TỔNG QUAN
Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng
Trẻ sơ sinh non tháng là những trẻ được sinh ra trước tuần thứ 37 của thai kỳ và có khả năng sống sót Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trẻ có thể sống sót nếu được sinh ra từ 22 tuần tuổi hoặc có trọng lượng tối thiểu 500 gram.
Trẻ sơ sinh non tháng được phân loại theo tuổi thai dựa vào kỳ kinh cuối hoặc bảng điểm New Ballard, chia thành 3 nhóm.
Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng
1.2.1 Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh
Hệ hô hấp của thai nhi bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên thủy trong tuần thứ 3 và 4, hình thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển qua 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6 tuần), giai đoạn tuyến (7 - 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần), giai đoạn túi (28 - 35 tuần), và giai đoạn phế nang (từ 36 tuần đến 3 tuổi).
Các phế nang phát triển và hoàn thiện cả về cấu trúc lẫn chức năng, giúp cho quá trình hô hấp diễn ra hiệu quả Để duy trì sức căng bề mặt của phế nang sau mỗi lần hô hấp, cần có đủ lượng surfactant - chất diện hoạt, giúp giảm sức căng bề mặt của phế nang.
1.2.2 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh Sự thiếu sót về sự trưởng thành của các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.Ở trẻ non tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp, gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian ngừng thở dài (7- 10 giây) Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5]
Phổi của trẻ đẻ non chưa phát triển hoàn thiện về cấu trúc và chức năng, dẫn đến nguy cơ cao bị chấn thương do áp lực và thể tích khi thở máy, cũng như tổn thương do viêm Ở trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển mạnh mẽ hơn, trong khi tổ chức đàn hồi lại ít, gây khó khăn cho sự giãn nở của phế nang.
Thời kỳ phôi thai Thời kỳ thai nhi
Thể tích khí trong phổi của trẻ sinh non chỉ đạt 20-40 ml/kg, thấp hơn so với trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg) Lồng ngực của trẻ đẻ non hẹp, với xương sườn mềm dễ bị biến dạng và cơ liên sườn chưa phát triển, dẫn đến khả năng giãn nở kém, từ đó hạn chế sự di động của lồng ngực.
Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non
SHH, hay suy giảm khả năng trao đổi khí của hệ hô hấp, được biểu hiện qua giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO2 máu (hypercapnia) Hội chứng này có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác Trong số đó, bệnh màng trong (BMT) là nguyên nhân hàng đầu, chủ yếu do thiếu tổng hợp Surfactant.
Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non được phát hiện lần đầu vào năm 1903 bởi nhà vật lý học Đức Hochheim Đến năm 1947, nhà bệnh lý học Mỹ Gruenwand đã nhận định rằng xẹp phổi là một vấn đề quan trọng của BMT, đồng thời công nhận rằng việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể cải thiện tình trạng SHH Năm 1959, Avery và Mead đã xác định nguyên nhân bệnh là do giảm sức căng bề mặt phế nang và thiếu chất surfactant Giải phẫu tử thi ở trẻ tử vong do BMT cho thấy phế nang bị xẹp, huyết tương tràn vào phế nang và chất fibrin lắng đọng bên trong, tạo thành một lớp màng gọi là màng trong Ngày nay, bệnh vẫn được gọi là BMT và SHH ở trẻ đẻ non để tôn vinh công lao của những thầy thuốc đầu tiên phát hiện ra bệnh.
Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ đẻ non là BMT
Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh
Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới
Nguy cơ mắc SHH ở trẻ sinh non vào tuần thứ 29 có thể lên tới 60% và có mối liên hệ với BMT Tại Ấn Độ, nghiên cứu cho thấy BMT chiếm từ 6,8% đến 14,1% trong tổng số trẻ đẻ non sống, với 32% trong số đó là trẻ có tuổi thai từ 29 đến 30 tuần Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác bao gồm gia đình có tiền sử trẻ mắc SHH, trẻ sinh mổ không có chuyển dạ, trẻ sinh ra từ mẹ mắc đái tháo đường, và trẻ bị ngạt hoặc viêm ối - màng ối.
Tại Việt Nam, tỷ lệ suy hô hấp cấp (SHH) ở trẻ sơ sinh non tháng đang ở mức cao, với bệnh màng trong (BMT) là một trong những nguyên nhân chính Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh non tháng lên đến 67,4%, trong đó 12,5% trường hợp tử vong là do SHH cấp.
Theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương và cộng sự, tỉ lệ trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng do bệnh màng não (BMT) là 8,24%.
