Khóa luận đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện e

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân, không phân biệt tuổi tác, giới tính, nghề nghiệp hay nơi cư trú, đều có hồ sơ bệnh án đầy đủ được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ của bệnh viện.

E từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 được chọn vào nghiên cứu với các tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán lâm sàng trước mổ là VRTC

- Được siêu âm trước khi mổ

- Có kết quả giải phẫu bệnh

- Những đối tượng mổ viêm ruột cấp không trong khoảng thời gian nghiên cứu.

- Những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp trước mổ nhưng không có kết quả siêu âm

- Những bệnh nhân viêm ruột thừa cấp trước mổ nhưng không có kết quả giải phẫu bệnh

- Những hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin theo yêu cầu của bệnh án nghiên cứu

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 2/2017 đến tháng 7/2017 tại bệnh viện E.

MHZ tại phòng siêu âm của khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện E

- Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại kho lưu trữ hồ sơ lưu trữ bệnh viện E

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 2.2.4.1 Đặc điểm chung

Thu thập các thông tin về lâm sàng theo bệnh án của bệnh viện, bao gồm:

- Các triệu chứng cơ năng (sốt, buồn nôn, đau bụng, bí trung đại tiện… )

- Các triệu chứng thực thể (phản ứng HCP, điểm Mac Burney, cảm ứng phúc mạc.

- Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi

- Phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính

- Kích thước, đường kính ruột thừa (mm)

- Đặc điểm về độ dày thành RT (có dày, không dày)

- Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay (có, không)

- Dịch quanh ruột thừa (có, không)

- Sỏi phân trong RT (có, không)

- Có dịch trong lòng ruột thừa (có, không)

- Có đè nén được ruột thừa không (có, không)

- Thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa (có, không)

- Kết luận của siêu âm: VRT, theo dõi VRT, không VRT (nếu không VRT, bệnh gì?)

THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thu thập thông tin hình ảnh siêu âm: Sau đó đối chiếu kết quả siêu âm với kết quả GPB

Để tính độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác, ta sử dụng các công thức sau: Độ nhạy (Se) được tính bằng a/(a+c), độ đặc hiệu (Sp) là d/(b+d), và độ chính xác (Acc) là (a+d)/(a+b+c+d) Trong đó, a đại diện cho số dương tính thật (có VRT trên SA và GPB), b là số dương tính giả (có VRT trên SA nhưng không có VRT trên GPB), c là số âm tính giả (không có VRT trên SA nhưng có VRT trên GPB), và d là số âm tính thật (không có VRT trên SA và GPB).

Bảng 2.1 Đối chiếu kết quả của siêu âm với kết quả GPB GPB

- Các biến số định tính thì tính theo tỷ lệ %

- Các biến số định lượng thì tính theo giá trị trung bình, độ lệch

- Xử lí số liệu bằng phần mềm thống kê IBM SPSS statistics 22

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này tập trung vào bệnh nhân sau phẫu thuật VRT, với phương pháp hồi cứu, so sánh và theo dõi kết quả mà không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi của bệnh nhân.

- Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật @

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Từ tháng 2 đến tháng 7 năm 2017, tại khoa ngoại bệnh viện E, chúng tôi đã lựa chọn được 40 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, tất cả đều có kết quả Giải phẫu bệnh (GPB) chẩn đoán là VRTC.

3.1.1 Đặc điểm chung 3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân VRTC theo tuổi

Trong nghiên cứu về 40 bệnh nhân mắc VRTC, độ tuổi của bệnh nhân dao động từ 13 đến 92, với tuổi trung bình là 35,03 Nhóm tuổi từ 15-30 chiếm tỷ lệ cao nhất với 52,5%, trong khi nhóm dưới 15 tuổi chỉ chiếm 2,5%.

3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Trong 40 bệnh nhân VRTC, có 19 bệnh nhân nữ (chiếm 47,5%), 21 bệnh nhân nam (chiếm 52,5%), tỷ lệ nam/ nữ là 1.1/1.`

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 3.1.2.1 Triệu chứng toàn thân

Bảng 3.2: Sự biến đổi nhiệt độ

Trong nghiên cứu với 40 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân sốt và không sốt là ngang nhau, mỗi nhóm chiếm 50% Nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân dao động từ 36,5◦C đến 39,5◦C, trong đó 20 bệnh nhân có sốt chủ yếu ở mức nhẹ từ 37,3-38,5◦C, chiếm 45% Bên cạnh đó, hội chứng nhiễm trùng được ghi nhận ở 40% trường hợp.

