CƠ SỞ LÝ LUẬNVÀ THỰC TIỄN
CƠ SỞ LÝ LUẬN
1.1 Giải phẫu của dây chằng chéo trước
Dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng trong hoạt động của khớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó
Hình 1 Các dây chằng chéo của khớp*Nguồn: Theo Netter,F.(1997).[10]
Dây chằng chéo trước (DCCT) là một dải tổ chức liên kết dày đặc, kéo dài từ lồi cầu đùi ngoài đến mâm chày trong, với chiều dài khoảng 25 - 35mm và đường kính từ 9 - 11mm.
Hình 2 Điểm bám và sự thay đổi các bó sợi của DCCT*Nguồn: Theo Anika chhabra
DCCT được chia thành hai bó: bó trước trong và bó sau ngoài Bó trước trong bám vào vùng trung tâm của xương đùi và chạy xuống mâm chày, trong khi bó sau ngoài bám vào vùng sau ngoài của mâm chày Khi khớp gối gấp từ 0 đến 140 độ, bó trước trong căng dần và bó sau ngoài bị chùng lại Ngược lại, khi khớp gối duỗi, bó trước trong bị chùng và bó sau ngoài căng, giúp giữ cho xương chày không bị trượt ra trước Sự khác biệt trong độ căng của các bó sợi DCCT khi khớp gối vận động giải thích tại sao có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước trong chấn thương.
1.2 Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước
+ Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi (Chức năng này là quan trọng nhất)
Kiểm soát chuyển động của bao khớp bên ngoài trong tư thế duỗi gối là rất quan trọng, đặc biệt khi có sự phối hợp giữa dây chằng bó ngoài và dây chằng chéo sau (DCCS).
+ Phối hợp cùng với bao khớpdây chằng bó ngoài, DCCS giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối
+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với dây chằng bó ngoài, dây chằng bó trong và DCCS
+ Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi và hai sụn chêm
Khớp gối được duy trì ổn định nhờ vào sự phối hợp của DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm, giúp ngăn ngừa tình trạng duỗi quá mức.
DCCS cùng với các dây chằng chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay và chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi, đồng thời giữ chặt hai mặt khớp Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước rất quan trọng trong việc duy trì ổn định khớp gối.
Khả năng chịu tác động của lực căng giãn của dây chằng rất quan trọng, với lực căng tối đa có thể làm đứt dây chằng lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường.
Biến dạng đàn hồi của DCCT xảy ra khi dây chằng trở lại trạng thái ban đầu sau khi lực tác động bị triệt tiêu Johnson đã chỉ ra rằng DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% so với độ dài của dây chằng nguyên thủy Tuy nhiên, nếu lực tác động quá lớn khiến dây chằng giãn mà không thể trở về trạng thái ban đầu, thì dây chằng sẽ bị giãn không hồi phục.
Độ chắc của dây chằng là khả năng chống lại lực tác động gây biến dạng, với dây chằng chéo trước có thể chịu lực lên tới 2000N và khoảng 4 triệu chu kỳ lực mỗi năm Sau khi lực tác động ngừng lại, dây chằng nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài, tuy nhiên, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm khi chịu tác động của lực có chu kỳ Do đó, dây chằng dễ bị đứt khi thực hiện các động tác lặp đi lặp lại nhiều lần.
1.3 Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước
Khi dây chằng chéo trước bị đứt, mâm chày sẽ trượt ra trước so với lồi cầu đùi, dẫn đến khớp gối mất vững chắc khi hoạt động Hậu quả của tình trạng này bao gồm rách sụn chêm, tổn thương sụn khớp, gây thoái hóa khớp gối và tổn thương dây chằng bao khớp.
1.4 Bệnh lý đứt dây chằng chéo trước khớp gối
DCCT, hay dây chằng chéo trước, nằm trong khớp gối và có chức năng chính là giữ cho khớp gối vững chắc Khi dây chằng này bị đứt, khớp gối sẽ trở nên lỏng lẻo và có thể dẫn đến tổn thương sụn chêm Nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách, tình trạng này có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chức năng của khớp gối và dẫn đến thoái hóa khớp trong tương lai.
