Khóa luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị ở trẻ SLE ban đỏ tại khoa nhi, bệnh viện bạch mai

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN VỀ SLE BAN ĐỎ HỆ THỐNG

Tỉ lệ SLE trong dân số khoảng 40 đến 150 trường hợp/100.000 dân [4,

Trong 40 năm qua, sự tiến bộ trong chẩn đoán và khả năng phát hiện bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) đã dẫn đến việc tỷ lệ bệnh nhân SLE tăng gấp ba lần.

Tỉ lệ ước tính ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu và châu Á dao động từ 24 (Newzeland) đến 254 (Bắc Ailen) trường hợp/100.000 dân/năm [7, 8]

Tại Hoa Kỳ, ở hai bang có đông dân cư đô thị và dân tộc thiểu số, tỷ lệ lưu hành bệnh là từ 104 đến 170 trên 100.000 phụ nữ, cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở phụ nữ trong khu vực này.

Phụ nữ gốc Phi tại Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) cao hơn từ 2,5 đến 3 lần so với phụ nữ da trắng Ngoài ra, các dạng SLE khác như SLE da bán cấp và SLE ở trẻ sơ sinh cũng đã được xác định, với mối liên hệ rõ ràng đến kháng thể kháng Ro và gen HLA-DR3.

Tỷ lệ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) ở nữ giới cao hơn nam giới, chủ yếu do ảnh hưởng của hormone estrogen Sự khác biệt này được thể hiện rõ qua tỷ lệ mắc bệnh giữa các nhóm tuổi: ở trẻ em, tỷ lệ nữ:nam là 3:1, trong khi ở người lớn, tỷ lệ này dao động từ 7-15:1, và ở người già, tỷ lệ nữ:nam khoảng 8:1 Nghiên cứu của tổ chức Health Nursing đã chỉ ra rằng những phụ nữ có kinh nguyệt sớm, sử dụng thuốc tránh thai hoặc điều trị hormone thay thế sau mãn kinh có nguy cơ mắc SLE tăng từ 1,5 đến 2,1 lần.

* Tuổi khởi phát: 65% bệnh nhân SLE có khởi phát bệnh trong độ tuổi từ

Đối tượng mắc bệnh chủ yếu nằm trong độ tuổi từ 16 đến 55, trong đó 20% trường hợp khởi phát trước 16 tuổi và 15% sau 55 tuổi Tuổi trung bình mắc bệnh ở phụ nữ da trắng là từ 37 đến 50 tuổi, trong khi ở nam giới da trắng, độ tuổi này dao động từ 50 đến 59 tuổi.

Trong khi đó người da đen, phụ nữ mắc trung bình trong độ tuổi từ 15 – 44 và đàn ông từ 45 –64 tuổi [13]

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của SLE ban đỏ hệ thống

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) xuất phát từ nhiều nguyên nhân, bao gồm yếu tố di truyền, hormone sinh dục và tác động của môi trường Biểu hiện tổn thương mô bệnh học, đặc biệt trên sinh thiết thận, phản ánh sự phức tạp trong cơ chế phát triển của bệnh.

1.1.2.1 Vai trò yếu tố gen

Nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Tỷ lệ mắc SLE giữa các chủng tộc khác nhau cho thấy sự khác biệt đáng kể, phản ánh tính nhạy cảm khác nhau của các bệnh nhân.

Người vùng Địa Trung Hải có nguy cơ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) cao gấp 3-6 lần so với người da trắng Nghiên cứu về trẻ sinh đôi cho thấy tỷ lệ mắc SLE ở trẻ sinh đôi cùng trứng lên tới 34%, trong khi ở trẻ sinh đôi khác trứng chỉ là 3% Hơn nữa, tỷ lệ dương tính với kháng thể ANA ở trẻ sinh đôi cùng trứng cũng rất cao, khoảng 90%.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có nguy cơ cao gấp 20 lần ở những người có chị hoặc em ruột mắc bệnh so với cộng đồng bình thường Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chỉ ra vai trò của gen trong cơ chế sinh bệnh của SLE Khoảng 5% bệnh nhân liên quan đến thiếu hụt một số gen đơn lẻ, trong khi phần lớn trường hợp SLE là kết quả của sự tương tác đa gen Các vị trí trên nhiễm sắc thể liên quan đến bệnh sinh SLE đã được xác định, bao gồm 1q23-24, 1q41-42, 2q37, 4p15-16, 6p11-22, 16q12-13 và 17p13.