20 40 60 80 100 120 Đau bụng (HCP) Buồn nôn/ nôn Bí trung đại tiện Ỉa lỏng Táo bón số bệnh nhân %

Trong một nghiên cứu với 40 bệnh nhân, 100% trường hợp đều gặp triệu chứng đau bụng tại vùng HCP Ngoài triệu chứng này, có 37,5% bệnh nhân báo cáo cảm giác buồn nôn hoặc nôn, trong khi 12,5% gặp phải tình trạng ỉa lỏng Các triệu chứng bí trung đại tiện và táo bón xuất hiện rất ít trong nhóm bệnh nhân này.

Bảng 3.3: Vị trí đau khởi phát

Vị trí đau bụng Bệnh nhân %

Vị trí đau khởi phát chủ yếu ở thượng vị (42,5%) và hố chậu phải (37,5%), trong khi khởi phát quanh rốn chỉ chiếm 20% Dù xuất phát từ các vị trí khác nhau, tất cả 40 trường hợp đều tập trung tại hố chậu phải.

Hình 3.3: Tính chất cơn đau

Nhận xét: Hầu hết các trường hợp VRTC đau âm ỉ liên tục (chiếm 80%), chỉ 10% trường hợp đau quặn từng cơn hoặc đau âm ỉ từng cơn.

10% âm ỉ, liên tục âm ỉ, từng cơn đau quặn, từng cơn

Triệu chứng thực thể số bệnh nhân %

Phản ứng HCP 26 65 Điểm Mac burney (+) 32 80

Nhận xét cho thấy điểm Mac Burney (+) đạt tỷ lệ cao nhất là 80%, tiếp theo là phản ứng vùng HCP với tỷ lệ 65% Đáng chú ý, trong 40 trường hợp nghiên cứu, không có trường hợp nào ghi nhận biến chứng muộn viêm phúc mạc.

3.1.3 Xét nghiệm máu ngoại vi

3.1.3.1 Sốlượng bạch cầu máu ngoại vi

Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu máu ngoại vi

Số lượng bạch cầu Bệnh nhân %

Nhận xét:Hầu hết bệnh nhân VRTC đều có tăng số lượng BC máu ngoại vị (chiếm 85%), chỉ có 15% bệnh nhân xét nghiệm cho kết quả bình thường.

3.1.3.2 Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

Bảng 3.6: Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

Nhận xét: 67,5% trường hợp VRTC bạch cầu đa nhân trung tính tăng

>75%, 32,5% xét nghiệm tỉ lệ BCĐNTT vẫn trong giới hạn bình thường.

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC23 1 Vị trí ruột thừa

Bảng 3.7: Vị trí ruột thừa xác định trên SA

Vị trí ruột thừa Bệnh nhân %

Không quan sát được RT 2 5

Tỉ lệ bệnh nhân siêu âm xác định ruột thừa ở vị trí bình thường (HCP) đạt 92,5%, trong khi chỉ có 2,5% trường hợp ruột thừa (RT) nằm ở vị trí bất thường, cụ thể là sau manh tràng Ngoài ra, 5% trường hợp không xác định được vị trí của RT trên siêu âm.

3.2.2 Đường kínhruột thừa trên siêu âm

Bảng 3.8: Đường kính ruột thừa xác định trên SA Đường kính ruột thừa Bệnh nhân %

Đường kính RT nhỏ nhất trên siêu âm (SA) là 5mm và lớn nhất là 20mm Tỷ lệ viêm RT có kích thước ≥ 7mm chiếm đến 77,5%, trong khi chỉ có 17,5% trường hợp viêm RT có đường kính nhỏ hơn 7mm Đặc biệt, có 5% trường hợp không thể xác định được đường kính RT do không thấy hình ảnh RT trên SA.

Hình 3.4: Hình ảnh ruột thừa tăng kích thước RT to, đường kính 9 mm, thâm nhiễm mỡ xung quanh BN Phạm Thị Thu T 20 tuổi, mã BA 1709008

GPB Hình ảnh VRTC giai đoạn sớm.