Dựa vào đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT, cùng với mối liên hệ với các thành phần xung quanh, nhiều tác giả đã trình bày các cơ chế tổn thương liên quan đến DCCT.
- Cơ chế gây tổn thương DCCT theo Micheal Stobel[trích 16]
+ Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi
+ Tư thế dạng - gấp - xoay trong của xương chày so với xương đùi
+ Khi gối duỗi quá mức
Khi gối gấp 90 độ, lực tác động mạnh vào xương đùi hoặc xương chày có thể dẫn đến đứt dây chằng chéo trước (DCCT) hoặc dây chằng chéo sau (DCCS), tùy thuộc vào sự sai lệch của xương chày ra trước hoặc ra sau.
- Cơ chế chấn thương theo mô tả của Neyret[trích 16]
Neyret chia ra hai nhóm là chấn thương không tỳ và chấn thương có tỳ
- Xương chày xoay trong hay xương đùi xoay ngoài khi bàn chân cố định ở mặt đất
- Khi gối duỗi quá mức
- Cơ tứ đầu co mạnh đột ngột
Chấn thương có tỳ là nguyên nhân chính gây ra hầu hết các tổn thương DCCT, thường đi kèm với tổn thương các thành phần khác Mức độ tổn thương phụ thuộc vào lực tác động.
- Khi gối gấp - dạng - xoay ngoài
- Khi gối gấp - khép - xoay trong
- Khi gối duỗi quá mức với lực tác động mặt trước khớp gối
- Khi gối gấp 90 o với lực tác động vào xương chày hoặc xương đùi, xương chày trượt ra trước sẽ làm tổn thương DCCT
Khoảng 70% tổn thương dây chằng chéo trước xảy ra do chấn thương gián tiếp, trong khi 30% còn lại là do chấn thương trực tiếp Tình trạng này thường xuất hiện trong các trường hợp nhất định.
- Đang chạy, dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng (tổn thương gián tiếp)
+ Tổn thương dây chằng chéo trước thường xảy ra trong các tình huống:
-Chấn thương trực tiếp vào mặt trước gối, hay gặp trong những pha va chạm trong tình huống cản bóng, tai nạn giao thông (tổn thương trực tiếp)
- Xoay người sang phía đối diện trong lúc bàn chân giữ nguyên (tổn thương gián tiếp)
- Cú nhảy cao, rơi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận (tổn thương gián tiếp)[2] 1.4.4 Triệu chứng lâm sàng
* Sưng và đau vùng gối
Người bệnh thường nghe thấy tiếng “rắc” ngay khi bị chấn thương, sau đó gối sẽ bị sưng đau và hạn chế khả năng vận động Dù có điều trị hay không, tình trạng sưng đau này sẽ dần tự biến mất theo thời gian.
- NBcó cảm giác chân yếu khi đi lại
- Khó khăn khi đứng trụ một chân bên gối lỏng
- Khi chạy nhanh có cảm giác ríu chân, dễ vấp ngã
- Khi đi nhanh trên đường không bằng phẳng, dễ có cảm giác trẹo gối, sụp gối
- Lên cầu thang cảm giác không thật chân, khó khăn khi đi xuống dốc hoặc bước xuống cầu thang[2]
LIÊN HỆ THỰC TIỄN 16 1 Thực trạng chăm sóc chế ộvậnđộngchoNBsauPTNStáitạođâychằngchéotrướckhớpgốitại BVĐK tỉnhHà Nam………………… 16 2 Nhữngưuvànhượcđiểm
Về ưu điểm
Đội ngũ điều dưỡng viên không chỉ thực hiện y lệnh của bác sĩ mà còn chủ động trong công tác chăm sóc bệnh nhân Họ tư vấn và hướng dẫn giáo dục sức khỏe, bao gồm chế độ dinh dưỡng, vận động và vệ sinh, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc cho người bệnh.
