Hiện nay phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu là phẫu thuật PT như lấy sỏi qua PT nội soi ổ bụng, PT nội soi mở OMC lấy sỏi… Phương pháp mở OMC lấy sỏi – đặt dẫn lưu DL Kehr là PT kinh đ
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Sỏi OMC ở Việt Nam được tạo thành thường có hai nguyên nhân:
Nhiễm ký sinh trùng ĐM do giun đũa từ ruột chui lên gây ra, với trứng giun và xác giun làm nòng cốt Sự kết hợp của sắc tố mật và Canxi Bilirubinat bám vào, cùng với tế bào niêm mạc ĐM hoại tử bong ra, tạo ra điều kiện hình thành sỏi ở OMC và trong gan.
Nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân chính gây viêm nhiễm trong ống mật, khi vi khuẩn từ ruột theo giun xâm nhập vào động mạch, dẫn đến tình trạng giãn nở và ứ mật Thành niêm mạc ống mật bị viêm, phù nề và tế bào trong ống mật bị hoại tử, bong ra hòa lẫn với mật Sự kết hợp giữa các muối canxi, tổ chức hoại tử và mật sẽ tạo thành sỏi hoặc bùn mật.
1.4 Yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi OMC
Tuổi tác là một yếu tố quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc sỏi mật, do sự thay đổi trong thành phần cấu tạo của mật theo thời gian Cả nam và nữ đều có chỉ số cholesterol bão hòa ứ mật tăng lên theo tuổi, dẫn đến việc tăng tiết cholesterol từ gan, trong khi sự tiết muối mật và phospholipid vẫn giữ ở mức bình thường Hơn nữa, có sự liên quan giữa tuổi và tổng hợp muối mật ở gan, cùng với hoạt động của enzym ức chế tổng hợp muối mật 7-hydroxylase.
- Giới: nữ có tỷ lệ mắc sỏi cao hơn nam, có thể do hormon estrogen làm tăng tiết cholesterol ở mật và proges-teron làm giảm co bóp túi mật
Chế độ ăn uống có mối liên hệ chặt chẽ với nguy cơ mắc sỏi, đặc biệt là khi tiêu thụ nhiều calo, chất béo và ít chất xơ Nghiên cứu chỉ ra rằng việc uống rượu có thể làm tăng lượng cholesterol HDL, từ đó làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh sỏi Hơn nữa, những người mắc xơ gan do uống rượu cũng có tỷ lệ mắc sỏi cao hơn so với người bình thường.
Béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sỏi mật (SM), có mối liên hệ chặt chẽ với chỉ số khối cơ thể (BMI) Ở những người béo phì, lượng cholesterol tổng hợp tăng cao, và gan tiết cholesterol vào mật nhiều hơn so với người bình thường Sự tiết cholesterol trong mật có liên quan đến chỉ số cholesterol bão hòa và trọng lượng cơ thể, dẫn đến tình trạng tăng tiết cholesterol mà không tương ứng với sự tăng tiết muối mật Dịch mật ở người béo phì thường quá bão hòa cholesterol, trong khi mức tiết muối mật và phospholipid lại bình thường hoặc giảm, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi mật.
Giảm cân thông qua chế độ ăn kiêng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi mật lên khoảng 25% do sự gia tăng huy động cholesterol dự trữ trong cơ thể, trong khi tổng hợp muối mật lại giảm, dẫn đến tăng cholesterol bão hòa trong mật Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ursodeoxycholic acid và aspirin có thể giúp giảm nguy cơ hình thành sỏi trong giai đoạn sụt cân nhanh của người ăn kiêng.
Có thai có liên quan đến nguy cơ hình thành sỏi mật, đặc biệt là trong lần mang thai thứ hai Sự thay đổi hormone trong thai kỳ có thể làm giảm thể tích túi mật và giảm co bóp của nó, dẫn đến sự tích tụ của các chất trong túi mật.
Sự liên quan giữa liệu pháp hormone (TM) và sự hình thành sỏi mật là rõ ràng, khi estrogen kích thích các receptor lipoprotein tại gan, dẫn đến việc tăng cường hấp thu cholesterol từ thực phẩm và tăng bài tiết cholesterol vào mật Bên cạnh đó, estrogen và thuốc tránh thai còn làm giảm bài tiết muối mật và giảm chuyển cholesterol sang dạng este hóa, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi.