1.3.3 Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non [10,20,26,31]
1.3.3.1 Một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp
Bệnh màng trong (BMT) là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý ở phổi, chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh tại Pháp, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ dưới 28 tuần tuổi Tại Ấn Độ, tỷ lệ BMT ở trẻ sơ sinh non tháng dao động từ 6,8 - 14,1%, trong đó trẻ 29 - 30 tuần tuổi chiếm 32% Tại Việt Nam, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do BMT là 8,24% ở trẻ em tử vong trước 24 giờ BMT xảy ra do thiếu hụt surfactant do phế bào type II tiết ra, và hiện nay được xác định liên quan đến hai yếu tố chính: đẻ non và thai ngạt trong tử cung.
Hình 1.2 Cơ chế bệnh sinh của BMT theo Farell.P [trích dẫn từ 31]
BMT thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời gian xuất hiện bệnh
Hội chứng chậm tiêu dịch phổi
Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (SHH nhất thời) thường gặp ở trẻ sơ sinh có tiền sử mổ đẻ trước khi chuyển dạ, đặc biệt là trong các trường hợp mổ do chảy máu cấp hoặc trẻ lọt quá nhanh Tỷ lệ mắc hội chứng này chiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ tháng và 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai Bệnh có khả năng tự khỏi mà không để lại di chứng Theo nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ mắc hội chứng chậm tiêu dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH, và trong nghiên cứu của Saeed Zaman, hội chứng này là nguyên nhân chính gây SHH với tỷ lệ 35,7% Ở bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, dịch còn tồn tại trong lòng phế nang gây cản trở hô hấp.
Trẻ em có triệu chứng thở nhanh trên 80 lần/phút, kèm theo hiện tượng thở rên và co kéo cơ hô hấp, thường kéo dài từ một đến vài giờ Bệnh thường tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ.
X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy Phổi kém sáng do phế nang chứa nhiều dịch Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi
Hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome)
Hít phân su là tình trạng phổ biến ở trẻ sơ sinh, với tỷ lệ từ 9-25% Khoảng 5-10% trẻ sinh ra trong nước ối nhiễm phân su sẽ phát triển hội chứng hít phân su (MAS), trong đó gần 50% cần hỗ trợ thở máy Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy tỷ lệ hít phân su ở trẻ sinh non dưới 34 tuần tuổi là 8-25% Theo nghiên cứu của Saeed Zaman năm 2013, tỷ lệ trẻ bị hội chứng hít phân su chiếm 17,9% Trẻ sơ sinh có thể bị suy thai trong tử cung, dẫn đến việc hít phải nước ối trước khi sinh Khi ra đời, trẻ thường có dấu hiệu ngạt tím, với nước ối và phân su dính trên mũi, miệng, da và móng tay, thậm chí có thể thấy trong dịch dạ dày Nghe phổi có nhiều ran ứ đọng và đôi khi không có thông khí, trẻ dễ bị toan máu và nhịp tim nhanh.
Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trong hoặc sau khi sinh, thường do nhiễm trùng bào thai, dẫn đến tình trạng bệnh nặng và có thể kèm theo nhiễm khuẩn máu Đây là một trong những nguyên nhân chính gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ nhiễm khuẩn phổi mặc dù đang giảm dần qua các năm, nhưng vẫn ở mức cao với 17,0%.
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn ở bộ phận sinh dục của người mẹ
- Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, thông thực quản- khí quản, hội chứng Piere- Robin,…
Bệnh đường hô hấp dưới có thể chia thành hai loại: bẩm sinh, bao gồm bất sản phổi, thiểu sản phổi và phổi chưa trưởng thành; và mắc phải, như hội chứng hít phân su, hội chứng chậm tiêu dịch phổi, nhiễm khuẩn phổi, cũng như tràn khí và tràn dịch màng phổi.
- Bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất trái, hẹp động mạch chủ,…
- Bệnh của hệ thần kinh: phù não, xuất huyết não- màng não, mẹ bị gây mê, dùng thuốc an thần,…
- Chuyển hóa: hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết, toan máu,…
- Các nguyên nhân khác: thoát vị cơ hoành, nhược cơ tiên phát hoặc thứ phát,…
1.3.4 Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non[1,5,11,25]
* Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính:
Khó thở ở trẻ em có thể biểu hiện qua việc bỏ bú, thở nhanh trên 60 lần/phút hoặc thở chậm dưới 30 lần/phút, cùng với các cơn ngừng thở do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt Thở rên, thường xảy ra khi thở ra và có thể nghe thấy bằng tai hoặc ống nghe, cũng là dấu hiệu của suy hô hấp Khi trẻ bị bệnh màng trong (BMT), các phế nang bị xẹp làm giảm diện tích trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng carbon dioxide trong máu, kích thích trung tâm hô hấp và làm tăng nhịp thở Tuy nhiên, ở trẻ sinh non, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, khiến khả năng điều hòa nhịp thở kém, dẫn đến việc tăng nhịp thở chỉ trong thời gian ngắn và nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc cho thấy 49,9% trẻ có nhịp thở nhanh và 29,4% trẻ thở chậm kèm cơn ngừng thở.
