NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ
Đặt vấn đề
Chấn thương sọ não (CTSN) được định nghĩa là sự thay đổi về tâm thần và chức năng do va chạm vào đầu Đây là một bệnh lý phổ biến trong lâm sàng, gây tốn kém trong điều trị và có tỷ lệ di chứng cũng như tử vong cao Hàng năm, từ 1,5 đến 8 triệu người Mỹ gặp phải chấn thương sọ não, trong đó có khoảng 52.000 trường hợp tử vong và 100.000 người mang di chứng suốt đời Một nghiên cứu từ đơn vị hồi sức thần kinh tại Philadelphia cho thấy cứ mỗi 15 giây lại có một ca chấn thương sọ não xảy ra tại Mỹ Khoảng 2% dân số Mỹ phải chịu di chứng liên quan đến CTSN, và đây là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở người dưới 35 tuổi.
Bệnh viện Việt Đức hàng năm tiếp nhận 15.000 bệnh nhân và ghi nhận hơn 1.200 trường hợp tử vong do chấn thương sọ não (CTSN), tương đương với 3 bệnh nhân tử vong mỗi ngày Tỷ lệ tử vong do CTSN tại đây đạt 17,4%, trong khi ở các nước phát triển, CTSN là nguyên nhân thứ ba gây tử vong, chỉ sau ung thư và bệnh tim mạch, với tỷ lệ tử vong tại Mỹ là 45%, Anh 52% và Pháp từ 50-70% Vấn đề này trở nên nghiêm trọng do tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng nặng nề, đặc biệt là ảnh hưởng đến những nạn nhân trong độ tuổi lao động Trong các vụ tai nạn giao thông, CTSN chiếm 71% và là nguyên nhân dẫn đến 64% các trường hợp tử vong.
Chấn thương sọ não (CTSN) không chỉ gây tổn thương trong sọ mà còn dẫn đến nhiều rối loạn ngoài sọ như vấn đề về tim mạch, hô hấp và nội tiết Những rối loạn này có thể gây ra tổn thương thứ phát trong sọ, đóng vai trò quan trọng trong việc làm tăng mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh.
Rối loạn hô hấp là một trong những yếu tố quan trọng gây tử vong nhanh trong các trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) nặng, với tiên lượng lâu dài rất xấu Việc chẩn đoán và xử lý sớm rối loạn hô hấp sau chấn thương được coi là nguyên tắc quan trọng hàng đầu trong cấp cứu và hồi sức CTSN.
Trong hơn 20 năm qua, nghiên cứu mới về sinh lý bệnh chấn thương sọ não (CTSN) và tiến bộ công nghệ đã dẫn đến việc áp dụng nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị mới, giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng sau chấn thương Để tránh các biến chứng nặng nề, bệnh nhân cần được theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng chặt chẽ trong thời gian nằm viện, nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường Điều dưỡng viên cần chú ý đến các chỉ số tri giác như thang điểm Glasgow coma Score, dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt nửa người hay giãn đồng tử một bên, cũng như mức độ chảy máu qua dẫn lưu sau mổ Ngoài ra, tình trạng huyết động và nhiệt độ cơ thể cũng cần được giám sát cẩn thận trong quá trình điều trị.
Chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) là rất quan trọng để duy trì các chức năng sống trong giới hạn bình thường, từ đó nâng cao khả năng phục hồi và giảm thiểu di chứng Trong quá trình chăm sóc, việc đảm bảo thông thoáng và kiểm soát đường thở cần được ưu tiên hàng đầu và thực hiện sớm nhất có thể, nhằm cải thiện tình trạng hô hấp của bệnh nhân.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, một bệnh viện hạng I, đã chú trọng vào việc chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân tại khoa Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực theo thông tư 07 Đặc biệt, bệnh viện đã cải thiện chất lượng chăm sóc cho bệnh nhân mắc các vấn đề về thần kinh sọ não Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, quy trình chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân chấn thương sọ não vẫn chưa được thống nhất và chất lượng thực hiện còn hạn chế.
Với tầm quan trọng lớn của người điều dưỡng ngoại khoa trong việc chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não, đặc biệt là trong lĩnh vực chăm sóc hô hấp, tôi quyết định chọn chuyên đề này để nhấn mạnh vai trò thiết yếu của họ.