Vai trò của HLA (human leukocytes antigen) trong cơ chế bệnh sinh của

SLE đã được nghiên cứu hơn 30 năm trước, cho thấy alen DR-B1, DR2 và DR3 có mối liên quan chặt chẽ đến bệnh SLE ở người da trắng, với nguy cơ mắc bệnh cao gấp 3 lần ở những người mang hai alen này Các gen DR2 và DR3 cũng liên quan đến sự hiện diện của một số tự kháng thể như anti-Sm, anti-Ro, anti-La và kháng thể chuỗi kép (ds DNA) Tuy nhiên, mối liên hệ này không thực sự thuyết phục ở bệnh nhân thuộc các chủng tộc khác ngoài người da trắng, điều này có thể được giải thích bởi sự mất cân bằng trong quá trình gắn kết các vùng gen.

Một số giả thuyết cho rằng các gen MHC III như TNFa, gen TAP và HSP70 có thể ảnh hưởng đến sự kết nối với các gen HLA khác, hoặc thậm chí có thể lấn át một số gen.

Hệ thống bổ thể đóng vai trò quan trọng trong việc lắng đọng các phức hợp miễn dịch và tế bào chết theo chương trình Thiếu hụt di truyền các thành phần bổ thể trong con đường cổ điển như C1q, C2, và C4 có thể dẫn đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Các kháng thể tự miễn trong SLE bao gồm ANA, ds DNA, kháng thể RNP, kháng thể kháng phospholipid, và kháng thể kháng Clq Ngoài ra, Fcγ gắn với cổng Fc của IgG có khả năng hoạt hóa hoặc ức chế các thụ thể Fc (FcgRI, IIa, IIIa, IIIb, IV và FcgRIIb) cũng liên quan đến yếu tố di truyền.

1.1.2.2 Vai trò củ a y ế u t ố môi trườ ng

Mặc dù gen và hormon đóng vai trò quan trọng trong việc tăng nhạy cảm và nguy cơ mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), nhưng các triệu chứng ban đầu của bệnh thường là kết quả của sự kích thích từ các yếu tố môi trường và ngoại sinh.

B ảng 1.1: Các yế u t ố môi trường có liên quan đế n b ệ nh sinh c ủ a

Các amin thơm Thuốc: hydralazin, procainamid, chlorpromazin

Thuốc nhuộm tóc Tia cực tím

Chế độăn chất béo no (mỡ động vật)

Các yếu tố nhiễm khuẩn

DNA vi khuẩn Nội độc tố

Nghiên cứu cho thấy rằng việc chiếu liên tục liều cao tia cực tím B (UVB) lên da có thể gây tổn thương và gia tăng bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Tia UVB tác động đến bệnh SLE thông qua việc làm thay đổi DNA tại chỗ và ảnh hưởng đến các kháng nguyên khác thông qua quá trình chết theo chương trình (apoptosis), đồng thời giải phóng interferon-alpha (INFα) từ các tế bào tua gai (dendritic cells).

Một số thuốc như: hydralazin, procainamid có thể gây ra bệnh SLE do thuốc Hút thuốc lá thành phần có chứa procainamid, một số loại thức ăn có

Vai trò gây bệnh của virus vẫn chưa được làm rõ, tuy nhiên, các đợt cấp của bệnh thường liên quan đến tình trạng nhiễm virus trước đó Đặc biệt, bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có tỷ lệ nhiễm Epstein-Barr virus cao hơn đáng kể so với nhóm chứng không mắc SLE.