Yếu tố chủng tộc và gen đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành sỏi cholesterol, với tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 10%-20% ở các nước Tây Âu, trong khi ở châu Phi và châu Á, tỷ lệ này thấp hơn, đặc biệt là ở Nhật Bản chỉ khoảng 4% Ngược lại, người Pima ở Tây Nam Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh cao tới 48,6% Nghiên cứu cho thấy gen vận chuyển apolipoprotein E4 và polymorphin của cholesteryl este có thể là yếu tố di truyền chính liên quan đến sự xuất hiện của sỏi cholesterol.
Một số thuốc như librat có tác dụng làm tăng thải cholesterol qua động mạch, đồng thời giảm chuyển đổi cholesterol sang dạng este hóa bằng cách ức chế enzym cholesterol O-acyltransferase Ngoài ra, thuốc cũng làm giảm tổng hợp muối mật, từ đó làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.
Giảm muối mật có thể xảy ra do cắt đoạn ruột hoặc các bệnh lý hồi tràng như bệnh Crohn, làm ảnh hưởng đến chu trình gan ruột của acid mật Hậu quả là sự thiếu hụt muối mật trong dịch mật, từ đó làm tăng nguy cơ hình thành sỏi mật.
- Một số nguyên nhân khác: tiểu đường, xơ túi mật, hút thuốc lá, tổn thương cột sống… cũng là các nguyên nhân làm tăng nguy cơ tạo sỏi
Biểu hiện lâm sàng của sỏi mật (SM) rất đa dạng, với khoảng 50% bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp phải các biến chứng nghiêm trọng như sốc nhiễm trùng đường mật hay viêm tụy cấp Tại Việt Nam, SM thường chỉ được chẩn đoán khi bệnh nhân nhập viện với các biến chứng nặng, dẫn đến việc điều trị muộn và tỷ lệ tử vong cao Việc áp dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh gan mật đã giúp phát hiện và điều trị sớm SM hơn Các triệu chứng lâm sàng của SM có thể khác nhau tùy thuộc vào số lượng, vị trí và tính chất của sỏi.
Đau bụng vùng hạ sườn phải (HSP) thường xuất hiện dưới dạng cơn đau quặn gan, đặc biệt sau khi ăn những bữa nhiều mỡ Cơn đau này thường dữ dội vào ban đêm và có thể đi kèm với triệu chứng nôn, khiến người bệnh không dám thở mạnh Thời gian cơn đau có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày.
- Rối loạn tiêu hoá: ăn chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn
- Có cơn đau nửa đầu (Migraine), có thể đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều
- Sốt: do có viêm ĐM, TM, với tính chất:
+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài ba giờ
Sốt và đau thường đi kèm với nhau trong bệnh HSP, với mức độ đau càng nhiều thì sốt càng cao Thời gian sốt có thể kéo dài từ vài tuần đến hàng tháng, mặc dù cũng có trường hợp chỉ sốt nhẹ từ 37,5 đến 38 độ hoặc thậm chí không sốt.
+ Vàng da, niêm mạc: thường xảy ra sau đau, sốt 1-2 ngày
+ Vàng da kiểu tắc mật: da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạcmàu + Vàng da có ngứa, dùng thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm
+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt
- Tam chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm, hay gặp ở sỏi OMC
- Gan to: to đều, từ mấp mé đến dưới sườn 5 - 6cm tuỳ mức độ tắc mật Mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức
- TM to cùng với gan to, đau khi sờ nắn, có thể co cứng HSP
1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Trong xét nghiệm máu, sự gia tăng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cho thấy có dấu hiệu nhiễm trùng, trong khi hồng cầu giảm do tan máu Bilirubin toàn phần thường tăng, đặc biệt là loại kết hợp, với mức bình thường là 17mmol/l Ngoài ra, cholesterol và phosphatase kiềm cũng có xu hướng tăng cao.
- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:
+ Chụp phim bụng không chuẩn bị (phim thẳng và nghiêng phải) có thể phát hiện thấy sỏi có chứa calci, nhưng chỉ khoảng 10-15% sỏi có thể phát hiện được
Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của sỏi mật (SM) rất đa dạng, với khoảng 50% bệnh nhân không có triệu chứng rõ ràng Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp phải các biến chứng nghiêm trọng như sốc nhiễm trùng đường mật hay viêm tụy cấp Tại Việt Nam, SM thường chỉ được chẩn đoán khi bệnh nhân nhập viện với các biến chứng nặng, dẫn đến việc điều trị muộn và tỷ lệ tử vong cao Việc áp dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh gan mật đã giúp phát hiện và điều trị SM sớm hơn Các triệu chứng lâm sàng của SM có thể thay đổi tùy thuộc vào số lượng, vị trí và tính chất của sỏi.
Đau bụng vùng hạ sườn phải (HSP) thường xảy ra với cảm giác quặn gan, đặc biệt sau khi ăn các món ăn nhiều mỡ Cơn đau thường dữ dội vào ban đêm và có thể kèm theo triệu chứng nôn, khiến người bệnh cảm thấy khó thở Thời gian đau có thể kéo dài từ vài giờ đến vài ngày.
- Rối loạn tiêu hoá: ăn chậm tiêu, bụng chướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn
- Có cơn đau nửa đầu (Migraine), có thể đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều
- Sốt: do có viêm ĐM, TM, với tính chất:
+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài ba giờ
Sốt và đau trong bệnh HSP thường đi kèm với nhau; khi đau nhiều, sốt có thể tăng cao Thời gian sốt có thể kéo dài từ vài tuần đến hàng tháng, nhưng cũng có thể chỉ sốt nhẹ từ 37,5 đến 38 độ hoặc thậm chí không sốt.
+ Vàng da, niêm mạc: thường xảy ra sau đau, sốt 1-2 ngày
+ Vàng da kiểu tắc mật: da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạcmàu + Vàng da có ngứa, dùng thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm
+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt
- Tam chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần, khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm, hay gặp ở sỏi OMC
- Gan to: to đều, từ mấp mé đến dưới sườn 5 - 6cm tuỳ mức độ tắc mật Mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức
- TM to cùng với gan to, đau khi sờ nắn, có thể co cứng HSP
1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Trong máu, sự gia tăng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cho thấy có dấu hiệu nhiễm trùng Hồng cầu có xu hướng giảm khi xảy ra hiện tượng tan máu Ngoài ra, bilirubin toàn phần cũng tăng, thường là loại kết hợp, với mức bình thường là 17 mmol/l Đồng thời, cholesterol và phosphatase kiềm cũng có sự gia tăng.
- Chụp Xquang bụng không chuẩn bị:
+ Chụp phim bụng không chuẩn bị (phim thẳng và nghiêng phải) có thể phát hiện thấy sỏi có chứa calci, nhưng chỉ khoảng 10-15% sỏi có thể phát hiện được
Phương pháp này có ưu điểm là giá rẻ và dễ thực hiện, nhưng nhược điểm là độ nhạy và độ đặc hiệu thấp Nó không phù hợp cho phụ nữ mang thai và có nguy cơ chẩn đoán nhầm với sỏi tiết niệu hoặc sỏi đầu tụy Do đó, cần thực hiện chụp X-quang ở cả hai tư thế thẳng và nghiêng Hình ảnh X-quang thường xuất hiện dưới dạng hình cản quang vuông hoặc tròn ở bên phải trong phim thẳng, và hình sỏi nằm phía trước cột sống trong phim nghiêng phải.
- Chụp mật có chuẩn bị bằng thuốc cản quang:
NB sử dụng thuốc cản quang có iod như bilitrast hoặc pheniodol, giúp hấp thụ qua niêm mạc ruột và kết hợp với albumin trong máu, từ đó đi đến gan qua động mạch và cô đọng lại trong tĩnh mạch, làm cho tĩnh mạch và động mạch hiện rõ trên phim chụp Phương pháp này có khả năng phát hiện khoảng 90% sỏi mật, nhưng không phù hợp cho phụ nữ mang thai, người có bilirubin máu cao (>34mmol/l), suy gan, hoặc rối loạn hấp thu ở ruột Đặc biệt, độ nhạy trong chẩn đoán sỏi nhỏ kém và thời gian thực hiện lâu, dẫn đến việc phương pháp này ngày càng ít được áp dụng.
