Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi trẻ em tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

TỔ NG QUAN

Định nghĩa viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là tình trạng viêm trong nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang và các cấu trúc liên quan như ống phế nang và tiểu phế quản tận cùng Có bốn loại viêm phổi chính: viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (HCAP).

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là tình trạng viêm phổi xảy ra ở những bệnh nhân sống ngoài bệnh viện hoặc không sử dụng các dịch vụ chăm sóc dài hạn.

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là viêm phổi mới xuất hiện, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn [9].

Dịch tễ học viêm phổi trẻ em

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em toàn cầu, với khoảng 150 triệu ca viêm phổi xảy ra mỗi năm, chủ yếu tại các nước đang phát triển Theo nghiên cứu của Li Liu và cộng sự, từ năm 2000 đến 2015, mỗi năm có khoảng 101,8 triệu ca viêm phổi và 0,7 triệu ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi.

Tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm ở trẻ nhỏ tại các nước đang phát triển đã giảm từ 329/1000 trẻ vào năm 2000 xuống còn 230/1000 trẻ vào năm 2015, tương ứng với số đợt viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm từ 178 triệu xuống 138 triệu Trong giai đoạn này, các đợt viêm phổi và viêm phổi nặng đã giảm ít nhất 25% ở 72 trong số 132 quốc gia đang phát triển, với mức giảm cao nhất ở Trung Quốc và Malaysia lần lượt là 68% và 69% Tuy nhiên, tỷ lệ mắc vẫn còn cao, đặc biệt tại Trung Quốc và Afghanistan với 562 và 92 ca mắc trên 1000 trẻ Ấn Độ, Nigeria, Indonesia, Pakistan và Trung Quốc chiếm hơn 54% các trường hợp viêm phổi và viêm phổi nặng Mặc dù số đợt mắc giảm, tỷ lệ nhập viện do viêm phổi ở trẻ em lại tăng lên, với mức tăng 7,6 lần ở các nước thu nhập thấp và 3,5 lần ở các nước thu nhập trung.

3 bình Nhìn chung, nhập viện điều trị viêm phổi ở trẻ em tăng 2,9 lần trong thời gian

Từ năm 2000 đến 2015, số ca tử vong do viêm phổi đã giảm gần một nửa, từ 1,7 triệu xuống còn 0,9 triệu ca Khu vực châu Phi ghi nhận gánh nặng tử vong cao nhất với 0,5 triệu ca, tiếp theo là Đông Nam Á với 0,2 triệu ca Năm quốc gia có tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi cao nhất là Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Dân chủ Công Gô và Ethiopia, chiếm 49% tổng số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em toàn cầu Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do viêm phổi đã giảm từ 15,2 trên 1000 trẻ năm 2000 xuống còn 7,4 trên 1000 trẻ vào năm 2015.

Chi phí điều trị viêm phổi ở trẻ em là một gánh nặng kinh tế lớn, đặc biệt tại các nước có thu nhập thấp và trung bình, nơi tỷ lệ mắc bệnh vẫn cao Cụ thể, chi phí điều trị trung bình cho mỗi đợt viêm phổi là 55,8 USD ở Uruguay, 272,7 USD ở Chile và 334,6 USD ở Hoa Kỳ Đối với các trường hợp viêm phổi nặng, chi phí là 252,1 USD ở Đức và 254,9 USD ở Úc Đặc biệt, chi phí điều trị viêm phổi rất nặng tại ICU lên tới 9151,2 USD ở Tây Ban Nha và 120576,3 USD ở Hoa Kỳ.

Theo báo cáo của WHO năm 2008, Việt Nam nằm trong top 15 quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi ở trẻ em cao nhất, với 2,9 triệu ca mắc Đến năm 2015, WHO ước tính rằng nhiễm trùng hô hấp cấp tính chiếm 11% tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam, trong khi nhiễm trùng và sốt rét ở người (HIV) chỉ chiếm chưa đến 2% Nghiên cứu của Đặng Đức Anh năm 2017 tại ba bệnh viện lớn ở Hà Nội, Huế và Hồ Chí Minh cho thấy viêm phổi chiếm 5,4% tổng số ca nhập viện ở trẻ em, với tỷ lệ mắc ước tính là 7,3/1000 trẻ Chi phí điều trị cho một ca viêm phổi trẻ em tại bệnh viện Bạch Mai vào năm 2019 là 256 USD.

Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em

Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt tại các nước đang phát triển Trong số đó, Streptococcus pneumonia (phế cầu) là loại vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất, khoảng 30-50% Tiếp theo là Hemophilus influenza với tỷ lệ khoảng 10-30%, cùng với các loại vi khuẩn khác như Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogens.

Vi khuẩn thường gặp theo tuổi:

- Trẻ sơ sinh: Liên cầu nhóm B, trực khuẩn Gram âm đường ruột, Listeria monocytogent, Chlamydia trachomatis

- Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Streptococus pneumonia, Hemophilus influenza, Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus…

- Trẻ trên 5 tuổi: Mycoplasma pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococus pneumonia [20]

Streptococcus pneumoniae là một loại vi khuẩn Gram dương thuộc chi Streptococcus, với hơn 90 loại huyết thanh, nhưng chỉ dưới 20 loại gây ra hơn 70% các ca bệnh phế cầu Đây là vi khuẩn phổ biến nhất, chiếm khoảng 30-50% nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em Hơn một nửa số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn cầu được cho là liên quan đến Streptococcus pneumoniae.

Năm 2015, Ấn Độ ghi nhận 108.000 ca tử vong do viêm phổi, trong đó khoảng 40.600 ca do nhiễm trùng Streptococcus pneumonia Vắc-xin hợp bào phế cầu khuẩn (PCV) đã được giới thiệu toàn cầu nhằm giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong do phế cầu khuẩn, với mẫu đầu tiên là PCV 7-valent (PCV7) ra mắt vào năm 2000 Hiện nay, các mẫu vắc-xin hiệu quả hơn như PCV10 và PCV13 đang được sử dụng Theo nghiên cứu năm 2016, PCV đã được đưa vào chương trình tiêm chủng quốc gia của 135 quốc gia Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính việc sử dụng vắc-xin PCV có thể giảm 30% tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em toàn cầu Tại Brazil, vắc-xin PCV10 đã được đưa vào sử dụng.

Năm 2010, số ca trẻ em tử vong do viêm phổi đã giảm khoảng 10%, đặc biệt là 24% ở các khu vực có trình độ dân trí thấp và kinh tế kém phát triển Tại Hoa Kỳ, việc đưa vắc-xin PCV-7 vào sử dụng đã giúp giảm 39% các đợt nhập viện liên quan đến viêm phổi Ở Nam Phi, vắc-xin PCV-9 đã giảm 83% tỷ lệ mắc bệnh do phế cầu Đến năm 2014, PCV đã được giới thiệu tại 117 quốc gia, với tỷ lệ bao phủ toàn cầu đạt 31% Mặc dù tại Việt Nam, việc sử dụng PCV được khuyến nghị trong các tài liệu hướng dẫn quốc gia, nhưng hiện tại nó chưa được cung cấp miễn phí và bảo hiểm chi trả còn khá ít.

Hemophilus influenza (HI) là một loại vi khuẩn Gram âm được phát hiện bởi bác sĩ Richard Pfeiffer vào năm 1892 Vi khuẩn này có sáu loại huyết thanh riêng biệt từ a đến f, trong đó HI loại B có nang polysacarit dày đặc, được coi là yếu tố độc lực chính HI là nguyên nhân gây ra viêm phổi do vi khuẩn.

5 thường gặp thứ 2 sau phế cầu, HI chiếm 10-30% căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi [19] Theo nghiên cứu của Daniel S Farrar tại Ấn Độ từ năm 2000 đến năm

Từ năm 2015, tỷ lệ tử vong do vi khuẩn Hib đã giảm 58%, từ 82.600 xuống còn 15.600 trường hợp Việc đưa vắc-xin Hib vào chương trình tiêm chủng quốc gia đã góp phần quan trọng trong việc giảm tỷ lệ mắc và tử vong do vi khuẩn này Đến cuối năm 2014, vắc-xin Hib đã được triển khai tại 192 quốc gia, với 56% trẻ em được tiêm chủng đầy đủ Mặc dù chương trình tiêm chủng được bảo hiểm chi trả miễn phí, nhưng tỷ lệ tiêm chủng tại khu vực Tây Thái Bình Dương của WHO chỉ đạt 21%.