TỔN THƯƠNG THẬN SLE

Tỉ lệ viêm thận SLE phụ thuộc vào chủng tộc và tiêu chuẩn chẩn đoán SLE Tỉ lệ viêm thận SLE cộng dồn cao nhất ở chủng tộc chấu Á khoảng 55%

Tỷ lệ mắc viêm thận do lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có sự khác biệt rõ rệt giữa các chủng tộc, với 70% trường hợp xảy ra ở người châu Phi (51%) và người vùng Địa Trung Hải (43%), trong khi tỷ lệ thấp nhất là ở người Caucasians (14%) Mức độ nghiêm trọng của viêm thận SLE cũng thay đổi theo chủng tộc, chủ yếu ảnh hưởng đến người da đen, người vùng Địa Trung Hải và người dân châu Á Bên cạnh đó, tình trạng viêm thận SLE nặng thường gặp ở lứa tuổi trẻ và ít phổ biến hơn ở người lớn tuổi.

Tổn thương thận loại III, IV và V hỗn hợp thường có tiến triển nặng và tiên lượng xấu trong viêm thận SLE, với loại IV, tức viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa, có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) lên đến 70% sau 5 năm Tuy nhiên, tỉ lệ sống sót của bệnh nhân viêm thận SLE loại IV đã cải thiện đáng kể, từ 30% trong những năm 70 lên 50% giữa thập kỷ 70 và đạt 80% trong 20 năm qua Sự tiến bộ này có được nhờ vào việc hiểu biết và áp dụng hiệu quả thuốc ức chế miễn dịch, cũng như kỹ thuật lọc máu chu kỳ và tiến bộ trong ghép thận, góp phần quan trọng vào việc nâng cao tỉ lệ sống cho bệnh nhân viêm thận SLE loại IV.

1.2.2 Tổn thương mô bệnh học viêm thận SLE và liên quan lâm sàng.

Tổn thương thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường xuất hiện sớm, trong khoảng 6-36 tháng sau khi được chẩn đoán Mặc dù khoảng 30% bệnh nhân có thể tiến triển đến giai đoạn cuối của bệnh thận, nhưng tình trạng suy giảm chức năng thận trong những năm đầu sau chẩn đoán lại không phổ biến.

1.2.2.1 Viêm thận SLE câm (Silent SLE nephritis)[27, 28]

Nghiên cứu cho thấy rằng sinh thiết thận ở bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng của bệnh thận lupus ban đỏ hệ thống (SLE) đã phát hiện tổn thương viêm cầu thận gian mạch và viêm cầu thận ổ, lan tỏa ở nhiều trường hợp.

Bệnh nhân không có tình trạng lâm sàng kéo dài thường có tiên lượng tốt Một nghiên cứu về 213 trường hợp viêm thận câm cho thấy tỷ lệ sống sau 4 năm đạt 98%, trong đó một nửa số bệnh nhân được điều trị bằng corticoid kết hợp với cyclophosphamide Sự tiến triển của bệnh thường liên quan đến biểu hiện lâm sàng của viêm cầu thận.

Hầu hết bệnh nhân viêm thận SLE có biểu hiện bệnh cầu thận liên quan đến phức hợp miễn dịch Trong hai thập kỷ qua, nhờ nỗ lực của nhiều hiệp hội khoa học và Tổ chức Y tế Thế giới, một hệ thống phân loại mới về tổn thương cầu thận SLE đã được xây dựng dựa trên mối tương quan giữa lâm sàng và mô bệnh học, và được công bố vào năm 2004.

Phân loại này là sự kế thừa của phân loại WHO 1995 sửa đổi[30, 31]

Viêm cầu thận SLE màng tổn thương tối thiểu (Minimal mesangial SLE nephritis - type I) là dạng tổn thương cầu thận nhẹ nhất và sớm nhất trong các loại viêm cầu thận Bệnh nhân chỉ có lắng đọng phức hợp miễn dịch ở vùng gian mạch, không có tổn thương quan sát được trên kính hiển vi quang học Tổn thương này có thể được phát hiện qua kính hiển vi huỳnh quang đơn thuần hoặc kính hiển vi điện tử.

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch (Mesangial proliferative SLE nephritis - type II) được đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào gian mạch ở nhiều mức độ và sự phát triển của mạng lưới gian mạch Tình trạng lắng đọng dưới nội mạch cũng được ghi nhận, cùng với hình ảnh sẹo cầu thận thành dải hoặc ổ, thường do sự tăng sinh nộimao mạch trước đó hoặc tổn thương hình liềm, không tương xứng với chẩn đoán.