Nếu TM ngấm thuốc: thấy sỏi (hõm khuyết không có thuốc cản quang) hình tròn, ít, cả to và nhỏ
+ Sỏi cholesterol hoặc bilirubin có hình trong giữa một đám mờ cản quang
Sỏi cản quang (calci) xuất hiện dưới dạng các hình ảnh bao quanh bởi quầng sẫm màu nâu Nếu túi mật không ngấm thuốc, nguyên nhân có thể là do túi mật mất khả năng cô đặc mật do viêm thành túi mật hoặc do sự tắc nghẽn lưu thông giữa ống túi mật và ống mật chủ.
- Chụp đường mật qua da:
Trước đây, phương pháp chọc mù và sử dụng kim to dẫn đến tỷ lệ thành công thấp và dễ xảy ra tai biến, với biến chứng như chảy máu và viêm phúc mạc lên tới 10% Hiện nay, chụp mật qua da được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm với kim nhỏ (kim chiba), giúp tăng độ chính xác và giảm tai biến, đạt tỷ lệ thành công lên đến 80% Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có nguy cơ chảy máu, do đó thường chỉ được thực hiện ngay trước khi phẫu thuật và chỉ định cho bệnh nhân bị tắc mật cơ giới.
- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng:
Chụp ĐM ngược dòng qua nội soi tá tràng (ERCP) là phương pháp bơm thuốc cản quang vào ĐM qua ống soi tá tràng, cho phép quan sát toàn bộ hệ thống mật - tụy và xác định vị trí, số lượng sỏi Phương pháp này có giá trị chẩn đoán cao, với khả năng phát hiện sỏi lên tới trên 95%, được coi là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện sỏi mật ERCP cũng cho phép thực hiện can thiệp lấy sỏi OMC hoặc ống gan chính nếu sỏi nhỏ hơn 2cm Tuy nhiên, kỹ thuật này phức tạp và có thể gây ra biến chứng như viêm tụy cấp, viêm ĐM, và thủng ruột với tỷ lệ từ 1-3%.
- Chụp điện toán cắt lớp: Độ nhậy của chụp CT trong chẩn đoán SM khoảng 75 - 90%, tuy nhiên giá thành đắt và không dùng được cho phụ nữ có thai
Là phương pháp đơn giản dễ làm, không xâm nhập, có giá trị cao trong chẩn đoán SM và các biến chứng, có thể xác định:
Sỏi thận (sỏi TM) thường xuất hiện dưới dạng nốt đậm âm có thể có hoặc không có bóng cản âm Chúng thường có kích thước lớn, hình dạng vòng cung và có bóng cản âm rõ ràng Sỏi thận di động và thường tạo thành các khối dày trong thận.
+ Bùn mật: TM hình thành 2 lớp, trên là dịch mật trong (rỗng âm), dưới là dịch đặc (đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang
Sỏi ống mật thường có hình dạng tròn hoặc bầu dục, với kích thước lớn có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần ống mật Khi chụp cắt ngang hoặc dọc, sỏi lớn sẽ tạo ra bóng cản âm phía sau, trong khi sỏi nhỏ hoặc sỏi bùn không có bóng cản âm, chỉ cho thấy sự giãn nở của ống mật phía trên sỏi với kích thước khoảng 1,5 - 2,5 cm.
Siêu âm nội soi là một phương pháp chẩn đoán hiệu quả cho các sỏi ở vị trí thấp, với độ chính xác cao Tuy nhiên, phương pháp này chỉ có khả năng phát hiện sỏi ở động mạch ngoài gan và một số loại sỏi khác.
Soi ổ bụng có thể phát hiện sỏi trong ống mật chủ (TM) với kích thước nhỏ, thành dày và màu xà cừ, đôi khi khó nhìn thấy do bị các mảng dính che phủ Trong khi đó, sỏi trong ống mật chủ (OMC) có thể làm căng túi mật và gây ứ mật ở gan, khiến gan có màu xanh Hiện nay, phương pháp này ít được sử dụng riêng lẻ cho chẩn đoán mà thường được kết hợp với chẩn đoán và phẫu thuật nội soi.