Tại Việt Nam, vắc-xin Hib miễn phí đã được triển khai trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng quốc gia từ tháng 7 năm 2010 Đến cuối năm 2013, có 59% trẻ sơ sinh tại Việt Nam đã được tiêm đủ cả ba liều vắc-xin này.

Vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella pneumoniae thường gây ra các triệu chứng hô hấp từ nhẹ đến trung bình Tại Trung Quốc và Việt Nam, các mầm bệnh này đã được xác định trong nhiều trường hợp viêm phổi Cụ thể, M pneumoniae IgM được phát hiện trong 57% mẫu huyết thanh ở trẻ em có triệu chứng hô hấp cấp tính tại Hồ Bắc, trong khi tại Tô Châu, M pneumoniae và virus hợp bào hô hấp (RSV) là những mầm bệnh hô hấp phổ biến nhất ở trẻ nhập viện Nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương và cộng sự tại Việt Nam cho thấy vi khuẩn không điển hình xuất hiện trong 29,7% trường hợp viêm phổi.

Mycobacterium Tuberculosis là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do bệnh truyền nhiễm, với phần lớn ca mắc tập trung ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương Các quốc gia Tây Thái Bình Dương, đặc biệt là Trung Quốc, ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh cao.

Bệnh lao là một vấn đề nghiêm trọng tại nhiều quốc gia, bao gồm Việt Nam, Philippines, Campuchia và Papua New Guinea, với tỷ lệ chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em nhiễm HIV là 11% và 8% ở trẻ không nhiễm HIV qua các trường hợp tử vong do viêm phổi tại châu Phi Tại Trung Quốc và Việt Nam, trẻ em dưới 15 tuổi chỉ chiếm chưa đến 1% trong tổng số ca bệnh lao được báo cáo vào năm 2014 Ở miền Bắc Việt Nam, trong số 103 trẻ em dưới 15 tuổi mắc bệnh lao, phần lớn là ở độ tuổi từ 5 đến 14.

Trước khi có vắc-xin ho gà, khoảng 16 triệu đợt bệnh và 195.000 ca tử vong liên quan đến ho gà đã được ghi nhận, chủ yếu xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Tuy nhiên, tỷ lệ này đã giảm đáng kể trong những năm gần đây nhờ vào việc tiêm chủng vắc-xin ho gà được triển khai rộng rãi Hiện nay, các mầm bệnh đường hô hấp khác như S aureus và Klebsiella vẫn chưa có vắc-xin phòng ngừa hiệu quả.

Một nghiên cứu đa trung tâm tại Bangladesh, Ecuador, Ấn Độ, Mexico, Pakistan, Yemen và Zambia đã phát hiện rằng 42% vi khuẩn gây viêm phổi rất nặng ở trẻ em là S aureus, với 112 mẫu vi khuẩn được phân lập Đặc biệt, sự gia tăng của S aureus kháng methicillin (MRSA) đang trở thành mối quan tâm lớn trong lĩnh vực y tế.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy sau khi vắc-xin phế cầu khuẩn và HI loại B được sử dụng rộng rãi, mầm bệnh virus ngày càng trở nên phổ biến hơn Virus hợp bào hô hấp (RSV) là nguyên nhân chính gây bệnh, chiếm từ 15% đến 40% các trường hợp viêm phổi, theo sau là cúm A, cúm B, parainfluenza, metapneumovirus và adenovirus Tỷ lệ phát hiện ít nhất một loại virus ở bệnh nhân viêm phổi lần lượt là 87% tại Nam Phi, 81% tại Thụy Điển và 73% tại Hoa Kỳ.

Virus hợp bào hô hấp (RSV) là virus phổ biến nhất gây nhiễm trùng đường hô hấp trên, với ước tính hàng năm có 38,8 triệu ca nhiễm ở trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 10% dẫn đến viêm phổi nặng Tỷ lệ tử vong do RSV ở trẻ em ước tính từ 66.000 đến 199.000 ca mỗi năm, chủ yếu xảy ra ở trẻ nhỏ tại các nước có thu nhập trung bình và thấp.

Cúm: Dịch cúm theo mùa chủ yếu là do cúm A gây ra, nhưng các chủng cúm

Tỷ lệ lưu hành virus cúm đã gia tăng trong những năm gần đây, với nghiên cứu của Brooks W.A tại Bangladesh cho thấy virus này xuất hiện trong 10% trường hợp viêm phổi ở trẻ em Tại Tô Châu, Trung Quốc, tỷ lệ phát hiện virus cúm trong bệnh phẩm mũi họng dương tính ở trẻ em bị viêm phổi lên tới 17% Việc tiêm phòng vắc-xin cúm theo mùa được coi là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất, tuy nhiên, việc sử dụng vắc-xin này vẫn còn hạn chế tại Việt Nam.

Đặc điểm giải phẫu và sinh lý hệ hô hấp trẻ em

Bộ phận hô hấp bao gồm các cấu trúc như mũi họng, thanh quản, khí quản, phế quản và phổi, cùng với màng phổi Ở trẻ em, hệ hô hấp có kích thước nhỏ hơn so với người lớn và sở hữu những đặc điểm giải phẫu, sinh lý đặc trưng do các tổ chức tế bào chưa hoàn thiện và đang trong quá trình phát triển.

Một số yếu tố về giải phẫu làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng hô hấp ở trẻ nhỏ:

Mũi và khoang hầu có kích thước ngắn và nhỏ, với lỗ mũi và ống mũi hẹp, dẫn đến việc hô hấp qua mũi bị hạn chế và dễ bị tắc nghẽn Niêm mạc mũi mỏng và mịn, cùng với hàng rào bảo vệ của niêm mạc còn yếu, khiến cho vùng mũi họng dễ bị viêm nhiễm.

Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em hẹp và có cấu trúc đàn hồi kém, khiến cho niêm mạc dễ bị phù nề và biến dạng khi bị viêm nhiễm đường hô hấp Vòng sụn mềm dễ bị biến dạng và niêm mạc chứa nhiều mạch máu, làm tăng nguy cơ xuất tiết trong các trường hợp viêm nhiễm.

Phổi của trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, hạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn, giúp tăng khả năng co bóp và tái hấp thu dịch trong phế nang Tuy nhiên, phổi trẻ nhỏ lại thiếu tổ chức đàn hồi, đặc biệt ở phế nang và thành mao mạch, cùng với sự phát triển chưa hoàn thiện của các cơ quan lồng ngực, dẫn đến lồng ngực di động kém và nguy cơ xẹp phổi cao.

9 phế thũng, giãn phế nang… Các hạch bạch huyết nhiều mạch máu nên dễ bị viêm nhiễm [51]

1.4.2 Sinh lý hệ hô hấp trẻ em Đường thở: không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi, khi thở bằng mũi không khí được sưởi ấm, lọc sạch và các cơ hô hấp hoạt động mạnh hơn, lồng ngực và phổi nở rộng

Ngay sau khi sinh, vòng tuần hoàn rau thai ngừng hoạt động và nhịp thở đầu tiên xuất hiện cùng với tiếng khóc chào đời Trong những tháng đầu đời, nhịp thở của trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị rối loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành, dẫn đến việc trẻ có thể thở nhanh, chậm, nông hoặc sâu Tần số thở của trẻ sẽ giảm dần theo độ tuổi.

Bảng 1.1 Tần số nhịp thở theo độ tuổi

Sơ sinh 3 tháng 6 tháng 1 tuổi 3 tuổi 6 tuổi 12 tuổi 15 tuổi

Sinh b ệ nh h ọ c c ủ a viêm ph ổ i

1.5.1 Các đường vào phổi của vi sinh vật Đường hô hấp:

Hít phải không khí ô nhiễm có thể dẫn đến nhiễm trùng, khi các hạt nước bọt từ người bệnh ho hoặc hắt hơi chứa vi khuẩn và virus lây lan trong không khí Ngoài ra, bụi từ động vật cũng có thể mang theo vi khuẩn, tăng nguy cơ mắc bệnh cho những người tiếp xúc.