Tổn thương type II biểu hiện lâm sàng qua đái máu hoặc protein niệu vi thể, hiếm khi kèm theo tăng huyết áp Hội chứng thận hư và suy thận rất ít khi xảy ra Bệnh nhân có tiên lượng tốt và thường không cần điều trị đặc hiệu trừ khi tình trạng bệnh thận tiến triển nặng hơn.

Viêm cầu thận tăng sinh ổ (Focal SLE nephritis - type III) là tình trạng tổn thương dưới 50% cầu thận được xác định qua kính hiển vi quang học, với các tổn thương có thể là hoạt động hoặc không hoạt động, bao gồm viêm cầu thận nội mao mạch hoặc ngoài mao mạch Đặc trưng của tổn thương là sự lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mạc, đồng thời tổn thương gian mạch cũng được ghi nhận trong mô bệnh học Các dưới nhóm của viêm cầu thận tăng sinh ổ cần được chú ý trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

➢ Type III (A), Tổn thương ở dạng hoạt động Dưới nhóm này cũng được gọi là viêm thận SLE tăng sinh ổ

➢ Type III (A/C), Tổn thương cả ở dạng hoạt động và không hoạt động

Dưới nhóm này được gọi là viêm cầu thận SLE xơ hoá và tăng sinh ổ.

➢ Type III (C), Tổn thương là loại không hoạt động và xơ hoá Dưới nhóm này được gọi là viêm thận SLE xơ hoá ổ

Tổn thương mô bệnh học trong loại III bao gồm tỷ lệ cầu thận bị hoại tử xơ và tổn thương hình liềm, có thể kèm theo hoặc không có tổn thương ống thận kẽ hay bất thường mạch máu Hình ảnh trên kính hiển vi điện tử cho thấy sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch ở lớp dưới nội mô của mao mạch cầu thận và phần gian mạch Mặc dù dưới kính hiển vi quang học chỉ có dưới 50% cầu thận bị tổn thương, nhưng kính hiển vi huỳnh quang cho thấy hầu hết các cầu thận đều có sự lắng đọng C3 và IgG một cách đồng dạng Tiên lượng cho loại III rất khó khăn do không xác định được chính xác tỷ lệ cầu thận bị tổn thương.

Type III bệnh xuất hiện ở 10-20 phần trăm trường hợp Đái máu và protein niệu được thấy trong hầu hết các bệnh nhân, một số người cũng có hội chứng thận hư, tăng huyết áp, và một nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao

Rối loạn chức năng thận trong viêm thận lupus ban đỏ hệ thống (SLE) thường hiếm khi xảy ra trong năm năm đầu mắc bệnh nếu dưới 25% số cầu thận bị tổn thương, chủ yếu là tổn thương tăng sinh thành dải Tuy nhiên, nếu tổn thương lan rộng hơn, với 40-50% cầu thận bị ảnh hưởng và có sự hiện diện của hoại tử hoặc tăng sinh hình liềm, hội chứng thận hư và tăng huyết áp sẽ xuất hiện Tình trạng này liên quan đến tiên lượng xa xấu, tương tự như trong tổn thương cầu thận tăng sinh lan tỏa loại IV.

Viêm cầu thận SLE tăng sinh lan toả (Diffuse SLE nephritis - type IV) là tình trạng tổn thương trên 50% cầu thận, thể hiện qua viêm cầu thận trong hoặc ngoài mao mạch, cùng với khả năng xuất hiện tổn thương gian mạch SLE lan toả thường liên quan đến lắng đọng phức hợp miễn dịch, đặc biệt trong giai đoạn hoạt động của bệnh.

V NU ở ống thận vùng quai mà không hoặc có rất ít cầu thận tổn thương tăng sinh thì vẫn được coi là type IV

➢ Type IV-S (A), lớp IV-S với các tổn thương hoạt động Điều này cũng được gọi là viêm thận SLE tăng sinh thành dải lan toả.

➢ Type IV-G (A), lớp IV-G tổn thương kết hợp với tổn thương hoạt động Tổn thương này được gọi làviêm thận tăng sinh toàn bộ lan toả.