''Thực trạng chăm sóc hô hấp bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa Ngoại
Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ '' với mục tiêu:
1 Mô tả thực trạng công tác chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não tại khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm
2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc hô hấp người bệnh chấn thương sọ não tại khoa Ngoại Thần Kinh – Lồng Ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2017
2 2 Cơ sở lý luận và thực tiễn
2.2.1.1 Đại cương về chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não đã được nghiên cứu từ lâu Từ thời Hyppocrat (460-
Từ năm 377 trước Công nguyên, đã có những nghiên cứu về chảy máu hộp sọ, nhưng đến đầu thế kỷ 18, cơ chế chèn ép do máu tụ trong chấn thương sọ não mới được hiểu rõ Trong gần 30 năm qua, chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não đã đạt được nhiều tiến bộ nhờ vào các ứng dụng mới trong sơ cứu, chẩn đoán hình ảnh, xử trí, điều trị, hồi sức và phục hồi chức năng sau chấn thương.
Chấn thương sọ não được định nghĩa là tổn thương xương sọ và/hoặc nhu mô não do chấn thương, theo Selecki và cộng sự (1981) Tuy nhiên, có nhiều quan điểm khác nhau về định nghĩa này, dẫn đến sự không đồng nhất trong các nghiên cứu Field, Anderson & MacMillan, Jennett & MacMillan, Klauber, Kraus, Jagger, và Brookes đã đưa ra 7 định nghĩa khác nhau về chấn thương sọ não Trong số đó, định nghĩa của Selecki và cộng sự được coi là đơn giản, dễ hiểu, dễ áp dụng và chính xác nhất.
Chấn thương sọ não được phân loại theo nhiều cách khác nhau, trong đó Hội phẫu thuật thần kinh Mỹ (1997) chia thành ba nhóm chính: chấn thương sọ não nhẹ (GCS 15), chấn thương sọ não trung bình (GCS 9-12) và chấn thương sọ não nặng (GCS 3-8) Ngoài ra, chấn thương sọ não còn được phân chia thành chấn thương sọ não kín và chấn thương sọ não hở, với các dạng cụ thể như vỡ nền sọ, vỡ xương vòm sọ, máu tụ trong sọ và giập não Phân loại chi tiết hơn có thể dựa trên thương tổn giải phẫu như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng và dập não.
- Nguyên nhân trực tiếp: do vật rắn đập vào đầu
- Nguyên nhân gián tiếp ngã đập đầu xuống nền cứng: ngã cao, tai nạn giao thông, tường đổ
- Ngoài tổn thương tại chỗ còn có những tổn thương do dồn ép, xoay gây máu tụ c Cơ chế bệnh sinh[12]
Cơ chế gây tổn thương sọ và não liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm cơ học, động lực học của dịch não tủy, huyết quản, mạch máu và thần kinh nội tiết Trong trường hợp chấn thương sọ não cấp tính, não bị rung chuyển và kích thích, tuy nhiên, yếu tố quan trọng trong bệnh sinh là sự tổn thương cấu trúc của thân não.
Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ, bao gồm cả chuyển động theo đường thẳng và xoay chiều, có thể dẫn đến tổn thương não do não bị trượt lên các tầng của hộp sọ.
Liên hệ thực tiễn
2.3.1 Thực trạng của vấn đề
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là bệnh viện hạng I Khoa Ngoại Thần Kinh
Khoa Lồng Ngực được thành lập vào ngày 20 tháng 8 năm 2007, hiện có 25 cán bộ, bao gồm 6 bác sĩ (1 tiến sĩ, 2 bác sĩ chuyên khoa II, 2 bác sĩ và 1 thạc sĩ) và 18 điều dưỡng (12 cử nhân điều dưỡng đại học, 4 cao đẳng điều dưỡng, 2 trung cấp điều dưỡng).
Hình 12: Tập thể khoa Ngoại Thần Kinh - Lồng Ngực
Khoa Ngoại Thần kinh - Lồng ngực của Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ là một trong những chuyên khoa hàng đầu, không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ y tế thông qua việc học hỏi và chuyển giao kỹ thuật từ các bệnh viện tuyến Trung ương Mục tiêu của khoa là giúp người dân tiết kiệm thời gian, tiền bạc và công sức khi không phải di chuyển lên tuyến trên Từ khi thành lập, khoa đã phát triển mạnh mẽ, trở thành địa chỉ tin cậy cho bệnh nhân tại Phú Thọ và các tỉnh lân cận.
Khoa chuyên áp dụng công nghệ khoa học tiên tiến trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về thần kinh lồng ngực Đồng thời, đây cũng là trung tâm nghiên cứu khoa học và đào tạo, thực tập cho sinh viên từ các trường Đại học và Cao đẳng y dược.
Khoa Ngoại Thần kinh - Lồng ngực đã áp dụng hầu hết các kỹ thuật theo danh mục của Bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, với nhiều dịch vụ kỹ thuật nổi bật.