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào phổi thông qua hai con đường chính: hít phải vi khuẩn từ các ổ nhiễm ở đường hô hấp trên như viêm nhiễm vùng tai mũi họng, viêm xoang, và viêm răng lợi; hoặc qua đường máu, khi vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng ban đầu di chuyển đến phổi.

1.5.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp

Cơ chế bảo vệcơ học:

- Lông chuyển: giúp làm sạch đường thở thường xuyên

Chất nhầy đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ đường hô hấp bằng cách ngưng kết các hạt bụi, vi khuẩn và virus, ngăn chặn sự tiếp xúc với các chất kích thích Bề mặt niêm mạc đường thở được bao phủ bởi hai lớp chất nhầy: lớp ngoài là lớp keo có chức năng bắt giữ bụi, trong khi lớp bên trong lỏng hơn giúp các lông chuyển hoạt động hiệu quả hơn Khi các lông chuyển di chuyển về phía trước, chúng tiếp xúc với lớp keo, từ đó đẩy bụi ra ngoài.

Cơ chế bảo vệ dịch thể và tế bào :

- Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG và IgM, có vai trò ngưng kết và ly giải các vi sinh vật xâm nhập đường thở

- Lysozyme: giúp chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nấm

- Lactoferrin: ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương do hydroxyl gây ra

- Peroxidase: có vai trò tạo sự oxy hóa của một số chất bằng việc chuyển ion hydrogen thành các phân tử dạng hydrogen peroxide

Surfactan có khả năng bất hoạt vi khuẩn và kích thích bạch cầu giải phóng lysozyme, từ đó tăng cường khả năng của bạch cầu trong việc bắt và tiêu diệt vi khuẩn hiệu quả.

- Các yếu tố khác: bao gồm bổ thể, transferin, fibronectin, chất chống oxy hóa, góp phần vào việc bất hoạt, làm tan các tác nhân gây bệnh

Các thành phần tham gia miễn dịch tế bào bao gồm đại thực bào phế nang, tế bào lympho T hỗ trợ (CD4), tế bào T ức chế (CD8) và tế bào diệt tự nhiên Khi kháng nguyên như vi khuẩn, virus, hoặc ký sinh trùng xâm nhập vào đường hô hấp, đại thực bào sẽ bắt giữ và trình diện cấu trúc kháng nguyên cho các tế bào lympho T-CD4 Đại thực bào cũng giải phóng IL-1, kích thích lympho T-CD4 tăng sản và tiết IL-2 để khởi phát đáp ứng miễn dịch Dưới tác động của IL-2, các lympho B tăng sinh và chuyển thành plasmocyte, tiết ra kháng thể IgA, IgG, IgM để tiêu diệt kháng nguyên Một số bạch cầu lympho B sẽ trở thành tế bào nhớ, giúp tạo ra đáp ứng miễn dịch nhanh và mạnh hơn khi gặp lại kháng nguyên tương tự Các tế bào lympho T ức chế cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.

T hỗ trợ giúp điều hòa sản xuất kháng thể của các bạch cầu lympho B, các lympho

T độc tế bào giúp phá hủy các tế bào mang kháng nguyên [52]

Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi ở trẻ em

- Bộ máy hô hấp trẻ em chưa phát triển hoàn chỉnh về cả sinh lý và giải phẫu

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi nặng hơn so với trẻ lớn, theo hướng dẫn của PIDS/IDSA Nghiên cứu PERCH năm 2014 tại Châu Phi và Châu Á cho thấy, trong số trẻ từ 1 tháng đến 59 tháng tuổi mắc viêm phổi, trẻ 1-5 tháng chiếm 40,7%, 6-11 tháng chiếm 22,8%, 12-23 tháng chiếm 22,7% và 24-59 tháng chiếm 13,8% Một nghiên cứu khác của Daniel S Farrar từ năm 2005 đến 2013 tại Ấn Độ cho thấy tỷ lệ viêm phổi ở trẻ em phân bố theo độ tuổi là 57% cho trẻ từ 1-11 tháng, 34% cho trẻ từ 1-4 tuổi và 9% cho trẻ từ 5-14 tuổi.

Vào mùa đông xuân, thời tiết lạnh và sự thay đổi độ ẩm thường dẫn đến nhiều bệnh thường gặp Thời gian giao mùa, đặc biệt là vào tháng 4-5 và tháng 9-10, giữa mùa đông và mùa hè, cũng là thời điểm dễ phát sinh các vấn đề sức khỏe.

Môi trường sống kém, bao gồm nhà ở chật chội, ẩm thấp và ô nhiễm bởi bụi và khói từ thuốc lá cũng như bếp than, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe trẻ em Hơn nữa, việc trẻ không được cung cấp nước sạch và sự thiếu hụt trình độ giáo dục của cha mẹ càng làm tăng nguy cơ sức khỏe cho trẻ.

Trẻ em suy dinh dưỡng, sinh non, không được bú sữa mẹ, mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc tiêu chảy kéo dài thường có nguy cơ cao về sức khỏe Ngoài ra, những trẻ có cơ địa dị ứng hoặc thể tạng tiết dịch cũng dễ mắc bệnh hơn.

Không tiêm chủng đầy đủ là một yếu tố nguy cơ mới ở trẻ em, mặc dù vắc-xin đã được đưa vào sử dụng phổ biến, giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở trẻ em.

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi trẻ em

Tình trạng nhiễm trùng ở trẻ em có thể biểu hiện qua sốt nhẹ hoặc hạ nhiệt độ, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ sinh non, kèm theo triệu chứng mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú và ăn kém Hướng dẫn của BTS chỉ ra rằng sốt trên 38,5°C là dấu hiệu của viêm phổi nặng, tuy nhiên, các hướng dẫn từ PIDS/IDSA và WHO không coi sốt là tiêu chí đánh giá mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em Nhiều nghiên cứu tại các quốc gia đang phát triển cũng không tìm thấy mối liên hệ giữa sốt và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em, trong khi hạ thân nhiệt có thể là dấu hiệu của bệnh nặng.

- Tri giác thay đổi: có thể do thiếu oxy máu, mất nước, nhiễm trùng huyết

Hướng dẫn của WHO và PIDS/IDSA đã nhấn mạnh rằng yếu tố này có liên quan chặt chẽ đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi ở trẻ em, như nghiên cứu của Williams và cộng sự đã chỉ ra.

- Ho khan hoặc ho xuất tiết đờm rãi

- Ngạt mũi, chảy nước mũi

- Nhịp thở nhanh (>60 lần/phút ở trẻ 50 lần/phút ở trẻ 2-12 tháng,

Thở nhanh ở trẻ từ 1-5 tuổi có thể đạt 40 lần/phút và có thể kèm theo rối loạn nhịp thở, thở không đều hoặc thở chậm, thậm chí là cơn ngừng thở trong trường hợp nặng Đây là một triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chí của WHO, đồng thời cũng là yếu tố đánh giá mức độ nghiêm trọng trong các hướng dẫn BTS và PIDS/IDSA cũng như trong hệ thống PEWS Ngoài ra, thở nhanh cũng có thể xuất hiện trong các tình huống như sốt, mất nước và nhiễm toan.

- Khó thở với biểu hiện rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp, tím tái, vật vã hoặc li bì

Khi thăm khám thực thể, bác sĩ có thể nghe thấy các âm thanh bất thường như rales rít, rales ngáy và rales ẩm to nhỏ hạt ở cả hai phổi Ngoài ra, có thể phát hiện tình trạng ứ khí với âm gõ vang, cũng như thông khí tắc nghẽn do đờm rãi, co thắt phế quản hoặc tràn dịch màng phổi.

Bi ể u hi ệ n ở các cơ quan ngoài phổ i

Tim mạch thường biểu hiện với nhịp nhanh, có thể kèm theo triệu chứng suy tim trong trường hợp viêm phế quản phổi nặng, như gan to, tiểu ít và diện tim to Nhịp tim nhanh có thể do nhiều nguyên nhân như đau, sốt, lo lắng và mất nước Đây là một trong những tiêu chí quan trọng trong thang điểm PEWS và cũng được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng theo hướng dẫn của BTS.