➢ Type IV-S (A / C), liên quan đến tổn thương hoạt động và mạn tính

Dạng này được gọi là viêm thận SLE xơ hoá và tăng sinh thành dải lan toả

➢ Type IV-G (A/C), lớp IV-G với tổ thương hoạt động và mạn tính

Tổn thương dạng này được gọi là viêm thận xơ hoá và tăng sinh toàn bộ lan toả

➢ Type IV-S (C), tổn thương gồm tổn thương mãn tính không hoạt động với những vết sẹo Dạng này được gọi là viêm thận SLE xơ hoá dải lan toả.

➢ Type IV-G (C), lớp IV-G với các tổn thương mãn tính không hoạt động với những vết sẹo được gọi là viêm thận SLE xơ hoá toàn bộ lan toả

Khi bệnh hoạt động, sinh thiết thận có thể cho thấy tổn thương tăng sinh, hoại tử và tổn thương hình liềm, với hơn 50% cầu thận bị ảnh hưởng trên kính hiển vi quang học Lắng đọng phức hợp miễn dịch và bổ thể dày đặc trên thành mao mạch cầu thận tương tự như tổn thương viêm cầu thận tăng sinh màng Những tổn thương này thường đi kèm với sự xâm nhập của tế bào tiền viêm như tế bào đơn nhân và tế bào T, đôi khi dẫn đến hình ảnh liềm tế bào.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Th ời gian và địa điểm nghiên cứ u

Thời gian nghiên cứu: từtháng 01/2016 đến tháng 12/2017 Địa điểm nghiên cứu: Khoa nhi – Bệnh Viện Bạch Mai.

Đối tượng nghiên cứ u

45 trẻ được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống từ01 tháng 01 năm 2016 đến 30 tháng 12 năm 2017 tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân nhập viện được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng có đủtiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có 4/11 tiêu chuẩn theo

ACR (American College of Rheumatology: Hội thấp khớp học Hoa Kỳ) năm

1997 Bộ triệu chứng bao gồm:

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR – 1997[2]

Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân

Nhạy cảm với ánh sáng Loét miệng hoặc mũi họng Viêm khớp và đau khớp không có phá hủy khớp

Viêm đa màng: màng phổi, màng tim

Tổn thương thận: protein niệu > 500mg/24 giờ hoặc 3+ (10 thông sốnước tiểu) hoặc có trụ tếbào (hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, tế bào ống thận hoặc hỗn hợp)

Tổn thương thần kinh có thể gây ra co giật và các rối loạn tâm thần không liên quan đến thuốc Những nguyên nhân tiềm ẩn bao gồm rối loạn điện giải, tăng urê máu và nhiễm toan ceton.

Rối loạn về máu: (a) Thiếu máu huyết tán có tăng hồng cầu lưới, hoặc ( b)

Giảm bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc (c) Giảm bạch cầu lympho <

1.500/mm3, hoặc (d) Giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 không do thuốc

Rối loạn về miễn dịch:

Positive results for antibodies against Ds-DNA, Sm, or phospholipids indicate the presence of autoimmune activity This is evidenced by elevated levels of cardiolipin antibodies (IgM or IgG), a positive lupus anticoagulant test, and a confirmed false-positive treponemal test for syphilis lasting over six months.

Kháng thể kháng nhân với hiệu giá cao theo tiêu chuẩn phòng xét nghiệm không phải do tác động của các thuốc trong danh mục gây ra hội chứng giả SLE.

• Ch ẩn đoán xác định khi có từ 4 y ế u t ố tr ở lên

- Đối tượng không có đủ một trong số các tiêu chuẩn lựa chọn nêu trên

- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả @ tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống (SLE) theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR năm 1997, trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2016 đến 31 tháng 12 năm 2017, đáp ứng đầy đủ các tiêu chí lựa chọn đã đề ra.