- Sự phối hợp tốt giữa Bác sỹ và điều dưỡng nên công việc chăm sóc bệnh nhân luôn được chu đáo ít xảy ra sai sót
- Điều dưỡng tận tình, chu đáo trong chăm sóc người bệnh
- Bệnh viện đã thực hiện tốt Thông tư 07/2011/TT-BYT “Hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện”
- Cán bộ nhân viên trong BV thường xuyên được học tập nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ cũng như tinh thần phục vụ người bệnh
- Người bệnh khi đến viện được tiếp đónchu đáo và giải quyết các thủ tục nhanh chóng giúp cho người bệnh giảm bớt lo lắng, yên tâm điều trị
Bệnh nhân khi đến khám và điều trị tại viện sẽ nhận được sự chăm sóc tận tình từ đội ngũ nhân viên y tế Các phương pháp điều trị, bao gồm thuốc và chế độ tập luyện, được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ, giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu tối đa các biến chứng không mong muốn.
Những điểm còn tồntại
- Nhận thứcvề tầm quan trọng của tập phục hồi chức năng khớp sau PTcủa người bệnh còn hạn chế, chủ quan
Quản lý bệnh nhân hiện vẫn chưa đạt hiệu quả cao do họ thiếu kiến thức về tình trạng bệnh của mình, dẫn đến việc không tuân thủ chế độ điều trị và cảm giác lo lắng.
- Kỹ năng tư vấn về chế độ tập sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối của một số ĐDV còn hạn chế
Do BV chưa có phòng tư vấn riêng, công tác tư vấn cho bệnh nhân chưa đạt hiệu quả cao, vì nhiều người ngại trao đổi trước mặt các bệnh nhân khác.
- ĐDV có ít thời gian giành cho công tác tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB
Một số điều dưỡng trẻ có kinh nghiệm công tác còn hạn chế, dẫn đến khả năng giao tiếp với người bệnh chưa tốt Họ cũng thiếu kiến thức về bệnh lý và kỹ năng truyền thông như lắng nghe, giải thích, hướng dẫn và động viên Do đó, công tác tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh chưa đạt hiệu quả mong muốn.
Nguyênnhân
2.3.1 Yếu tố từ phía người bệnh
Ý thức tuân thủ chế độ điều trị của bệnh nhân, đặc biệt là những người sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối, còn hạn chế Nhiều bệnh nhân cho rằng sau phẫu thuật chỉ cần sử dụng thuốc, thay băng vết mổ và ăn uống đầy đủ là đủ, mà không cần thực hiện các bài tập vận động phục hồi chức năng.
Một số bệnh nhân phẫu thuật đứt dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối tại khoa thực hiện tập vận động sau phẫu thuật khá tốt Tuy nhiên, sau khi ra viện, họ thường gặp khó khăn trong việc duy trì luyện tập do nhiều yếu tố như hoàn cảnh gia đình, áp lực công việc và tâm lý chủ quan.
2.3.2 Các yếu tố từ phía nhân viên y tế
Khoa chấn thương hiện có 23 điều dưỡng viên, trong đó khoảng 15 người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân hàng ngày Số điều dưỡng còn lại thực hiện các công tác hành chính, phòng khám, quản lý đồ vải, thủ thuật, tiếp đón bệnh nhân và nghỉ trực Do đó, tình trạng thiếu điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân thường xuyên xảy ra, dẫn đến hiệu quả chăm sóc chưa đạt yêu cầu cao.
Số lượng bệnh nhân (NB) đông đảo dẫn đến tình trạng quá tải, buộc đội ngũ điều dưỡng viên (ĐDV) phải đảm nhận nhiều công việc khác nhau như thay quần áo cho bệnh nhân, gửi và lấy dụng cụ của khoa hàng ngày, cũng như đưa đón tất cả bệnh nhân đi làm xét nghiệm cận lâm sàng.