- Tiêu hóa: trẻ có rối loạn tiêu hóa như ỉa lỏng, chướng bụng, nôn trớ

- Thần kinh: trẻ kích thích, quấy khóc hoặc li bì

- Nếu bệnh nặng, khó thở có thể biểu hiện vật vã, hoặc li bì do thiếu oxy kết hợp [57]

1.7.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Hình ảnh tổn thương trên X quang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình thái sau:

- Đám mờ thâm nhiễm nhu mô tập trung hay rải rác, một hoặc hai bên

- Đám thâm nhiễm có thể khu trú một vùng, một thùy hay một phân thùy phổi Đôi khi xen kẽ ứ khí, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi kết hợp [57]

Nghiên cứu đơn trung tâm toàn cầu chỉ ra rằng các vị trí tổn thương phổi ở trẻ em có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của viêm phổi, bao gồm phổi trái, thùy trên và đa ổ hai bên phổi phải.

Xét nghi ệ m máu ngo ạ i vi

Số lượng bạch cầu thường tăng cao, đặc biệt là tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, và nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự gia tăng bạch cầu đơn độc là yếu tố dự báo kém về nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của viêm phổi Tuy nhiên, Araya và cộng sự đã phát hiện rằng giảm số lượng bạch cầu dưới 4000 có liên quan đến tỷ lệ tử vong với tỷ lệ odds là 6,5.

Khi trẻ em gặp suy hô hấp, độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2) thường giảm xuống dưới 95% Theo hướng dẫn của PIDS/IDSA, trẻ cần được cung cấp FiO2 ≥ 0,5 để duy trì SpO2 trên 92% Nếu chỉ số PaO2/FiO2 thấp hơn 250, trẻ nên được chuyển đến đơn vị hồi sức ICU để được điều trị kịp thời.

Khi có suy hô hấp, khí máu thường biến đổi với biểu hiện PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH giảm và SaO2 thấp Nghiên cứu của Araya và cộng sự chỉ ra rằng HCO3- dưới 15 mmol/l có liên quan đến tỷ lệ tử vong Bên cạnh đó, Wang và cộng sự cũng phát hiện ra rằng tình trạng nhiễm toan chuyển hóa có mối liên hệ độc lập với tỷ lệ tử vong ở trẻ em nhập viện do viêm phổi.

Protein phản ứng C (CRP) là một chỉ số quan trọng trong giai đoạn cấp tính, phản ánh mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng do vi khuẩn ở trẻ em Nghiên cứu của Reed và cộng sự đã chỉ ra rằng mức CRP không có mối liên hệ với tỷ lệ tử vong ở trẻ em.

- Procalcitonin là tiền chất của calcitonin, tăng cao trong nhiễm trùng do vi khuẩn và tình trạng viêm Một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy mức độ tăng

Procalcitonin có vai trò quan trọng trong việc quyết định điều trị tại ICU, với giá trị dưới 0.25 ng/mL được xem là yếu tố tiên lượng giúp giảm nguy cơ cần phải điều trị tại ICU.

Xét nghi ệm tìm căn nguyên

- Bệnh phẩm thường là dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản, dịch rửa phế quản phế nang, đờm và máu, dịch dạ dày

- Soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập tìm vi khuẩn

- Xét nghiệm miễn dịch IgA, IgM, kỹ thuật PCR để tìm virus, vi khuẩn không điển hình [57]

1.8 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em

1.8.1 Chấn đoán viêm phổi do vi khuẩn

Chấn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng [70]

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Thở nhanh:  60 lần/phút với trẻ < 2 tháng tuổi,  50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi,  40 lần/phút với trẻ 1-5 tuổi

- Nghe phổi có tiếng bất thường: rales ẩm nhỏ hạt, rales phế quản, rales nổ, giảm thông khí khu trú [70]

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được sữa

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

+ Rút lõm lồng ngực nặng

X-quang phổi thẳng cho thấy sự xuất hiện của đám mờ với ranh giới không rõ, lan tỏa ở cả hai phổi, hoặc hình mờ bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí Điều này có thể chỉ ra những tổn thương đa dạng liên quan đến viêm phổi không điển hình.

Công thức máu và CRP là những chỉ số quan trọng trong việc chẩn đoán viêm phổi Bạch cầu máu ngoại vi và bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao khi có viêm phổi do vi khuẩn Ngược lại, chỉ số CRP trong máu thường ở mức bình thường nếu nguyên nhân gây bệnh là do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình.

Xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh từ dịch hô hấp, bao gồm dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản và dịch rửa phế quản, là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán Các kỹ thuật như soi tươi và nuôi cấy giúp xác định vi khuẩn Đối với vi khuẩn không điển hình, có thể sử dụng PCR để tìm nguyên nhân từ dịch hô hấp hoặc ELISA để phát hiện kháng thể trong máu.

1.8.2 Chẩn đoán viêm phổi do virus

- Giai đoạn ủ bệnh: dài hay ngắn tùy thuộc vào từng loại virus

- Giai đoạn khởi phát: triệu chứng viêm long đường hô hấp trên trong vài ngày (đau họng, chảy mũi, hắt hơi, ho), có thể kèm theo sốt nhẹ

Trong giai đoạn toàn phát của bệnh, trẻ thường sốt vừa hoặc cao, thở nhanh kèm theo dấu hiệu rút lõm lồng ngực Ở những trường hợp nặng, trẻ có thể xuất hiện tím tái, thở rên và mệt lả, đặc biệt là ở trẻ nhỏ Khi khám phổi, có thể nghe thấy âm ran rít, ngáy hoặc ít ran ẩm, nhưng triệu chứng thực thể lại nghèo nàn và không đặc hiệu Việc phân biệt lâm sàng giữa viêm phổi virus và viêm phổi do vi khuẩn rất khó khăn Ngoài các triệu chứng hô hấp, trẻ cũng có thể gặp các triệu chứng ngoài phổi như nôn trớ, tiêu chảy, phát ban, viêm kết mạc và gan lách to.

- Số lượng bạch cầu bình thường hay tăng nhẹ tỷ lệ lymphocyte chiếm ưu thế CRP bình thường

- X-quang phổi: tổn thương đa dạng và không điển hình, hay gặp hình ảnh thâm nhiễm khoảng kẽ lan toả hình lưới hay hình liễu rủ

+ Test nhanh phát hiện kháng nguyên virus cho kết quả nhanh trong vòng 15 phút Hiện đang được áp dụng với cúm A, B, RSV

+ Real-time PCR phát hiện chuỗi RNA đặc hiệu của virus từ dịch tiết đường hô hấp, có độ nhậy và độ đặc hiệu cao

Điề u tr ị viêm ph ổ i tr ẻ em

Theo phác đồ hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của Bộ Y Tế năm 2015

Nguyên t ắc điề u tr ị chung

- Đặt trẻ nằm nơi thoáng khí, yên tĩnh, nới rộng quần áo, tã lót

- Hỗ trợ kịp thời tùy theo mức độ suy hô hấp

- Giảm tắc nghẽn đường hô hấp:

+ Đặt trẻ ở tư thế thích hợp: trẻ dưới 1 tuổi nằm tư thế thẳng (tư thế trung gian), trẻ trên 1 tuổi tư thế cổhơi ngửa ra phía sau

+ Thông thoáng mũi: nhỏ nước muối sinh lý trước khi ăn, bú và ngủ

+ Vỗ rung kèm dẫn lưu tư thế, hút thông đường hô hấp khi có nhiều đờm

Khi trẻ gặp khó thở và có dấu hiệu tím tái, cần cho trẻ thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng oxy liên tục cho đến khi tình trạng tím tái được cải thiện Đồng thời, cần theo dõi thường xuyên các chỉ số như nhịp thở, SpO2, mạch, huyết áp và nhiệt độ để có biện pháp xử trí kịp thời Trong trường hợp tím tái nặng hoặc trẻ ngừng thở, có thể tiến hành đặt ống thông nội khí quản để hỗ trợ thông đường thở, cung cấp oxy và sử dụng bóp bóng hô hấp.