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứ u

2.3.4 Cách tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân sẽđược thu thập thông tin qua một bệnh án nghiên cứu thống nhất riêng Các chỉ số nghiên cứu bao gồm:

Khám lâm sàng Điều trị theo phác đồ Cận lâm sàng

Thu thập mẫu quabệnh án nghiên cứu

Phân tích và xử lý

Bệnh nhi SLE đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Không đồng ý Đồng ý Đưa vào nghiên cứu Loại trừ

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng được đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán, bao gồm tuổi, giới tính và tiền sử bệnh Những triệu chứng chính bao gồm sốt kéo dài trên 2 tuần, tổn thương da như ban cánh bướm và ban nhạy cảm ánh sáng, cùng với rụng tóc, đau khớp, đau đầu, mất ngủ, rối loạn tâm lý, co giật và hôn mê Đánh giá tổn thương các cơ quan như thận (protein/creatinin niệu > 200mg/mmol), tăng huyết áp (huyết áp tâm thu và tâm trương trên 99 bách phân vị), suy thận (mức lọc cầu thận ≤ 90ml/phút/1,73 m2), tổn thương thần kinh (đau đầu, mất ngủ, co giật), tổn thương cơ quan tạo máu (thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu) và tổn thương gan (GOT, GPT tăng > 2 lần so với giá trị bình thường) Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học cần thực hiện bao gồm công thức máu, D-Dimer, Fibrinogen, ure, creatinin, và các chỉ số lipid Ngoài ra, xét nghiệm nước tiểu cũng cần được thực hiện để xác định tổn thương thận và đái máu Tất cả các xét nghiệm này được thực hiện tại khoa Sinh hóa và Huyết học của bệnh viện Bạch Mai.

Sốt kéo dài trên 2 tuần, tổn thương da với các biểu hiện như ban cánh bướm, ban dạng đĩa và ban nhạy cảm ánh sáng, cùng với triệu chứng rụng tóc, đau khớp, đau đầu, mất ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật và hôn mê là những dấu hiệu quan trọng cần chú ý Đánh giá các triệu chứng lâm sàng liên quan đến tổn thương thận cũng là một phần thiết yếu trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

Với bệnh nhân mắc bệnh thận, các chỉ số quan trọng bao gồm: protein/creatinin niệu vượt quá 200mg/mmol cho thấy tình trạng thận hư; huyết áp tăng cao nếu đạt trên 99 bách phân vị; suy thận khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 90ml/phút/1,73 m² da Ngoài ra, tổn thương thần kinh có thể biểu hiện qua triệu chứng như đau đầu, mất ngủ, rối loạn tâm lý, hành vi, co giật hoặc hôn mê Tổn thương cơ quan tạo máu sẽ được nhận biết qua tình trạng thiếu máu khi huyết sắc tố giảm dưới 11 g/l, hồng cầu dưới 3,9 T/L, bạch cầu dưới 4 G/L và tiểu cầu dưới 150 G/L Cuối cùng, tổn thương gan được xác định khi chỉ số GOT và GPT tăng hơn 2 lần so với giá trị bình thường.

Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học bao gồm công thức máu, D-Dimer, Fibrinogen, ATTP, AT3, ure, creatinin, protid, albumin, cholesterol, triglycerid, LDL, HDL, GOT, GPT, cấy máu, cùng với các chỉ số C3, C4, kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng chuỗi kép Đối với xét nghiệm vi sinh nước tiểu, cần chú ý đến tổn thương thận khi protein niệu ≥ 0,3 gam/24 giờ và đái máu khi hồng cầu niệu ≥ 10 hồng cầu/vi trường trên cặn Addis nước tiểu tươi Ngoài ra, creatinin niệu và cấy nước tiểu cũng là những chỉ số quan trọng Mức lọc cầu thận được tính theo công thức Schwartz cải tiến.

Mức lọc cầu thận = h(cm)*k

Với hệ số k: Trẻ sơ sinh < 2,5 kg: k ),1 Trẻ sơ sinh ≥ 2,5 kg: k = 39,7

Trẻ < 2 tuổi: 40 Trẻ từ nữ 2-21 tuổi : k = 48,6 Trẻ nam 2-12 tuổi: k H,6 Trẻ nam 12-21 tuổi: k = 61,7.

Chẩn đoán suy thận mạn được xác định khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 60 ml/phút/1,73m2 da và kéo dài ít nhất 3 tháng Giai đoạn suy thận mạn được phân chia dựa trên mức lọc cầu thận theo hướng dẫn KDIGO-2013.