Thở rên là dấu hiệu phổ biến ở trẻ sinh non mắc Bệnh màng trong (BMT), giúp duy trì dung tích cặn chức năng và ngăn phổi không xẹp hoàn toàn Khi gặp tình trạng suy hô hấp (SHH), trẻ phải nỗ lực để giữ khí trong phổi bằng cách khép dây thanh âm, dẫn đến âm thanh thở rên Ở trẻ bị BMT, phổi xẹp do thiếu surfactant, do đó thở rên rất thường gặp, với tỷ lệ lên tới 87,9% trong một nghiên cứu tại Hải Phòng, tương tự kết quả của Nguyễn Văn Tuấn.
Rút lõm lồng ngực mạnh là triệu chứng phổ biến trong suy hô hấp, với tỷ lệ gặp lên tới 80,4% bệnh nhân theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Tuy nhiên, ở một số trẻ, do thở nhanh và nông, triệu chứng này có thể khó nhận thấy trong quá trình thăm khám lâm sàng.
Tím tái là tình trạng xuất hiện quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân do PaO2 trong máu động mạch giảm xuống dưới 60mmHg Nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc tại Bệnh viện trẻ em Hải Phòng cho thấy triệu chứng tím gặp ở 60,3% bệnh nhân bị bệnh lý hô hấp Triệu chứng này có thể xuất hiện muộn, vì vậy cần chỉ định cho trẻ thở oxy sớm hơn, tránh chờ đến khi có dấu hiệu tím Nếu PaO2 giảm xuống dưới 50mmHg, có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy tế bào não, gây ra di chứng thần kinh và tinh thần nghiêm trọng, thậm chí tử vong.
* Biểu hiện ở các cơ quan khác:
Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới
Năm 1999, Yusuf và nhóm nghiên cứu đã thực hiện đánh giá hồ sơ và kết quả điều trị cho trẻ sơ sinh mắc hội chứng SHH tại Bệnh viện Đại học Aga Khan ở Karachi, Pakistan.
Tỉ lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có SHH là 41%, với tỷ lệ cao nhất lên đến 70% ở trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 1000g khi sinh (P = 0.003) Ngoài ra, giá trị AaDO2 nhập viện lớn hơn 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI 1,8-7,7) cũng là những yếu tố nguy cơ đáng lưu ý.
Nghiên cứu của Alok Kumar và cộng sự năm 1996 trên 4050 trẻ sơ sinh cho thấy tỉ lệ sốc hô hấp (SHH) vào viện là 6,7%, trong đó trẻ đẻ non có tỉ lệ SHH cao nhất (30,0%) và trẻ già tháng là 20,9% Đặc biệt, 100% trẻ dưới 26 tuần tuổi thai mắc SHH, tỉ lệ này giảm xuống còn 57,14% ở nhóm 32 tuần và chỉ còn 3,70% ở nhóm 36 tuần Tỉ lệ tử vong do SHH đạt 43,61%.
Nghiên cứu của Saeed Zaman và cộng sự vào năm 2008 đã khảo sát 659 trẻ sơ sinh được chuyển đến Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah, Saudi Arabia trong vòng 12 tháng, với tình trạng suy hô hấp (SHH) Tỉ lệ mắc SHH trong nhóm nghiên cứu này là 4,24%.
Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng[45]
Nghiên cứu của Ghafoor và CS năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh có SHH, tỉ lệ trẻ đẻ non chiếm 93,61% [trích dẫn từ 45]
Vào năm 2015, Maryam Saboute và cộng sự đã công bố một nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi ở Tehran, Iran Nghiên cứu này được thực hiện vào mùa xuân và phân chia các đối tượng thành ba nhóm: cực kỳ non tháng (dưới 28 tuần), rất non tháng (từ 28 đến dưới 32 tuần) và non tháng vừa phải.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc SHH ở trẻ từ 32 đến 34 tuần tuổi chiếm 65,6%, không có sự khác biệt giữa ba nhóm Tuổi thai và tỉ lệ tử vong có mối quan hệ tỉ lệ nghịch (p = 0,05) Thời gian sử dụng Betamethasone trước khi sinh ở nhóm trẻ sống dài hơn so với nhóm trẻ tử vong (p