- Kiểm tra khí máu để đánh giá và điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

- Vệ sinh sạch sẽ: hàng ngày vệ sinh răng miệng và da

- Chống nhiễm khuẩn bệnh viện

- Nới rộng quần áo, tã lót duy trì thân nhiệt ổn định

- Theo dõi nhiệt độ nếu trẻ sốt cao:

+ Dùng khăn mềm thấm nước ấm để lau cho trẻ hoặc đắp chườm tại các vị trí trán, nách, bẹn

+ Dùng thuốc hạ nhiệt khi trẻ có sốt từ 38,5 0 C trở lên Không nên cho trẻ dùng aspirin

+ Cho trẻ uống nhiều nước hoặc bú tăng cường ở trẻ bú mẹ

+ Theo dõi sát thân nhiệt, đề phòng biến chứng sốt cao co giật

- Trẻ sơ sinh đẻ non, suy dinh dưỡng cần phải ủ ấm và theo dõi sát nhiệt độ đề phòng hạ thân nhiệt ở trẻ Đảm bảo dinh dưỡng:

- Trẻ được cung cấp đủ năng lượng theo cân nặng, lứa tuổi

- Nếu trẻ bú kém cần cho trẻ ăn bằng thìa để đảm bảo số lượng

- Trẻ ăn dặm hoặc trẻ lớn cần cung cấp thức ăn dễ tiêu và đảm bảo lượng calo cần thiết

- Trẻ không tự ăn được cần phải tiến hành cho ăn qua ống thông hoặc nuôi dưỡng tĩnh mạch khi trẻkhông bú được, nôn trớ hoặc ỉa chảy

- Cân trẻ 1 tuần/lần để theo dõi sự phát triển của trẻ

Chống mất nước, rối loạn điện giải:

- Theo dõi và đánh giá tình trạng mất nước (thóp, môi, mắt, nếp véo da, khát nước, tinh thần, nước tiểu…) Đảm bảo nước và dinh dưỡng đủ

- Cho trẻ uống nhiều nước Truyền dịch cho trẻ khi có chỉ định

- Theo dõi tình trạng điện giải để kịp thời điều chỉnh cho bệnh nhân

1.9.1 Điều trị viêm phổi do vi khuẩn

Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà bao gồm cách cho trẻ uống thuốc đúng cách, chế độ dinh dưỡng hợp lý, các phương pháp thông thoáng mũi cho trẻ, và cách theo dõi để phát hiện sớm các dấu hiệu nặng, từ đó đưa trẻ đến khám lại kịp thời.

Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc

- Amoxicillin – clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm Macrolid: (Azithromycin, Clarithromycin hoặc Erythromycin)

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid Dùng một trong các thuốc sau:

- Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, uống khi đói Hoặc

- Clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần Hoặc

- Azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói Thời gian điều trị 7 -

10 ngày Azithromycin có thể dùng 5 ngày [70]

Trẻ viêm phổi nặng cần được điều trị tại bệnh viện với kháng sinh Phác đồ điều trị ban đầu thường bao gồm kháng sinh nhóm Penicilline A kết hợp với một loại thuốc thuộc nhóm Aminosid.

- Ampicillin 200mg/kg/24 giờ, chia 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm cách mỗi 6 giờ Hoặc

- Amoxicillin-clavulanic 90mg/kg/24 giờ, chia 3 lần, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách mỗi 8 giờ

Kết hợp Gentamicin liều 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 phút hoặc tiêm bắp một lần; có thể thay thế bằng Amikacin với liều 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

- Dùng Ceftriaxon 80mg/kg/24h tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc Cefotaxim

100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm ; dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 5 ngày

Khi có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với Methicilline (cộng đồng), cần sử dụng Oxacillin hoặc Cloxacillin với liều 200mg/kg/24 giờ, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm Đồng thời, kết hợp với Gentamycin 7,5mg/kg/24 giờ, cũng tiêm tĩnh mạch chậm Nếu có tràn mủ màng phổi, cần thực hiện chọc hút hoặc dẫn lưu mủ và tiếp tục điều trị ít nhất trong 3 tuần.

Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, trẻ không suy hô hấp nên uống Macrolid Trong trường hợp trẻ bị suy hô hấp, cần sử dụng Levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm với liều 15-20 mg/kg mỗi 12 giờ, ngày hai lần Thời gian điều trị kéo dài từ 1 đến 2 tuần.

1.9.2 Điều trị viêm phổi do virus

Thuốc kháng virus đặc hiệu: Phụ thuộc vào phân lập được virus (+)

- Oseltamivir (Tamiflu): Điều trị cúm A

+ Trẻ em trên 13 tuổi: 75mg x 2 lần/ngày x 7 ngày

+ Trẻ em từ 1 – 13 tuổi: Dùng dung dịch uống tùy theo trọng lượng cơ thể:

70%) đối với ceftazidime và ceftriaxone.

Theo thống kê năm 2017, tác giả Lê Tiến Dũng đã tiến hành khảo sát tình trạng kháng kháng sinh tại Bệnh viện Y Dược học Tp Hồ Chí Minh, và kết quả được trình bày trong bảng 1.2 [73].

Bảng 1.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: 195 bệnh nhân mắc viêm phổi, độ tuổi từ 1 tháng tuổi đến 16 tuổi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Nghiên cứu thông tin hành chính và lâm sàng thực hiện tại phòng hành chính và bệnh phòng khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại phòng xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh và chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Bạch Mai

Từ tháng 06/2019 đến hết 12/2019

2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọnbệnh nhân

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi trẻ em của Bộ Y Tế năm 2015 [70] Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng viêm phổi chủ yếu bằng lâm sàng

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Thở nhanh:  60 lần/phút với trẻ < 2 tháng tuổi,  50 lần/phút với trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi,  40 lần/phút với trẻ 1-5 tuổi

- Nghe phổi có tiếng bất thường: rales ẩm nhỏ hạt, rales phế quản, rales nổ, giảm thông khí khu trú

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

- Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được sữa

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

- Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

+ Rút lõm nồng ngực nặng

X-quang phổi thẳng cho thấy sự xuất hiện của đám mờ với ranh giới không rõ, lan tỏa ở cả hai phổi, hoặc hình mờ bên trong có hình ảnh phế quản chứa khí Điều này có thể chỉ ra những tổn thương đa dạng liên quan đến viêm phổi không điển hình.

Công thức máu và CRP là các chỉ số quan trọng trong chẩn đoán viêm phổi Bạch cầu máu ngoại vi và bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng cao khi có viêm phổi do vi khuẩn Ngược lại, chỉ số CRP máu thường ở mức bình thường nếu viêm phổi do virus hoặc do vi khuẩn không điển hình.

Để xác định nguyên nhân gây bệnh từ dịch hô hấp, có thể thực hiện các xét nghiệm như soi tươi, nuôi cấy dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản và dịch rửa phế quản Đối với vi khuẩn không điển hình, phương pháp PCR có thể được sử dụng để phát hiện nguyên nhân từ dịch hô hấp, trong khi ELISA giúp tìm kháng thể trong máu.

Bệnh nhân không được xét nghiệm để xác định nguyên nhân gây viêm phổi thông qua nuôi cấy dịch tỵ hầu nếu không đủ thông tin hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau:

Trẻ mắc viêm phổi được đưa vào nghiên cứu

Hỏi bệnh, khám lâm sàng

Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu

Kháng sinh đồ Điều trị kháng sinh

Kết quả điều trị Thời gian nằm viện

Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, X-quang phổi Chẩn đoán viêm phổi

- Nghiên cứu mô tả loạt bệnh và so sánh

- Số lượng bệnh nhân theo phương pháp chọn mẫu tiện ích: lấy trong 6 tháng

2.2.3 Các chỉ số và biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm nhân khẩu học

- Tuổi: theo Bộ Y tế năm 2015, được chia theo 5 giai đoạn sau [70]

+ Thời kỳ sơ sinh: từ lúc sinh cho đến khi trẻ được 28 ngày tuổi

+ Thời kỳ bú mẹ: 2 tháng đến 12 tháng tuổi

+ Thời kỳ răng sữa: 1 tuổi đến 6 tuổi

+ Thời kỳ thiếu niên: 7 tuổi đến 15 tuổi

+ Thời kỳ dậy thì: từ 15 tuổi đến 20 tuổi

- Giới tính: trẻ trai và trẻ gái

Trẻ mắc viêm phổi thường có các đặc điểm lâm sàng như lý do nhập viện, triệu chứng cơ năng bao gồm ho, sốt, khò khè, khó thở, thở nhanh, tím tái và viêm long đường hô hấp trên Bên cạnh đó, triệu chứng thực thể như rút lõm lồng ngực, nhịp thở, SpO2, nhịp tim và rales phổi cũng rất quan trọng Ngoài ra, trẻ có thể gặp các triệu chứng ngoài phổi như ăn kém, nôn và tiêu chảy.