Các xét nghiệm được làm tại khoa Sinh hóa và Huyết học bệnh viện Bạch Mai

- Đánh giá kế t qu ả điề u tr ị :

Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống nhất, theo hướng dẫn điều trị của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes: Nâng cao kết

Bệnh nhân SLE và viêm thận do SLE được điều trị bằng prednison liều 1mg/kg/ngày nếu không có tổn thương thận Đối với bệnh nhân có tổn thương thận mức thận hư, phác đồ điều trị sẽ bao gồm truyền methylprednisonlon với liều 1000mg mỗi ngày.

Trong 6 tháng, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng methyprednisonlon 3 ngày mỗi tháng, sau đó uống prednisonlon với liều 1mg/kg/ngày kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch mycophenolate mofetil (MMF) liều 1200mg/m2 da/24 giờ trong khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng, tùy thuộc vào mức độ đáp ứng của bệnh nhân Bệnh nhân sẽ được theo dõi sau 1 tháng và 3 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị.

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: đáp ứng và không đáp ứng với điều trị Nhóm đáp ứng được xác định khi mức lọc cầu thận tăng tối thiểu 25% (nếu mức lọc cầu thận < 75 ml/phút) hoặc chức năng thận trở lại bình thường (mức lọc cầu thận > 90 ml/phút), với chỉ số protein/creatinin < 200 mg/mmol và không có cặn nước tiểu (hồng cầu < 5 tế bào/vi trường, bạch cầu < 5 tế bào/vi trường, không có trụ tế bào) Ngược lại, bệnh nhân không đáp ứng với điều trị khi mức lọc cầu thận giảm trên 25%, tiến triển sang bệnh thận giai đoạn cuối và có sự xuất hiện của cặn nước tiểu (hồng cầu > 5 tế bào/vi trường, bạch cầu > 5 tế bào/vi trường, có trụ tế bào).

2.3.6 Sai sốvà cách khống chế sai số

❖ Sai s ố : Sai sốcó thể gặp trong quá trình thu thập số liệu, nhập và xử lý số liệu

- Hướng dẫn cẩn thận và đầy đủ vềcách điền phiếu khảo sát cho điều tra viên, nói cho đối tượng hiểu về mục đích sử dụng thông tin

Người giám sát thường xuyên có mặt tại các địa điểm nghiên cứu để hỗ trợ và giám sát nhóm nghiên cứu Sau khi hoàn thành phỏng vấn và thu thập phiếu điều tra, nhóm nghiên cứu sẽ kiểm tra ngay lập tức Nếu có phiếu thông tin nào chưa đầy đủ hoặc không hợp lý, nhóm nghiên cứu phải bổ sung ngay trước khi nộp lại cho người giám sát.

2.3.7 Xửlý và phân tích số liệu

Số liệu xử lý bằng phần mềm Statistical Package for Social Sciences (SPSS20.0).

Đạo đức trong nghiên cứ u

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này được sựthông qua của Khoa Y Dược –Đại học Quốc gia Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu chỉ tiến hành quan sát trên quy trình khám và điều trị bệnh nhi đã được chẩn đoán SLE từ 1/1/2016 tới 31/12/2017, được cha mẹđồng ý điều trị

Bệnh nhân được theo dõi sát và làm các xét nghiệm cần thiết theo quy trình.

Kết quả nghiên cứu chỉ sử dụng vì mục đích sức khỏe của bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác

Thông tin của bệnh nhân và cha mẹđược bảo mật

KẾ T QU Ả NGHIÊN CỨ U

Đặc điể m chung c ủa đối tượng nghiên cứ u

Nghiên cứu đã được thực hiện trên 45 trẻ em mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE), trong đó có 5 trẻ trai (11,1%) và 40 trẻ gái (88,9%) Tuổi mắc bệnh trung bình của các bệnh nhi là 10,2 ± 1,5 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 22 tháng và lớn nhất là 15 tuổi Thời gian nằm viện trung bình là 18,8 ± 11,1 ngày, trong đó thời gian nằm viện dài nhất là 51 ngày và ngắn nhất là 5 ngày.