- Một số ĐDVchưa thực sự tâm huyết, nhiệt tình, toàn tâm toàn ý cho công việc
Điều dưỡng, sau khi thực hiện y lệnh của bác sĩ, còn phải đảm nhiệm nhiều công việc khác như ghi chép hồ sơ bệnh án, lên sổ lĩnh thuốc và làm thủ tục ra viện cho bệnh nhân Sự đa dạng trong công việc này tạo ra áp lực lớn, khiến điều dưỡng không có đủ thời gian để tập trung vào chăm sóc vận động cho người bệnh Hơn nữa, họ còn phải chịu trách nhiệm nặng nề, bao gồm cả việc đền tiền nếu để bệnh nhân trốn viện.
Sự quan tâm, động viên của lãnh đạo khoa và sự phối hợp giữa các khoa, phòng, đồng nghiệp
Để nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh, ngoài trình độ chuyên môn và năng lực của điều dưỡng, còn cần nhiều yếu tố khác như cơ sở vật chất, trang thiết bị và môi trường làm việc Một yếu tố quan trọng không kém là sự quan tâm, động viên kịp thời từ lãnh đạo bệnh viện và khoa Lãnh đạo cần tạo ra môi trường làm việc thoải mái, công bằng và đảm bảo đời sống cho cán bộ điều dưỡng, giúp họ yên tâm công tác.
Đềxuấtmộtsốgiảipháp
Để nâng cao hiệu quả chăm sóc và phục hồi chức năng khớp sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại BVĐK tỉnh Hà Nam, tôi đề xuất một số giải pháp nhằm giúp người bệnh nhanh chóng lấy lại khả năng lao động và sinh hoạt.
- Tiếp tục duy trì và phát huy những ưu điểm đã đạt được
- Đào tạo kỹ thuật viên phục hồi chức năng cho khoa
- Đào tạo lại theo chủ đề chuyên môn về phục hồi chức năng sau phẫu thuật cho các ĐDV
- Lên kế hoạch mở các lớp tập huấn về kỹ năng giao tiếp, ứng xử, tư vấn cho NB
- Xây dựng quy trình chăm sóc chuẩn phù hợp với đặc điểm của bệnh viện
-Đổi mới phong cách, thái độ phục vụ của cán bộ y tế hướng tới sự hài lòng của người bệnh
Bệnh viện cần xây dựng phòng tư vấn và phòng phục hồi chức năng tại khoa chấn thương, đồng thời mua sắm thêm trang thiết bị cho các khoa, phòng khác trong bệnh viện Việc này nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân.
Bệnh viện cần hợp tác chặt chẽ với gia đình và các ban ngành liên quan để nâng cao công tác truyền thông giáo dục sức khỏe Việc lồng ghép giáo dục sức khỏe vào quy trình chăm sóc và điều trị sẽ giúp nâng cao kiến thức cho nhân viên y tế và bệnh nhân, từ đó nâng cao hiệu quả trong điều trị.
Trưởng khoa, bác sĩ phẫu thuật và điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ quy trình tập vận động cho bệnh nhân Đồng thời, việc tổ chức họp rút kinh nghiệm thường xuyên cho các điều dưỡng viên và kỹ thuật viên là rất quan trọng để đảm bảo mọi người thực hiện đúng quy trình.
2.4.3 Đối với điều dưỡng viên
- Phải nâng cao ý thức tự giác, tinh thần trách nhiệm cao trongviệc hướng dẫn tập vận động phục hồi chức năng cho người bệnh
Để hỗ trợ hiệu quả cho người bệnh, cần có sự can thiệp trực tiếp trong việc vận động, khuyến khích sự tham gia của người nhà nhưng phải đảm bảo có sự hướng dẫn cẩn thận và giám sát từ nhân viên y tế.
- Có ý thức trong việc học tập nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ đáp ứng nhu cầu chăm sóc cho người bệnh
Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong quá trình tập luyện, đồng thời giám sát để tránh các biến chứng do thiếu kiến thức Điều này giúp giảm thời gian nằm viện, tiết kiệm chi phí và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.