3.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa

Bảng 3.9: Đặc điểm dày thành ruột thừa Độ dày thành RT Bệnh nhân %

Trong nghiên cứu 40 trường hợp, 65% cho thấy thành ruột thừa dày ≥ 3mm, trong khi chỉ 30% trường hợp được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp với đường kính 10 G/L, có 85,3 % trường hợp tỷ lệBCĐNTT tăng >75 % [13] Theo

Doãn Văn Ngọc, có 80,6% trường hơp số lượng BC máu ngoại vi >10 G/L, tỷ lệ BCĐNTT tăng >75% chiếm 70,3% [17].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 85% bệnh nhân VRTC có số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng >10 G/L, trong khi chỉ 15% có kết quả xét nghiệm bình thường Đặc biệt, 67,5% trường hợp VRTC cho thấy bạch cầu đa nhân trung tính tăng >75%, và 32,5% vẫn nằm trong giới hạn bình thường Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có sự chênh lệch đáng kể so với các tác giả khác.

Xét nghiệm số lượng bạch cầu và tỷ lệ BCĐNTT là rất quan trọng trong việc xác định bệnh nhân có VRT hay không Thông thường, bạch cầu và tỷ lệ BCĐNTT sẽ tăng khi có VRT, tuy nhiên, một số trường hợp không tăng có thể do bệnh nhân sử dụng thuốc tại nhà, suy giảm miễn dịch hoặc tuổi tác cao Do đó, bác sĩ cần chú ý đến những trường hợp đau HCP mà các dấu hiệu khác không điển hình, kể cả trong xét nghiệm công thức bạch cầu.

BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VRTC

Theo các nghiên cứu, tỷ lệ RT ở vị trí bình thường dao động từ 48,6% đến 80,49%, với các vị trí khác như sau manh tràng, tiểu khung và dưới hồi tràng cũng được ghi nhận với tỷ lệ lần lượt là 27,3%, 11,6% và 12,5% Cụ thể, nghiên cứu của Triệu Triều Dương cho thấy RT ở vị trí bình thường chiếm 69,12%, trong khi sau manh tràng chiếm 23,48%, và tiểu khung 5,7% Nghiên cứu của Nguyễn Văn Sơn chỉ ra rằng tỷ lệ RT ở vị trí bình thường là 80,49%, với các vị trí khác như sau manh tràng và hạ sườn phải lần lượt chiếm 14,63% và 4,88%.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân siêu âm xác định ruột thừa ở vị trí bình thường (HCP) chiếm tỉ lệ cao 92,5%, chỉ có 2,5% trường hợp,

RT có thể nằm ở vị trí bất thường, như sau manh tràng, và khoảng 5% trường hợp không xác định được vị trí của RT qua siêu âm Sự khác biệt trong việc xác định vị trí này có thể xuất phát từ tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu khác nhau.

Chẩn đoán VRTC trên SA đòi hỏi phải tỉ mỉ và xác định rõ các vị trí giải

Trong phẫu thuật ruột thừa, việc chú ý đến vị trí của ruột thừa sau manh tràng là rất quan trọng Cần đặc biệt tỉ mỉ và lưu ý đến các dấu hiệu gián tiếp như dịch HCP, các quai hồi tràng giãn to và tăng nhu động để đảm bảo không bỏ sót trường hợp nào.

4.2.2 Đường kính ruột thừa Đường kính ruột thừa là dấu hiệu trực tiếp để đánh giá RT có viêm hay không Theo y văn trước đây, đường kính ruột thừa viêm là > 6mm, tuy nhiên ngày nay, nhiều trung tâm y tế lớn, dùng chỉ số ≥ 7mm để cải thiện độ đặc hiệu Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính RT nhỏ nhất trên SA là 5mm, lớn nhất là 20 mm Đường kính RT viêm có kích thước ≥ 7 mm chiếm tỉ lệ cao 77,5 %, chỉ có 17,5 % trường hợp VRTC có đường kính RT 6 mm để phân loại viêm ruột thừa Theo Nguyễn Văn Sơn, tỷ lệ ruột thừa viêm có đường kính > 6 mm đạt 100%, trong khi Doãn Văn Ngọc ghi nhận tỷ lệ này là 83,2%, với đường kính nhỏ nhất là 5 mm và lớn nhất là 20 mm Sự khác biệt này có thể do mốc phân loại viêm ruột thừa khác nhau giữa các nghiên cứu và số lượng đối tượng được khảo sát Để đánh giá chính xác kích thước ruột thừa, cần thực hiện đo đạc trên nhiều lớp cắt và vị trí khác nhau Khi có nghi ngờ, cần dựa vào các dấu hiệu khác như dịch trong lòng ruột thừa, sỏi phân và dịch quanh ruột thừa để đưa ra chẩn đoán chính xác.