Bi ểu đồ 3.1 T ỷ l ệ b ệnh nhi phân bố theo gi ớ i Nh ận xét : trẻ gái chiếm tỷ lệ 88,9%, cao hơn trẻ trai (chiếm 11,1%), tỷ lệ trẻ gái/trẻ trai: 8/1

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứ u

B ả ng 3.1 Tri ệ u ch ứng cơ năng, khi bệnh nhân khởi phát bệ nh

Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nổi hạch 3 6,7 Đau khớp 4 8,9 Đau cơ 3 6,7

Triệu chứng phù là triệu chứng phổ biến nhất khi bệnh nhân khởi phát bệnh, với 77,8% bệnh nhân gặp phải Tiếp theo, triệu chứng ban cánh bướm xuất hiện ở 31,1% trong tổng số 45 bệnh nhi tham gia nghiên cứu Ngược lại, triệu chứng nhức xương là ít gặp nhất, chỉ có 4,4% bệnh nhân báo cáo triệu chứng này.

B ả ng 3.2 Bi ể u hi ện lâm sàng, cận lâm sàng tạ i th ời điể m nh ậ p vi ệ n

Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Kháng thểkháng nhân dương tính 40 88,9

Kháng thể kháng chuỗi kép dương tính 37 82,2

Protein niệu 36 80 Đái máu (đại thể +vi thể) 30 66,7

Giảm bạch cầu, tiểu cầu 15 33,3

Rối loạn tâm thần kinh 4 8,9

Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhi được đánh giá các triệu chứng thực thể và tiến hành thêm các xét nghiệm cần thiết Kết quả nghiên cứu sẽ được thông báo sau.

Trong nghiên cứu, 88,9% bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có kháng thể kháng nhân dương tính, cho thấy đây là biểu hiện cận lâm sàng phổ biến nhất Tiếp theo, 82,2% bệnh nhân có kháng thể kháng chuỗi kép dương tính, trong khi 77,8% có bố thể giảm Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân SLE gặp tổn thương thận, bao gồm protein niệu và đái máu, chiếm tới 75,6%.

B ả ng 3.3 T ổn thương các cơ quan đánh giá dựa vào chỉ s ố SLICC

Loại tổn thương Sốlượng Tỷ lệ %

Mạch ngoại biên 0 0 Đường tiêu hóa 1 2,2

Sinh dục 1 2,2 Đái tháo đường 4 8,9

Theo đánh giá tổn thương SLICC, 77,8% bệnh nhân cho thấy có tổn thương thận, đây là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều nhất Tiếp theo, 13,3% bệnh nhân gặp phải tổn thương về thị giác, chủ yếu là do đục thủy tinh thể.

B ả ng 3.4 Thay đổ i m ộ t s ố ch ỉ s ố sinh hóa, huyế t h ọ c nướ c ti ể u

0,5g/24h Hồng cầu Bạch cầu Trụ (cặn)

Tỷ lệ bệnh nhân có những thay đổi bất thường trong nước tiểu rất cao, trong đó protein > 0,5g/24h chiếm 82,2%, hồng cầu niệu và bạch cầu niệu lần lượt gặp ở 66,7% bệnh nhân Ngoài ra, trụ tế bào niệu cũng xuất hiện ở hơn 40% bệnh nhân.

B ảng 3.5 Thay đổ i m ộ t s ố ch ỉ s ố sinh hóa máu

Nh ận xét: Có 40 bệnh nhi có ure huyết tăng, chiếm 88,9% 86,7% bệnh nhi có protein máu 3g/24h đã giảm xuống còn 11 bệnh nhân, tương ứng với 26,8% Giá trị trung bình protein niệu 24 giờ giảm có ý nghĩa thống kê sau 1 tháng và 3 tháng điều trị với p < 0,01.

B ả ng 3.9 Thay đổ i ure máu

Sau 1 tháng điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có ure máu giảm từ 88,9% (40 bệnh nhân) xuống còn 52,3% (23 bệnh nhân), và sau 3 tháng điều trị, tỷ lệ này còn 59,4% (15 bệnh nhân) Giá trị trung bình của ure máu cũng giảm sau quá trình điều trị.

1 tháng và sau 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p0,05.

B ảng 3.11 Thay đổi albumin máu

BÀN LUẬ N