+ Ho khan: tiếng ho trong, không xuất tiết đờm

+ Ho đờm: ho kèm xuất tiết đờm, đờm có thể màu trắng, màu vàng hoặc màu xanh

- Sốt: chẩn đoán khi nhiệt độ kẹp ở nách  37.5 0 C, số ngày sốt, nhiệt độ sốt cao nhất

- Khò khè: là tiếng thở bất thường do tắc nghẽn đường hô hấp, nghe rõ ở thì thở ra và khi áp tai vào lưng trẻ

Khó thở là triệu chứng mà trẻ em có thể cảm nhận được hoặc được phát hiện bởi người nhà hoặc bác sĩ thông qua các dấu hiệu như thở nhanh, rút lõm lồng ngực và biểu hiện tím tái.

- Viêm long đường hô hấp trên: hắt hơi, ngạt mũi, chảy dịch ở mũi …

- Rút lõm lồng ngực: khi trẻ thở, quan sát vị trí tiếp giáp giữa ngực và bụng bị lõm bất thường

- Tím tái: quan sát môi và đầu chi, nặng tím toàn thân

Để đánh giá tình trạng hô hấp của trẻ, cần đếm nhịp thở trong một phút Trẻ được chẩn đoán thở nhanh khi nhịp thở đạt ≥ 60 lần/phút đối với trẻ dưới 2 tháng tuổi, ≥ 50 lần/phút cho trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng, và ≥ 40 lần/phút cho trẻ từ 1 đến 5 tuổi Nếu trẻ có biểu hiện rối loạn nhịp thở, thở không đều hoặc thở chậm, kèm theo cơn ngừng thở, cần phải được theo dõi và can thiệp kịp thời.

- Chỉ số bão hòa oxy máu (SpO2):

+ SpO2 từ 90% - 95% : suy hô hấp độ 1

+ SpO2 < 90% : suy hô hấp độ 2 hoặc độ 3

- Nghe phổi: mức độ thông khí phổi, rales ẩm to nhỏ hạt, rales rít, rales ngáy, rales nổ

- Các triệu chứng ngoài phổi:

+ Ăn kém, bú kém hoặc bỏ bú ở trẻ nhỏ

+ Nôn: nôn ra sữa, thức ăn.

+ Tiêu chảy: đi ngoài phân lỏng hoặc tóe nước  3 lần/24 giờ

2.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu: bao gồm các thông số

+ Bạch cầu: số lượng bạch cầu tăng khi  8 × 10 9 /L, giảm số lượng bạch cầu khi < 4 × 10 9 /L [70]

+ Huyết sắt tố: chẩn đoán thiếu máu khi lượng huyết sắc tố > -2SD trong 1 quần thể bình thường, phụ thuộc tuổi và giới [20]

- Sinh hóa máu: CRPhs tăng khi > 0.5 mg/dL

Chụp X-quang phổi bằng phương pháp kỹ thuật số giúp phát hiện các dấu hiệu bất thường, bao gồm đám mờ khu trú, đám mờ rải rác và dày thành phế quản.

- Nuôi cấy dịch tỵ hầu: phân lập vi khuẩn gây bệnh và đánh giá độ nhạy kháng sinh qua xét nghiệm kháng sinh đồ

2.2.3.4 Thang điểm đánh giá mức độ nặng

- Chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi nặng theo Bộ Y Tế (mục 2.1.1)

- Kháng sinh điều trị và phối hơp giữa các nhóm kháng sinh

- Số ngày nằm viện trung bình

- Số lượng trẻ phải điều trị thở máy, và số ngày thở máy trung bình

- Tình trạng xuất viện: sống hay tử vong

2.3 Công cụ thu thập thông tin và xửlý số liệu

Bệnh nhân được thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, được xây dựng từ bộ câu hỏi và các bảng kê chỉ số cận lâm sàng.

Chúng tôi đã áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để thu thập dữ liệu từ bệnh nhân mắc viêm phổi nhập viện trong vòng 6 tháng Các kết quả thống kê được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois).

Đối với các biến định lượng có phân bố chuẩn, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để mô tả Ngược lại, đối với các biến định lượng không có phân bố chuẩn, giá trị trung vị cùng với các phạm vi như giá trị nhỏ nhất và giá trị lớn nhất sẽ được áp dụng để trình bày.

+ Kiểm định t không ghép cặp được sử dụng để so sánh hai giá trị trung bình Kiểmđịnhχ2, Fisher exact test đượcsử dụngđể so sánh các tỷ lệ.

+ Tính tỷ suất chênh OR để tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố liên quan đã được trình bày ở trên và tình trạng nặng của bệnh

+ Hồi quy logistics được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các yếu tố với tình trạng nặng của bệnh để khống chế gây nhiễu

+ Các kiểm định thống kê được thực hiện với mức ý nghĩa 5%

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai phê duyệt trước khi tiến hành nghiên cứu.

- Bệnh nhân và người nhà hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân được nghe giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thông tin của người tham gia nghiên cứu được giữ bí mật

Giá trị trong thực hành lâm sàng là rất quan trọng, vì nghiên cứu cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những cơ sở vững chắc để đưa ra chẩn đoán chính xác, thực hiện điều trị hiệu quả và dự đoán tiên lượng bệnh một cách đáng tin cậy.

Đạo đức trong nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của Khoa Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai phê duyệt trước khi bắt đầu nghiên cứu.

- Bệnh nhân và người nhà hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân được nghe giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thông tin của người tham gia nghiên cứu được giữ bí mật

Giá trị trong thực hành lâm sàng rất quan trọng, vì các kết quả nghiên cứu cung cấp cho bác sĩ lâm sàng cơ sở vững chắc để đưa ra chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh một cách chính xác.

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Hình 3.1 Biểu đồ phân bốbệnh nhân theo giới

Nhận xét: trong tổng số 195 trẻ mắc viêm phổi tham gia nghiên cứu có 114

(58.5%) trẻ trai và 81 (41.5%) trẻ gái

Hình 3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Trong nghiên cứu với 195 trẻ mắc viêm phổi, nhóm trẻ từ 13 đến 60 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 45.1%, tiếp theo là nhóm từ 2 đến 12 tháng tuổi với tỷ lệ 39% Hai nhóm còn lại có tỷ lệ thấp hơn, trong đó nhóm trẻ sơ sinh chiếm 9.2% và nhóm trẻ trên 60 tháng tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6.7%.

Tháng 6 Tháng 7 Tháng 8 Tháng 9 Tháng 10 Tháng 11 Tháng 12

Hình 3.3 Biểu đồ phân bố thời gian vào viện trong 6 tháng

Trong 6 tháng cuối năm 2019, tháng 11 ghi nhận tỷ lệ trẻ nhập viện vì viêm phổi cao nhất với 23,1%, trong khi tháng 12 có tỷ lệ thấp nhất chỉ đạt 6,7%.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi trẻ em

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em

Bảng 3.1 Phân bố triệu chứng cơ năng của trẻ mắc viêm phổi

Viêm long đường hô hấp trên 75 38.5%

Nhận xét: triệu chứng cơ năng hay gặp nhất ở viêm phổi trẻ em là ho (97.4%) và sốt (71.3%), các triệu chứng khác khò khè (44.1%), viêm long đường hô hấp trên (38.5%)

Bảng 3.2Mô tả tính chất sốt ở trẻ viêm phổi

Nhiệt độ vào viện trung bình 37.4 ± 0.8 0 C

Số ngày sốt trung bình 2.5 ± 2.29

Nhiệt độ trung bình khi nhập viện là 37.4 ± 0.8 °C, với số ngày sốt trung bình là 2.5 ± 2.29 ngày Tỷ lệ bệnh nhân có mức độ sốt vừa khi nhập viện cao nhất đạt 27.7%.

Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng thực thể

Khi thăm khám trẻ trong nhóm nghiên cứu, triệu chứng thở nhanh được ghi nhận là phổ biến nhất với tỷ lệ 73.2% Các triệu chứng khác như rút lõm lồng ngực xuất hiện ở 47.7%, khó thở 30.8%, và tím tái chỉ chiếm 7.7% Kết quả nghe phổi cho thấy 83.1% trẻ có triệu chứng rales, trong đó rales ẩm chiếm tỷ lệ cao nhất với 81.6%, tiếp theo là rales rít (20%), rales ngáy (6.2%), và rales nổ (0.5%).

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi trẻ em

Bảng 3.4 Mô tả sự thay đổi các giá trị xét nghiệm máu

Trong một nghiên cứu với 195 trẻ em, tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi cho thấy sự gia tăng về số lượng bạch cầu theo độ tuổi, với 46.7% trẻ có số lượng bạch cầu cao và 54.9% trẻ có chỉ số CRP vượt quá 0.5 mg/dl.

35.0% Đám mờ khu trú Đám mờ rải rác Dày thành phế quản Bình thường

Hình 3.4 Biểu đồ phân bố tổn thương phổi trên hình ảnh x quang phổi

Nhận xét: trong tổng số 195 bệnh nhân, có 88 bệnh nhân có kết quả chụp X-

Trong một nghiên cứu về kết quả X-quang phổi, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả bình thường và hình ảnh tổn thương đám mờ khu trú lần lượt chiếm 30.7%, trong khi hình ảnh tổn thương đám mờ rải rác chiếm 22.7% và hình ảnh dày thành phế quản chiếm 15.9% Điều này cho thấy có tới 69.3% trong số 88 bệnh nhân được khảo sát có hình ảnh tổn thương trên phim X-quang.

3.3 Đánh giá mức độ nặng viêm phổi trẻ em

Viêm phổi Viêm phổi nặng

Hình 3.5 Biểu đồ đánh giá mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế

Nhận xét: trong 195 trẻ nhập viện vì viêm phổi, số trẻ được chẩn đoán viêm phổi chiếm tới 67.7%, viêm phổi nặng chiếm 32.3%

3.4 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ emvà tính nhạy cảm kháng sinh

3.4.1 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu

Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu

Nhận xét: Trong số 195 bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, trong đó có 76 ( 39%) kết quả dương tính và 119 (61%) kết quả âm tính Trong số

76 bệnh nhân cho kết quả dương tính, có 7 bệnh nhân phát hiện 2 vi khuẩn gây bệnh

Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập

Nhận xét: trong 76 ca xét nghiệm dương tính, vi khuẩn H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất là 56.6%, S.pneumoniae chiếm 26.3%, M.catarrhalis chiếm 19.7%, S.areus chiếm 3.9%, E.coli và K.pneumonia đều chiếm 1.3%

3.4.2 Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩnthường gặp

Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza

Nhận xét: Vi khuẩn Haemophilus influenza phân lập được đều nhạy với

Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidim, Moxifloxacin Với kháng sinh Amoxicilin/Clavulanic tỷ lệ nhạy 63%, tỷ lệ kháng là 17%

Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia

Vi khuẩn Streptococcus pneumonia cho thấy tỷ lệ nhạy cao với các kháng sinh như Levofloxacin và Moxifloxacin (93.3%), Ceftriaxone (92.3%), Amoxicilin/Clavulanic (83.3%), và Penicilin G (75%) Tuy nhiên, tỷ lệ kháng của vi khuẩn này lại cao đối với Erythromycin (93.8%), Clindamycin (87.5%), và Trimethoprin/Sulfamethoxazole (62.5%).

Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis

Nhận xét: Vi khuẩn Moraxella catarrhalis phân lập được đều nhạy 100% với

Amoxicilin/Clavulanic và Moxifloxacin Với kháng sinh Trimethoprin/Sulfamethoxazole tỷ lệ nhạy là 37.5% và kháng 62.5% Và vi khuẩn kháng 100% với kháng sinh Clindamycin

3.5 Tình trạng sử dụng kháng sinh tại việnở trẻ mắc viêm phổi

Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em

Chất ức chế men betalactamse 136 69.7%

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, hai nhóm kháng sinh phổ biến nhất là Penicilin (64,1%) và Cephalosporin thế hệ III (44,1%), thường được kết hợp với chất kháng betalactamse (69,7%) Ngoài ra, các nhóm kháng sinh khác như Amioglycosid (12,8%), Macrolid (11,8%), Glycopetid (7,6%) và Carbapenem (4,6%) cũng được sử dụng.

36.4% Điều trị bằng 1 nhóm kháng sinh Điều trị bằng 2 nhóm kháng sinh trở lên

Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một loại kháng sinh đơn độc để điều trị chiếm 63.6%, trong khi nhóm bệnh nhân sử dụng phối hợp từ hai kháng sinh trở lên chỉ chiếm 36.4%.

3.6 So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính

3.6.1 So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.10 So sánh triệu chứng cơ năng giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính

Kết quả nuôi cấy DTH

Viêm long đường hô hấp trên 31 40.8% 44 1.7% 0.593

Nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính cho thấy tỷ lệ sốt cao hơn so với nhóm âm tính, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0.004 < 0.05) Tuy nhiên, các triệu chứng khác giữa hai nhóm không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0.05).

Bảng 3.11 So sánh tính chất sốt

Tính chất sốt Dương tính Âm tính p

Nhiệt độ vào viện trung bình 38.4 ± 0.9 38.1 ± 0.9 0.007*

Số ngày sốt trung bình 2.8 ± 1,9 2.4 ± 2.5 0.24

Nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính cho thấy nhiệt độ vào viện trung bình cao hơn, cùng với tỷ lệ sốt cũng cao hơn so với nhóm có kết quả âm tính Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.

Bảng 3.12 So sánh triệu chứng thực thể giữa 2 nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính

Nhận xét cho thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng thực thể giữa hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính, với giá trị p > 0.05.

Bảng 3.13 So sánh triệu chứng cận lâm sàng

CRP máu tăng 52 73.2% 55 48.2% 0.01* WBC máu tăng 45 59.2% 46 38.7% 0.005*

Quang Đám mờ khu trú 9 29% 18 31.6%

Trong nghiên cứu, tỷ lệ tăng bạch cầu (WBC) và protein C-reactive (CRP) ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn đáng kể so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị p lần lượt là 0.005 và 0.001, nhỏ hơn 0.05.

Sự khác biệt tổn thương phổi trên X-Quang giữa hai nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính là không có ý nghĩa thống kê với p =0.625 >0.05

3.6.2 So sánh mức độ nặngcủa viêm phổi

Bảng 3.14 so sánh mức độ nặng của trẻ mắc viêm phổi theo chẩn đoán viêm phổi của Bộ y tế

Nhận xét: sự khác biệt trong mức độ nặng của viêm phổi giữa hai nhóm nuôi cấy DTH dương tính và âm tính không có ý nghĩa với p = 0.65 > 0.05

3.6.3 So sánh tình trạng sử dụng kháng sinh tại viện

Bảng 3.15 So sánh sử dụng các nhóm kháng sinh trong điều trị

Ch ấ t ứ c ch ế betalactamse 56 73.7% 80 67.2% 0.338 Nhóm Penicilin 55 72.4% 70 64.1% 0.054 Nhóm Cephalosporin III 31 40.8% 55 46.2% 0.456 Nhóm Amioglycosid 9 11.8% 16 13.4% 0.774 Nhóm Macrolid 11 14.5% 12 10.1% 0.345 Nhóm Glycopetid 4 5.3% 10 8.4% 0.407 Nhóm Carbapenme 4 5.3% 5 4.2% 0.73

Nhận xét: sự khác biệt sử dung kháng sinh trong điều trị giữa hai nhóm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính là không có ý nghĩa với p >0.05

Bảng 3.16 So sánh phối hơp kháng sinh trong điều trị

Tỷ lệ bệnh nhân cần sử dụng hai loại kháng sinh điều trị trở lên trong nhóm có kết quả nuôi cấy DTH dương tính không cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính, với giá trị p = 0.477, lớn hơn 0.05.