Thông mật thường không lấy được cả 3 loại dịch mật (A, B, C), nhưng cũng có thể lấy được, trong dịch mật thường thấy có sạn sỏi
1.5.4 Tiến triển và biến chứng
Trong một số trường hợp, sỏi mật (SM) có thể không biểu hiện triệu chứng, nhưng vẫn có khả năng gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tử vong.
- Thấm mật và viêm phúc mạc mật:
Triệu chứng chính của bệnh bao gồm co cứng thành bụng và phản ứng phúc mạc Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ gặp tình trạng bụng chướng và bí trung đại tiện Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể xuất hiện một số triệu chứng khác như đau, sốt, vàng da, cùng với tốc độ máu lắng và bilirubin trong máu tăng cao.
Cơ sở thực tiễn
Điều trị ngoại khoa và can thiệp
- Nội soi can thiệp: lấy SM qua nội soi mật - tụy ngược dòng với những viên sỏi nhỏ (< 2,0cm) chưa biến chứng
Cắt túi mật có thể thực hiện qua phẫu thuật mở hoặc nội soi khi người bệnh có sỏi túi mật Mặc dù có nguy cơ biến chứng như tổn thương động mạch và chảy máu, khoảng 40-50% người bệnh sau khi cắt túi mật vẫn gặp phải hội chứng sau phẫu thuật, bao gồm rối loạn tiêu hóa, đau dai dẳng ở vùng bụng trên bên phải, và khoảng 20% bệnh nhân bị tiêu chảy.
Khi gặp các biến chứng của sỏi mật như viêm phúc mạc, thấm mật phúc mạc, áp-xe, và viêm túi mật, phương pháp điều trị sẽ được điều chỉnh phù hợp với từng tình huống Các biện pháp can thiệp có thể bao gồm lấy sỏi OMC, dẫn lưu OMC hoặc cắt túi mật.
- Tán SM ngoài cơ thể bằng sóng siêu âm, sau đó sử dụng ERCP để lấy sỏi được chỉ định trong một số trường hợp
Hiện nay, phương pháp điều trị sỏi OMC chủ yếu là phẫu thuật, bao gồm lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật nội soi mở OMC Trong đó, mở OMC lấy sỏi, có hoặc không sử dụng dẫn lưu Kehr, là phương pháp thường được áp dụng nhất.
Phương pháp mở OMC lấy sỏi và đặt DL Kehr là một kỹ thuật phẫu thuật cổ điển đã được áp dụng hơn một thế kỷ, mang lại kết quả khả quan trong việc loại bỏ sỏi ĐM và cải thiện lưu thông mật ruột hiệu quả.
Vào năm 1890, Luwig Courvoisier là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật mở OMC để lấy sỏi, phương pháp này được chỉ định cho sỏi trong và ngoài gan Phẫu thuật diễn ra thuận lợi khi động mạch không bị viêm cấp tính Tuy nhiên, đây chủ yếu là phương pháp điều trị viêm động mạch cấp tính do sỏi khi đã có biến chứng hoặc khi điều trị nội khoa không đạt hiệu quả Phẫu thuật có thể kết hợp với việc mở nhu mô gan để lấy sỏi khi sỏi bị kẹt trong các nhánh hạ phân thùy, sử dụng các dụng cụ lấy sỏi qua đường OMC không khả thi Trong suốt hàng trăm năm qua, phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều bệnh nhân.
- Năm 1896, Kehr là người đầu tiên đề xuất đặt DL vào ĐM sau khi mở ĐM lấy sỏi và đã chế tạo ra DL mang tên ống DL Kehr
- Năm 1897, Quenu là người đầu tiên thực hiện PT mở OMC lấy sỏi có đặt DL Kehr
Từ năm 1937 đến 1939, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã tiến hành nghiên cứu về giải phẫu và phẫu thuật gan mật, tạo nền tảng cho phẫu thuật sỏi ống mật Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về việc đặt ống dẫn lưu Kehr sau mổ sỏi ống mật, với sự đóng góp của các tác giả như Nguyễn Đức Ninh, Nguyễn Dương Quang, Đỗ Kim Sơn và Phạm Duy Hiển.
Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước đồng thuận sử dụng phương pháp DL Kehr để đặt vào ĐM sau khi mở ĐM lấy sỏi Một số ít tác giả như Hepp.J và Văn Tần ủng hộ việc khâu kín ngay OMC sau khi mở OMC lấy sỏi, nhưng điều này chỉ khả thi khi ĐM không nhiễm khuẩn và thông Tuy nhiên, thực tế cho thấy sỏi ĐM chính thường đi kèm với hội chứng tắc mật và nhiễm khuẩn, do đó, phương pháp DL ĐM sau mở lấy sỏi ĐM chính vẫn là lựa chọn phổ biến cho hầu hết bệnh nhân.
- Theo Nguyễn Văn Tý (2002) sau mổ lấy sỏi ở ĐM chính có đặt DL Kehr là 92%
Trong thời đại công nghệ tiên tiến, phẫu thuật nội soi và phẫu thuật ít xâm lấn đang ngày càng phổ biến trên toàn thế giới và tại Việt Nam Tuy nhiên, phẫu thuật mở OMC để lấy sỏi, có hoặc không dẫn lưu Kehr, vẫn là phương pháp được ưa chuộng nhất.
- Phương pháp PT mở OCM lấy sỏi, DL Kehr có ưu điểm là:
+ Tôn trọng giải phẫu ĐM
+ Thời gian PT không quá kéo dài
+ Kỹ thuật không quá phức tạp
+ Dễ áp dụng cho các cơ sở ngoại khoa
+ Lấy được sỏi cho mọi đối tượng
+ An toàn và không cần trang thiết bị hiện đại
Tuy nhiên phương pháp này cũng còn một số nhược điểm là:
- Có nguy cơ dính ruột cao
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào công tác kỹ thuật, chỉ định và chăm sóc bệnh nhân Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật là yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của quá trình điều trị, đặc biệt là trong việc theo dõi và chăm sóc drain Kehr Việc chăm sóc drain Kehr một cách tốt nhất sẽ giúp giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ và thời gian nhiễm trùng.
2.2 Chăm sóc NB sau phẫu thuật sỏi OMC dẫn lưu Kehr (Vụ Khoa học và Đào tạo – Bộ Y tế, Điều Dưỡng Ngoại khoa, Nhà xuất bản giáo dục, 2008)
2.2.1 Nhận định NB ngay sau phẫu thuật
+ NB có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?
+ Nhận định tư thế NB sau phẫu thuật
+ Các ống dẫn lưu: DL Kehr, DL ổ phúc mạc, sonde dạ dày, sonde niệu đạo, bàng quang
Đánh giá vết mổ là rất quan trọng, cần kiểm tra xem có dấu hiệu chảy máu hay nhiễm khuẩn hay không Đồng thời, cũng cần xem xét tình trạng tiểu tiện của bệnh nhân, xác định xem có sử dụng sonde niệu đạo - bàng quang hay không và kiểm tra màu sắc nước tiểu, nếu nước tiểu có màu vàng sẫm thì cần lưu ý.
+ Nhận định về trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau PT
2.2.2 Nhận định và can thiệp ĐD
- Nguy cơ suy hô hấp do NB không được nằm đúng tư thế sau PT
- Mục tiêu: NB nằm đúng tư thế sau PT
- Tư thế nằm của NB:
+ Khi NB chưa tỉnh cho nằm đầu ngửa tối đa
+ Khi NB tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ODL
- Biến loạn DHST do nguy cơ chảy máu sau PT, thiếu nước điện giải, do nhiễm trùng, nhiễm độc
- Mục tiêu: NB ổn định DHST
Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần duy trì nhịp thở đều và êm, không có dấu hiệu tím tái Nếu xuất hiện tình trạng thở nhanh, nông hoặc tím tái, cần ngay lập tức thực hiện cấp cứu bằng cách hút đờm dãi, cung cấp oxy và thông báo cho bác sĩ để xử lý tình trạng suy hô hấp.
Tuần hoàn cần được theo dõi bằng cách đo mạch và huyết áp mỗi 15-30 phút Nếu phát hiện mạch nhanh và huyết áp tụt, có thể do sốc hoặc chảy máu sau phẫu thuật, cần báo cáo ngay cho bác sĩ và chuẩn bị các phương tiện hồi sức tuần hoàn.