- Phẫu thuật cấp cứu chấn thương sọ não, chấn thương cột sống
- Điều trị các bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, thắt lưng
Điều trị các bệnh lý như u tủy cổ và lưng, lao đốt sống, ung thư thân đốt sống, u não bán cầu, u não cạnh đường giữa, u não nền sọ, cùng với các rối loạn về thần kinh ngoại vi là rất quan trọng để cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
- Điều trị các bệnh lý mạch não (xuất huyết mạch máu não, phình mạch não, dị dạng mạch não )
Hình 13: Các Bác sỹ, ĐD đi buồng khám bệnh
Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân, đặc biệt là những người bị chấn thương sọ não, khoa đã triển khai mô hình chăm sóc theo đội Mô hình này nhằm đáp ứng tốt hơn những khó khăn mà bệnh tật mang lại cho người bệnh.
- Điều dưỡng gồm: điều dưỡng trưởng khoa, điều dưỡng trưởng đội, điều dưỡng chăm sóc
- Sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng
- Người bệnh, người nhà của người bệnh
Hàng ngày, đội ngũ chăm sóc y tế đến từng buồng bệnh để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, ghi nhận những khó khăn và vấn đề cần can thiệp trong quá trình chăm sóc Sau đó, họ sẽ đề xuất biện pháp và thực hiện các kỹ thuật chăm sóc nhằm giúp bệnh nhân nhanh chóng hồi phục và trở lại với cuộc sống thường nhật Đặc biệt, đối với bệnh nhân chấn thương sọ não, công tác chăm sóc hô hấp là một phần quan trọng trong quy trình chăm sóc tại khoa.
Theo dõi Dấu hiệu sinh tồn người bệnh hàng ngày - chăm sóc cơ bản khi NB nằm viện
Điều dưỡng tại khoa thực hiện theo dõi dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh và tình trạng bệnh của bệnh nhân Các dấu hiệu sinh tồn bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp và nhịp thở.
Hình 14 : Hình ảnh đo dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh
Theo quan sát 100% điều dưỡng ở khoa thực hiện theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Bệnh nhân gặp tình trạng ứ đọng và tăng tiết đờm dãi, không thể tự khạc do tri giác kém hoặc do mở canuyn khí quản, cần được chăm sóc đúng cách để thông thoáng đường thở.
Làm sạch dịch ứ đọng tại canuyn mở khí quản và hầu họng là quy trình quan trọng, cần thực hiện đúng cách bằng phương pháp hút đờm Tuy nhiên, nhiều đơn vị dịch vụ thường bỏ qua hoặc rút ngắn các bước trong quy trình này, dẫn đến hiệu quả không đạt yêu cầu.
Hình 15: ĐD hút đờm dãi cho NB
Theo dõi sát các thông số về hô hấp như: mức độ tím, tần số thở,sp02
Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, hướng dẫn người nhà vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân
Theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở là rất quan trọng, bao gồm triệu chứng như tăng mệt mỏi, sốt, đờm chuyển sang màu đục, vàng hoặc xanh, và sự gia tăng số lượng bạch cầu trong công thức máu.
Thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh
Khi bệnh nhân có tình trạng ổn định tại phòng điều trị, đặc biệt là những bệnh nhân đã mở khí quản và được bác sĩ chỉ định, cần tiến hành vỗ rung và hướng dẫn cho người nhà thực hiện.
NB kết hợp cùng theo quy trình (Công tác vỗ rung chủ yếu do người nhà NB thực hiện)
Hình 16: Điều dưỡng vỗ rung cho người bệnh
NB có nguy cơ thiếu oxy sau CTSN sẽ được các điều dưỡng theo dõi và chăm sóc như sau:
Nhận định về kiểu thở, tần số thở, quan sát da niêm mạc, các thông số trên Monitor, khả năng tự thở của NB
Báo cáo BS các dấu hiệu bất thường
Thực hiện y lệnh cho NB thở oxy theo quy trình ở trên (ĐDV thường bỏ bước trong quy trình)
Đảm bảo buồng bệnh thoáng khí, ấm về mùa lạnh, đảm bảo đủ ấm và ẩm không khí thở cho NB
Thường xuyên thay đổi tư thế cho NB
Theo dõi tần số thở, mức độ tím tái, chỉ số paO2 và saO2, cùng với các biểu hiện thần kinh và tri giác Cần kịp thời báo cáo cho bác sĩ khi phát hiện các diễn biến xấu như khó thở, ngáy ngủ, vật vã, kích thích hoặc các cơn ngừng thở.