4.2.3 Đặc điểm dày thành ruột thừa. Độ dày thành RT thường có liên quan mật thiết với đường kính RT Theo y văn, đường kính RT bình thường có thành dày 1-2 mm, RT viêm có thành dày ≥ 3 mm

Trong 40 trường hợp được nghiên cứu của chúng tôi, có tới 26 trường hợp (chiếm 65%) có dày thành ruột thừa ≥ 3 mm, chỉ có 30% trường hợp chẩn đoán VRTC thành RT < 3 mm Có 5% trường hợp, không thấy được hình ảnh

RT trên SA không xác định được đường kính độ dày thành RT, phù hợp với nghiên cứu siêu âm VRTC của Trần Minh Đạo và Nguyễn Văn Khoa Tuy nhiên, có sự khác biệt so với nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc, khi 85,7% trường hợp VRTC trên CLVT có thành dày ≥ 3 mm.

Sự khác biệt trong nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc có thể xuất phát từ việc sử dụng công nghệ CLVT để xác định độ dày thành RT thay vì phương pháp siêu âm Thêm vào đó, sự khác biệt cũng có thể đến từ tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu khác nhau.

4.2.4 Các đặc điểm khác trên siêu âm VRTC 4.2.4.1 Dấu hiệu hình bia, dấu hiệu ngón tay Đây là 2 dấu hiệu đặc trưng của bệnh nhân VRTC trên siêu âm, tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng quan sát được 2 dấu hiệu này Dấu hiệu ngón tay bản chất là hình ảnh ruột thừa có hình dạng là cấu trúc ống với một đầu tịt trên mặt cắt trục dọc, dấu hiệu hình bia bản chất là hình ảnh các vòng tròn đồng tâm trên mặt cắt ngang của ruột thừa (đường kính lớn hơn 6mm, thành ruột thừa lớn hơn 3mm, ranh giới giữa các lớp có phần nhạt nhòa do tình trạng viêm phù nề, đè ép không xẹp)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 22,5% trường hợp xuất hiện hai dấu hiệu này, thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác Cụ thể, theo Mai Thế Khải và Bùi Diệu Minh, có tới 93,36% số ca có dấu hiệu ngón tay và 85,45% số ca có dấu hiệu hình bia Trong khi đó, Huỳnh Quang Huy và Hoàng Minh Lợi ghi nhận 100% trường hợp đều có dấu hiệu.

2 dấu hiệu này [9] Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về tiêu chuẩn lựa chọn và số lượng đối tượng nghiên cứu

4.2.4.2 Ruột thừa đè ép không xẹp

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ ruột thừa không bị đè nén trên siêu âm đạt 77,5%, thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây của Huỳnh Quang Huy và Nguyễn Văn Sơn, cả hai đều ghi nhận 100% trường hợp ruột thừa không xẹp khi siêu âm.

Trong nghiên cứu 40 đối tượng, chỉ có 31 trường hợp cho thấy dấu hiệu không đè nén rõ ràng, trong khi 2 trường hợp không thể quan sát hình ảnh ruột thừa, dẫn đến không xác định được tình trạng đè nén Bảy trường hợp còn lại không có dấu hiệu rõ ràng trên siêu âm Sự khác biệt này cũng liên quan đến tiêu chuẩn lựa chọn.

V NU chọn và số lượng đối tượng NC có thểdẫn tới sự khác biệt về kết quả NC

4.2.4.3 Dịch quanh ruột thừa, trong HCP, dịch Douglas

Quá trình viêm bắt đầu từ thành ruột thừa (RT) và lan ra phúc mạc, với phản ứng ban đầu là tiết dịch trong và vô khuẩn Nếu viêm tiếp tục tiến triển, dịch này sẽ trở nên đục và chứa vi khuẩn, dẫn đến viêm phúc mạc có mủ Dịch thường tích tụ nhiều nhất ở túi cùng Douglas, gây viêm phúc mạc mà không dẫn đến thủng ruột thừa Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hiệu quả để phát hiện dịch trong ổ bụng, dù là khu trú hay lan tỏa, từ đó giúp tiên lượng tình trạng bệnh nhân.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 37,5% trường hợp cho thấy có dịch quanh ruột thừa, 10% có dịch tại hố chậu phải (HCP), và 7,5% có dịch ở túi cùng Douglas Tuy nhiên, chưa ghi nhận trường hợp nào dẫn đến viêm phúc mạc.