xẹp dẫn đến giảm diện tích trao đổi khí, gây thiếu oxy và tăng CO2 trong máu Điều này kích thích trung tâm hô hấp, làm tăng nhịp thở Tuy nhiên, ở trẻ đẻ non, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, khiến khả năng điều hòa nhịp thở kém, dẫn đến tình trạng tăng nhịp thở chỉ trong thời gian ngắn và có thể gây ra cơn ngừng thở.

Ngọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn ngừng thở [14]

Thở rên là một dấu hiệu phổ biến ở trẻ sinh non, đặc biệt là những trẻ mắc bệnh màng trong suốt (BMT) Trong quá trình hô hấp, dây thanh âm thường mở ra khi hít vào và đóng lại khi thở ra.

Để duy trì dung tích cặn chức năng, phổi cần tránh tình trạng xẹp hoàn toàn Khi trẻ gặp tình trạng suy hô hấp, chúng phải nỗ lực giữ dung tích cặn chức năng cuối thì thở ra bằng cách khép dây thanh âm, giúp khí nhanh chóng vào phổi, tạo ra tiếng thở rên Trẻ bị bệnh màng trong thường gặp tình trạng xẹp phổi do thiếu surfactant, do đó tiếng thở rên xuất hiện phổ biến Nghiên cứu tại Hải Phòng cho thấy 87,9% trường hợp có tiếng thở rên, tỷ lệ này tương tự như trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Tuấn.

Tình hình nghiên c ứ u ở Vi ệ t Nam và trên th ế gi ớ i

Năm 1999, Yusuf và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đánh giá hồ sơ và kết quả điều trị của trẻ sơ sinh bị hội chứng suy hô hấp (SHH) nhập viện tại Bệnh viện Đại học Aga Khan ở Karachi, Pakistan.

Tỉ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có SHH là 41%, với tỷ lệ cao nhất 70% ở những trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 1000g khi sinh (P = 0.003) Các yếu tố nguy cơ bao gồm giá trị AaDO2 nhập viện lớn hơn 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI 1,8-7,7).

Nghiên cứu của Alok Kumar và cộng sự năm 1996 trên 4050 trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ sốc huyết học (SHH) vào viện là 6,7%, trong đó trẻ đẻ non có tỷ lệ SHH cao nhất (30,0%) và trẻ già tháng là 20,9% Đặc biệt, 100% trẻ dưới 26 tuần tuổi có SHH, tỷ lệ này giảm xuống 57,14% ở nhóm 32 tuần và chỉ còn 3,70% ở nhóm 36 tuần Tỷ lệ tử vong do SHH đạt 43,61%.

Nghiên cứu của Saeed Zaman và cộng sự năm 2008 đã khảo sát 659 trẻ sơ sinh mắc hội chứng SHH tại Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah, Saudi Arabia trong vòng 12 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng SHH ở nhóm đối tượng này là 4,24%.

Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng[45]

Nghiên cứu của Ghafoor và CS năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh có SHH, tỉ lệ trẻđẻ non chiếm 93,61% [trích dẫn từ 45]

Năm 2015, Maryam Saboute và CS công bố nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm

2011 trên đối tượng 74 trẻ non tháng có tuổi thai