Hình 17: ĐD cho người bệnh thở oxy
Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn đường thở do ứ đọng đờm dãi kéo dài, vệ sinh răng miệng kém và chăm sóc canuyn khí quản không đầy đủ Để phòng ngừa và kiểm soát tình trạng này, cần thực hiện các biện pháp chăm sóc hợp lý nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn đường thở.
Làm sạch dịch ứ đọng bằng các biện pháp đã đề cập
Chăm sóc canuyn khí quản cần tuân thủ quy trình đã nêu, tuy nhiên nhiều đơn vị dịch vụ thường bỏ qua một số bước quan trọng và không dành đủ thời gian cho từng bước, đặc biệt là việc rửa tay thường quy.
Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, hướng dẫn người nhà vệ sinh răng miệng cho NB
Đề xuất các giải pháp
Bệnh viện triển khai kế hoạch bổ sung nhân lực, đặc biệt là đội ngũ điều dưỡng và kỹ thuật viên, nhằm ứng phó với tình trạng quá tải bệnh nhân, từ đó đảm bảo chất lượng chăm sóc và phục vụ người bệnh.
- Tăng cường công tác kiểm tra giám sát các hoạt động chăm sóc người bệnh của điều dưỡng
- Có chế tài khen thưởng, xử phạt cụ thể đưa vào tiêu chuẩn bình xét thi đua và tổ chức xét thi đua của đơn vị
Để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh tại Bệnh viện, cần thiết phải triển khai kế hoạch đào tạo lại và đào tạo liên tục cho đội ngũ điều dưỡng viên.
- Quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện hỗ trợ cho ĐDV học tập nâng cao trình độ
Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ quy trình chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân, đồng thời tổ chức các cuộc họp định kỳ để rút kinh nghiệm cho các điều dưỡng viên chưa thực hiện đúng quy trình.
- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào các buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa
- Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chăm sóc
- Định kỳ triển khai thăm dò, lấy ý kiến của người bệnh và người nhà trước khi ra viện về công tác chăm sóc của điều dưỡng
- Tổ chức thi điều dưỡng giỏi giữa các khoa trong bệnh viện
- Không ngừng tham gia học tập nâng cao trình độ chuyên môn
Đội ngũ Điều dưỡng sẽ được tập huấn các kỹ năng phục hồi chức năng hô hấp cơ bản cho bệnh nhân sau chấn thương sọ não nặng và bệnh nhân sau mở khí quản Các kỹ thuật phục hồi chức năng hô hấp như vỗ và rung lồng ngực sẽ được áp dụng cho bệnh nhân điều trị tại khoa NTK-LN.
2.4.3 Đối với người điều dưỡng viên:
Cần nâng cao ý thức tự giác và lòng yêu nghề trong công tác chăm sóc bệnh nhân Đạo đức nghề nghiệp và tinh thần trách nhiệm là yếu tố quan trọng, không nên giao phó việc chăm sóc cho người nhà bệnh nhân mà phải chủ động thực hiện nhiệm vụ này.
Cần cung cấp hỗ trợ chăm sóc hô hấp trực tiếp cho bệnh nhân, đồng thời khuyến khích sự giúp đỡ từ gia đình nhưng phải hướng dẫn cẩn thận và đảm bảo có sự giám sát.
Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong việc chăm sóc vệ sinh, đồng thời giám sát để tránh các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, loét ép và viêm phổi Điều này không chỉ giúp giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị mà còn cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.
Kết luận
Trong quá trình điều trị, chăm sóc của điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị, đặc biệt là chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân chấn thương sọ não nhằm giảm thiểu tổn thương thứ phát Tại khoa ngoại thần kinh - lồng ngực Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, điều dưỡng đã thực hiện cấp cứu và chăm sóc bệnh nhân một cách kịp thời và hiệu quả Tuy nhiên, vẫn còn tồn tại một số hạn chế trong quy trình cấp cứu và chăm sóc hô hấp, như thiếu sót trong các bước thực hiện và kỹ thuật phục hồi chức năng chưa thành thạo Để nâng cao chất lượng chăm sóc, bệnh viện cần bổ sung nhân lực, tổ chức thi điều dưỡng giỏi, hướng dẫn quy trình chăm sóc hô hấp thống nhất, và thường xuyên tổ chức các lớp tập huấn cập nhật kiến thức Việc kiểm tra, giám sát quy trình chăm sóc và rèn luyện kỹ năng chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân chấn thương sọ não cũng cần được thực hiện định kỳ, đồng thời điều dưỡng cần trực tiếp hỗ trợ chăm sóc hô hấp, hướng dẫn và giám sát sự giúp đỡ từ người nhà bệnh nhân.