Bảng 3.17 Tình trạng thở máy ở trẻ mắc viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính

Dương tính (Nv) Âm tính (N9)

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân cần thở máy điều trị, với thời gian thở máy trung bình là 5.2 ± 4.5 ngày Nhóm bệnh nhân có kết quả nuôi cấy DTH âm tính cho thấy số lượng bệnh nhân thở máy và thời gian thở máy trung bình cao hơn so với nhóm nuôi cấy DTH dương tính, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.751, lớn hơn 0.05.

Bảng 3.18 Thời gian nằm viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính

Nhận xét: Trên tổng số 195 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình là 8.7 ±

4.5 ngày, thời gian nằm viện dài nhất là 37 ngày, ngắn nhất là 4 ngày Thời gian nằm viện trung bình nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn không có ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính với p = 0.768 > 0.05

Bảng 3.19 Tình trạng xuất viện của bệnh nhân viêm phổi và so sánh giữa hai nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính và dương tính

Kết quả nuôi cấy DTH Tình trạng xuất viện

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 99,5% với 194 bệnh nhân hồi phục, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân tử vong, tương ứng với 0,5% Mặc dù tỷ lệ tử vong ở nhóm xét nghiệm DTH dương tính có cao hơn, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê so với nhóm xét nghiệm DTH âm tính với p = 0,21, lớn hơn 0,05.

Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính nhạy cảm kháng sinh

3.4.1 Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu

Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu

Nhận xét: Trong số 195 bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu, trong đó có 76 ( 39%) kết quả dương tính và 119 (61%) kết quả âm tính Trong số

76 bệnh nhân cho kết quả dương tính, có 7 bệnh nhân phát hiện 2 vi khuẩn gây bệnh

Hình 3.6 Biểu đồ phân bố vi khuẩn gây viêm phổi được phân lập

Nhận xét: trong 76 ca xét nghiệm dương tính, vi khuẩn H.influenzae chiếm tỷ lệ cao nhất là 56.6%, S.pneumoniae chiếm 26.3%, M.catarrhalis chiếm 19.7%, S.areus chiếm 3.9%, E.coli và K.pneumonia đều chiếm 1.3%

3.4.2 Độ nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩnthường gặp

Bảng 3.6 Tính kháng kháng sinh của Haemophilus influenza

Nhận xét: Vi khuẩn Haemophilus influenza phân lập được đều nhạy với

Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidim, Moxifloxacin Với kháng sinh Amoxicilin/Clavulanic tỷ lệ nhạy 63%, tỷ lệ kháng là 17%

Bảng 3.7 Tính kháng kháng sinh của Streptococcus pneumonia

Vi khuẩn Streptococcus pneumonia cho thấy tỷ lệ nhạy cao với các kháng sinh như Levofloxacin và Moxifloxacin (93.3%), Ceftriaxone (92.3%), Amoxicilin/Clavulanic (83.3%) và Penicilin G (75%) Tuy nhiên, tỷ lệ kháng lại các kháng sinh Erythromycin (93.8%), Clindamycin (87.5%) và Trimethoprin/Sulfamethoxazole (62.5%) lại cao.

Bảng 3.8 Tính kháng kháng sinh của Moraxella catarrhalis

Nhận xét: Vi khuẩn Moraxella catarrhalis phân lập được đều nhạy 100% với

Amoxicilin/Clavulanic và Moxifloxacin Với kháng sinh Trimethoprin/Sulfamethoxazole tỷ lệ nhạy là 37.5% và kháng 62.5% Và vi khuẩn kháng 100% với kháng sinh Clindamycin

3.5 Tình trạng sử dụng kháng sinh tại việnở trẻ mắc viêm phổi

Bảng 3.9 Phân bố kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em

Chất ức chế men betalactamse 136 69.7%

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, hai nhóm kháng sinh phổ biến nhất là Penicilin (64,1%) và Cephalosporin thế hệ III (44,1%), thường được kết hợp với chất kháng betalactamse (69,7%) Ngoài ra, các nhóm kháng sinh khác như Amioglycosid (12,8%), Macrolid (11,8%), Glycopetid (7,6%) và Carbapenem (4,6%) cũng được sử dụng.

36.4% Điều trị bằng 1 nhóm kháng sinh Điều trị bằng 2 nhóm kháng sinh trở lên

Hình 3.7 Biểu đồ phân bố kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em

Trong nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một kháng sinh đơn độc để điều trị đạt 63.6%, cao hơn so với nhóm bệnh nhân sử dụng phối hợp từ hai kháng sinh trở lên, chỉ chiếm 36.4%.

3.6 So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính

Nhóm bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính cho thấy nhiệt độ vào viện trung bình cao hơn và tỷ lệ sốt cũng cao hơn so với nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05).

Nhận xét cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng thực thể giữa hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính, với giá trị p > 0.05.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ tăng bạch cầu (WBC) và protein C-reactive (CRP) ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn rõ rệt so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p-value lần lượt là 0.005 và 0.001, đều nhỏ hơn 0.05.

Tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp từ hai loại kháng sinh điều trị ở nhóm có kết quả xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn, nhưng không có sự khác biệt ý nghĩa so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính, với p = 0.477, lớn hơn 0.05.

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, có 11 bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy, với thời gian thở máy trung bình là 5.2 ± 4.5 ngày Số lượng bệnh nhân thở máy và thời gian thở máy trung bình của nhóm có kết quả nuôi cấy DTH âm tính cao hơn so với nhóm có kết quả DTH dương tính, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.751 > 0.05.

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 99,5% với 194 bệnh nhân hồi phục và chỉ 1 bệnh nhân tử vong, chiếm 0,5% Tỷ lệ tử vong ở nhóm xét nghiệm DTH dương tính không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm xét nghiệm DTH âm tính, với p = 0,21, lớn hơn 0,05.

So sánh hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính

Nhóm xét nghiệm nuôi cấy dịch tỵ hầu dương tính có nhiệt độ vào viện trung bình cao hơn và tỷ lệ sốt cũng cao hơn so với nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH âm tính, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05).

Nhận xét cho thấy rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về triệu chứng thực thể giữa hai nhóm nuôi cấy dịch tỵ hầu âm tính và dương tính, với giá trị p lớn hơn 0.05.

Trong nghiên cứu, tỷ lệ tăng bạch cầu (WBC) và protein phản ứng C (CRP) ở nhóm nuôi cấy DTH dương tính cao hơn so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính Sự khác biệt về tỷ lệ WBC và CRP giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê với giá trị p lần lượt là 0.005 và 0.001, cho thấy sự khác biệt này là có ý nghĩa quan trọng.

Tỷ lệ bệnh nhân cần phối hợp hai hoặc nhiều loại kháng sinh trong nhóm xét nghiệm nuôi cấy DTH dương tính không cao hơn so với nhóm nuôi cấy DTH âm tính, với giá trị p = 0.477, cho thấy không có ý nghĩa thống kê.

Kết quả điều trị

Trong nghiên cứu với 195 bệnh nhân, 11 bệnh nhân cần thở máy điều trị, với thời gian thở máy trung bình là 5.2 ± 4.5 ngày Số lượng bệnh nhân thở máy và thời gian thở máy trung bình ở nhóm có kết quả nuôi cấy DTH âm tính cao hơn so với nhóm có kết quả DTH dương tính, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.751 > 0.05.

Trong một nghiên cứu với 195 bệnh nhân, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 99.5% với 194 bệnh nhân hồi phục, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân tử vong, chiếm 0.5% Tỷ lệ tử vong ở nhóm xét nghiệm DTH dương tính cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê so với nhóm xét nghiệm DTH âm tính, với p = 0.21, lớn hơn 0.05.

BÀN LUẬ N

Tiêu đề	Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Căn Nguyên Vi Sinh Và Kết Quả Điều Trị Viêm Phổi Trẻ Em Tại Khoa Nhi Bệnh Viện Bạch Mai
Tác giả	Mai Văn Ba
Người hướng dẫn	TS.BS Nguyễn Thành Nam, TS.BS Phạm Văn Đếm
Trường học	Đại Học Quốc Gia Hà Nội
Chuyên ngành	Y Đa Khoa
Thể loại	khóa luận tốt nghiệp
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	82
Dung lượng	824,15 KB