+ Nhiệt độ: đôi khi sau phẫu thuật NB bị tụt nhiệt độ, phải cho ủ ấm hoặc sưởi ấm cho NB, nếu sốt cao phải cho hạ nhiệt
+ Chăm sóc vận động: cho vận động sớm khi NB ổn định, cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi
* Chăm sóc ODL (ống Kehr): ống Kehr hình chữ T được đặt vào OMC sau khi
BS lấy sỏi xong và kiểm tra ĐM thông
- Đặt Kehr nhằm mục đích:
+ Giảm áp lực ĐM sau PT
+ Tránh hẹp ĐM sau PT
+ Giúp dịch mật và bùn mật chảy ra ngoài và theo dõi chảy máu ĐM sau PT
Hình 3: DL Kehr (DL chữ T)
+ Đảm bảo chỗ khâu ĐM lành tốt, tránh rò mật gây viêm phúc mạc
+ Tạo đường hầm để lấy sỏi khi có sót qua nội soi, tránh thêm 1 cuộc PT cho
+ Bơm rửa ĐM hay bơm thuốc vào điều trị viêm ĐM, sỏi, giun sau PT…
+ Chụp kiểm tra ĐM qua Kehr sau PT
Hình 4: Chụp ĐM qua Kehr sau PT
Cách theo dõi, chăm sóc ống Kehr:
- Ống Kehr phải nối với một ống vô trùng đưa vào một chai vô khuẩn hoặc túi vô khuẩn để thấp hơn vị trí ống mật
+ Thường ba ngày đầu NB chưa có nhu động ruột lượng nước mật chảy qua Kehr khoảng 300 - 500ml/24h
+ Khi có nhu động ruột lượng mật giảm dần còn khoảng 100 – 300ml/24h
+ Lúc đầu nước mật còn bẩn, nhiều bùn mật hoặc máu, mủ; ở những ngày sau nước mật có màu vàng trong
Khi gặp trường hợp có nhiều bùn mật, cần thực hiện bơm rửa Kehr để tránh tình trạng tắc nghẽn Nếu trong quá trình rửa xuất hiện mủ, có thể bổ sung kháng sinh; trường hợp có máu, cần ngay lập tức thông báo cho bác sĩ.
+ Số lượng, màu sắc, tính chất dịch mật theo dõi được hàng ngày cần ghi vào hồ sơ để có thể so sánh giữa các ngày với nhau
- Thay băng chân ống DL Kehr hàng ngày
- Bơm rửa ĐM qua Kehr: bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm, bơm với áp lực nhẹ
** Kỹ thuật bơm rửa ĐM qua Kehr
+ Dịch rửa ấm: Thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương Trường hợp chảy máu đường mật dùng huyết thanh nóng
+ Bơm tiêm 20ml và kim
+ Tháo ống Kehr khỏi ống nối, để đầu ngoài vào khay quả đậu
+ Kẹp ống Kehr cách da 10 cm
+ Bơm 10ml dịch rửa đoạn ngoài
+ Bơm 10ml dịch rửa đoạn trong
Mở kẹp kiểm tra ống để xác định tình trạng thông thoáng của ống Kehr Nếu mục đích là rửa động mạch, đặc biệt khi dịch mật có nhiều bùn hoặc có hiện tượng chảy máu, cần tiếp tục thao tác cho đến khi dịch mật chảy ra trong, sau đó mới dừng lại.
+ Nối ống Kehr vào túi dẫn lưu mới
+ Ghi nhận xét vào hồ sơ
+ Thu dọn và lau rửa dụng cụ
+ Kehr thường để từ 12 – 15 ngày sau PT
+ Chỉ được rút khi có chỉ định của BS
Trước khi thực hiện rút Kehr, cần xác định xem ĐM có thông hay không bằng cách chụp ĐM qua Kehr với chất cản quang Sau khi kẹp Kehr, theo dõi trong 24 – 48 giờ; nếu bệnh nhân không sốt và không đau vùng hạ sườn phải, điều này cho thấy tình trạng tốt.
** Cách tiến hành rút ống dẫn lưu Kehr (Nguồn: ĐD Việt Nam 17/7/2014)
- NB: nằm ngửa, bộc lộ vùng đặt DL
- Bộc lộ vị trí đặt ống DL (mở các miếng băng dính trên chỗ đặt ống ra)
- Dùng nước muối sinh lý rửa vùng xung quanh và ống DL